Gangguan Cemas Menyeluruh: Penilaian dan Manajemen Praktis

MICHAEL G. KAVAN, PhD; GARY N. ELSASSER, PharmD; and EUGENE J. BARONE, MD Creighton University School of Medicine, Omaha, Nebraska Gangguan cemas menyeluruh umum di dapatkan pada pasien dalam perawatan primer. Pasien yang terkena gangguan cemas menyeluruh mengalami kecemasan kronis secara berlebihan dan khawatir tentang acara dan kegiatan, seperti kesehatan, keluarga, pekerjaan, dan keuangan mereka. Kecemasan dan kekhawatiran sulit untuk dikendalikan dan sering menyebabkan gejala fisiologis, termasuk kelelahan, ketegangan otot, gelisah,dan keluhan somatik lainnya. Masalah kejiwaan lainnya (misalnya, depresi) dan faktor nonpsikiatri (misalnya, gangguan endokrin, efek samping obat, penarikan) harus dipertimbangkan pada pasien dengan kemungkinan gangguan kecemasan menyeluruh. Terapi perilaku kognitif dan agen farmakologis lini pertama, selective serotonin reuptake inhibitor, merupakan pengobatan yang efektif. Namun, bukti menunjukkan bahwa efek dari terapi perilaku kognitif dapat bertahan lebih lama. Meskipun terapi komplementer dan alternatif telah digunakan, efektivitas mereka belum terbukti dalam gangguan kecemasan menyeluruh. Pemilihan pengobatan yang paling tepat harus didasarkan pada kondisi pasien, keberhasilan pengobatan sebelumnya, dan faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi kepatuhan dan efektivitas berikutnya. (Am Fam Physician. 2009;79(9):785-791. Copyright 2009 American Academy of Family Physicians.) Gangguan kecemasan, seperti gangguan kecemasan menyeluruh (GAD), gangguan panik, gangguan stres pasca trauma, dan gangguan obsesif-kompulsif, adalah masalah kesehatan mental yang paling umum di Amerika Serikat.1,
2

Seperti gangguan kecemasan

lain, GAD dihubungkan dengan gangguan kesehatan mental, sosial /peran fungsi, kesehatan umum, nyeri tubuh, fungsi fisik, dan kegiatan sehari-hari. Hal tersebut juga dikaitkan dengan peningkatan visit dokter.3 Sepertiga pasien dengan GAD memiliki satu atau lebih gangguan kecemasan tambahan, sering disertai dengan penurunan status fungsional dan peningkatan risiko masalah kejiwaan lainnya atau penyalahgunaan obat.3,
4

GAD juga dihubungkan

7

dengan penyalahgunaan alkohol atau obat lainnya5 dan pemikiran bunuh diri.6 Penurunan fungsi terkait dengan GAD sebanding dengan hal yang berhubungan dengan depresi berat,

dan hal ini berhubungan dengan peningkatan penggunaan layanan kesehatan dan biaya ekonomi.7, 8 Meskipun prevalensi GAD dan dampaknya pada kesehatan, fungsi, dan ekonomi, kondisi tersebut terlalu sering salah terdiagnosis dan dikelola secara tidak tepat.7

Epidemiologi GAD adalah gangguan kecemasan yang paling umum dalam perawatan primer. Prevalensi GAD selama 12 bulan adalah 3,1 persen dalam survei berbasis populasi,2 dan antara 5,3 dan 7,6 persen terdapat di antara pasien yang mengunjungi tempat perawatan primer.3, 9 Tingkat tertinggi GAD (7,7 persen) terjadi pada orang 45-49 tahun, dan presentase terendah (3,6 persen) terjadi pada orang 60 tahun dan yang lebih tua.1 Perempuan hampir dua kali lebih sering dibandingkan laki-laki untuk dapat terdiagnosis dengan GAD selama hidup mereka.10 Meskipun prevalensi GAD menurun pada laki-laki dengan meningkatnya usia , akan tetapi meningkat pada wanita.11

Diagnosa Kriteria diagnostik untuk GAD dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., text revision (DSMIV-TR) ditunjukkan pada Tabel 1.12 Terdapat kontroversi mengenai lama gejala yang diperlukan untuk membuat diagnosis. Beberapa penulis menyarankan menggunakan lama gejala selama satu bulan karena persyaratan enam bulan mungkin tidak perlu digunakan pada pengobatan pasien yang mempunyai gejala fluktuatif.13, 14 Pasien dengan GAD mungkin terus-menerus cemas tentang kesehatan mereka, keluarga, pekerjaan, dan keuangan. Kekhawatiran mereka sulit dikendalikan, sering mempunyai efek negatif dan mempengaruhi hubungan sosial dan aktivitas kerja.3 Pasien dengan GAD biasanya dapadapatkan gejala somatik spesifik (mis., insomnia, sakit kepala, nyeri otot, kelelahan, gejala gastrointestinal) .5 Karena tingginya tingkat komorbiditas dengan kesehatan mental lainnya dan masalah medis, dokter harus mengesampingkan gangguan kejiwaan lainnya (misalnya, depresi) 3 dan kondisi nonpsikiatri (mis., hipoglikemia, kardiomiopati; Online Tabel A). Beberapa obat dan zat lain juga dapat menyebabkan gejala kecemasan (misalnya, kafein, alkohol, amfetamin, Tabel online B). Beberapa kuesioner tersedia untuk membantu dokter dalam diagnosis gangguan kecemasan. Tujuh-hal skala GAD (GAD-7; Gambar 1)
3,15

