BAB I TINJAUAN PUSTAKA A. Demam Tifoid 1.

1 Definisi Demam Tifoid Demam tifoid merupakan penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh Salmonella thyposa yang secara klinis ditandai dengan demam yang lebih dari 7 hari, disertai gangguan kesadaran dan gangguan saluran cerna. 1.2 Penyebab Demam Tifoid Penyakit ini disebabkan oleh infeksi Salmonella Thyposa yaitu kuman gramnegative, motil, tidak menghasilkan spora. Hidup baik pada suhu tubuh manusia dan matipada suhu tinggi dan antiseptik. Salmonella Thyposa mempunyai 3 macam antigen yaitu : - Antigen O = antigen somatik - Antigen H = antigen flagella - Antigen Vi = Kapsul Kuman ini tumbuh dalam suasana aerob dan fakultatif anaerob. Kuman inimati pada suhu 56 o C dan pada keadaan kering. Di dalam air dapat bertahan hidup selama 4 minggu dan hidup subur pada medium yang mengandung garam empedu. 1.3 Epidemiologi Demam Tifoid Demam tifoid merupakan penyakit endemik, terutama ditemukan pada negara berkembang dengan kepadatan penduduk tinggi, serta kesehatan lingkungan yang tidak memenuhi syarat, insiden tidak berbeda antara anak lakilaki dan anak perempuan.

1.4

Patologi Demam Tifoid Infeksi S.typhi terjadi pada saluran pencernaan. Basil diserap di usus halus

emudian melalui pembuluh limfe masuk ke peredaran darah sampai ke organorgan terutama hati dan limpa. Basil yang tidak dihancurkan berkembang biak dalam hati dan limpa sehingga organ organ tersebut akan membesar disertai nyeri pada perabaan. Kemudian basil masuk kembali ke dalam darah (bakteremia) dan menyebar ke seluruh tubuh terutama kedalam kelenjar limfoid usus halus, menimbulkan tukak pada mukosa diatas plaque payer. Tukak tersebut dapat mengakibatkan perdarahan dan perforesi usus. Gejala demam disebabkan oleh endotoksin yang disekresi oleh basil S.typhi sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus. 1.5 Patogenesis Demam Tifoid Penularan Salmonella thyposa adalah melalui feco-oral, dibutuhkan sejumlah 105-109kuman untuk menyebabkan infeksi.Dimana faktor yang mempengaruhi infeksi adalah : a. b. PH, jika PH lambung asam dapat mencegah infeksi Waktu pengosongan lambung Setelah kuman berada dalam usus halus mengadakan invasi ke jaringan limfoid usus halus (terutama plaque peyeri) dan jaringan limfoid mesenterika. Setelah menyebabkan peradangan dan nekrosis setempat kuman lewat pembuluh limfe masuk ke darah (Bakteremia I) menuju organ retikulo endothelial sistem terutama hati dan limpa. Di tempat ini kuman difagosit oleh sel-sel fagosit RES dan kuman yang tidak difagosit akan berkembang biak. Pada akhir masa inkubasi 5-9 hari kuman masuk kembali ke darah menyebar ke seluruh tubuh (bakteremia II) dan sebagian kuman masuk ke organ tubuh terutama limpa, kandung empedu yang selanjutnya kuman tersebut dikeluarkan kembali dari kandung empedu ke rongga usus dan menyebabkan reinfeksi di usus.

Dalam masa bakteremia ini kuman mengeluarkan endotoksin yang susunan kimianya sama dengan somatik antigen (lipopolisakarida), yang semula diduga bertanggung jawab terhadap terjadinya gejala-gejala demam

tifoid.Kelainan utama terjadi di ilium terminal dan plak peyeri yang hiperplasi (minggu I), nekrosis (minggu II) dan ulserasi (minggu III) serta bila sembuh tanpa adanya jaringan parut. Sifat ulkus berbentuk bulat lonjong sejajar dengan sumbu panjang usus dimana ulkus ini dapat menyebabkan perdarahan bahkan perforasi. Masa tunas rata-rata 10-14 hari, gejala biasanya lebih ringan daripada dewasa. Selama masa inkubasi ditemukan gejala prodromal, yaitu perasaan tidak enak badan , esu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat, kadang-kadang penderita mengeluh batuk kering. Kemudian menyusul gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu : 1.Demam Terjadi karena kuman menyerang sistem retikulo endothelial dan septikemia, bersifat febris remiten dan suhu tidak berapa tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap sore dan malam hari. Dalam minggu kedua penderita terus berada dalam keadaan demam, anak besar/dewasa febris continua. Dalam minggu ketiga suhu badan berangsurangsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga. 2. Gangguan saluran cerna Bibir kering, pecah-pecah, nafas berbau tidak sedap, lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue), ujung tepinya kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus). Hati dan limpa membesar serta disertai nyeri pada perabaan. Biasanya didapati konstipasi, akan tetapi mungkin pula normal bahkan diare, diare karena enterotoksinnya.

