Irzal Rakhmadhani Aditya Noor Rachman Aditya Azhari Desita Permatasari Fajar Gemilang Ramadani Nur Aida Fitria

Laily Agustina Riza Adi Saputra

I1A009020 I1A009021 I1A009022 I1A009023 I1A009025 I1A009026 I1A009027 I1A009028

Tanda Vital : suhu 37,6o C, denyut nadi 136/menit, pernapasan 26/menit, tekanan darah 80/52 mmHg. Pemeriksaan Fisik : pasien tampak sangat kesakitan. Luka operasi tampak berubah warna dan bula hemoragik. Pada luka yang terinfeksi keluar discharge serosasanguineous. Terjadi kegagalan perdarahan pada otot yang terkena dan terdapat udara yang masif pada jaringan

CASE

lunak.

69
Seorang laki-laki kulit putih 66 tahun menjalani operasi karsinoma kolon, 2 hari kemudian dia mengalami nyeri hebat di lokasi operasi. Beberapa jam kemudian terjadi edema lokal dan nyeri pada lokasi luka dan munculnya discharge tipis berwarna coklat. Berdasarkan terdahulu diketahui pembedahan pasien selalu

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah LED : 36 mm/jam Hematokrit : 34% Leukosit : 15.400/ l Hitung jenis : 60% PMN, 23% batang dan 15% limfosit Analisa gas darah : pH 7,23, pCO2 30 mmHg, pO2 90 mmHg Serum : kreatinin 2,3 mg/dL, LDH 310 U/L, bilirubin 2,8 mol/L Pencitraan Tidak ada pencitraan yang telah dilakukan.

menjaga kesehatan. Riwayat kehidupan sosial tidak diketahui.

DIAGNOSIS PEMERIKSAAN FISIK Penyebab penyakit yang umum kasus disajikan dalam tabel pada 69-1

(Diagnosis Banding). Aspirasi pus dan biopsi anaerob. mencakup: Pewarnaan Gram, morfologi bakteri tipikal mengarah ke bakteri anaerob Kultur dari pus aspirasi luka pada media selektif dan nonselektif. Kultur aerob, pus steril (tidak tumbuh) mengindikasikan bakteri anaerob Kultur anaerob selektif dan jaringan Hasil menunjukkan dari kultur

cairan, udara dan perubahan warna pada jaringan, nekrosis jaringan, gangren atau abses mengarahkan diagnosis banding. Gas gangren biasanya ditimbulkan oleh spesies clostridium. Bagaimanapun,

pemeriksaan

bakteri gram negatif yang lebih umum mengakibatkan infeksi luka operasi, dapat namun sangat jarang menimbulkan gas pada infeksi campuran jaringan lunak. Bakteri gram positif (contohnya Streptococcus pyogenes, staphylococcus aureus) juga menjadi penyebab infeksi post pembedahan pada umumnya, namun tidak menimbulkan gas ganggren

identifikasi spesies.

TABLE 69-1 Diagnosis Banding dan Alasan dari Kesimpulan Infeksi anaerob (Clostridium

TATALAKSANA Pasien di bawa ke unit bedah dimana lukanya dibersihkan. Dia mendapat

perfringens, polimikrobik) Bakteri Gram negatif (contoh

terapi antibiotik intraveba (langsung pada organisme anaerob dan fakultatif anaerob). Pewarnaan gram pada aspirasi luka memperlihatkan leukosit PMN dan banyak bakteri batang gram positif besar dengan gabungan bakteri gram negatif batang dan gram positif kokus. Diagnosis ditegakkan lewat kultur anaerob.

Escherichia coli, Klebsiella spp) Infeksi campuran Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenus Alasan : Sejarah pengobatan dan hasil yang ditemukan pada pemeriksaan fisik mengarah pada dugaan infeksi bakteri anaerob. Faktor predisposisi (misalnya tumor solid), lesi berbau pada luka dan

ETIOLOGI Clostridium perfringens (gas ganggren)

GAMBARAN MIKROBIOLOGI Spesies penting dari clostridim, C. perfringens, C. septicum, C. novyi, dan C. ramosum adalah bakteri gram positif batang yang besar, berbentuk kotak, anaerob dan membentuk spora. Spora jarang terlihat pada spesimen klinis. Organisme tidak meragikan katalase dan tidak dapat menonaktifkan H2O2 atau O2 (superoksida). Organisme hanya tumbuh pada jaringan dalam pada tubuh dengan potensial redoks rendah. Secara klinis bakteri anaerob ini aerotoleran (2% hingga 8% oksigen) karena EPIDEMIOLOGI Clostridium spp. merupakan bagian dari flora normal manusia atau hewan.