adalah handal, valid, dan

kuesioner yang mudah digunakan untuk mengevaluasi keberadaan dan tingkat keparahan GAD. Skor batas 8 poin menunjukkan sensitivitas yang kuat (92persen) dan spesifisitas (76 persen) untuk diagnosis GAD, dan skor yang lebih tinggi terkait dengan memburuknya penurunan fungsional. The GAD-7 hanya mendeteksi kemungkinan diagnosis GAD, nilai positif harus diikuti dengan wawancara yang lebih luas (misalnya, menggunakan kriteria DSM-IV-TR) disertai dengan rujukan dan manajemen yang tepat. Sebuah skala dua-hal
2

sederhana, GAD-2, juga ditampilkan pada Gambar 1.3,15 Meskipun memiliki akurasi yang hampir sama dengan GAD-7, selanjutnya dapat memberikan informasi tambahan yang dapat memandu perawatan.

SORT : Rekomendasi Kunci Untuk Praktek

Rekomendasi klinis Pasien yang mengalami ansietas sebaiknya dievaluasi mengenai depresi. Cognitive behavior therapy telah ditunjukkan sebagai, setidaknya sama efektifnya dengan pengobatan, terapi untuk GAD dengan lebih sedikit atrisi dan lebih lama efek bertahan. Evidence rating C A Referensi 3 17, 19

Beberapa SSRI (escitalopram [Lexapro], paroxetine [Paxil], sertraline A [Zoloft]); SNRI (venlafaxine [Effexor], duloxetine [Cymbalta]); dan benzodiazepine lebih efektif dibandingkan plasebo dalam penanganan GAD. Terapi SSRI atau SNRI lebih menguntungkan pasien dengan GAD dan A depresi komorbid dibandingkan terapi benzodiazepine atau pun buspirone (Buspar). Kava efektif dalam mengobati GAD, namun penggunaannya terbatas B dengan alasan keamanan.

25-27, 30-35

24-27, 40

49-52

GAD = generalized anxiety disorder; SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor A= konsisten, kualitas baik dari bukti yang berorientasi pada pasien; B = inkonsisten, kualitas terbatas dari bukti yang berorientasi pada pasien; C= konsensus, bukti yang berorientasi pada penyakit, praktek umum, pendapat ahli, atau kasus.

Tabel 1. Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR untuk Generalized Anxiety Disorder

A. Ansietas dan kekhawatiran yang berlebihan dalam beberapa kejadian atau aktivitas (seperti dalam berkerja atau kegiatan sekolah) yang berlangsung lebih sering dalam kurun waktu paling sedikit enam bulan. B. Seseorang mengalami kesulitan dalam mengontrol rasa khawatir. C. Ansietas dan kekhawatiran dihubungkan dengan tiga (atau lebih) gejala-gejala berikut ini (dengan terjadinya gejala lebih sering dalam kurun waktu paling sedikit enam bulan terakhir). Catatan: Pada anak-anak hanya dibutuhkan satu gejala. (1) Kegelisahan atau perasaan gugup (2) Rasa mudah lelah (3) Kesulitan berkonsentrasi atau mudah melamun (4) Mudah merasa terganggu (5) Ketegangan otot (6) Gangguan tidur (kesulitan untuk tertidur maupun tetap tertidur, atau kekurangan tidur akibat tidur yang tidak nyenyak) D. Fokus dari ansietas dan kekhawatiran tidak dibatasi pada kelainan dari kelainan Axis I (sebagai contoh, ansietas ataupun kekhawatiran tidak mengenai adanya serangan panik [seperti pada gangguan panik], kekhawatiran menjadi dipermalukan di publik [seperti pada fobia sosial], 3

kekhawatiran akan terkontaminasi [seperti pada gangguan obsessive-compulsive], kekhawatiran menjadi jauh dari rumah atau kerabat dekat [seperti pada separation anxiety disorder], kekhawatiran akan bertambahnya berat badan [seperti pada anorexia nervosa], kekhawatiran memiliki masalah somatisasi multipel [seperti pada gangguan somatisasi], atau memiliki penyakit serious [hypochondriasis]), dan kegelisahan serta kekhawatiran tersebut tidak terjadi secara khusus selama gangguan stress posttrauma. E. Ansietas, kekhawatiran, dan gejala-gejala fisik menyebabkan distress yang signifikan secara klinis atau kelemahan dalam kehidupan sosial, pekerjaan, atau pun fungsi dari area-area penting lainnya. F. Gangguan tidak berdasarkan efek-efek fisiologis secara langsung dari substansi (sebagai contoh, penyalah gunaan obat, pengobatan), atau kondisi medis umum (seperti, hipertiroidisme) dan tidak terjadi secara khusus selama gangguan mood, gangguan psikotik, atau pervasive developmental disorder. DSM-IV-TR = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 4th ed., text revision.