3. Gangguan kesadaran Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak begitu dalam yaitu apati sampai somnolen.Dapat pula ditemukan gejala-gejala berupa roseola pada punggung dan anggota gerak. Kadang-kadang ditemukan bradikardia pada anak besar dan mungkin pula ditemukan epistaksis. Manifestasi klinis demam enteric tergantung umur a. Anak usia sekolah dan remaja Mulainya gejala tersembunyi. Gejala awal demam, malaise, anoreksia, mialgia, nyeri kepala dan nyeri perut berkembang selama 2-3 hari. Walaupun diare berkonsistensi sop kacang mungkin ada selama awal perkembangan penyakit, konstipasi kemudian menjadi gejala yang lebih mencolok. Mual dan muntah adalah jarang dan memberi kesan komplikasi, terutama jika terjadi pada minggu kedua dan ketiga. Batuk dan epistaksis mungkin ada. Kelesuan berat dapat terjadi pada beberapa anak. Demam yang terjadi secara bertingkat menjadi tidak turun-turun dan tinggi dalam 1 minggu, sering mencapau 40 o C (1040 F). Selama minggu kedua penyakit, demam tinggi betahan, dan kelelahan, anoreksia, batuk dan gejala-gejala perut bertambah parah. Penderita tampak sangat sakit, bingung dan lesu. Mengigau dan pingsan (stupor) mungkin ada. Tanda tanda fisik adalah bradikardi relatif, yang tidak seimbang dengan tingginya demam. Hepatomegali, splenomegali, dan perut kembung dengan nyeri difus amat lazim. Pada sekitar 50% popular (yaitu bintik merah) tampak pada sekitar hari ke 7 sampai hari ke 10. Lesi biasanya, berciri khas, eritematosa, dan diameter 1-5 mm, lesi agak timbul, dan pada penekanan pucat. Mereka tampak pada kelompok 10 -15 lesi pada dada bagian bawah dan abdomen dan berakhir 2 atau 3 hari. Pada penyembuhanmeninggalkan perubahan warna kulit kecoklatan. Biakan lesi 60% menghasilkan organisme Salmonella. Ronki rales tersebar dapat terdngar pada auskultasi dada. Jika tidak
4

terjadi komplikasi, gejala-gejala dan tanda-tanda fisik sedikit demi sedikit sembuh dalam 2-4 minggu, tetapi malaise dan kelesuan dapat selama 1-2 bulan lagi. Penderita mmungkin menjadi kurus pada akhir penyakit. Demam enterik yang disebabkan oleh Salmonella nontifoid biasanya lebih ringan, dengan lama demam lebih pendek dan angka komplikasi lebih rendah. b. Bayi dan anak muda (<5tahun) Demam enterik relatif jarang pada kelompok umur ini. Walaupun sepsis klinis dapat terjadi, penyakit pada saat datang sangat ringan, membuatnya sukar didiagnosis dan mungkin tidak terdiagnosis. Demam ringan dan malaise salah intepretasi sebagai sindrom virus, ditemukan pada bayi dengan demam tifoid terbukti secara biakan. Diare lebih lazim pada anak muda dengan demam tifoid daripada orang dewasa, membawa pada diagnosa gastroenteritis akut. Yang lain dapat dating dengan tanda-tanda dan gejala gejala infeksi saluran pernapasan bawah. c. Neonatus Di samping kemampuannya menyebabkan aborsi dan persalinan premature, demam enteric selama kehamilan dapat ditularkan secara vertical. Penyakit neonatus biasanya mulai dalam 3 hari persalinan. Muntah, diare, dan kembung sering da. Suhu bervariasi tetapi dapat setinggi 40,5 o C (105 0F). dapat terjadi kejang-kejang. Hepatomegali, iketrus, anoreksia, dan kehilangan berat badan mungkin nyata. 1.6 Diagnosa Kerja Demam Tifoid Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dibuat diagnosis observasi demam tifoid. Untuk memastikan diagnosis perlu dikerjakan pemeriksaan laboratorium sebagai berikut : Pemeriksaan yang berguna untuk menyokong diagnosis

a. Pemeriksaan darah tepi - Anemia, pada umunya terjadi karena supresi sumsum tulang, defisiensi Fe, atau perdarahan usus. - Leukopeni, namun jarang kurang dari 3000/uL. - Limfositosis relatif dan aneosinofilia pada permulaan sakit. - Trombositopeni terutama pada demam tifoid berat. b. Pemeriksaan urine Proteinuria ringan dapat terjadi karena pengaruh demam. c. Pemeriksaan tinja Kelainan pada tinja umumnya tidak menyolok. Adanya lendir dan darah pada tinja merupakan peringatan agar waspada akan bahaya perdarahan usus atau perforasi. d. Pemeriksaan sum-sum tulang Tidak rutin dilakukan. Terdapat gambaran sum-sum tulang berupa hiperaktifitas RES dengan adanya sel macrofag, sedangkan sistem eritropoesis, granulopoesis dan trombopoesis berkurang. Pemeriksaan laboratorium untuk membuat diagnosis: a. Isolasi bakteri Pada minggu pertama sakit, kemungkinan mengisolasi S.Typhi dari dalam darah pasien lebih besar dari pada minggu berikutnya. Biakan yang dilakukan pada urin dan feses, kemungkinan keberhasilan lebih kecil. Biakan spesimen yang berasal dari aspirasi sum-sum tulang mempunyai sensitivitas yang tertinggi, hasil positif didapat pada 90% kasus. Akan tetapi prosedur ini sangat invasive, sehingga tidak dipakai dalam praktek sehari-hari. Pada keadaan tertentu dapat dilakukan biakan spesimen
6

empedu yang diambil ari duodenum dan memberikan hasil yang cukup baik. b. Pemeriksaan Widal Reaksi serologis Ag dan Ab terutama Antigen O. Baik pada minggu II/III, titer yang bernilai 1/200 atau lebih dan atau menunjukkan kenaikan yang progressive digunakan untuk membuat diagnosis. anoreksia, dan kehilangan berat badan mungkin nyata. 1.7 Diagnosa Banding Selama stadium awal demam enterik, diagnosis klinis dapat terkelirukan dengan gastroenteritis, sindrom virus, bronchitis, atau bronkopneumonia. Selanjutnya diagnosis banding meliputi sepsis denganbakteri patogenlain, infeksi yang disebakan mikroorganisme intraseluler, seperti tuberkulosis, bruselosis, tularemia, leptospirosis dan penyakit Ricketsia; infeksi virus, seperti