Bentuk vegetatif ditemukan di kolon dan gejala klinis hanya muncul jika MO meninggalkan kolon dan membuat jalan ke lokasi baru (seperti pada kasus ini). Infeksi tersering disebabkan oleh

gabungan bakteri anaerob dan aerob atau fakultatif aerob dari koloni asal (2-10 spesies berbeda). Abnormalitas pada hospes yang mengakibatkan stasis

vaskuler meningkatkan resiko infeksi bakteri anaerob. Karsinoma, DM,

memprosuksi

superoksida

dismutase.

Organisme gagal tumbuh pada media solid 10% CO2 di udara (18% oksigen). Clostridium tumbuh lambat (48-72 jam) di bawah kondisi anaerob. Kultur agar darah dari C. perfringens dari selulitis anaerob berbentuk bulat, koloni putih

obstruksi kolon (fecalith), terapi dengan agen imunosupresif dan kemoterapi pada keganasan predisposisi diketahui infeksi sebagai bakteri faktor anaerob

endogen. Spora clostridium ditemukan pada tanah. Infeksi eksogen disebabkan karena kontaminasi tanah pada luka yang dalam karena trauma.

keabuan dengan bagian tengah yang jelas dikelilingi zona ganda dari hemolisis. Toksin mengakibatkan penyakit dan terdapat hubungan signifikan antara

PATOGENESIS Kasus ini merupakan tipikal selulitis dengan gas ganggren yang bersifat progresif. Agen penyebab umumnya adalah C. perfrigens. Operasi usus besar untuk menghilangkan tumor solid memungkinkan bakteri anaerob dan

gejala klinis dengan toksigenitas dari isolat C. perfringens. Reaksi nagler positif lesitinase pada egg-yolk agar, dinetralkan oleh antitoksin dan menjadi bukti positif untuk isolat toksigenik.

fakultatif anaerob berpindah dari kolon ke jaringan sekitarnya. Bakteri fakultatif anaerob ini membantu bakteri anaerob untuk berkembang biak di luar tempat habitat normal mereka, menimbulkan lingkungan yang berkembang dengan potensi oksigen yang rendah. Di bawah kondisi yang sesuai, C. perfringens dapat menyerbu dan memperbanyak diri pada jaringan apapun. Pada lokasi yang baru, terjadi toksigenesis. Clostridial alpha toxin memperlihatkan aktivitas sitolitik dari aktivitas fosfolipase c pada mebran sel. Enzim katabolik lainnya diproduksi oleh C. perfringens dengan menghasilkan gas pada jaringan, menghasilkan crepitance. Seara sistemik, pasien akan demam, berkeringat, dan tekanan darahnya menjadi rendah. Otot menjadi semakin hitam dan bergangren

imipenem/ilastatin, atau meropenem. Pengujian kerentanan antibiotic adalah sulit dan hanya diindikasikan untuk isolate tertentu dari infeksi yang serius ( biasanya dari tempat yang steril ).

PROGNOSIS Pasien yang menerima penisilin dan klindamisin, berangsur angsur sembuh 2 minggu kemudian. Kesembuhannya dihubungkan dengan pengobatan yang berhasil dari infeksi polimikroba.

Pencegahan Tidak ada vaksin untuk C. perfringens. Gas gangrene adalah pencegahan terbaik dengan segera, irigasi dan pembersihan dari luka traumatik dan penyediaan antibiotik profilaksis sebelum operasi. Antibiotik yang digunakan harus menjadikan bakteri anaerob sebagai sasaran sama baiknya seperti bakteri enterik gram negatif.

PENGOBATAN Pembedahan drainase dan pembersihan adalah hal hal yang diperlukan untuk mengontrol infeksi dari awal. Terapi antibiotik dipercayakan pada obat obatan dengan aktivitas melawan anaerob yang secara umum bagus, dengan beberapa variasi pada kerentanannya. Kebanyakan isolat rentan terhadap penisilin dan dipertimbangkan sebagai obat pilihan. Bagaimanapun,antibiotik lainnya juga efektif dan mempunyai spectrum luas : metronidazole ( hanya untuk bakteri anaerob ), klindamisin, piperasilin/tezobaktam,

CASE

Hematokrit : 42% Sel darah putih : 23.400/uL Hitung jenis : 50% PMN, 24 % batang,

70
Seorang laki-laki 17 tahun, dibawa ke IGD, dengan demam, nyeri hebat pada seluruh perut, dan kehilangn nafsu makan. 2 minggu yang lalu terasa nyeri ringan pada perut dan anoreksia, nyeri bertambah diikuti dengan demam dan keringat malam. Sehari sebelumnya, nyeri perut menjadi luas dan demam terus menerus.

