Anda di halaman 1dari 19

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA DALAM KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA Struktur Keluarga Nama Kepala Keluarga Nama/Bangsa Pendidikan Status/Lama perkawinan Alamat :.. Umur :.. agama :. Pekerjaan :. :. :. Tahun :. :.....

Daftar susunan anggota keluarga No. Nama Umur (tahun) L/P Agama Pendidikan pekerjaan Hubungan dengan KK Status perkawinan Ket

B. 1.

Kependudukan dan penghasilan Bagaiman status kependudukan kepala keluarga di wilayah ini : ( ) Penduduk tidak tetap

( ) Penduduk tetap 2.

Status kepemilikan tempat tinggal (rumah) keluarga saat ini : ( ) Sewa

( ) Rumah sendiri

( ) Lain-lain, sebutkan.. 3. Penghasilan keluarga perbulan : ( ) tidak tetap

( ) tetap Rata-rata penghasilan keluarga perbulan ( ) Kurang dari Rp. 500.000,( ) Antara Rp. 500.000,-Rp. 1.000.000 4. Rata-rat pengeluaran keluarga perbulan :

( ) Rp. 1.000.000,-.Rp. 3.000.000 ( )Lebih dari Rp. 3.000.000

( ) Kurang dari Rp. 500.000 ( ) Antara Rp. 500.000 II. KESEHATAN LINGKUNGAN

( ) Rp. 1.000.000,- Rp.3.000.000 ( ) Lebih dari Rp. 3.000.000

1. Sumber dan tempat pemandian ( ) Sungai ( ) PAM 2. Tempat pembuangan air ( ) Got ( ) Kolam ( ) Pekarangan 3. Saluran pembuangan air limbah ( ) Mengalir ( ) Tergenang ( ) Sumur ( ) Lain-lain, sebutkan.. ( ) Sumur ( ) Lain-lain, sebutkan..

( ) Tidak ada 4. Tempat pembuangan air besar ( ) WC keluarga ( ) Sawah ( ) Kebun

( ) Lain-lain, sebutkan..

( ) Kali ( ) Kolam ( )lain-lain, sebutkan..

5. Jika menggunakan WC keluarga, jenis WC yang di gunakan ( ) Cemplung terbuka ( ) Cemplung tertutup ( ) Leher angsa ( ) Lain-lain, sebutkan..

6. Jika menggunakan WC keluarga, jarak pembuangan limbah / WC dari sumber air minum ( ) Kurang dari 10 meter 7. Sumber air bersih yang digunakan keluarga ( ) PAM ( ) Sumur gali 8. Keadaan air Berbau :( ) Ya ) ya ( ) tidak ( ) tidak ( ) tidak ( ) Sumur bor ( ) Lain-lain, sebutkan.. ( ) Lebih dari 10 meter

Berwarna : ( Berasa

: ( ) ya

9. Pengolahan air untuk minum ( ) Dimasak 10.Kebiasaan kelurga untuk membuang sampah ( ) Ditimbun ( ) Selokan /kali ( ) Dibakar 11.Bila keluarga mempunyai ternak, letak kandang ternak ( ) Di dalam rumah ( ) Menempel kandang rumah ( ) Terpisah dari rumah ( ) Di kolong rumah ( ) Lain-lain, sebutkan ( ) Di tempat sampah ( ) Lain-lain, sebutkan.. ( ) Tidak dimasak

12.Berapa kali membersihkan kandang ternak ( ) Setiap hari ( ) Tiga hari sekali 13.Jenis bangunan rumah ( ) Permanen 14.Keadaan lantai rumah ( ) Papan ( ) Semen / tegel ( ) Tanah ( ) Semi permanen ( ) Darurat ( ) Seminggu sekali ( ) Tidak pernah

15.Luas rumah :..m x..m (=.m =) 16.Jumlah kamar :... rata-rata luas kamar :m x(=m = 17.Kebiasaan membersihkan rumah : ( ) Setiap hari ( ) Jika kotor 18. kebiasaan membersihkan rumah: ( ) 3 hari sekali ( ) Lain-lain, sebutkan

( ) Setiap hari ( ( ( ) Jika kotor ) 3 Hari sekali ) lain-lain, sebutkan........