mononukleosis infeksiosa dan hepatitis anikterik; dan keganasan seperti leukemia dan limfoma. 1.8 Penatalaksanaan Penderita yang dirawat dengan diagnosis observasi demam tifoid dan diberikan pengobatan sebagai berikut : Perawatan Penderita perlu dirawat di rumah sakit untuk isolasi, observasi serta pengobatan. Penderita harus istirahat 5-7 hari bebas demam, dan tirah baring. Diet Dimasa lampau, penderita diberi makan diet yang terdiri dari bubur saring, kemudian bubur kasar dan akhirnya nasi sesuai dengan tingkat kesembuhan penderita. Beberapa peneliti menganjurkan makanan padat dini yang wajar

sesuai dengan keadaan penderita. Makanan disesuaikan baik kebutuhan kalori, protein, elektrolit, vitamin maupun mineralnya serta diusahakan makan yang rendah/bebas selulose, menghindari makanan yang iritatif. Pada penderita gangguan kesadaran maka pemasukan makanan harus lebih di perhatikan. Obat-obatan Obat pilihan adalah kloramfenikol, hati-hati karena mendepresi sum-sum tulang dosis 50-100 mg/kgBB dibagi 4 dosis, efek samping : Obat lain :

Kotrimoksazol ( TMP 8-10 mg/kgBB dibagi 2 dosis Ampicillin (200 mg/kg/24 jam) Amoxicillin 100 mg/kgBB/hari, oral selama 10 hari Seftriakson 80 mg/kg BB/hari, ivatau im, sekali sehari selama 5 hari. Sefiksim 10 mg/kgBB/hari, oral dibagi dalam 2 dosis selama 10 hari.

Tabel 1.1 Terapi antibiotik

1.9

Pencegahan Usaha pencegahan dapat dibagi atas : Usaha terhadap lingkungan

Pengadaan sarana air bersih dan pengaturan pembuangan sampah serta peningkatan kesadaran individu terhadap hygiene lingkungan dan pribadi. Usaha terhadap Manusia Memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang dikonsumsi, bakteri Salmonella typhi mati apabila dipanasi dalam suhu 57 oC dalam beberapa menit. 1.10 Komplikasi Demam Tifoid Dapat terjadi pada : Benzidin Test dalam rongga peritoneum. Peritonitis. enselopati. 1.11 Prognosa Prognosis untuk penderita dengan demam enteric tergantung pada terapi segera, usia penderita, keadaan kesehatan sebelumnya, serotipe Salmonella penyebab, dan munculnya komplikasi Buruk pada : Hiperpireksia atau debris kontinua Kesadaran sangat menurun Terdapat komplikasi yang berat, berupa perdarahan usus,perforasi atau meningitis, endokarditis, dan pneumonia. Gizi yang buruk
9

Usus halus, berupa perdarahan usus. Perdarahan sedikit periksa dengan

Perforasi banyak pada minggu ke III udara

Di luar usus berupa meningitis, kolestitis,

B. ISPA Definisi ISPA ISPA sering disalah artikan sebagai infeksi saluran pernapasan atas, yang benar ISPA merupakan singkatan dari Infeksi Saluran Pernapasan Akut. ISPA meliputi saluran pernapasan bagian atas dan saluran pernapasan bagian bawah. ISPA adalah infeksi saluran pernapasan yang berlangsung sampai 14 hari. Yang dimaksud dengan saluran pernapasan adalah organ mulai dari hidung sampai gelembung paru, beserta organ-organ disekitarnya seperti : sinus, ruang telinga tengah dan selaput paru. Sebagian besar dari infeksi saluran pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk pilek dan tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotik, namun demikian anak akan menderita pneumoni bila infeksi paru ini tidak diobati dengan antibiotik dapat mengakibat kematian. Program Pemberantasan Penyakit (P2) ISPA membagi penyakit ISPA dalam 2 golongan yaitu pneumonia dan yang bukan pneumonia. Pneumonia dibagi atas derajat beratnya penyakit yaitu pneumonia berat dan pneumonia tidak berat. Penyakit batuk pilek seperti rinitis, faringitis, tonsilitis dan penyakit jalan napas bagian atas lainnya digolongkan sebagai bukan pneumonia. Etiologi dari sebagian besar penyakit jalan napas bagian atas ini ialah virus dan tidak dibutuhkan terapi antibiotik. Faringitis oleh kuman Streptococcus jarang ditemukan pada balita. Bila ditemukan harus diobati dengan antibiotik penisilin, semua radang telinga akut harus mendapat antibiotik. ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya. Kelainan pada sistem pernapasan terutama infeksi saluran pernapasan bagian atas dan bawah, asma dan ibro kistik, menempati bagian yang cukup besar pada lapangan pediatri. Infeksi saluran pernapasan bagian atas terutama yang
10

disebabkan oleh virus, sering terjadi pada semua golongan masyarakat pada bulan-bulan musim dingin. Tetapi ISPA yang berlanjut menjadi pneumonia sering terjadi pada anak kecil terutama apabila terdapat gizi kurang dan dikombinasi dengan keadaan lingkungan yang tidak hygiene. Risiko terutama terjadi pada anak-anak karena meningkatnya kemungkinan infeksi silang, beban immunologisnya terlalu besar karena dipakai untuk penyakit parasit dan cacing, serta tidak tersedianya atau berlebihannya pemakaian antibiotik. Tanda-tanda bahaya Pada umumnya suatu penyakit saluran pernapasan dimulai dengan keluhan-keluhan dan gejala-gejala yang ringan. Dalam perjalanan penyakit mungkin gejala-gejala menjadi lebih berat dan bila semakin berat dapat jatuh dalam keadaan kegagalan pernapasan dan mungkin meninggal. Bila sudah dalam kegagalan pernapasan maka dibutuhkan penatalaksanaan yang lebih rumit, meskipun demikian mortalitas masih tinggi, maka perlu diusahakan agar yang ringan tidak menjadi lebih berat dan yang sudah berat cepat-cepat ditolong dengan tepat agar tidak jatuh dalam kegagalan pernapasan. Tanda-tanda bahaya dapat dilihat berdasarkan tanda-tanda klinis dan tanda-tanda laboratoris. Tanda-tanda klinis Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing. Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan cardiac arrest. Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung, papil bendung, kejang dan coma. Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak. Tanda-tanda laboratoris hypoxemia, hypercapnia dan acydosis (metabolik dan atau respiratorik).
11

