Anda di halaman 1dari 7

Treatment of Acute Otitis Media in Children under 2 Years of Age

ABSTRAK Background Berbagai rekomendasi mengenai pengobatan antimikroba dibandingkan watchful waiting untuk anak-anak penderita OMA umur <2 tahun. Method Kami mengacak 291 anak umur 6-23 bulan, yang telah terdiagnosis otitis media akut dengan menggunakan kriteria ketat, untuk menerima pengobatan amoksisilin klavulanat atau plasebo selama 10 hari. Kami mengukur respons gejala dan tingkat kegagalan klinis. Result Di antara anak-anak yang menerima amoksisilin-klavulanat, 35% memiliki resolusi awal gejala di hari ke-2, 61% pada hari ke-4, dan 80% pada hari ke-7, antara anak-anak yang menerima plasebo, 28% memiliki resolusi awal gejala di hari ke-2, 54% pada hari ke-4, dan 74% demi hari 7 (P = 0,14 untuk perbandingan secara keseluruhan). Untuk resolusi berkelanjutan gejala, nilainilai yang sesuai adalah 20%, 41%, dan 67% dengan amoksisilin-klavulanat, dibandingkan dengan 14%, 36%, dan 53% dengan plasebo (P = 0,04 untuk keseluruhan perbandingan). Berarti skor gejala selama 7 hari pertama lebih rendah untuk anak-anak diobati dengan amoksisilin klavulanat dibandingkan mereka yang menerima plasebo (P = 0,02). Tingkat kegagalan klinis - didefinisikan sebagai persistensi tanda-tanda infeksi akut pada pemeriksaan otoscopic - juga lebih rendah di antara anak-anak yang menerima pengobatan dengan amoksisilin klavulanat dibandingkan mereka yang menerima plasebo: 4% versus 23% pada atau sebelum kunjungan pada hari ke 4 atau 5 (P <0,001) dan 16% versus 51% pada atau sebelum kunjungan pada hari 10 sampai 12 (P <0,001). Mastoiditis dikembangkan dalam satu anak yang menerima plasebo. Diare dan dermatitis karena popok lebih umum di antara anakanak yang menerima amoksisilin klavulanat. Tidak ada perubahan signifikan dalam kelompok baik dalam tingkat kolonisasi nasofaring dengan nonsusceptible Streptococcus pneumoniae. Conclusions Diantara anak-anak umur 6-23 bulan usia dengan otitis media akut, pengobatan dengan amoksisilin- klavulanat selama 10 hari cenderung mengurangi waktu untuk resolusi gejala dan mengurangi beban gejala secara keseluruhan dan tingkat tanda-tanda persisten Infeksi akut pada pemeriksaan otoscopic. (Didanai oleh Institut Nasional Alergi dan Penyakit Infeksi; ClinicalTrials.gov nomor, NCT00377260).

Otitis media akut yang paling sering penyakit didiagnosis pada anak-anak di United States dan yang paling sering dikutip indikasi untuk terapi antimikroba pada anak; di US, sebagian besar anak-anak dengan otitis media akut secara rutin telah diberi pengobatan antimikroba. Namun, strategi watchfulwaiting, di mana pengobatan dicadangkan untuk anakanak yang kondisinya tidak membaik tanpa obat, telah lama diterapkan di beberapa Negaranegara Eropa untuk kepentingan meminimalkan penggunaan antimikroba. Di Belanda dan Skotlandia, strategi tsb telah direkomendasikan resmi untuk anak-anak umur 6 bulan. Pada tahun 2004, sebuah pedoman praktek klinis yang diterbitkan oleh American Academy of Pediatrics and The American Academy of Family Physicians mendukung watchful waiting sebagai pilihan untuk anak-anak usia 6-23 bulan di antaranya sakit adalah "nonsevere" (didefinisikan, dalam
1

adaptasi dari definisi sebelumnya, dengan otalgia ringan dan suhu <39 C selama yang sebelumnya 24 jam) dan yang terdiagnosis otitis media akut belum pasti. Sebuah rekomendasi serupa, tetapi tanpa referensi kepastian diagnostik, baru-baru ini dikeluarkan oleh The Infection Diseases and Immunization Committee of The Canadian Paediatric Society. Penerapan strategi watchful waiting telah didasarkan pada hasil klinis trials yang menunjukkan tingkat yang relatif tinggi spontan perbaikan pada anak dengan otitis media akut. Namun, dalam pengadilan itu, seperti dalam percobaan