19. Pemanfaatan perkarang rumah ( ( ( ( ) Ditanami sayur-sayuran ) Tidak ditanami ) Ditanami buah-buahan ) Lain-lain, sebutkan...................

III. PENYAKIT AKIBAT LINGKUNGAN YANG KURANG SEHAT A. ISPA 1. ( 2. ( 3. ( ( ( Adakah keluarga yang mengalami batuk pilek pada tiga bulan terakhir? ) Ya ( ) Tidak

Bila ada, apakah disertai sesak napas atau demam : ) Ya ( ) Tidak

Penanganan keluarga terhadap anggota keluarga yang menderita ISPA : ) Tradisional ) Pelayanan Kesehatan ) Membeli obat di warung ( ) Dibiarkan

( ) Lain-lain sebutkan

B. DIARE 1. Selama tiga bulan terakhir berapa kali anggota keluarga mengalami mencret-mencret : ( ( ) 1 Kali ) 4-5 Kali ( ( ) 2-3 Kali ) Lebih dari 5 Kali

2. Apa yang dilakukan anggota keluargabila ada anggota keluarga yang mengalami mencret-mencret : ( ( ) Didiamkan saja ) Memberikan oralit ( ) Memberikan obat tradisional ( ) Dibiarkan saja ( ) Lain-lain sebutkan

C. DEMAM BERDARAH 1. ( 2. ( ( Adakah anggota keluarga yang mengalami demam berdarah dalam 6 bulan terakhir : ) Ya ( ) Tidak

Berapa kali bak penampungan air dikuras / dibersihkan : ) 1 Kali seminggu ) sebukan sekali ( ) 2 Kali seminggu ( ) Bila sudah kotor

3. ( ( 4. ( ( 5. -

Bagaiman kebiasaan tidur siang : ) Memakai kelambu ) Memakai obat nyamuk ( ) Memakai selimut ( ) Tidak memakai baju

Tindakan yang dilakukan keluarga untuk mencegah penyakit DBD : )3M ) Menyemprot nyamuk Kebiasaan dirumah Menggantung baju : ( : : ) Ya ( ( ( ) Ya ) Ya ) Tidak ( ( ) Tidak ) Tidak ( ) Abate ( ) Memelihara iwak tempalo

Mengubur kaleng/ botol bekas Membiarkan air menggenang

D. PENYAKIT KULIT 1. ( ( 2. ( ( 3. ( ( 4. ( ( 5. ( ( Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit kulit saat ini : ) Ya, jenis penyakit kulit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Tidak Bagaimana kebiasaan mandi keluarga : ) 1 Kali sehari ) 2 Kali sehari ( ( ) 3 Kali sehari ) Kadang-kadang

Apakah memakai sbun mandi saat mandi : ) Ya ) Kadang-kadang Kabiasaan memakai handuk setelah mandi : ) Satu handuk satu anggota keluarga ) Setu handuk digunakan bersama-sama / oleh lebih dari 1 anggota keluarga Kebiasaan memakai pakaian dalam sehari : ) 1 kali sehari / tidak pernah ganti ) 2 Kali sehari ( ) Tidak pernah

) 3 Kali sehari

E. PENYAKIT MATA 1. ( 2. ( ( 3. ( ( Apakah diantara anggota keluarga (anak-anak) ada yang mengalami sakit mata : ) Ya Jika ya, jenisnya apa : ) Rabun senja ( ) Mata merah ( ) Tidak

) Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Penanganan keluarga untuk mengatasi anggota keluarga yang mendereita sakit mata : ) Tradisional ) Dibiarkan saja ( ( ) Yankes ) Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F. 1. ( 2. ( 3. ( 4. ( 5. ( ( (

CACINGAN Adakah siantara anggota keluarga yang menderita penyakit cacingan : ) Ya ( ) Tidak

Bagaimana kebiasaan keluarga menggunakan alas kaki : ) Selalu ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak perenah

Kebiasaan keluarga membersihkan kaki sebelum tidur : ) Selalu ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak perenah

Kebiasaan keluarga mencuci tangan sebelum makan : ) Selalu ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak perenah

Kebiasaan keluarga memotong kuku : ) Rutin 1 minggu sekali ) Kadang-kadang hanya pada saat mengganggu (panjang) ) Tidak perenah

G.