Tanda-tanda bahaya pada anak golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun adalah: tidak bisa minum, kejang, kesadaran menurun, stridor dan gizi buruk, sedangkan tanda bahaya pada anak golongan umur kurang dari 2 bulan adalah: kurang bisa minum (kemampuan minumnya menurun ampai kurang dari setengah volume yang biasa diminumnya), kejang, kesadaran menurun, stridor, Wheezing, demam dan dingin. PENATALAKSANAAN KASUS ISPA Penemuan dini penderita pneumonia dengan penatalaksanaan kasus yang benar merupakan strategi untuk mencapai dua dari tiga tujuan program (turunnya kematian karena pneumonia dan turunnya penggunaan antibiotik dan obat batuk yang kurang tepat pada pengobatan penyakit ISPA) . Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan penunjang yang penting bagi pederita ISPA. Penatalaksanaan ISPA meliputi langkah atau tindakan sebagai berikut : Pemeriksaan Pemeriksaan artinya memperoleh informasi tentang penyakit anak dengan mengajukan beberapa pertanyaan kepada ibunya, melihat dan mendengarkan anak. Hal ini penting agar selama pemeriksaan anak tidak menangis (bila menangis akan meningkatkan frekuensi napas), untuk ini diusahakan agar anak tetap dipangku oleh ibunya. Menghitung napas dapat dilakukan tanpa membuka baju anak. Bila baju anak tebal, mungkin perlu membuka sedikit untuk melihat gerakan dada. Untuk melihat tarikan dada bagian bawah, baju anak harus dibuka sedikit. Tanpa pemeriksaan auskultasi dengan steteskop penyakit pneumonia dapat didiagnosa dan diklassifikasi. Klasifikasi ISPA
12

Program Pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA sebagai berikut: Pneumonia berat: ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada kedalam (chest indrawing). Pneumonia: ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat. Bukan pneumonia: ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai demam, tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat. Rinofaringitis, faringitis dan tonsilitis tergolong bukan pneumonia. Berdasarkan hasil pemeriksaan dapat dibuat suatu klasifikasi penyakit ISPA. Klasifikasi ini dibedakan untuk golongan umur dibawah 2 bulan dan untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun. Untuk golongan umur kurang 2 bulan ada 2 klasifikasi penyakit yaitu : Pneumonia berada: diisolasi dari cacing tanah oleh Ruiz dan kuat dinding pada bagian bawah atau napas cepat. Batas napas cepat untuk golongan umur kurang 2 bulan yaitu 60 kali per menit atau lebih. Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tanda tarikan kuat dinding dada bagian bawah atau napas cepat. Untuk golongan umur 2 bu~an sampai 5 tahun ada 3 klasifikasi penyakit yaitu : Pneumonia berat: bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan dinding dada bagian bawah kedalam pada waktu anak menarik napas (pada saat diperiksa anak harus dalam keadaan tenang tldak menangis atau meronta). Pneumonia: bila disertai napas cepat. Batas napas cepat ialah untuk usia 2 -12 bulan adalah 50 kali per menit atau lebih dan untuk usia 1 -4 tahun adalah 40 kali per menit atau lebih. Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tarikan dinding dada bagian bawah dan tidak ada napas cepat. Pengobatan Pneumonia berat : dirawat di rumah sakit, diberikan antibiotik parenteral, oksigendan sebagainya.
13

Pneumonia: diberi obat antibiotik kotrimoksasol peroral. Bila penderita tidak mungkin diberi kotrimoksasol atau ternyata dengan pemberian kontrmoksasol keadaan penderita menetap, dapat dipakai obat antibiotik pengganti yaitu ampisilin, amoksisilin atau penisilin prokain.

Bukan pneumonia: tanpa pemberian obat antibiotik. Diberikan perawatan di rumah, untuk batuk dapat digunakan obat batuk tradisional atau obat batuk lain yang tidak mengandung zat yang merugikan seperti kodein,dekstrometorfan dan, antihistamin. Bila demam diberikan obat penurun panas yaitu parasetamol. Penderita dengan gejala batuk pilek bila pada pemeriksaan tenggorokan didapat adanya bercak nanah (eksudat) disertai pembesaran kelenjar getah bening dileher, dianggap sebagai radang tenggorokan oleh kuman streptococcuss dan harus diberi antibiotik (penisilin) selama 10 hari. Tanda bahaya setiap bayi atau anak dengan tanda bahaya harus diberikan

perawatan khusus untuk pemeriksaan selanjutnya. Petunjuk dosis dapat dilihat pada lampiran. Perawatan dirumah Beberapa hal yang perlu dikerjakan seorang ibu untuk mengatasi anaknya yang menderita ISPA. o Mengatasi panas (demam) Untuk anak usia 2 bulan samapi 5 tahun demam diatasi dengan memberikan parasetamol atau dengan kompres, bayi dibawah 2 bulan dengan demam harus segera dirujuk. Parasetamol diberikan 4 kali tiap 6 jam untuk waktu 2 hari. Cara pemberiannya, tablet dibagi sesuai dengan dosisnya, kemudian digerus dan diminumkan. Memberikan kompres, dengan menggunakan kain bersih, celupkan pada air (tidak perlu air es). o Mengatasi batuk Dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan tradisional yaitu jeruk nipis sendok teh dicampur dengan kecap atau madu sendok teh , diberikan tiga kali sehari. o Pemberian makanan
14