15 % limfosit Serum kimia : Normal

PENCITRAAN CT Scan menunjukkan cairan intra adanya abdomen

penumpukan

dengan abses pada kuadran kanan bawah

DIAGNOSIS KERJA Table 70-1 adalah daftar penyebab terbanyak dari penyakit (diagnosis

banding). Sebuah persepsi diagnosis awal dari abses intra abdomen dapat didasarkan pada tanda sistemik yang persisten (demam dan peningkatan sel darah putih). Lebih jauh dapat digunakan

PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital : T 390C, P 118/menit, R 20/menit, tekanan darah 92/50 mmHg Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan

untuk

memutuskan

lokasi

patologi.

Diagnosis mikrobiologi sering dibuat dengan aspirasi CT-guide atau bedah eksplorasi dan pengambilan spesimen. Pemeriksaan termasuk : Pewarnaan gram dari cairan peritoneal Kultur aerob dan anaerob dari cairan peritoneal Kultur darah

menunjukkan kaku pada kuadran kanan bawah dari perutnya, disertai rebound tenderness

LABORATORIUM Darah LED : 68 mm/jam

Tabel 70-1 Diagnosis Banding dan Pertimbangan Rasional Penyakit inflamasi usus dengan abses Abses pasca bedah Ruptur appendix dengan abses

SIFAT MIKROBIOLOGI B. fragilis adalah bakteri gram negatif, berbentuk batang nonspora yang terdapat 1-2% di traktus GI manusia sebagai

flora normal. Tabel 70-2 menunjukkan daftar kelompok organisme anaerob non spora dan penyakit yang disebabkannya. B. fragilis adalah organisme anaerob yang memperlihatkan sensitivitas O2 pada kultur laboratorium (walaupun dalam in vivo organisme koloni

polimikrobik Alasan : Pada dewasa muda, abses intra abdomen sering menyebabkan ruptur apendiks. Gejala dapat berupa diare dengan atau tanpa darah menunjukkan inflamasi usus, khususnya jika gejala ini terjadi setelahnya. Pada pasien sebelum bedah abdomen, komplikasi seperti abses dapat juga terjadi.

memperlihatkan

aerotoleran);

sensitif O2 pada media kultur selektif teridentifikasi secara biokimia dan

dengan pemeriksaan pembentukan asam TATALAKSANA Pasien diperiksa di rumah sakit dan CT abdomen retroperitoneal. menunjukkan abses lemak rantai pendek dengan bantuan kromatografi cairan-udara. Kapsul tebal (polisakarida) ditemukan pada lapisan terluar dari bakteri. (lihat gambar 70.1). lipopolisakarida (LPS) dikaitkan dengan dinding sel gram negatif yang tidak toksik (tidak seperti LPS pada bakteri gram negatif yang lain seperti

Ia diterapi dengan

bedah, dimana terdapat 300 mL cairan peritoneal yang purulen dengan kultur darah negatif. Kultur anaerob

memperlihatkan bakteri patogen. Kultur fakultatif anaerob positif untuk 3 spesies gram negatif berbeda pada family

Fusobacterium ) ; ini karena komponen A lipid pada LPS B.fragilis memiliki sedikit kelompok phosphate pada residu glucosamine dan oleh karena itu

Enterobacteriaceae

ETOLOGI Bacteroides polimikrobik) fragilis (infeksi

sejumlah rantai asam lemak terkait gula amino menurun.