PENYAKIT LAINNYA YANG DIDERITA KELUARGA 3 BULAN TERAKHIR

..

IV. KESEHATAN KELUARGA Kesehatan Ibu Hamil apakah ibu sekarang sedang hamil: ( ) ya,..........bulan ( ) tidak

Bila ya, sudah berapak kali ibu periksa kehamilan:.........kali

( ) RS ( ) Rumah bersalin ( ) Dokter Praktek ( ) Puskesmas ( ) Dukun ( ) Bidan ( ) Lain-lain , sebutkan............

Bila tidak, alasan

( ) Tidak perlu ( ) Sibuk/Repot

( ) Menunggu sampai lahir ( ) Tidak tahu ( ) Alasan ekonomi

Apakah ibu mendapat imunisasi TT(tetanus toxoid) semasa kehamilan: ( ) Ya,berapa kali:.................bulan ( ) Tidak, alasan:

( ) Tidak perlu ( ) Sibuk/Repot ( ) Tidak tahu ( ) Alasan ekonomi

Apakah ibu mendapatkan tablet tambahan darah ( Fe ) semasa kehamilan: ( ) Ya, Umur kehamilan................bulan ( ) Tidak, alasan:

( ) Tidak perlu ( ) Malas untuk mengingatnya ( ) Tidak tahu

Apakah ibu mengkonsumsi vitamin: ( ) Ya, yaitu vitamin: Dimunim sejak usia kehamilan ( ) Tidak, alasan:

( ) Tidak perlu ( ) Malas untuk meminumnya ( ) Tidak tahu

keadaan kehamilan ibu sekarang:

( ) Sehat ( ) Perdarahan ( ) Pucat/lemah ( ) Bengkak pada kaki ( ) Sering pusing-pusing ( ) Lain-lain, sebutkan:........

Menu makanan ibu hamil saat ini ( secara umum dalam 1 minggu terakhir ) ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................. ......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................. Proses kelahiran yang lalu: No Usia kehamilan Anak KeLahir ditolong BB (gr) PB PR Hidup / / Mati (cm ) LK Jenis komplikasi ket persalinan

Imuniasasi balita no Nama Anak Umur Jenis imunisasi ke BCG DPT DPT campak Hep 1 2 3 Imunisasi tambahan

1 2 3 1 2 3 4

Jika ada balita yang tidak pernah diimunisasi atau tidak dimuninsasi lengkap, alasan :

( ) Tidak perlu ( ) Sibuk/Repot ( ) Tidak tahu ( ) Alasan ekonomi

Jika balita tidak diimunisasi secara lengkap, apakah ibu tahu bahwa masih dapat dilakukan imunisasi susulan (back log)?: Ya / Tidak

Gizi Balita Jika ibu mempunyai balita/bayi, apakah ibu menyusuinya: ( ) Ya ( ) Tidak, alasan

( ) Sibuk ( ) Menderita penyakit tertentu ( ) Takut penemampilan ibu menjadi jelek

Bila ya, Sampai umur berapa:

( ) kuarang dari 1 tahun ( ) lebih dari 2 tahun ( ) kurang dari 2 tahun

3. Sejak umur beapa bayi dibei makanan tambahan : ( ) 0 4 bulan ( ) 4 7 bulan ( ) lebih dari 7 bulan

4. Jenis makanan tambahan yang diberikan : ( ) buah ( ) makanan tim ( ) bubur susu ( ) bubur nasi ( ) lain-lain sebutkan

5. Apakah bayi ditimbang setiap bulan : ( ) ya ( ) kadang ( ) tidak pernah

6. Bila ya, dimana: ( ) RS ( ) Bidan ( ) Puskesmas ( ) Posyandu

( ) Dokter praktek

( ) lain-lain, sebutkan............................ 7. Apakah bayi mempunyai KMS : ( ) ya ( ) tidak