Berikan makanan yang cukup gizi, sedikit-sedikit tetapi berulangulang yaitu lebih sering dari biasanya, lebih-lebih jika muntah. Pemberian ASI pada bayi yang menyusu tetap diteruskan. o Pemberian minuman Usahakan pemberian cairan (air putih, air buah dan sebagainya) lebih banyak dari biasanya. Ini akan membantu mengencerkan dahak, kekurangan cairan akan menambah parah sakit yang diderita. o Lain-lain Tidak dianjurkan mengenakan pakaian atau selimut yang terlalu tebal dan rapat, lebih-lebih pada anak dengan demam. Jika pilek, bersihkan hidung yang berguna untuk mempercepat kesembuhan dan menghindari komplikasi yang lebih parah. Usahakan lingkungan tempat tinggal yang sehat yaitu yang berventilasi cukup dan tidak berasap. Apabila selama perawatan dirumah keadaan anak memburuk maka dianjurkan untuk membawa kedokter atau petugas kesehatan. Untuk penderita yang mendapat obat antibiotik, selain tindakan diatas usahakan agar obat yang diperoleh tersebut diberikan dengan benar selama 5 hari penuh. Dan untuk penderita yang mendapatkan antibiotik, usahakan agar setelah 2 hari anak dibawa kembali kepetugas kesehatan untuk pemeriksaan ulang. Pencegahan dan Pemberantasan Pencegahan dapat dilakukan dengan : Menjaga keadaan gizi agar tetap baik. Immunisasi. Menjaga kebersihan prorangan dan lingkungan. Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA.

Pemberantasan yang dilakukan adalah : Penyuluhan kesehatan yang terutama di tuj ukan pada para ibu. Pengelolaan kasus yang disempurnakan. Immunisasi.

15

Pelaksana pemberantasan Tugas pemberatasan penyakit ISPA merupakan tanggung jawab bersama. Kepala Puskesmas bertanggung jawab bagi keberhasilan pemberantasan di wilayah kerjanya. Sebagian besar kematiaan akibat penyakit pneumonia terjadi sebelum penderita mendapat pengobatan petugas Puskesmas. Karena itu peran serta aktif masyarakat melalui aktifitas kader akan sangat'membantu menemukan kasuskasus pneumonia yang perlu mendapat pengobatan antibiotik (kotrimoksasol) dan kasus-kasus pneumonia berat yang perlusegera dirujuk ke rumah sakit.

16

BAB II ILUSTRASI KASUS I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Status Perkawinan Agama Alamat Suku : An. D : 9 tahun : Laki-laki :: Sekolah Dasar : Belum menikah : Islam : Karang Ploso : jawa

Tanggal Periksa/RM : 24 Januari 2012 / 12.64.75

II. IDENTITAS AYAH Nama Ayah Umur Ayah Pekerjaan Ayah III.IDENTITAS IBU Nama Ibu Umur Ibu Pekerjaan Ibu A. ANAMNESA 1. 2. Keluhan Utama : Panas Riwayat Penyakit Sekarang
17

: Tn. F : 40 thn : Swasta

: Ny. Y : 32 tahun : Swasta

Pasien datang ke IGD RSI Malang pada tanggal 29 Februari 2012 jam 08.25 dengan keluhan panas sejak 4 hari yang lalu (26 Februari 2012). Panas turun naik terutama malam hari dan saat aktivitas. Sebelum di bawa ke RSI, pasien sempat berobat ke dokter, diberi obat penurun panas tetapi panas turun hanya setelah minum obat (5-6 jam), setelah itu panas lagi. Panas disertai batuk, pilek, nafsu makan (+) meskipun porsinya lebih sedikit dari biasanya. Pasien juga mengeluh perutnya sakit dan pasien juga muntah. 3. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Sakit Serupa Riwayat Mondok Riwayat Sakit Gula : Pasien pernah mengalami penyakit yang sama. : Pernah MRS karena penyakit yang sama. : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal Riwayat Hipertensi Riwayat Sakit Kejang Riwayat Alergi Obat Riwayat Alergi 4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan penyakit serupa Riwayat Hipertensi Riwayat Sakit Gula Riwayat Jantung Riwayat Penyakit Tumor Riwayat Alergi 5. Riwayat Kebiasaan Riwayat Merokok Riwayat Minum Alkohol : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : (+) pada ibu : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Pasien mengatakan alergi terhadap debu.

18

 Riwayat Olahraga

: (+) pasien adalah atlet renang (KONI) dan berlatih setiap pagi sebelum sekolah.

Riwayat Pengisisan Waktu Luang 6. Riwayat Kehamilan Ibu

Pasien

mengikuti

ekstrakurikuler, les dan mengaji. An.D merupakan anak ketiga. Ibu pasien mengatakan saat hamil, tidak ada permasalahan pada kandungannya . 7. Riwayat Kelahiran Persalinan normal di RS. Kelahiran lewat bulan (Postterm) . Berat anak waktu lahir 5 kg dan panjang 53 cm. 8. Riwayat Imunisasi BCG Hepatitits B Polio Campak DPT : sudah usia 2 bln : sudah sebanyak tiga kali d ( 0 bln, 2 bln dan 6 bln) : sudah sebanyak lima kali (0 bln, 2 bln, 4bln, 6bln, 18 bln) : sudah 9 bulan : sudah sebanyak empat kali (2bln, 4bln, 6bln, 18 bln.) An. D mengalami tumbuh kembang yang pesat, pada umur 36 hari An.D sudah mulai tengkurap, sudah mulai duduk pada usia 6 bulan, berjalan merambat (Berpegangan pada dinding) pada usia 7 bulan dan berjalan pada umur 8 bulan. An. D juga pada usia 11 bulan sudah mulai berbicara dan menirukan suara- suara. An.D merupakan anak berkebutuhan khusus, pernah diterapi saat umur 1,5 tahun. Pada umur 3 tahun sudah bisa membaca tetapi masih belum bisa menulis. 10. Riwayat Gizi: Pasien makan sehari-hari biasanya 3 kali sehari dengan nasi yang cukup dengan sayur dan lauk pauk berupa tahu, tempe dan kadang-kadang dengan telur, ayam atau daging. Pasien suka makan sayur, terutama wortel. 11. Riwayat Sosial Ekonomi:

