Anda di halaman 1dari 9

PENGKAJIAN Tgl. Pengkajian : 23 Juli 2013 Jam Pengkajian : 22.00 Wib Ruang/Kelas : Ruang Inap Diponegoro I. IDENTITAS 1.

Identitas Pasien Nama : Tn. S Umur : 49 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki A g a m a : Islam Pekerjaan : Tidak bekerja A l a m a t : Wagir II. KELUHAN UTAMA 1. Keluhan Utama Saat MRS Kaki kanan bengkak dan terasa nyeri 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian Nyeri pada luka bekas operasi III. DIAGNOSA MEDIS Osteomyelitis kronik IV. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan kakinya tiba-tiba bengkak tanpa sebab 3 hari yang lalu dan terasa nyeri. skala nyeri 7, terasa senut-senut, panas, dan sifatnya sering. Kemudian pasien dibawa ke UGD pada tgl 20 Juli 2013 dan diagnosa celulitis cruris dextra. Setelah dilakukan foto pada daerah cruris, terlihat kesan osteomyelitis kronik. sehingga pada tanggal yang sama pasien di pindahkan ke IRNA D. Dan pada tanggal 23 Juli 2013 pasien menjalani operasi osteomyelitis di RSUD Kanjuruhan Kepanjen. 2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Pasien pernah mengalami kecelakaan dan fraktur terbuka 7 tahun yang lalu dan pernah menjalani operasi Fr.Cruris Dextra pada tahun No. Register : 326xxx Tgl. MRS : 20 Juli 2013

2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny.M Umur : 45 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan A g a m a : Islam Pekerjaan : Wiraswasta A l a m a t : Wagir Hubungan dengan Klien : Istri Klien

1999 dan pasien juga mengatakan bahwa sudah pernah menjalani operasi sebanyak 3 kali dan terhitung 4 kali dengan yang sekarang. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular maupun yang sama dengan klien V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN 1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL) Di Rumah Sakit Pola Makan Makan pemenuhan - Jumlah : 3x/hari ( 1 - Jumlah : 8x/ hari kebutuhan porsi habis) - Jenis : diit nutrisi dan - Jenis : Nasi, sayur, Ns. TKTP cairan (Makan lauk - Pantangan : Tidak dan - Pantangan :ada Minum ) - Kesulitan : - Kesulitan : Tidak ada - Usaha mengatasi : - Usaha mengatasi : Intake cairan Minum air putih 6-8 gelas/ hari, Infus Normal saline BAK : Pola eliminasi BAK baik tidak ada keluhan, pasien BAK 5-6 x/hari dengan menggunakan pispot di atas tempat tidur BAB : Pasien BAB 1-2x/hari. ADL Di Rumah

Intake cairan Minum air putih dan teh. Pola Eliminasi BAK : Pola eliminasi BAK baik tidak ada keluhan, pasien BAK 5-6 x/hari BAB : Pola defekasi baik dan tidak ada keluhan, pasien BAB 12x/hari Pola Istirahat Tidur Pola Kebersihan Diri

Pola tidur tidak ada Pasien tidur 6-7 jam. keluhan. Pasien tidur 7-8 jam/hari Mandi, ke kamar mandi, Ketergantungan karena dan berpakaian dilakukan pasien harus bed rest dan secara mandiri. terdapat luka post op di kaki bagian kanan. Pasien di seka 2x sehari,gosok gigi setiap

hari dan belum pernah cuci rambut selama di RS Aktivitas Lain Tidak terkaji Saat ini dalam pemenuhan semua kebutuhan aktivitas sehari-hari dibantu oleh perawat dan keluarga dikarenakan pasien post op kaki bagian kanan serta tangan kanan riwayat amputasi.

2. Riwayat Psikologi - Status emosi: Pasien tampak tenang dalam menerima keadaannya karena pasien mengatakan sudah sering masuk RS dan sudah keempat kalinya menjalani operasi. - Gaya Komunikasi: pasien tampak terbuka dengan perawat maupun orang lain. - Dampak di rawat di rumah sakit: Secara fisik pasien terlihat lemah, tetapi secara psikologis pasien tampak tegar dan semangat untuk segera sembuh dan kembali ke rumah. - Kondisi emosi/ perasaaan klien: Ekspresi wajah klien terlihat tenang. 3. Riwayat Sosial - Pola interaksi baik. - Pasien dekat dengan keluarga maupun pasien lain yang ada di ruanan tersebut VI. Pemeriksaan Fisik A. Keadaaan Umum Keadaan umum: cukup, GCS: 4,5,6, tingkat kesadaran: compos mentis. B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital (saat pengkajian) TD N RR S : 130/90 mmHg : 80 x/menit : 22 x/menit : 360 C

C. Pemeriksaan Wajah Mata: Kesimetrisan mata (+), kelopak mata/palpebra oedem (-), peradangan (-), benjolan (-), Bulu mata rontok (-), konjungtiva dan sclera perubahan warna/anemis (-), Warna iris (hitam), reaksi pupil terhadap cahaya (+), pupil (isokor), warna kornea (bening/transparan)