8. Bila ya pada daerah mana (dalam KMS) keadaan balita ibu : ( ) garis hijau ( ) garis merah 9. Bila tidak pernah ditimbang, alasannya : ( ) tempat penimbangan jauh ( ) sibuk/repot ( ) tidak tahu ( ) lain-lain, sebutkan................ ( ) garis kuning

D. Keluarga Berencana 1. Apakah keluarga mengikuti KB: ( ) Ya ( ) Tidak

2. Jika ya, jenis KB apa yang dipakai: ( ) spiral ( ) kondom ( ) suntik ( ) sterilisasi ibu ( ) pil ( ) obat vaginal ( ) suntik ( ) sterilisisasi bapak

( ) lain-lain, sebutkan.......................................................................... 3. Dimana keluarga memperoleh pelayanan KB: ( ) Puskesmas ( ) RS swasta ( ) RS pemerintah ( ) praktet Dokter

( ) praktek bidan

( ) Apotek

( ) Lain-lain, sebutkan.......................................................................... 4. Kalau tidak ber KB alasannya: ( ) masih ingin punya anak lagi ( ) belum pernah anak ( ) sedang hamil ( ) sudah tua ( ) ekonomi ( ) tidak tahu

( ) lain-lain, sebutkan............................................................................

E. Bagi keluarga yang mempunyai anak remaja 1. Kegiatan waktu luang anak remaja digunakan untuk: ( ) kumpul-kumpul dengan teman ( ) kurang semangat ( ) olahraga ( ) mengikuti kursus

( ) lain-lain, sebutkan........................................................................... 2. Apakah remaja dalam keluarga menunjukkan ciri-ciri berikut: ( ) sering mengantuk ( ) lesu ( ) kurang semangat ( ) malas

( ) sering pulang larut malam tanpa tujuan ( ) matanya kurang tahan terhadap keadaan terang ( ) kulit lengan terdapat bekas luka-luka seperti bekas goresan benda tajam

F. Masalah Usia 1. Bila dalam keluarga terdapat lansia (umur 55 tahun keatas), apakah saat ini masih aktif bekerja: ( ) ya ( ) tidak

2. Masalah-masalah yang sering dikeluhkan oleh usia: ( ) jantung atau tekanan darah tinggi ( ) kesulitan makan ( ) rematik ( ) kelumpuhan

( ) sulit buang air besar ( ) batuk darah

( ) sulit buang air kecil ( ) lain-lain, sebutkan

3. Kegiatan yang biasa dilakukan oleh Usila pada waktu senggang ( ) beternak ( ) membaca ( ) berkebun ( ) olahraga ( ) mengerjakan kegiatan rumah tangga ( ) rekreasi di dalam rumah ( ) tidak ada kegiatan ( ) lain-lain, sebutkan.................................

4. Menurut keluarga, apakah perlu di bentuk perkumpula Usila; ( ) ya ( ) tidak

5. Dimanakah lansia selama ini memeriksakan kesehatannya/berobat? ( ) Rumah Sakit ( ) Praktek Dokter ( ) Praktek Perawat/Bidan ( ) Posyandu lansia ( ) lain-lain............................................................................................ Data diambil Tnaggal....................................2011 Oleh......................................................................

PERILAKU HIDUP DAN SEHAT 1. 1. a. 2. 1. 3. Jika mempunyai bayi, apakah waktu melahirkan ditolong oleh petugas kesehatan? Ya 2. Tidak

Untuk ibu hamil, apakah ibu memeriksakan kehamilan pada petugas kesehatan? Jika mempunyai bayi (anak dibawah usia 1 tahun ) apakah bayi ditimbang setiap bulan Ya 2. Tidak

Jika mempunyai balita ( anak usia 1 s.d 5 tahun ) apakah bayi ditimbang setiap bulan?