sebelumnya yang melibatkan anak-anak dengan otitis media, ada keterbatasan substansial - terutama, kurangnya kriteria diagnostik yang ketat, inklusi dari beberapa anak yang sangat muda, dan penggunaan antimikroba obat yang memiliki khasiat terbatas atau diberikan dalam suboptimal doses.9 Selain itu, tingkat perbaikan spontan mirip dengan tingkat yang terlihat dalam studi tersebut antara anak-anak yang menerima plasebo belum ditemukan uniformly.6 Oleh karena itu, untuk anak-anak dengan otitis media akut, situasi di mana langsung antimikroba pengobatan adalah strategi pilihan tetap jelas. Kami melakukan uji klinis untuk menentukan sejauh mana pengobatan antimikroba mempengaruhi jalannya kedua gejala dan tanda-tanda otitis media akut, terlepas dari keparahan jelas dari penyakit, antara anak-anak usia 6-23 bulan di antaranya diagnosis otitis media akut. Karena amoksisilin klavulanat telah terbukti menjadi pengobatan yang paling efektif untuk otitis media akut, kami memilih sebagai pengobatan aktif dalam penelitian kami. METHOD Kelayakan dan Pendaftaran Kami melakukan uji coba ini antara November 2006 dan Maret 2009 di Rumah Sakit Anak Pittsburgh dan Armstrong Pediatrics, sebuah praktek pribadi yang berafiliasi di Kittanning, Pennsylvania. Penelitian protokol telah disetujui oleh review kelembagaan papan di University of Pittsburgh; ditulis informasi persetujuan diperoleh dari orang tua dari masingmasing menerima anak. Protokol, termasuk rencana analisis statistik, tersedia dengan penuh teks artikel ini di NEJM.org. Para penulis membuktikan bahwa penelitian ini dilakukan sesuai dengan protokol dan rencana analisis statistik. Agar memenuhi syarat untuk pendaftaran dalam studi, anak-anak diminta untuk telah menerima setidaknya dua dosis vaksin pneumococcal conjugate dan memiliki otitis media akut yang didiagnosis berdasarkan tiga kriteria: onset, dalam sebelumnya 48 jam, gejala bahwa orang tua dinilai dengan skor minimal 3 pada Otitis akut Media Keparahan Gejala (AOM-SOS) scale11, 12 (Di mana skor berkisar 0-14, dengan tinggi skor menunjukkan keparahan yang lebih besar gejala), kehadiran telinga tengah efusi, dan moderat atau ditandai menonjol dari membran timpani atau sedikit melotot dengan ditemani otalgia atau eritema ditandai membran. Skala AOM-SOS terdiri dari tujuh diskrit item menarik-narik telinga, menangis, mudah marah, sulit tidur, aktivitas berkurang, berkurang nafsu makan, dan demam. Orang tua diminta untuk menilai gejala-gejala ini, dibandingkan dengan anak yang negara biasa, sebagai "tidak ada," "sedikit," atau "banyak," dengan skor sesuai 0, 1, dan 2 (lihat Gambar. 1 di Lampiran Tambahan, tersedia dengan NEJM . Org). Anak-anak dikeluarkan jika mereka memiliki lain penyakit akut (mis., pneumonia) atau kronis penyakit (misalnya, fibrosis kistik), yang alergi terhadap amoksisilin, telah menerima lebih dari satu dosis obat antimikroba dalam 96 sebelumnya jam, punya otalgia selama lebih dari 48 jam, atau memiliki perforasi membran timpani. Randomization Kami mengelompokkan anak-anak berdasarkan apakah mereka memiliki riwayat otitis media akut berulang (didefinisikan sebagai tiga atau lebih episode dalam sebelumnya 6 bulan atau empat atau lebih episode selama kursus 12 bulan) dan menurut pemaparan atau mereka
2