Pengobatan Intervensi psikologis, farmakologis, serta pengobatan alternatif dan komplementer (CAM) untuk GAD sebaiknya diawali dengan supportive listening dan memberi pengetahuan mengenai kegelisahan. Membantu pasien untuk mengerti bahwa ansietas adalah kondisi medis yang dapat ditangani, merupakan hal yang penting. Pengetahuan pasien sebaiknya termasuk mendiskusikan peran dari pikiran serta gaya hidup terhadap ansietas dan bagaimana modifikasi pada hal tersebut dapat mengurangi gejala.16,17

Konseling Psikologis Konseling secara efektif mengurangi gejala-gejala ansietas pada kebanyakan pasien. Secara spesifik, cognitive behavior therapy (CBT) telah ditunjukkan untuk mengurangi symptomatologi GAD18; CBT juga tampak hampir sama efektif dengan terapi obat, dengan lebih sedikit attrisi dan efek yang bertahan lebih lama.16,18,19 Walaupun CBT formal melibatkan beberapa kali sesi dengan pelatih kesehatan mental profesional, pengetahuan mengenai prinsip dari terapi dapat membantu dokter dalam menggabungkan tehnik-tehnik CBT dalam praktek mereka dan meningkatkan usaha-usaha terapeutik formal.20,21 CBT ditujukan pada peran pemikiran irrasional dalam bagaimana pasien bersikap dan merasa. CBT untuk GAD secara tipikal termasuk self-monitoring kekhawatiran pasien atau pun gejala-gejala terkait; pengaturan ulang fungsi kognitif, termasuk evaluasi dan meninjau ulang pikiran atau kekhawatiran yang terdefinisi dan terprediksi; pelatihan relaksasi; pelatihan mengenai kemampuan dalam coping. Pasien dapat diminta untuk memantau gejala ansietas merekabersamaan dengan faktor-faktor atau pikiran-pikiran situasional yang mengarahkan pada peningkatan kejadian ansietas. Informasi tersebut digunakan untuk
4

membantu mereka mengenali pemicu-pemicu dari ansietas dan pola-pola dari pemikiran maladaptif. Pasien diajarkan untuk melawan kekhawatiran yang tidak realistik atau tidak dibenarkan serta untuk mengganti pemikiran-pemikiran tersebut dengan strategi pemecahan masalah yang lebih realistik. Pasien juga dapat diinstruksikan dalam penggunaan tehniktehnik penenangan diri, seperti bernapas dalam, relaksasi, dan berolahraga, untuk mengurangi stimulasi fisiologis serta untuk meningkatkan kemampuan dalam mengontrol gejala-gejala mereka. Pasien lalu dimotivasi untuk menggunakan tehnik-tehnik tersebut di luar ruang klinik.16 Skala GAD-2 dan GAD-7 Lebih dari dua minggu terakhir, seberapa sering anda terganggu oleh masalah-masalah berikut ini?
Tidak sekali Merasa gugup, gelisah, atau 0 terganggu Tidak dapat menghilangkan atau mengontrol rasa 0 khawatir Total GAD-2 score Kekhawatiran berlebih pada 0 berbagai hal Memiliki masalah dalam 0 relaksasi Menjadi gelisah dan susah 0 untuk tetap diam Menjadi mudah terganggu 0 Merasa takut, seakan-akan sesuatu yang buruk dapat 0 terjadi Total GAD-7 score sama Beberapa hari 1 1 + 1 1 1 1 1 + Lebih dari Hampir setiap setengah dari hari jumlah hari 2 2 + 2 2 2 2 2 + 2 2 2 2 2 3 3

Interpretasi: Hasil GAD-2 positif bila jumlah nilai paling sedikit 3 poin, hasil GAD-7 positif bila jumlah nilai paling sedikit 8 poin. Jumlah nilai (poin) LR+ LRPPV (%)* NPV (%)*

Generalized anxiety disorder GAD-2 3 5,1 GAD-7 8 3,8 Gangguan panik GAD-2 3 4,0

0,17 0,11 0,30

22 29 23

78 71 77 5

GAD-7 8

3,3

0,24

29

71

GAD-2 = dua hal skala Generalized Anxiety Disorder; GAD-7 = tujuh hal skala Generalized Anxiety Disorder; LR+ = rasio kecenderungan positif; LR- = rasio kecenderungan negatif; NPV = nilai prediksi negatif; PPV = nilai prediksi positif. * Berasumsi probabilitas pretest dari 20 persen.