Hidung: Inspeksi dan palpasi: bentuk simetris, septum nasi (-), perdarahan (-), Kotoran (-), pembengkakan (- ), pembesaran / polip (-). Mulut: Kelainan Kongenital (-), lesi (-), mukosa bibir (lembab), bibir pecah (-). Gigi, gusi dan lidah: perdarahan (-), abses (-), kotoran (-). Telinga: Bentuk simetris (+), Lesi (-), nyeri tekan (-), peradangan (-), penumpukan serumen (-) D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher Kepala : Inspeksi: Bentuk kepala (Normocephalus), kesimetrisan (+), distribusi rambut merata, luka/ lesi (-) Palpasi: Nyeri tekan (-) Leher : Inspeksi: Bentuk leher simetris (+), Peradangan (-), Jaringan parut (-), perubahan warna (-), massa (-) Palpasi: pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran tyroid (-), posisi trakea simetris (+), JVD (-) E. Pemeriksaan Thoraks/dada 1. Pemeriksaan Paru Inspeksi: - Bentuk thorak: Normal chest - Bentuk dada: Simetris - Retraksi otot bantu pernafasan: Retraksi intercosta (-), retraksi suprasternal (-), pernafasan cuping hidung (-) - Pola nafas: normal reguler

- Batuk: (-) Palpasi: Pemeriksaan taktil/ vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama) Perkusi: Area paru : (sonor) Auskultasi: - Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih & halus) , Area Bronchial : ( bersih & keras ), Area Bronkovesikuler ( intensitas sedang & bersih ) - Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (-), Egophoni (-), Pectoriloqui ( -) - Suara tambahan Terdengar : Rales (- ), Ronchi (-), Wheezing (-) 2. Pemeriksaan Jantung: Inspeksi: Ictus cordis (-) Palpasi: Palsasi pada dinding torak teraba : Kuat Perkusi: Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : ICS II Batas bawah : ICS V Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra Auskultasi: BJ I terdengar (tunggal), (reguler) BJ II terdengar (tunggal), (reguler)

Bunyi jantung tambahan : BJ III (-), Gallop Rhythm (-), Murmur (-) F. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : dinding abdomen supel Auskultasi : peristaltik usus 9x/menit Palpasi : Nyeri tekan (-) Perkusi : tympani G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal Tidak terkaji. H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang Normal, bentuk tulang belakang kifosis (-), Lordosis (-), Skoliosis (-)

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal Inspeksi: Pasien bed rest, deformitas (-), fraktur (-), ektremitas kanan atas riwayat amputasi, ektremitas kanan bawah post operasi osteomyelitis. Palpasi: Tidak terdapat odem. Kekuatan otot - 5 3 5 J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan Pendengaran: Pasien mampu mendengar dengan baik Penghindu: Pasien tidak mengalami gangguan penciuman. Tenggorokan: Tidak terdapat nyeri telan K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan Tidak terdapat kelainan L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis GCS: 4,5,6

Tingkat kesadaran: compos mentis Pemeriksaan tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual (-), muntah (-),kejang (-), penurunan tingkat kesadaran (-) M. Pemeriksaan Kulit/Integument Inspeksi : Lesi (-), Jaringan parut (+) pada ekstremitas kanan atas dan bawah, warna kulit (normal) Palpasi : Tekstur (halus), Turgor/Kelenturan (>2 detik ), Struktur (lentur), nyeri tekan (-), kelembaban (-) N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik Pemeriksaan Darah Lengkap (Tanggal : 22 Juli 2013 ): Hemoglobin Leukosit Erirosit Trombosit Hematokrit LED PT APTT Ureum Kreatinin SGOT SGPT GDS HbsAg : 17 : 26 : 101 : 14,9 g/dl (N: L: 14-18; P: 12-16) : 26.900 : 233.000 : 43,4% : 45 (N: 4.800-10.800) (N: 4,2-5,4) (N: 130.00-400.000) (N: 37-47) (N: P: 0-20 mm/jam, L: 0-10 mm/jam) : 5,17 x 106/L

:11,8 detik (K: 13,6 |N : 11-13,5 detik) :18,0 detik (K: 20,2 |N : 20-35 detik) : 45 mg/dl (N: 20-40) : 0,90 mg/dl (N: L:0,5-1,1 P: 0,5-0,9) (N: 3-45 u/L) (N:0-35 u/L) (N:200 mg/dl) : Non reaktif

Pemeriksaan Kimia Klinik (Tanggal : 22 Juli 2013):

Pemeriksaan Imuno Serologi (Tanggal : 22 Juli 2013): Kesimpulan : Leukositosis, LED tinggo dengan celulitis cruris (D) curiga e.c infeksi bakteri Rontgen Thorak (Tanggal : 22 Juli 2013) :

Kesimpulan : Susp.TB Paru VIII TERAPI DAN TINDAKAN 1. Infus: RL,NS 20 tpm 2. Injeksi: 22 Juli 2013 - Ceftriaxone 2x1 mg 23 Juli 2013 - Vicalin 3 x 1500 mg - Teranol 3 x 30 mg 3. Tindakan Bedah : - Debridement - Drilling 4. Tindakan keperawatan : - Rawat luka - Mobilisasi - Bed Rest