nonexposure sampai tiga atau lebih anak untuk setidaknya 10 jam per minggu. Pada setiap lokasi penelitian, dalam setiap strata, kami secara acak anak-anak di blok empat, dalam rasio 1:1, untuk menerima kursus 10-hari dari baik amoksisilin klavulanat (Augmentin ES, GlaxoSmithKline), dengan dosis harian 90 mg amoksisilin per kilogram berat badan dikombinasikan dengan 6,4 mg klavulanat per kilogram, atau plasebo, masing-masing obat studi diberikan dalam dua dosis per hari. Plasebo disiapkan oleh apotek penelitian di Rumah Sakit Anak Pittsburgh menurut rumus untuk plasebo ditentukan dalam aplikasi untuk Makanan dan Drug Administration untuk informasi pelabelan untuk Augmentin ES dan mirip dengan produk yang dalam penampilan dan rasa. Orang tua, penelitian personil, dan penyedia layanan kesehatan yang tidak terkait dengan studi tetap menyadari tugas kelompok anak-anak selama penelitian. Orangtua disarankan untuk mengelola acetaminophen seperti yang diperlukan untuk relief gejala. Assessment and symtoms Kami menilai gejala dengan penggunaan terstruktur Wawancara salah satu orang tua anak; penilaian dilakukan melalui telepon setiap hari sampai pertama kunjungan tindak lanjut dan secara pribadi di masing-masing kunjungi. Kami juga meminta orang tua tentang hilangnya waktu di tempat kerja atau kebutuhan untuk pengaturan penitipan alternatif karena penyakit anak. Orangtua diminta untuk mencatat skor AOM-SOS anak mereka dan informasi klinis lainnya yang bersangkutan dalam buku harian dua kali sehari selama 3 hari dan sekali sehari sesudahnya. Pemeriksaan otoscopic, Penilaian Menyeluruh, dan Manajemen Semua dokter penelitian adalah otoscopists yang memiliki berhasil menyelesaikan validasi otoscopic Program, dan temuan mereka pada pemeriksaan otoscopic menentukan diagnosa untuk penelitian; bila memungkinkan, namun, kami juga memperoleh otoendoscopic foto-foto timpani anak-anak membran (lihat Gambar. 2, 3, dan 4 di Lampiran Tambahan). Anak-anak yang diterima obat studi pada hari 1, setelah itu, kami menilai mereka selama terapi, biasanya pada hari 4 atau 5; pada akhir terapi, biasanya pada hari ke 10 12, dan pada kunjungan tindak lanjut, biasanya pada hari ke 21 25. Selanjutnya, kita menggunakan hari-hari untuk menunjuk tiga jenis kunjungan, terlepas dari individu variasi pada hari-hari yang sebenarnya dari kunjungan. pada setiap kunjungan, kami dikategorikan anak-anak telah memenuhi kriteria baik untuk keberhasilan klinis atau klinis kegagalan. Kami pasti kegagalan klinis pada atau sebelum hari 4-5 kunjungan baik sebagai kurangnya peningkatan yang substansial dalam gejala, memburuknya tanda-tanda pada Pemeriksaan otoscopic, atau keduanya, dan kegagalan klinis pada hari 10-12 kunjungan sebagai kegagalan untuk mencapai resolusi lengkap atau hampir lengkap gejala dan tanda-tanda otoscopic, tanpa memperhatikan ketekunan atau resolusi telinga tengah efusi. Kami memperlakukan anak-anak yang memenuhi kriteria untuk klinis gagal dengan rejimen 10hari standar oral amoxicillin, dengan dosis 90 mg per kilogram per hari, dan cefixime, dengan dosis 8 mg per kilogram per hari. Sekali seorang anak telah bertemu kriteria kegagalan klinis, ia tetap dalam kategori untuk analisis. Pada hari 21-25 kunjungi, munculnya kembali otitis media akut di anak yang sebelumnya telah dikategorikan sebagai memiliki memenuhi kriteria untuk keberhasilan klinis dianggap menjadi kambuh. Jika memungkinkan, kami memperoleh spesimen nasofaring dari anak-anak untuk kultur, pada awal penelitian dan pada hari 10-12 dan hari 21-25 kunjungan. Outcomes Semua ukuran hasil yang ditetapkan sebelumnya. Primer Ukuran hasil adalah waktu untuk resolusi gejala dan beban gejala di atas waktu. Waktu untuk resolusi gejala adalah diukur dalam dua cara: waktu untuk rekaman pertama dari skor AOM-SOS dari 0 atau 1 dan waktu untuk yang kedua dari dua rekaman berturut-turut skor itu. Beban gejala dari waktu ke waktu adalah diukur dengan menghitung rata-rata nilai AOM-SOS dalam dua kelompok setiap hari
3