Terapi Farmakologis Dalam dekade terakhir, jumlah pilihan terapi farmakologis untuk GAD bertambah (Table 2).23 Pilihan terapi dipengaruhi oleh karakteristik pasien; efek samping obat; dan adanya komorbiditas gangguan mood, terutama depresi unipolar.24 SSRIs dan SNRIs. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) digunakan sebagai lini pertama terapi pasien dengan GAD. Mekanisme kerja obat ini belum dapat dipastikan, namun mungkin melibatkan down-regulation reseptor noradrenergik. Keutungan utama dari obat golongan SSRIs adalah potensi penggunaan jangka panjang tanpa takut terjadi toleransi atau penyalahgunaan. Banyak SSRIs dan serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) dalam uji klinis berhasil secara efektif mengobati GAD, tetapi hanya paroxetine (Paxil), escitalopram (Lexapro), duloxetine (Cymbalta), dan venlafaxine (Effexor) yang disetujui sebagai obat indikasi GAD oleh US Food and Drug Administration (FDA).25-27 Secara umum, efektivitas obat-obat tersebut sebanding, dan hal ini telah dilaporkan dalam studi perbandingan antara paroxetine dan setraline (Zoloft), perpanjangan pelepasan venlafaxine dibandingkan dengan duloxetine, dan paroxetine dibandingkan dengan escitalopram; tidak ada obat yang muncul sebagai obat yang lebih unggul.18-33 Studi yang serupa mengenai efektivitas obat perlu dilakukan lagi sebelum suatu obat SSRI dapat lebih direkomendasikan daripada obat SSRI lainnya atau sebelum obat SSRI lebih

direkomendasikan daripada obat SNRI.

Tabel 2. Agen-agen Farmakologis Terpilih untuk Pengobatan Generalized Anxiety Disorder

Agen Antidepresan Duloxetine (Cymbalta) Escitalopram (Lexapro) Imipramine (Tofranil) Paroxetine (Paxil) Dosis awalan (harian) 30 mg 10 mg 25 sampai 50 mg 20 mg umum rentang (harian) dosis umum* Biaya obat paten (generik) $127 91 282 (28) 110 (49 sampai 82 6

30 sampai 120 mg 10 sampai 20 mg 100 sampai 300 mg 20 sampai 50 mg

Sertraline (Zoloft) Venlafaxine (Effexor) Benzodiazepine Alprazolam (Xanax) Chlordiazepoxide (Librium)

25 sampai 50 mg 37,5 mg dua kali sehari

50 sampai 200 mg 75 sampai 375 mg

107 (81 sampai 85) 81 (66 sampai 78) 49 (9 sampai 30) 129 (20 sampai 30) 37 (7 sampai 22) 178 96) 87 40) 126 56) 92 77) (62 sampai (25 sampai (49 sampai (40 sampai

0.25 sampai 0,5 mg 0,5 sampai 6 mg 5 sampai 10 mg dua 10 sampai 25 mg dua samapi tiga kali sehari sampai empat kali sehari 0,5 sampai 4 mg, terbagi, Clonazepam (Klonopin) 0,25 mg dua kali sehari dua kali sehari 7,5 sampai 15 mg dua 15 sampai 60 mg, terbagi, Clorazepate (Tranxene) kali sehari dua sampai tiga kali sehari 2 sampai 5 mg dua 2 sampai 10 mg, terbagi, Diazepam (Valium) sampai empat kali sehari empat kali sehari 0,5 sampai 1 mg tiga 0,5 sampai 2 mg tiga kali Lorazepam (Ativan) kali sehari sehari Oxazepam (dulunya 10 sampai 30 mg tiga 10 mg tiga kali sehari Serax) sampai empat kali sehari Lainnya 30 sampai 60 mg, terbagi, Buspirone (Buspar) 7,5 mg dua kali sehari dua sampai tiga kali sehari Hydroxyzine (Vistaril) 50 mg empat kali sehari 50 sampai 400 mg Pregabalin (Lyrica) 75 mg dua kali sehari 200 sampai 600 mg

172 (20 sampai 80) 52 (3 sampai 20) 135

Beberapa efek samping yang biasanya berhubungan dengan penggunaan SSRI dan SNRI meliputi mual, disfungsi seksual, agitasi, peningkatan berat badan, dan insomnia. Walaupun efek samping yang terjadi biasanya ringan, pasien dapat keliru mengira efek samping tersebut merupakan gangguan kecemasan yang malah makin memburuk dan memicu ketidakpatuhan pasien dalam mengonsumsi obat; sehingga pasien perlu diedukasi dengan baik. Benzodiazepin dapat diresepkan bersama obat SSRI atau SNRI dalam beberapa minggu pertama pengobatan untuk mengatasi efek samping obat yang diantisipasi tadi. Benzodiazepin juga dapat mengimbangi keterlambatan munculnya efek terapi obat SSRI dan SNRI yang muncul dua sampai empat minggu kemudian. Efek samping escitalopram juga dilaporkan lebih sedikit terjadi dibandingkan paroxetine.32 Pada akhirnya, karena gejala withdrawal seperti mual, parestesi, cemas, gemetar, dan insomnia, tidak biasa muncul pada terapi SSRI dan SNRI, direkomendasikan untuk meningkatkan dosis obat secara perlahan dalam beberapa minggu Benzodiazepin. Benzodiazepin dipercaya berinteraksi dengen reseptor yang teraktivasi oleh transmitter neuroinhibitor, GABA. Obat ini meningkatkan pengikatan GABA dengan reseptor subunit GABA (GABA A) dan meningkatkan influks ion klorida.34 Benzodiazepin
7