9. Riwayat pertumbuhan dan Perkembangan :

19

Pasien seorang Pelajar Sekolah Dasar kelas 3 dan merupakan anak berkebutuhan khusus. Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Biaya Rumah Sakit ditanggung sendiri. Ekonomi keluarga Tn. F menengah ke atas. Hubungan pasien dengan orangtuanya dan kakaknya baik. Pasien tinggal di bersama kakak dan orangtuanya. Hubungan pasien dengan orangtua dan kakaknya baik. a. 1. 2. 3. Anamnesa Sistem Kulit Kepala Mata : Gatal (-), kering (-) : Sakit kepala (-), pusing (-), rambut todak rontok, luka kepala (-), benjolan (-). : Pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (-), ketajaman penglihatan normal, hiperemis (+/ +), isokor (+/+). 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hidung Telinga Mulut Tenggorokan Pernafasan Kardiovaskuler : Tersumbat (-) , mimisan (-) : Pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-) : Sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa pahit (-), mukosa lidah putih (+), Kotor (+) : Sakit menelan (-), suara serak (-) : Sesak nafas (-), batuk lama (+) : Berdebar-debar (-), nyeri dada (-) : Mual (-), muntah (+), diare (-), nafsu makan menurun (-), nyeri perut (+). 11. Genitourinaria 12. Neurologik 13. Psikiatri 14. Muskuloskeletal 15. Ekstremitas atas : BAK 2 kali/ hari, kencing malam hari (-), kuning jernih. : Kejang (-), lumpuh (-), kesemutan pada kaki (-) : Emosi stabil (+), mudah marah (-) : Kaku sendi (-), nyeri tangan dan kaki (-), nyeri otot (-) : Bengkak (-), sakit (-), luka (-), akral hangat.
20

10. Gastrointestinal

16. Ekstremitas bawah: Bengkak (-), sakit (-), luka (-), akral hangat. B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum: Tampak kesakitan, Composmentis , GCS 456 2. Vital Sign : - BB - TD - Nadi - RR 3. 4. 5. 6. 7. Kulit Kepala Mata Hidung Telinga : 25 Kg :: 98 x/ menit :: Kulit sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), kulit gatal dan mengelupas (-), kulit kering (-) : Simetris, normocephal, rambut tidak rontok, rambut tidak mudah dicabut, luka pada kepala (-), benjolan/borok (-). : Hiperemis(+/+), sklera ikterik (-/-), radang/konjungtivitis/uveitis (-/-), isokor (+/+), katarak (-/-) : Nafas cuping hidung (-), simetris, saddle nose (-), sekret (+), perforasi (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-) : Daun telinga simetris, membran tympani (intak), nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-), cuping telinga dalam batas normal. 8. Mulut : Simetris, mulut kering (-), sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (+), mukosa lidah putih (+), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-), gusi berdarah (-). 9. Tenggorokan : Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-). : JVP tidak meningkat, trakea di tengah, pembesaran, kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-). 11. Thorax : Simetris, bentuk normochest, retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-), spider nevi (-), venectasi (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
21

- Suhu : 380C

10. Leher

 Cor

: : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis kuat angkat : : ICS II 1 cm lateral Linea Para Sternalis

Inspeksi Palpasi Perkusi

batas kiri atas Sinistra batas kanan atas batas kiri bawah Sinistra batas kanan bawah

: ICS II Linea Para Sternalis Dekstra : ICS V 1 cm lateral Linea Medio Clavicularis

: ICS IV Linea Para Sternalis Dekstra (batas jantung kesan tidak melebar).

Auskultasi : Bunyi Jantung III intensitas normal, regular, bising (-) Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri : fremitus raba kanan sama dengan kiri : sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler + + + suara tambahan 12. Abdomen

22

Inspeksi

: dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi Palpasi : timpani : supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tak teraba

13. Ektremitas : palmar eritema (-/-) Akral hangat + + + +

Oedem -

Ulkus -

14. Sistem genetalia: dalam batas normal

23

15. Pemeriksaan Neurologik Kesadaran Fungsi Luhur Fungsi Sensorik : GCS 456 : Dalam batas normal : Dalam batas normal fungsi sensorik N N N N

Fungsi Vegetatif : Dalam batas normal

fungsi motorik

: Dalam batas normal 2 2 2 2

Kekuatan

Tonus

Reflek

RP

16. Pemeriksaan Psikiatrik Penampilan Kesadaran Afek Psikomotor Proses pikir : sesuai umur, perawatan diri terkesan baik : kualitatif tidak berubah ; kuantitatif compos mentis : appropriate : normoaktif : Bentuk : realistik Isi Arus Insight : baik
24