( Lihat kartu menuju sehat jika mempunyai bayi dan balita maka pertanyaan hanya ditujukam pada bayi saja )

1. 4.

Ya

2. Tidak

Apakah keluarga ibu buang air besar dijambang?

Lihat apakah jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau 1. 5. Ya 2. Tidak

Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih?

( lihat apakah mempunyai penampungan air bersih yang bebas lumpur jentik dan lumut ) 1. 6. Ya 2. Tidak

Apakah sekeliling rumah dalam pekarangan dalam keadaan bersih?

( halaman dalam dan luar rumah tidak ada sampah yang berserakan ) 1. 7. Ya 2. Tidak

Apakah kuku anggota keluarga pendek dan bersih?

( gali apakah kuku anggota keluarga dipotong secara teratur dan periksa kuku si ibu dan sianak ) 1. 8. Ya 2. Tidak

Apakah keluarga ibu biasanya makan yang beraneka ragam?

( dengan cara menanyakan pada keluarga jenis dan macam makanan apa saja yang dimakan keluarga setiap hari ) 1. 9. Ya 2. Tidak

Apakah ada anggota keluarga ibu yang merokok?

( amati apakah ada asbak yang terpakai atau ada bau asap rokok ) 1. Ya 2. Tidak

10. Apakah ibu pernah mendengar tentang AIDS? ( gali sampai ibu dapat menjelaskan dua cara mencegah AIDS) 1. Ya 2. Tidak

11. Apakah keluarga ibu menjadi anggota dana sehat ( JPKM )? ( lihat apakah ada kartu keanggotaan untuk dana sehat/JPKM ) 1. Ya 2. Tidak

12. Apakah ibu membayar iuran/premi secara teratur?

( lihat apakah kartu terisi secara teratur ) 1. Ya 2. Tidak

CARA PENGKLASIFIKASIAN Klasifikasi I Klasifikasi II : Jika jawaban Ya banyaknya antara 1 s/d 3 ( warna merah ) : Jika jawaban Ya banyaknya antara 4 s/d 6 ( warna kuning )

Klasifikasi III : Jika jawaban Ya banyaknya antara 7 s/d 9 ( warna hijau ) Klasifikasi IV : klasifikasi III + ikut dana sehat ( warna biru )

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Selain mengumpulkan data keperawatan komunitas berdasarkan format pengkajian diatas, perlu dilengkapi dengan data penunjang dengan rincian sebagai berikut: 1. Sumber data 1.1 Kader 1.2 Tokoh masyarakat (Lurah, Ketua Rw/Rt, pemuka masyarakat) 1.3 Karang taruna 1.4 Puskesmas 1.5 Dan lain-lain 2. Data yang perlu diperoleh - Batas-batas wilayah binaan - Keberadaan posyandu (ada/tidak, jumlah kader serta keaktifannya, cakupan posyandu balita dan usia lanjut serta pemeriksaan kehamilan) - Keberadaan dana sehat dan JPKM - Bentuk peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan - Keberadaan sarana umum seperti pendidikan, transportasi, rumah ibadah, rekreasi - Struktur organisasi pemerintahan wilayah setempat 3. Orientasi wilayah (Winshield survey), perhatikan:

- Keadaan lingkungan : kebersihan, paenataan, keamanan - pola kebiasaan : bermain, berkumpul, kebersamaan, pembuangan sampah dan lain-lain.

ANALISA DATA

TABEL ANALISA DATA NO DATA SENJANG MASALAH

PERENCANAA 1. LOKMIN/PRA MMD II 2. MMD II (menghasilkan prioritas masalah dan POA)

TABEL POA (PLANNING OF ACTION) NO RENCANA SASARAN TERGET HARI/TGL KERJA (RENCANA PELAKSANAAN PENANGGUNG DANA JAWAB

PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI

HASIL PELAKSANAAN NO HARI/TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN EVALUASI PROSES

EVALUASI NO EVALUASI AKHIR KEGIATAN