selama 7 hari pertama tindak lanjut dan nilai rata-rata tertimbang kelompok ' untuk periode tersebut. Hasil sekunder adalah kemanjuran klinis secara keseluruhan, penggunaan acetaminophen, terjadinya efek samping, nasofaring tingkat kolonisasi, dan penggunaan sumber daya perawatan kesehatan. Analisis Statistik Kami memperkirakan bahwa dengan sampel 120 anak yang bisa dievaluasi dalam setiap kelompok studi, studi akan memiliki kekuatan 80% untuk mendeteksi 66% lebih rendah tingkat resolusi gejala pada plasebo kelompok dibandingkan dengan amoksisilin klavulanat kelompok. Semua analisis didasarkan pada intention-to-treat prinsip, dilakukan dengan penggunaan tes dua sisi, dan termasuk penyesuaian untuk variabel stratifikasi studi. kami membandingkan waktu untuk resolusi gejala antara kelompok belajar menggunakan life table plot, dan kami melakukan tes fungsi bahaya yang sama menggunakan model proporsional-bahaya. Kami membandingkan rata-rata skor AOM-SOS dalam dua kelompok pada penilaian individu setiap hari selama pertama 7 hari tindak lanjut menggunakan Penaksiran umum persamaan, dan nilai rata-rata tertimbang kelompok ' untuk periode tersebut (dengan memperhitungkan bahwa pengamatan dibuat dua kali sehari selama 3 hari pertama tindak lanjut) dengan menggunakan analisis regresi. untuk analisis keberhasilan klinis atau kegagalan, kami menggunakan logistik regresi. Untuk menentukan apakah variabel yang prognostik atau pengubah efek, kami menggunakan proporsional- model bahaya atau regresi logistik model, yang sesuai. Kami menggunakan uji McNemar untuk analisis tingkat kolonisasi nasofaring. RESULT studi Populasi Sebanyak 1.385 anak disaring, 498 dari anak yang memenuhi syarat untuk uji klinis dan 291 yang terdaftar (Gambar 1). demografis dipilih dan karakteristik klinis dari anak-anak ditunjukkan pada Tabel 1. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara anak yang terdaftar dan anak-anak yang orang tuanya ditahan persetujuan atau antara anak dalam dua kelompok belajar. Kami tidak menemukan korelasi yang signifikan antara AOMSOS anak-anak skor pada masuk dan tingkat menonjol dari terkena membran timpani mereka. Sebanyak 96% anak-anak menyelesaikan semua kunjungan studi yang dijadwalkan, dan 85% dilaporkan menerima semua pengobatan dijadwalkan dosis selama 1 sampai 3 hari dan Setidaknya 80% dari dosis keseluruhan. Khasiat Pengobatan gejala Response Respons gejala anak-anak selama 7 hari pertama masa tindak lanjut diringkas dalam Gambar 2. Waktu untuk resolusi gejala ditampilkan sesuai dua kriteria: waktu untuk rekaman pertama dari skor AOM-SOS dari 0 atau 1 (Gambar 2A) dan waktu untuk kedua dari dua rekaman berturut-turut skor tersebut Gambar 2B). (Dalam 54% dari kasus di mana skor jatuh ke 0 atau 1, yang selanjutnya skor lebih tinggi dari 1.) antara anak-anak yang diobati dengan amoksisilin-klavulanat, resolusi awal gejala terjadi oleh hari 2 di 35% dari anak-anak, demi hari 4 di 61%, dan oleh hari 7 di 80%, nilai-nilai yang sesuai antara anak-anak yang menerima plasebo adalah 28%, 54%, dan 74% (P = 0,14 untuk perbandingan secara keseluruhan). Resolusi gejala seperti yang didefinisikan oleh dua rekaman berturut skor AOM-SOS 0 atau 1 terjadi pada siang hari 2 di 20% dari anak-anak yang diobati dengan amoksisilin-klavulanat, demi hari 4 di 41%, dan pada hari ke-7 di 67%; yang sesuai nilai-nilai bagi anak-anak yang menerima plasebo adalah 14%, 36%, dan 53% (P = 0,04 untuk keseluruhan perbandingan). Rata-rata skor AOM-SOS dalam dua perlakuan kelompok selama 7 hari pertama (Gambar 2C) yang lebih rendah pada kelompok amoksisilin klavulanat dibandingkan pada kelompok plasebo pada setiap titik waktu (P = 0,02) dan pada kunjungan 10-12 hari (1,59 0,21 vs 2,46 0,20; perbedaan, 0,87; 95% confidence interval [CI], 0,29-1,45, P = 0,003). The 7-hari rata-rata
4

tertimbang ( SE) skor juga secara signifikan lebih rendah pada kelompok amoksisilin klavulanat dibandingkan plasebo kelompok (2,79 0,16 vs 3,42 0,18; perbedaan, 0.63, 95% CI, 0,15-1,10, P = 0,01). Tingkat perbedaan antara kedua kelompok perlakuan bervariasi sesuai dengan tingkat keparahan dari anak-anak gejala pada awal persidangan, antara anak-anak yang awal skor AOM-SOS adalah 8 atau kurang, skor adalah 2,21 0,16 vs 2,58 0,19 (perbedaan, 0,37; 95% CI, -0.13 menjadi 0,87, P = 0,14), dan di antara anak-anak nilai awal yang lebih tinggi dari 8, yang nilai-nilai yang 3.59 0.27 vs 4.50 0.28 (perbedaan, 0,91, 95% CI, 0,13-1,68, P = 0,02). Kegagalan klinis Anak-anak yang menerima amoksisilin-klavulanat kurang mungkin dibandingkan anak yang menerima plasebo memiliki bukti kegagalan klinis pada atau sebelum 4-5 hari kunjungan (4% vs 23%, perbedaan, 19%; 95% CI, 12-27, P <0,001) dan pada atau sebelum hari 10-12 kunjungan (16% vs 51%, perbedaan, 35%; 95% CI, 25 sampai 45, P <0,001). Dalam dua kelompok dikombinasikan, AOM-SOS skor pada saat klinis kegagalan adalah 2 atau lebih tinggi di 33 dari 39 anak (85%) yang memenuhi kriteria untuk keggalan klinis pada atau sebelum hari 4-5 Kunjungan dan dalam 60 dari 95 anak (63%) yang memenuhi kriteria untuk kegagalan klinis pada atau sebelum hari 10-12 kunjungan, proporsi tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok penelitian. Rata-rata ( SD) skor pada hari 4-5 kunjungan yang 5.0 3.2 antara anakanak yang memenuhi kriteria untuk kegagalan klinis pada saat itu kunjungan dan 2,2 2,3 di antara anak-anak yang tidak memenuhi kriteria untuk klinis Kegagalan pada kunjungan itu, nilainilai yang sesuai di hari 10-12 kunjungan adalah 3,7 3,3 dan 1,2 1,8. Tidak anak Dikategorikan telah memenuhi kriteria untuk kegagalan klinis berdasarkan gejala saja. Faktor prognostik dan Efek Pengubah Pada hari 10 sampai 12, hasil klinis kurang menguntungkan antara anak-anak yang terkena tiga anak atau lebih selama minimal 10 jam per minggu dari kalangan anak-anak yang tidak (P = 0,007), antara anak-anak dengan tinggi AOMSOS skor pada awal dibandingkan mereka dengan rendah skor (P = 0,004), antara anak-anak dengan bilateral otitis media akut daripada di antara anak-anak dengan unilateral otitis media yang akut (P = 0,002), dan di antara anak-anak dengan lebih menonjol dari membran timpani daripada di antara anak-anak dengan kurang menggembung (P <0,001) (Tabel 2, dan lihat Tabel 2 di Tambahan yang Lampiran untuk beberapa regresi logistik analisis). Di antara anak-anak dalam sidang yang penyakit akan dianggap berat (seperti yang ditunjukkan oleh otalgia sedang atau berat atau tubuh suhu lebih dari 39 C selama sebelumnya 24 jam), tingkat kegagalan klinis di atau sebelum hari 10-12 kunjungan adalah 19% (12 dari 63 anak) di antara mereka yang menerima amoksisilinklavulanat dan 61% (40 dari 66) di antara mereka yang menerima plasebo. Tingkat yang sesuai antara anakanak yang sakit akan dianggap nonsevere adalah 14% (11 dari 79) dan 43% (33 dari 77). Di antara 17 interaksi yang kami uji antara variabel demografis dan klinis dan ditugaskan pengobatan studi, salah satu adalah signifikan: anak 18 sampai 23 bulan usia yang menerima amoksisilin- klavulanat memiliki tingkat kegagalan yang lebih tinggi klinis daripada anak-anak 12 sampai 17 bulan dan anak 6 sampai 11 bulan usia (38% vs 12% dan 11%, masing-masing) (lihat Tabel 1 di Tambahan yang Lampiran untuk rincian tambahan). Kambuh dan Residual Tengah Telinga efusi Di antara anak-anak yang memenuhi kriteria untuk klinis sukses di hari 10-12 kunjungan, tingkat kekambuhan dicatat pada atau sebelum hari 21-25 kunjungan adalah 16% (19 dari 119 anak) di amoksisilin klavulanat kelompok dan 19% (13 dari 70) pada kelompok plasebo (P = 0,56). Pada hari 21-25 kunjungan, 71 dari 141 anak pada kelompok amoksisilin klavulanat (50%) memiliki telinga tengah efusi (29 unilateral dan 42 bilateral) dan 87 dari 139 pada kelompok plasebo (63%) memiliki telinga tengah efusi (32 unilateral dan 55 bilateral) (P = 0,05).
5

Kolonisasi nasofaring dan hasil Lainnya Dari hari 1 sampai hari 21-25 kunjungan, tidak signifikan perubahan yang terjadi pada kedua kelompok dalam tingkat kolonisasi dengan strain nonsusceptible Streptococcus pneumoniae (konsentrasi hambat minimum, 0,1 mg per mililiter) (lihat Tabel 3 di Tambahan Lampiran untuk rincian). Tingkat kegagalan klinis tidak memiliki hubungan nyata untuk Status awal kolonisasi anak-anak baik kelompok. Kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara kelompok amoksisilin klavulanat dan kelompok plasebo baik dalam jumlah harian ratarata dosis acetaminophen diberikan (0,37 dan 0,43, masing-masing; P = 0,35) atau penggunaan sumber daya kesehatan. Komplikasi dan Efek Samping Mastoiditis dikembangkan dalam satu anak dalam plasebo kelompok pada hari ke 5. Dermatitis di daerah popok dan diare protokol didefinisikan terjadi umumnya, dan sering bersama-sama, antara anak-anak yang menerima antimikroba agen. Detail mengenai komplikasi dan efek samping dirangkum dalam Tabel 3. DISCUSSION Dalam uji klinis yang melibatkan anak-anak 6-23 bulan usia dengan otitis media akut, anak-anak yang diobati dengan amoksisilin-klavulanat, dibandingkan dengan mereka yang menerima plasebo, memiliki tujuan jangka pendek secara konsisten lebih menguntungkan, termasuk respons gejala berkelanjutan, tidak adanya bukti otoscopic persisten telinga tengah infeksi, dan mengurangi tingkat dari sisa telinga tengah efusi. Tidak ada perbedaan antara kelompok sugestif atau signifikan dalam penggunaan obat analgesik atau perawatan kesehatan sumber daya. Interaksi yang kami temukan antara usia dan pengobatan mungkin disebabkan kebetulan, karena melibatkan sejumlah kecil anak-anak dan Pertentangan dengan findings.14 lainnya Dalam kedua kelompok belajar, tingkat kegagalan klinis terbesar di antara anak-anak yang paling parah terpengaruh awalnya. Meskipun demikian, penurunan relatif dalam risiko kegagalan klinis pada hari ke 10 sampai 12 dengan pengobatan amoksisilin klavulanat, dibandingkan dengan plasebo, adalah sebagai besar di antara anak-anak yang paling parah terkena dampak mereka penyakit yang akan dianggap nonsevere seperti sebelumnya didefinisikan - seperti itu di antara anak-anak yang sakit akan dianggap parah. Efek samping utama dari pengobatan baik dengan amoksisilin-klavulanat dan dengan menyelamatkan agen antimikroba adalah diare dan dermatitis di daerah popok, namun efek samping biasanya tidak cukup parah untuk menyebabkan penghentian dari obat menyinggung. Pengobatan dengan amoksisilin-klavulanat tidak terkait dengan peningkatan terdeteksi dalam kolonisasi nasofaring dengan strain nonsusceptible S. pneumoniae, meskipun kekuatan untuk mendeteksi muncul seperti resistensi terbatas. Sesuai dengan rekomendasi terbaru, 15 kami memilih resolusi gejala sebagai primary hasil bunga. Karena kami memiliki sebelumnya mencatat bahwa gejala sering terulang setelah memiliki tampaknya diselesaikan, kita mendefinisikan waktu resolusi dalam dua cara: waktu di mana sebuah Skor AOM-SOS dari 0 atau 1 adalah pertama dicatat dan saat kedua dari dua rekaman berturut-turut dari skor AOM-SOS dari 0 atau 1. Kami juga mengukur beban gejala dari waktu ke waktu, dan kami menggunakan kombinasi respons gejala dan temuan telinga tengah untuk mengkategorikan hasil keseluruhan baik sebagai keberhasilan klinis atau kegagalan klinis. Perbedaan skor gejala antara dua kelompok belajar yang sederhana tapi konsisten melalui 10 hari pertama masa tindak lanjut, perbedaan diamati terutama di kalangan anak-anak dengan gejala yang paling parah awalnya. Di Sebaliknya, perbedaan antara kelompok dalam keseluruhan respon klinis, yang termasuk respons gejala dan temuan pada Pemeriksaan otoscopic, yang substansial dan diamati tidak hanya di kalangan anak-anak yang memiliki paling parah Gejala awalnya tapi juga di kalangan anak-anak yang memiliki gejala yang parah setidaknya. Untuk pengetahuan kita, disparitas alam ini belum dilaporkan sebelumnya. Pengamatan ini, bersama6

sama dengan fakta bahwa di antara bayi dan anak kecil, otitis media akut mungkin sepenuhnya symptomatic16, 17 dan fakta bahwa gejala mungkin tidak membedakan otitis media akut dari pernapasan lainnya penyakit, 18 menunjukkan bahwa respon klinis secara keseluruhan merupakan ukuran lebih bermakna dari hasil. Terlepas dari tingkat keparahan awal gejala, bagaimanapun, tidak pasti apakah anak yang telah menjadi gejala, tetapi memiliki Temuan otoscopic yang menunjukkan infeksi persisten yang demikian pada peningkatan risiko untuk penyakit nanti. Juga pasti adalah signifikansi klinis persisten telinga tengah efusi dalam ketiadaan jelas infeksi. Karena pada anak-anak otitis media efusi sering merupakan pelopor dari akut otitis media, 19 adalah mungkin bahwa prevalensi lebih tinggi efusi persisten antara anakanak pada kelompok plasebo dari kalangan anak-anak di kelompok amoksisilin klavulanat mungkin telah ditempatkan anak-anak pada kelompok plasebo pada risiko yang lebih besar untuk infeksi berulang. Perbedaan hasil dalam sidang ini antara anak-anak yang diobati dengan amoksisilin klavulanat dan anak-anak yang menerima plasebo lebih besar dari perbedaan yang terlihat di cobaan yang paling sebelumnya agen antimikroba - bukan karena hasil yang lebih baik di kalangan anak-anak diobati dengan antimikroba tetapi karena tingkat yang lebih tinggi kegagalan klinis antara anak yang menerima plasebo. Temuan ini, di gilirannya, tampaknya disebabkan oleh ketat kriteria diagnostik yang digunakan untuk memastikan bahwa kita akan mempelajari hanya anak-anak di antaranya diagnosis otitis media akut cukup certain.20 Sebagai kesimpulan, antara anak-anak 6-23 bulan usia dengan otitis media akut, pengobatan dengan amoksisilin klavulanat selama 10 hari affords terukur keuntungan jangka pendek, terlepas dari jelas keparahan penyakit. Manfaatnya harus ditimbang terhadap kekhawatiran bukan hanya tentang sisi efek dari obat tetapi juga tentang kontribusi pengobatan antimikroba untuk munculnya resistensi bakteri. pertimbangan ini menggarisbawahi kebutuhan untuk membatasi pengobatan pada anak-anak yang penyakitnya didiagnosis dengan penggunaan kriteria ketat. pada kelompok plasebo dari kalangan anak-anak di kelompok amoksisilin klavulanat mungkin telah itempatkan anak-anak pada kelompok plasebo pada risiko yang lebih besar untuk infeksi berulang.