: waham (-), halusinasi (-), ilusi (-) : koheren

C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah lengkap Hb Leukosit LED Trombosit PCV Eritrosit HT : 13,8 g/dL : 3.500/mm3 :: 213.000 /mm3 : 40,3 % : 4,76 juta/mm3 : - Eosinophil - Basophil - Stab neutrofil - Segmen - Lymposit - Monosit Widal : Typhus O Typhus H Paratyph A Paratyph B D. RESUME Pasien datang ke ruang IGD RSI Malang dengan keluhan panas sejak 4 hari yang lalu (26 Februari 2012). Panas turun naik, terutama saat malam hari dan saat aktivitas. Saat sakit pasien berobat ke dokter keluarga, demikian juga saat sakit sekarang, namun panasnya tetap. Panas disertai batuk, pilek, pasien juga mengeluh perutnya sakit, pasien juga sempat muntah 1 kali saat di RS. Pasien alergi terhadap debu. Selama di RS demam pasien menurun, nafsu makan baik. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan K/U tampak sakit, composmentis. Hasil pemeriksaan darah lengkap : Widal (+), Typhus O (+) 1/320, peningkatan Basofil (2), penurunan Segmen (29), peningkatan Lymfosit (55), Peningkatan monosit (12).
25

:2% :2% :: 29 : 55 % : 12 %

: (+) 1/320 : (-) : (-) : (-)

E. DIAGNOSA Typhoid Fever dan ISPA. F PENATALAKSANAAN 1. Non Medikamentosa a. BKTKTP rendah serat b. Bed rest c. KIE memperbanyak minum air putih 2-3 L/hari.

dr. Nanda Citra Ayu SIP : 207.121.0019 Praktek/Rumah : Jl. Tirto Taruno Gg. XV 2. Medikamentosa Malang 085236676869 Hari Praktek : Senin-Jumat 17.00-20.00 WIB Malang, 29 februari 2012 R/ Ringer Asering inf ml 500 fl No.III Cum Abocath G 20 No.I S i.m.m R/ Terfacef inj mg 625 fl No.I S i.m.m R/ R/ Romilar tab mg S. 3 dd tab 1 pc Dumin syr fl No.I S 3 dd cth II pc 26 Pro : An. D Alamat : Karang Ploso, Malang Umur : 9 tahun BB : 25 kg

BAB III PEMBAHASAN 3.1 Ringer Asering(Ringer Asetat/RA) Indikasi: o Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) o gastroenteritis akut o demam berdarah dengue (DHF) o luka bakar o syok hemoragik o dehidrasi berat o trauma Komposisi:

27

Setiap liter asering mengandung: o Na 130 mEq o K 4 mEq o Cl 109 mEq o Ca 3 mEq o Asetat (garam) 28 mEq Keunggulan: o Asetat dimetabolisme di otot, dan masih dapat ditolelir pada pasien yang mengalami gangguan hati o Pada pemberian sebelum operasi sesar, RA mengatasi asidosis laktat lebih baik dibanding RL pada neonatus o Pada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh sentral pada anestesi dengan isofluran o Mempunyai efek vasodilator o Pada kasus stroke akut, penambahan MgSO4 20 % sebanyak 10 ml pada 1000 ml RA, dapat meningkatkan tonisitas larutan infus sehingga memperkecil risiko memperburuk edema serebral

3.2 Terfacef Injeksi Kandungan Ceftriaxone / Seftriakson. Indikasi Septikemia (keracunan darah oleh bakteri patogenik dan atau zat-zat yang dihasilkan oleh bakteri tersebut), meningitis (radang selaput otak), infeksi perut (saluran pencernaan, kandung empedu, peritonitis/radang selaput perut), tulang, sendi, dan jaringan lunak, pencegahan infeksi pada pembedahan, infeksi saluran kemih dan ginjal, infeksi pernapasan, infeksi gonokokal. Kontra Indikasi Hipersensitif terhadap Sefalosporin.
28

Perhatian Hipersensitif terhadap Penisilin. Riwayat syok anafilaktik, diare. Terapi jangka panjang dapat menyebabkan superinfeksi mikroorganisme yang tidak sensitif terhadap Seftriakson. Hamil dan menyusui, bayi prematur yang baru lahir. Ceftriaxone tidak dianjurkan untuk digunakan secara bersamaan dengan obat lain yang mengandung calcium, meskipun dengan rute pemberian yang berbeda. Produk obat yang mengandung calcium tidak boleh diberikan dalam jangka waktu 48 jam setelah pemberian terakhir ceftriaxone. Interaksi obat : Aminoglikosida. Efek Samping Reaksi pada darah, kelainan saluran pencernaan, reaksi kulit. Indeks Keamanan Untuk Wanita Hamil B: Baik penelitian reproduksi hewan tidak menunjukkan risiko pada janin maupun penelitian terkendali pada wanita hamil atau hewan coba tidak memperlihatkan efek merugikan (kecuali penurunan kesuburan) dimana tidak ada penelitian terkendali yang mengkonfirmasi risiko pada wanita hamil semester pertama (dan tidak ada bukti risiko pada trisemester selanjutnya). Kemasan Vial 1 gram x 1. Dosis Dewasa dan anak berusia lebih dari 12 tahun (atau berat badan lebih dari 50 kg) :1-2 gram sekali sehari. Infeksi berat : dapat ditingkatkan sampai 4 gram sekali sehari. Anak berusia 15 hari - 12 tahun : 20-80 mg/kg berat badan sekali sehari.

29

 Bayi baru lahir berusia kurang dari 2 minggu : 20-50 mg/kg berat badan sekali sehari. 3.3 Romilar Kandungan Per tablet Dextromethorphan HBr 15 mg. Per 5 mL. Sirup eksp Dextromethorphan HBr 15 mg, ammon CI 90 mg, pantothenol 50 mg. Indikasi Tablet Mengatasi batuk kering. Sirup Mengatasi batuk berdahak. Kontra Indikasi Efek Samping Perhatian Anak<2 thn. Drag:DM, batuk berdahak,Hamil,laktasi Dosis Drag Dws & anak >12 thn 1 drag 3 x/hr. Sir eksp Dws & anak >12 thn 10 mL, 6-12 thn 5 mL, <6 thn 2.5 mL. Dosis diberikan 3-4 x/hr. Interaksi Alkohol Kemasan Tablet 15mg x 24 x 6 3.4 Dumin syrup Komposisi: Dumin sirup : Setiap 5 ml sirup mengandung 120 mg Parasetamol Indikasi: Meringankan rasa sakit pada keadaan sakit kepala,sakit gigi,dan menurunkan demam. Kontra Indikasi:
30

Penderita dengan gangguan funsi hati yang berat. Penderita hipersensitif terhadap obat ini.