sudah banyak digunakan karena onset kerja obat tersebut cepat dan sudah terbukti efektif mengatasi simptom GAD.35 Peran obat ini dalam penatalaksanaan GAD jangka panjang masih belum jelas. Terlebih lagi, penggunaan benzodiazepin tidak efektif untuk mengatasi depresi yang biasanya juga menyertai GAD bila tanpa aprazolam (Xanax). Obat-obat golongan benzodiazepin yang bervariasi memiliki tingkat efektivitas yang sama dalam pentalaksanaan GAD. Penentuan jenis obat golongan benzodiazepin didasarkan pada perbedaan farmakokinetik dan harga. Obat-obat short acting dan intermediate acting seperti oxazepam (dahulu Serax), alprazolam, dan lorazepam (Ativan) lebih dipilih karena obat-obat tersebut cenderung lebih terakumulasi dan efek sedasinya lebih kuat terjadi pada siang hari dibandingkan obat long-acting seperti diazepam (Valium), chlordiazepoxide (Librium), dan clorazepate (Tranxene) yang dapat menimbulkan kebingungan.36 Penggunaan benzodiazepin pada orang lanjut usia dapat menambah permasalahan karena risiko efek samping yang lebih besar.36,37 Namun oxazepam, lorazepam, dan temazepam (Restoril) dapat menjadi pilihan untuk orang lanjut usia dan pasien dengan gangguan fungsi hepar karena hasil metabolismenya cenderung rendah terakumulasi di hepar.23 Meskipun rendah risikonya untuk terjadi penyalahgunaan, benzodiazepin sebaiknya dihindari pada pasien pasien yang sebelumnya menunjukkan perilaku adiktif.38 Penghentian konsumsi obat harus dilakukan secara bertahap selama beberapa minggu pengobatan untuk menghindari terjadinya gejala withdrawal seperti kecemasan yang muncul kembali, agitasi, insomnia, irritabilitas, dan kegelisahan. Imipramine (Tofranil) mungkin dapat membantu pasien dan menjadi obat pengganti untuk pasien yang sebelumnya menggunakan benzodiazepin jangka panjang, walaupun obat ini tidak dapat mengatasi tingkat keparahan withdrawal symptomp yang telah timbul.39 Buspirone. Buspirone (Buspar) adalah obat golongan azapirone yang telah menunjukkan efektivitas yang unggul bila dibandingkan dengan placebo, tapi tidak begitu efektif bila dibandingkan dengan benzodiazepin.40 Mekanisme kerja buspirone diduga dipengaruhi oleh aktivitas serotoninergik, secara spesifik dikenal sebagi agonis reseptor serotonin subtipe 5-hidroksitriptamin-1A. FDA menyetujui obat ini sebagai obat pilihan yang nonadiktif, nonsedatif daripada benzodiazepin. Walaupun demikian, buspirone belum dapat ditetapkan sebagai lini pertama terapi karena lambatnya efek obat (satu sampai tiga minggu), tak adanya efek untuk mengatasi komorbid depresi, dan waktu paruhnya relatif singkat (dosisnya dua sampai tiga kali sehari). Secara keseluruhan, efek samping yang terjadi
8

lebih ringan dan dapat ditoleransi, yaitu pusing, pandangan kabur, dan mual. Buspirone dikategorikan FDA sebagai obat kategori B untuk wanita hamil, sementara SSRIs, SNRIs, dan benzodiazepin merupakan obat kategori c atau D untuk wanita hamil. ObatLain. Pregabalin (Lyrica), walaupun memiliki struktur yang serupa dengan GABA, Pregabalin tidak berinteraksi dengan reseptor GABA atau reseptor Benzodiazepin. Mekanisme kerjanya diperkirakan karena efek inhibisi dari keluarnya neurotransmiter eksitatorik yang serupa dengan gabapentin (Neurontin).41 Pregabalin telah diakui di Eropa sebagai pengobatan untuk GAD, walaupun sebenarnya FDA belum menyetujui mengenai indikasi obat ini. Dalam beberapa kali percobaan klinis, dapat ditunjukkan bahwa obat ini dapat mengurangi gejala psikis dan fisik pada kecemasan, yang serupa dengan Lorazepam,42,43 alprazolam,44 dan venlafaxine.
45

Mula kerja obat ini kurang lebih setelah 1

minggu pemakaian, dan efek samping yang sering terjadi yaitu pusing dan mual. Ditambahkan pula, tidak ada gejala putus obat setelah penurunan dosis secara perlahan setelah pemakaian 1 minggu. Namun, tampaknya terdapat dosis-respon yang ditandai dengan terlihatnya manfaat positif pada pasien pengguna Pregabalin, di batas minimum dosis 200 mg per hari.
46

Penyesuaian dosis penting untuk pasien dengan penyakit ginjal. Studi kasus pada pasien

jangka panjang dibutuhkan untuk penilaian efektivitas dan keamanan obat dengan depresi.