Table 70-2 Penyakit yang disebabkan oleh bakteri anaerob non spora
Anaerob B.fragilis B.melaninogenicus B.gingivalis B.bivius Prevotella spp Batang gram negatif mikrobiologi Batang gram negatif Sindrom umum Abses intra-abdomen Mulut, gigi, infeksi pleuropulmonal Mulut, gigi, infeksi pleuropulmonal Infeksi pelvis infeksi pleuropulmonal:aspirasi oral atau isi gaster, terutama penyakit periodontal berat(banyak

anaerob),hasil dari aspirasi pneumonia, abses paru,atau empiema pleura. Bisa disertai dengan Streptococcus viridian atau pada keadaan dirumah sakit oleh gram negative aerob atau stapylococcus Porphyromonas spp (berpigmen, sering fluorescent) Fusobacterium nucleatum Batang gram negatif Ludwig angina: infeksi ruang submandibula, biasanya submandibula odontogenik dengan Vincent angina : trench mouth gingival ulseratif nekrotik akut

campuran aerob/anaerob; bengkak pada dasar mulut dan pada leher,berliur, trismus, dispneu Fusobacterium necrophorum Batang gram negatif Blemierre sindrom : abses peritonsilar dengan infeksi F.necrophorum di lateral ruang faring, dengan thrombosis vena jugular sepsis dan

metastasis abses pada organ lain. Mortalitas tinggi. Peptostreptococcus anaerobius Actinomyces spp Batang gram positif Actinomycosis Coccus gram positif Infeksi darah (jarang)

(filamentous)

EPIDEMIOLOGI Infeksi endogen pada kasus berasal dari penyebaran ke peritoneum karena perforasi kolon (ruptur appendiks). B.fragilis dan koinfeksi bakteri gram negatif umumnya berada pada kolon manusia. Asal usul penting lainnya pada infeksi intra abdomen melibatkan ruptur kandung empedu.

dengan

keadaan

lingkungan

untuk

menyebabkan infeksi intra-abdomen dan abses karena adanya kapsul polisakarida tebal, yang mempromosikan peradangan piogenik dan pengembangan abses. Baris pertama pertahanan hospes melawan invasi di lokasi steril (misalnya, peritoneum) adalah pergerakan dikemas cepat untuk PMN yang

tertarik oleh interleukin-8. Namun, bakteri PATOGENESIS Kehadiran abses berdampak sangat melawan

fagositosis dan terus berkembang. Kontrol hospes terhadap proliferasi bakteri dan penahanan (pembentukan abses) dimediasi oleh kedua faktor kekebalan humoral (C3) dan seluler (TNF). Ketika PMN di peritoneum tidak dapat membasmi bakteri yang tidak diinginkan, ICAM-1, sehingga dan mereka abses

pengistirahatan hambatan normal yang memungkinkan menimbulkan terlokalisir. flora suatu Beberapa normal infeksi spesies untuk yang bakteri mukosa

anaerob dapat menyeberangi

kolon yang pecah, namun sebagian besar mati, dan hanya yang aerotoleran bertahan dalam potensial redoks lebih tinggi dari vaskularisasi peritoneum dan tumbuh

menugaskan berkembang, infeksi.

"membatasi"

dalam cairan peritoneal. Tekanan sinergis dari anaerob fakultatif diperlukan untuk menyebabkan penyakit. Sebagai contoh, Klebsiella pneumoniae, ditemukan dalam cairan peritoneal, tumbuh dengan baik pada tahap awal infeksi dengan sehingga

TATALAKSANA
Bedah drainase harus berdampingan dengan terapi antibiotik. Baik anaerob fakultatif dan anaerob tegas harus

ditargetkan. Anaerob oral sering rentan terhadap penicilin dan biasanya tidak resisten. Anaerob usus sensitif hanya untuk metronidazol, cefoxitin, atau

memanfaatkan

oksigen,

menurunkan potensi redoks lingkungan jaringan dan memungkinkan B.fragilis anaerob untuk tumbuh. B.fragilis mampu menyebabkan

cefotetan, clindamysin, imipenem, atau kombinasi inhibitor B-lactam/B-lactamase. Aminoglikosid dapat dikombinasikan

penyakit dan umumnya mampu mentolerir paparan menit tingkat oksigen dalam jaringan manusia. B.fragilis sangat cocok

dengan salah satu agen untuk kegiatan

sinergis, terutama untuk batang gram negatif , meskipun aktivitas mereka dapat berkurang dalam lingkungan anaerobik.

HASIL
Pasien menjalani bedah darurat drainase dan berada di ICU selama 2 hari sebelum dipindahkan ke bangsal biasa untuk satu minggu pemberian tambahan antibiotik IV. Dia kemudian dipulangkan sambil di follow-up dan diberi antibiotik sampai luka perutnya mulai sembuh.

PENCEGAHAN
Tidak ada cara khusus untuk mencegah abses intra-abdominal. Tidak ada vaksin yang tersedia untuk bakteri anaerob.