Uraian: Parasetamol merupakan obat yang memiliki khasiat meredakan sakit/nyeri dan menurunkan suhu demam. Parasetamol dimetabolisir oleh hati dan dikeluarkan melalui ginjal. Parasetamol tidak merangsang selaput lendir lambung atau menimbulkan perdarahan pada saluran cerna. Diduga mekanisme kerjanya adalah menghambat pembentukan prostaglandin. Cara Kerja Obat: Analgesik - antipiretik Sebagai analgesik, bekerja dengan meningkatkan ambang rangsang rasa sakit. Sebagai antipiretik, diduga bekerja langsung pada pusat pengatur panas di hipotalamus. Dosis: tidak Efek Samping: Penggunaan jangka lama dan dosis besar dapat menyebabkan kerusakan hati. Reaksi hipersensitivitas. 0 - 1 tahun: 1/2 sendok takar (2.5 ml) 3 - 4 kali sehari. 1 - 2 tahun: 1 sendok takar (5 ml) 3 - 4 kali sehari. 2 - 6 tahun: 1 - 2 sendok takar (5 - 10 ml) 3 - 4 kali sehari. 6 - 9 tahun: 2 - 3 sendok takar (10 - 15 ml) 3 - 4 kali sehari. 9 - 12 tahun: 3 - 4 sendok takar (15 - 20 ml) 3 - 4 kali sehari.

Atau seseuai petunjuk dokter. Dikonsumsi bersamaan dengan makanan atau

31

Perhatian: Hati-hati penggunaan obat ini pada penderita penyakit ginjal. Bila setelah 2 hari demam tidak menurun atau setelah 5 hari nyeri tidak menghilang, segera hubungi Unit Pelayanan Kesehatan. Penggunaan obat ini pada penderita yang mengkonsumsi alkohol, dapat meningkatkan resiko kerusakan fungsi hati.

Penyimpanan: Simpan pada suhu 15C - 30 C,terhindar dari cahaya. Jauhkan dari jangkauan anak-anak.

BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan 4.1.1 Demam Tifoid (Typhoid Fever) Demam tifoid merupakan penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh Salmonella thyposa yang secara klinis ditandai dengan demam yang lebih dari 7 hari, disertai gangguan kesadaran dan gangguan saluran cerna. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dibuat diagnosis observasi demam tifoid. Untuk memastikan diagnosis perlu dikerjakan pemeriksaan laboratorium sebagai
32

berikut : pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan urine, pemeriksaan tinja, pemeriksaan sum-sum tulang, pemeriksaan Widal. Pada minggu II/III, titer yang bernilai 1/200 atau lebih dan atau menunjukkan kenaikan yang progressive digunakan untuk membuat diagnosis. Selama stadium awal demam enterik, diagnosis klinis dapat terkelirukan dengan gastroenteritis, sindrom virus, bronchitis, atau bronkopneumonia. Penderita yang dirawat dengan diagnosis observasi demam tifoid dan diberikan pengobatan sebagai berikut : penderita perlu dirawat di rumah sakit untuk isolasi, observasi serta pengobatan. Penderita harus istirahat 5-7 hari bebas demam, dan tirah baring. Diet yang terdiri dari bubur saring, kemudian bubur kasar dan akhirnya nasi sesuai dengan tingkat kesembuhan penderita. Makanan disesuaikan baik kebutuhan kalori, protein, elektrolit, vitamin maupun mineralnya serta diusahakan makan yang rendah/bebas selulose, menghindari makanan yang iritatif. Obat pilihan adalah kloramfenikol, hati-hati karena mendepresi sum-sum tulang dosis 50-100 mg/kgBB dibagi 4 dosis, efe. Usaha pencegahan dapat dibagi atas usaha terhadap lingkungan dan usaha terhadap Manusia Prognosis untuk penderita dengan demam enteric tergantung pada terapi segera, usia penderita, keadaan kesehatan sebelumnya. 4.1.2 ISPA ISPA adalah infeksi saluran pernapasan yang berlangsung sampai 14 hari. Yang dimaksud dengan saluran pernapasan adalah organ mulai dari hidung sampai gelembung paru, beserta organ-organ disekitarnya seperti : sinus, ruang telinga tengah dan selaput paru. Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Beberapa hal yang perlu dikerjakan untuk
33

mengatasi ISPA antara lain mengatasi panas (demam), mengatasi batuk, pemberian makanan, pemberian minuman. Pencegahan dapat dilakukan dengan : Menjaga keadaan gizi agar tetap baik, immunisasi, menjaga kebersihan prorangan dan lingkungan, mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA. 4.2 Saran Perlu lebih mendalami farmakologi obat agar pemberian penatalaksanaan pada pasien bisa diberikan semaksimal mungkin, sehingga tidak merugikan pasien.

DAFTAR PUSTAKA Brusch JL. Typhoid Fever. www.emedicine.com last update July 24th 2006 ( diakses tanggal 16 Desember 2010). DepKes RI. Direktorat Jenderal PPM & PLP. Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA). Jakarta. 1992. Ranuh, IG. G, Pendekatan Risiko Tinggi Dalam Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Anak. Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak. FKUNAIR 1980. Rendie, J, et.al . Ikhtisar Penyakit Anak. Alih bahasa: Eric Gultom. Binarupa Aksara. Jakarta. 1994.

34

Santosa, G. Masalah Batuk pada Anak. Continuing Education Anak. FKUNAIR. 1980.

35