Hydroxyzine (Vistaril) menunjukkan efektivitas tinggi jika dibandingkan dengan plasebo tanpa diikuti serangan cemas berulang. Gejala putus obat tidak jauh berbeda dengan plasebo.
47

Antidepresan trisiklik, seperti imipramine, telah digunakan sejak lama sebagai

terapi GAD, tetapi sekarang ini telah digantikan oleh golongan SSRI dan SNRI dengan keamanan yang lebih terjamin. INTERVENSI CAM Di Amerika Serikat, terapi CAM lebih sering digunakan daripada pengobatan konvensional untuk mengatasi kecemasan dan depresi.48 Terapi CAM antara lain suplemen herbal, suplemen nutrisi, aromaterapi, meditasi, dan akupunktur. Suplemen Herbal. Ekstrak tanaman Kava telah diteliti secara ekstensif. Cochrane systematic review
49

dan meta-analisis50 membuktikan bahwa Kava lebih baik dalam

mengatasi kecemasan dibanding plasebo. Namun, Kava tidak direkomendasikan untuk kegunaan klinis karena efek hepatotoksiknya.51,52 Tanaman Valerian, St. Johns wort, dan

passionflower juga digunakan untuk mengatasi gangguan cemas menyeluruh, tetapi data yang ada masih kurang membuktikan efektivitas dan keamanan tanaman-tanaman ini.53-55 Suplemen Nutrisi. Bukti klinis yang ada masih kurang membuktikan efektivitas dan keamanan dari suplemen nutrisi, seperti ekstrak adrenal, jahe, teh hijau, diet makrobiotik, gandum, asam amino, melatonin, asam lemak omega-3, atau adenosilmetionin-S, dalam mengatasi gangguan kecemasan. Aromaterapi. Dalam sebuah studi kecil mengenai kombinasi aromaterapi dengan pijat, menunjukkan adanya perbaikan kecemasan dan mood setelah diterapi selama 8 bulan.56 Studi yang lebih besar menguji tentang kegunaan aromaterapi dan pijat pada penderita tumor ganas.57 Perbaikan mood dan kecemasan muncul setelah 2 minggu, tetapi menghilang dalam waktu 10 minggu. Walaupun uji ini hanyalah studi random, tetapi studi ini juga memiliki kekurangan dalam pengontrolan kelompok uji. Studi-studi ini sulit untuk menjelaskan kegunaan aromaterapi saja karena kedua studi tersebut menggabungkan antara aromaterapi dengan terapi pijat, bukan salah satunya. Meditasi. Studi Cochrane systematic review yang terbaru gagal untuk membuat

simpulan tentang efektivitas dari meditasi yang dibandingkan dengan pengobatan konvensional untuk pasien dengan gangguan kecemasan.58 Manajemen stres berbasis meditasi menunjukkan bahwa gangguan kecemasan dapat diatasi dengan baik.59 Program meditasi yang lain, Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT), juga dapat mengurangi gejala ansietas dan depresi.60-63; namun, penemuan positif akan manfaat terapi berbasis meditasi untuk ansietas diragukan metodologiknya.58-63 Akupunktur. Studi menunjukkan akupunktur dapat mengatasi gejala pasien sindrom hiperventilasi dengan lebih baik jika dibandingkan dengan latihan pernapasan, dan studi lain menunjukkan kegunaan akupunktur pada penderita Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD). Namun, belum ada studi yang menunjukkan akupunktur secara efektif mengatasi GAD. MEMILIH PENDEKATAN TERAPI Dalam memilih pengobatan untuk penderita GAD, terapis harus mempertimbangkan beberapa faktor, termasuk keinginan pasien, keberhasilan terapi, dan faktor lain yang menganggu keberhasilan terapi (contoh: faktor psikologis komorbid atau masalah kesehatan, efek samping obat, kepatuhan, dll).66 Terapis seharusnya lebih memperhatikan pasien yang tidak berhasil dalam pengobatan dan apabila masalah komorbid serius, misalnya bunuh
10

diri/ide yang berkaitan dengan pembunuhan, atau penyalahgunaan zat, terjadi maupun memburuk. (Tabel 3)

The Authors MICHAEL G. KAVAN, PhD, is a professor of family medicine, professor of psychiatry, and associate dean for student affairs at Creighton University School of Medicine in Omaha, Neb. He received his doctorate in counseling psychology from the University of NebraskaLincoln and completed an American Psychological Associationapproved internship at the Minneapolis (Minn.) Veterans Affairs Medical Center. GARY N. ELSASSER, PharmD, is an associate professor of pharmacy practice at the Creighton University School of Pharmacy and Health Professions, and an associate professor of family medicine at Creighton University School of Medicine. He received his doctor of pharmacy degree from the University of Nebraska Medical Center, Omaha, and completed a postgraduate residency at Holy Cross Hospital in Fort Lauderdale, Fla. Dr. Elsasser is board certified in pharmacotherapy. EUGENE J. BARONE, MD, is an adjunct professor of family medicine and director of the predoctoral education program for family medicine at Creighton University School of Medicine, where he also received his medical degree. Dr. Barone completed a family practice residency at Creighton University Medical Center in Omaha. Address correspondence to Michael G. Kavan, PhD, Creighton University School of Medicine, 2500 California Plaza, Omaha, NE 68178 (e-mail: michaelkavan@creighton.edu). Reprints are not available from the authors. Author disclosure: Nothing to disclose.

DAFTAR PUSTAKA 1. Kessler RC, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication [published correction appears in Arch Gen Psychiatry. 2005;62(7):768]. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):593-602.

11

2. Kessler RC, et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication [pub- lished correction appears in Arch Gen Psychiatry. 2005;62(7):709]. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):617-627. 3. Kroenke K, et al. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impair- ment, comorbidity, and detection. Ann Intern Med. 2007;146 (5): 317-325,W77. 4. Noyes R Jr. Comorbidity in generalized anxiety disorder. Psychiatr Clin North Am. 2001;24(1):41-55. 5. Bolton J, et al. Use of alcohol and drugs to self-medicate anxiety dis- orders in a nationally representative sample. J Nerv Ment Dis. 2006; 194(11):818-825. 6. Sareen J, et al. Anxiety disorders and risk for suicidal ideation and sui- cide attempts: a population based longitudinal study of adults. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(11):12491257. 7. Wittchen HU. Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society. Depress Anxiety. 2002;16 (4):162-171. 8. Hoffman DL, et al. Human and economic burden of generalized anxiety disorder. Depress Anxiety. 2008;25(1):72-90. 9. Wittchen HU, et al. Generalized anxiety and depression in primary care: prevalence, recognition, and management. J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl 8):24-34. 10. Wittchen HU, et al. DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1994;51(5):355-364. 11. Halbreich U. Anxiety disorders in women: a developmental and lifecycle perspective. Depress Anxiety. 2003;17(3):107-110. 12. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revision. Washington, DC: American Psy- chiatric Association; 2000. 13. Kessler RC, et al. Patterns and correlates of generalized anxiety disorder in community samples. J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl 8):4-10. 14. Kessler RC, et al. Rethinking the duration requirement for generalized anxiety disorder: evidence from the National Comorbidity Survey Replication. Psychol Med.

2005;35(7):1073-1082.
12

15. Spitzer RL, et al. A brief measure for assessing generalized anxiety dis- order: the GAD7. Arch Intern Med. 2006;166 (10):1092-1097. 16. Culpepper L. Generalized anxiety disorder in primary care: emerg- ing issues in management and treatment. J Clin Psychiatry. 2002;63 (suppl 8):35-42. 17. Shearer SL. Recent advances in the understanding and treatment of anxiety disorders. Prim Care. 2007;34(3):475-504. 18. Covin R, et al. A meta-analysis of CBT for pathological worry among clients with GAD. J Anxiety Disord. 2008;22(1):108-116. 19. Gould RA, et al. Cognitive behavioral and pharmacological treatment of generalized anxiety disorder. A preliminary meta-analysis. Behav Ther. 1997;28 (2):285-305. 20. Robinson P, et al. Primary care physician use of cognitive behavioral techniques with depressed patients. J Fam Pract. 1995;40 (4):352-357. 21. Rupke SJ, et al. Cognitive therapy for depression. Am Fam Physician. 2006;73(1):83-86. 22. Borkovec TD, et al. Psychotherapy for generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 11):37-42. 24. Judd LL, et al. Cormorbidity as a fundamental feature of generalized anxiety disorders: results from the National Comorbidity Study (NCS). Acta Psychiatr Scand Suppl. 1998;393:6-11. 25. Davidson JR, et al. Escitalopram in the treatment of generalized anxiety disorder: doubleblind, placebo controlled, flexible-dose study. Depress Anxiety. 2004;19 (4):234-240. 26. Stocchi F, et al., for the Paroxetine Generalized Anxiety Disorder Study Team. Efficacy and tolerability of paroxetine for the long-term treatment of generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry. 2003;64(3):250-258. 27. Liebowitz MR, et al. Efficacy of sertraline in severe generalized social anxiety disorder: results of a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. 2003;64(7):785-792. 28. Lenze EJ, et al. Efficacy and tolerability of citalopram in the treatment of late-life anxiety disorders: results from an 8-week randomized, pla- cebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 2005;162(1):146-150.

13

29. Ball SG, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor treatment for gener- alized anxiety disorder: a double-blind, prospective comparison between paroxetine and sertraline. J Clin Psychiatry. 2005;66 (1):94-99. 30. Kim TS, et al. Comparison of venlafaxine extended release versus par- oxetine for treatment of patients with generalized anxiety disorder. Psy- chiatry Clin Neurosci. 2006;60 (3):347-351. 31. Hartford J, et al. Duloxetine as an SNRI treatment for generalized anxi- ety disorder: results from a placebo and active-controlled trial. Int Clin Psychopharmacol. 2007;22(3):167174. 32. Bielski RJ, et al. A double-blind comparison of escitalopram and parox- etine in the longterm treatment of generalized anxiety disorder. Ann Clin Psychiatry. 2005;17(2):65-69. 33. Baldwin DS, et al. Escitalopram and paroxetine in the treatment of gen- eralised anxiety disorder: randomised, placebo-controlled, double-blind study. Br J Psychiatry. 2006;189:264272. 34. Charney DS, et al. Hypnotics and sedatives. In: Goodman LS, Gilman A, Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman and Gilmans The Phar- macological Basis of Therapeutics. 11th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2006. 35. Martin JL, et al. Benzodiazepines in generalized anxiety disorder: het- erogeneity of outcomes based on a systematic review and meta-analy- sis of clinical trials. J Psychopharmacol. 2007;21(7):774-782. 36. Flint AJ. Generalised anxiety disorder in elderly patients: epidemiology, diagnosis and treatment options. Drugs Aging. 2005;22(2):101-114. 37. Wagner AK, et al. Benzodiazepine use and hip fractures in the elderly: who is at greatest risk? Arch Intern Med. 2004;164(14):1567-1572. 38. Posternak MA, et al. Assessing the risks and benefits of benzodiaze- pines for anxiety disorders in patients with a history of substance abuse or dependence. Am J Addict. 2001;10 (1):48-68. 39. Rickels K, et al. Imipramine and buspirone in treatment of patients with generalized anxiety disorder who are discontinuing long-term benzodi- azepine therapy. Am J Psychiatry. 2000;157(12):1973-1979.
14

40. Chessick CA, et al. Azapirones for generalized anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD006115. 41. Stahl SM. Mechanism of action of alpha2delta ligands: voltage sensitive calcium channel (VSCC) modulators. J Clin Psychiatry. 2004;65(8):1033-1034. 42. Feltner DE, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose,

multicenter study of pregabalin in patients with generalized anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol. 2003;23(3):240-249. 43. Pande AC, et al. Pregabalin in generalized anxiety disorder: a placebo- controlled trial. Am J Psychiatry. 2003;160 (3):533-540. 44. Rickels K, et al. Pregabalin for treatment of generalized anxiety disorder: a 4-week, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial of prega- balin and alprazolam. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(9):1022-1030. 45. Montgomery SA, et al. Efficacy and safety of pregabalin in the treat- ment of generalized anxiety disorder: a 6-week, multicenter, random- ized, double-blind, placebo-controlled comparison of pregabalin and venlafaxine. J Clin Psychiatry. 2006;67(5):771-782. 46. Bech P. Dose-response relationship of pregabalin in patients with gen- eralized anxiety disorder. A pooled analysis of four placebo-controlled trials. Pharmacopsychiatry. 2007;40 (4):163-168. 47. Llorca PM, et al. Efficacy and safety of hydroxyzine in the treatment of generalized anxiety disorder: a 3-month double-blind study. J Clin Psychiatry. 2002;63(11):1020-1027. 48. Kessler RC, et al. The use of complementary and alternative therapies to treat anxiety and depression in the United States. Am J Psychiatry. 2001;158 (2):289-294. 49. Pittler MH, et al. Kava extract for treating anxiety. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003383. 50. Witte S, et al. Meta-analysis of the efficacy of the acetonic kava-kava extract WS1490 in patients with non-psychotic anxiety disorders. Phy- tother Res. 2005;19 (3):183-188. 51. Connor KM, et al. Adverse-effect profile of kava. CNS Spectr. 2001;6 (10):848853.

15

52. U.S. Food and Drug Administration. Center for Food Safety and Applied Nutrition. Kavacontaining dietary supplements may be associated with severe http://www.cfsan.fda.gov/~dms/addskava.html. Accessed March 30, 2008. 53. Saeed SA, et al. Herbal and dietary supplements for treatment of anxi- ety disorders. Am Fam Physician. 2007;76 (4):549-556. 54. Miyasaka LS, et al. Valerian for anxiety disorders. Cochrane Database Syst Rev. liver injury.

2006;(4):CD004515. 55. Miyasaka LS, et al. Passiflora for anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev.

2007;(1):CD004518. 56. Edge J. A pilot study addressing the effect of aromatherapy massage on mood, anxiety and relaxation in adult mental health. Complement Ther Nurs Midwifery. 2003;9 (2):90-97. 57. Wilkinson SM, et al. Effectiveness of aromatherapy massage in the man- agement of anxiety and depression in patients with cancer: a multi- center randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2007;25(5):532-539. 58. Krisanaprakornkit T, et al. Meditation therapy for anxiety disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD004998. 59. Grossman P, et al. Mindfulness-based stress reduction and health ben- efits. A metaanalysis. J Psychosom Res. 2004;57(1):35-43. 60. Toneatto T, et al. Does mindfulness meditation improve anxiety and mood symptoms? A review of the controlled research. Can J Psychiatry. 2007;52(4):260-266. 61. Baer RA. Mindfulness training as a clinical intervention: a conceptual and empirical review. Clin Psychol: Sci Pract. 2003;10 (2):125-143. 62. Evans S, et al. Mindfulness-based cognitive therapy for generalized anxi- ety disorder. J Anxiety Disord. 2008;22(4):716-721. 63. Lee SH, et al. Effectiveness of a meditation-based stress management program as an adjunct to pharmacotherapy in patients with anxiety dis- order. J Psychosom Res. 2007;62(2):189-195. 64. Gibson D, et al. Effects of acupuncture as a treatment for hyperventila- tion syndrome: a pilot, randomized crossover trial. J Altern Complement Med. 2007;13(1):39-46.
16

65. Hollifield M, et al. Acupunture for posttraumatic stress disorder: a ran- domized controlled pilot trial. J Nerv Ment Dis. 2007;195(6):504-513. 66. Lang AJ. Treating generalized anxiety disorder with cognitive-behavioral therapy. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 13):14-19.

17