Anda di halaman 1dari 1

FORM PERIZINAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah orang tua / wali *) dari : Nama Alamat : :

Memberikan izin bagi anak saya : Nama Alamat Tempat/tanggal lahir : : : pada tanggal 20 21 Mei 2013

untuk mengikuti semua kegiatan di Trenggalek. .., .. 2012 Orang tua / wali *)

Note : *) coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai