I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA Struktur Keluarga Nama Kepala Keluarga Nama/Bangsa Pendidikan Status/Lama perkawinan Alamat :.. Umur :.. agama :. Pekerjaan :. :. :. Tahun :. :.....
Daftar susunan anggota keluarga No. Nama Umur (tahun) L/P Agama Pendidikan pekerjaan Hubungan dengan KK Status perkawinan Ket
B. 1.
Kependudukan dan penghasilan Bagaiman status kependudukan kepala keluarga di wilayah ini : ( ) Penduduk tidak tetap
( ) Penduduk tetap 2.
( ) Rumah sendiri
( ) tetap Rata-rata penghasilan keluarga perbulan ( ) Kurang dari Rp. 500.000,( ) Antara Rp. 500.000,-Rp. 1.000.000 4. Rata-rat pengeluaran keluarga perbulan :
( ) Kurang dari Rp. 500.000 ( ) Antara Rp. 500.000 II. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Sumber dan tempat pemandian ( ) Sungai ( ) PAM 2. Tempat pembuangan air ( ) Got ( ) Kolam ( ) Pekarangan 3. Saluran pembuangan air limbah ( ) Mengalir ( ) Tergenang ( ) Sumur ( ) Lain-lain, sebutkan.. ( ) Sumur ( ) Lain-lain, sebutkan..
( ) Lain-lain, sebutkan..
5. Jika menggunakan WC keluarga, jenis WC yang di gunakan ( ) Cemplung terbuka ( ) Cemplung tertutup ( ) Leher angsa ( ) Lain-lain, sebutkan..
6. Jika menggunakan WC keluarga, jarak pembuangan limbah / WC dari sumber air minum ( ) Kurang dari 10 meter 7. Sumber air bersih yang digunakan keluarga ( ) PAM ( ) Sumur gali 8. Keadaan air Berbau :( ) Ya ) ya ( ) tidak ( ) tidak ( ) tidak ( ) Sumur bor ( ) Lain-lain, sebutkan.. ( ) Lebih dari 10 meter
Berwarna : ( Berasa
: ( ) ya
9. Pengolahan air untuk minum ( ) Dimasak 10.Kebiasaan kelurga untuk membuang sampah ( ) Ditimbun ( ) Selokan /kali ( ) Dibakar 11.Bila keluarga mempunyai ternak, letak kandang ternak ( ) Di dalam rumah ( ) Menempel kandang rumah ( ) Terpisah dari rumah ( ) Di kolong rumah ( ) Lain-lain, sebutkan ( ) Di tempat sampah ( ) Lain-lain, sebutkan.. ( ) Tidak dimasak
12.Berapa kali membersihkan kandang ternak ( ) Setiap hari ( ) Tiga hari sekali 13.Jenis bangunan rumah ( ) Permanen 14.Keadaan lantai rumah ( ) Papan ( ) Semen / tegel ( ) Tanah ( ) Semi permanen ( ) Darurat ( ) Seminggu sekali ( ) Tidak pernah
15.Luas rumah :..m x..m (=.m =) 16.Jumlah kamar :... rata-rata luas kamar :m x(=m = 17.Kebiasaan membersihkan rumah : ( ) Setiap hari ( ) Jika kotor 18. kebiasaan membersihkan rumah: ( ) 3 hari sekali ( ) Lain-lain, sebutkan
19. Pemanfaatan perkarang rumah ( ( ( ( ) Ditanami sayur-sayuran ) Tidak ditanami ) Ditanami buah-buahan ) Lain-lain, sebutkan...................
III. PENYAKIT AKIBAT LINGKUNGAN YANG KURANG SEHAT A. ISPA 1. ( 2. ( 3. ( ( ( Adakah keluarga yang mengalami batuk pilek pada tiga bulan terakhir? ) Ya ( ) Tidak
Penanganan keluarga terhadap anggota keluarga yang menderita ISPA : ) Tradisional ) Pelayanan Kesehatan ) Membeli obat di warung ( ) Dibiarkan
( ) Lain-lain sebutkan
B. DIARE 1. Selama tiga bulan terakhir berapa kali anggota keluarga mengalami mencret-mencret : ( ( ) 1 Kali ) 4-5 Kali ( ( ) 2-3 Kali ) Lebih dari 5 Kali
2. Apa yang dilakukan anggota keluargabila ada anggota keluarga yang mengalami mencret-mencret : ( ( ) Didiamkan saja ) Memberikan oralit ( ) Memberikan obat tradisional ( ) Dibiarkan saja ( ) Lain-lain sebutkan
C. DEMAM BERDARAH 1. ( 2. ( ( Adakah anggota keluarga yang mengalami demam berdarah dalam 6 bulan terakhir : ) Ya ( ) Tidak
Berapa kali bak penampungan air dikuras / dibersihkan : ) 1 Kali seminggu ) sebukan sekali ( ) 2 Kali seminggu ( ) Bila sudah kotor
3. ( ( 4. ( ( 5. -
Bagaiman kebiasaan tidur siang : ) Memakai kelambu ) Memakai obat nyamuk ( ) Memakai selimut ( ) Tidak memakai baju
Tindakan yang dilakukan keluarga untuk mencegah penyakit DBD : )3M ) Menyemprot nyamuk Kebiasaan dirumah Menggantung baju : ( : : ) Ya ( ( ( ) Ya ) Ya ) Tidak ( ( ) Tidak ) Tidak ( ) Abate ( ) Memelihara iwak tempalo
D. PENYAKIT KULIT 1. ( ( 2. ( ( 3. ( ( 4. ( ( 5. ( ( Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit kulit saat ini : ) Ya, jenis penyakit kulit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) Tidak Bagaimana kebiasaan mandi keluarga : ) 1 Kali sehari ) 2 Kali sehari ( ( ) 3 Kali sehari ) Kadang-kadang
Apakah memakai sbun mandi saat mandi : ) Ya ) Kadang-kadang Kabiasaan memakai handuk setelah mandi : ) Satu handuk satu anggota keluarga ) Setu handuk digunakan bersama-sama / oleh lebih dari 1 anggota keluarga Kebiasaan memakai pakaian dalam sehari : ) 1 kali sehari / tidak pernah ganti ) 2 Kali sehari ( ) Tidak pernah
) 3 Kali sehari
E. PENYAKIT MATA 1. ( 2. ( ( 3. ( ( Apakah diantara anggota keluarga (anak-anak) ada yang mengalami sakit mata : ) Ya Jika ya, jenisnya apa : ) Rabun senja ( ) Mata merah ( ) Tidak
) Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Penanganan keluarga untuk mengatasi anggota keluarga yang mendereita sakit mata : ) Tradisional ) Dibiarkan saja ( ( ) Yankes ) Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F. 1. ( 2. ( 3. ( 4. ( 5. ( ( (
CACINGAN Adakah siantara anggota keluarga yang menderita penyakit cacingan : ) Ya ( ) Tidak
Bagaimana kebiasaan keluarga menggunakan alas kaki : ) Selalu ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak perenah
Kebiasaan keluarga membersihkan kaki sebelum tidur : ) Selalu ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak perenah
Kebiasaan keluarga mencuci tangan sebelum makan : ) Selalu ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak perenah
Kebiasaan keluarga memotong kuku : ) Rutin 1 minggu sekali ) Kadang-kadang hanya pada saat mengganggu (panjang) ) Tidak perenah
G.
..
IV. KESEHATAN KELUARGA Kesehatan Ibu Hamil apakah ibu sekarang sedang hamil: ( ) ya,..........bulan ( ) tidak
Apakah ibu mendapat imunisasi TT(tetanus toxoid) semasa kehamilan: ( ) Ya,berapa kali:.................bulan ( ) Tidak, alasan:
Apakah ibu mendapatkan tablet tambahan darah ( Fe ) semasa kehamilan: ( ) Ya, Umur kehamilan................bulan ( ) Tidak, alasan:
Apakah ibu mengkonsumsi vitamin: ( ) Ya, yaitu vitamin: Dimunim sejak usia kehamilan ( ) Tidak, alasan:
( ) Sehat ( ) Perdarahan ( ) Pucat/lemah ( ) Bengkak pada kaki ( ) Sering pusing-pusing ( ) Lain-lain, sebutkan:........
Menu makanan ibu hamil saat ini ( secara umum dalam 1 minggu terakhir ) ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................. ......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... .............................................................................................................................. Proses kelahiran yang lalu: No Usia kehamilan Anak KeLahir ditolong BB (gr) PB PR Hidup / / Mati (cm ) LK Jenis komplikasi ket persalinan
Imuniasasi balita no Nama Anak Umur Jenis imunisasi ke BCG DPT DPT campak Hep 1 2 3 Imunisasi tambahan
1 2 3 1 2 3 4
Jika ada balita yang tidak pernah diimunisasi atau tidak dimuninsasi lengkap, alasan :
Jika balita tidak diimunisasi secara lengkap, apakah ibu tahu bahwa masih dapat dilakukan imunisasi susulan (back log)?: Ya / Tidak
Gizi Balita Jika ibu mempunyai balita/bayi, apakah ibu menyusuinya: ( ) Ya ( ) Tidak, alasan
3. Sejak umur beapa bayi dibei makanan tambahan : ( ) 0 4 bulan ( ) 4 7 bulan ( ) lebih dari 7 bulan
4. Jenis makanan tambahan yang diberikan : ( ) buah ( ) makanan tim ( ) bubur susu ( ) bubur nasi ( ) lain-lain sebutkan
( ) Dokter praktek
8. Bila ya pada daerah mana (dalam KMS) keadaan balita ibu : ( ) garis hijau ( ) garis merah 9. Bila tidak pernah ditimbang, alasannya : ( ) tempat penimbangan jauh ( ) sibuk/repot ( ) tidak tahu ( ) lain-lain, sebutkan................ ( ) garis kuning
2. Jika ya, jenis KB apa yang dipakai: ( ) spiral ( ) kondom ( ) suntik ( ) sterilisasi ibu ( ) pil ( ) obat vaginal ( ) suntik ( ) sterilisisasi bapak
( ) lain-lain, sebutkan.......................................................................... 3. Dimana keluarga memperoleh pelayanan KB: ( ) Puskesmas ( ) RS swasta ( ) RS pemerintah ( ) praktet Dokter
( ) praktek bidan
( ) Apotek
( ) Lain-lain, sebutkan.......................................................................... 4. Kalau tidak ber KB alasannya: ( ) masih ingin punya anak lagi ( ) belum pernah anak ( ) sedang hamil ( ) sudah tua ( ) ekonomi ( ) tidak tahu
( ) lain-lain, sebutkan............................................................................
E. Bagi keluarga yang mempunyai anak remaja 1. Kegiatan waktu luang anak remaja digunakan untuk: ( ) kumpul-kumpul dengan teman ( ) kurang semangat ( ) olahraga ( ) mengikuti kursus
( ) lain-lain, sebutkan........................................................................... 2. Apakah remaja dalam keluarga menunjukkan ciri-ciri berikut: ( ) sering mengantuk ( ) lesu ( ) kurang semangat ( ) malas
( ) sering pulang larut malam tanpa tujuan ( ) matanya kurang tahan terhadap keadaan terang ( ) kulit lengan terdapat bekas luka-luka seperti bekas goresan benda tajam
F. Masalah Usia 1. Bila dalam keluarga terdapat lansia (umur 55 tahun keatas), apakah saat ini masih aktif bekerja: ( ) ya ( ) tidak
2. Masalah-masalah yang sering dikeluhkan oleh usia: ( ) jantung atau tekanan darah tinggi ( ) kesulitan makan ( ) rematik ( ) kelumpuhan
3. Kegiatan yang biasa dilakukan oleh Usila pada waktu senggang ( ) beternak ( ) membaca ( ) berkebun ( ) olahraga ( ) mengerjakan kegiatan rumah tangga ( ) rekreasi di dalam rumah ( ) tidak ada kegiatan ( ) lain-lain, sebutkan.................................
5. Dimanakah lansia selama ini memeriksakan kesehatannya/berobat? ( ) Rumah Sakit ( ) Praktek Dokter ( ) Praktek Perawat/Bidan ( ) Posyandu lansia ( ) lain-lain............................................................................................ Data diambil Tnaggal....................................2011 Oleh......................................................................
PERILAKU HIDUP DAN SEHAT 1. 1. a. 2. 1. 3. Jika mempunyai bayi, apakah waktu melahirkan ditolong oleh petugas kesehatan? Ya 2. Tidak
Untuk ibu hamil, apakah ibu memeriksakan kehamilan pada petugas kesehatan? Jika mempunyai bayi (anak dibawah usia 1 tahun ) apakah bayi ditimbang setiap bulan Ya 2. Tidak
Jika mempunyai balita ( anak usia 1 s.d 5 tahun ) apakah bayi ditimbang setiap bulan?
( Lihat kartu menuju sehat jika mempunyai bayi dan balita maka pertanyaan hanya ditujukam pada bayi saja )
1. 4.
Ya
2. Tidak
Lihat apakah jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau 1. 5. Ya 2. Tidak
( lihat apakah mempunyai penampungan air bersih yang bebas lumpur jentik dan lumut ) 1. 6. Ya 2. Tidak
( halaman dalam dan luar rumah tidak ada sampah yang berserakan ) 1. 7. Ya 2. Tidak
( gali apakah kuku anggota keluarga dipotong secara teratur dan periksa kuku si ibu dan sianak ) 1. 8. Ya 2. Tidak
( dengan cara menanyakan pada keluarga jenis dan macam makanan apa saja yang dimakan keluarga setiap hari ) 1. 9. Ya 2. Tidak
( amati apakah ada asbak yang terpakai atau ada bau asap rokok ) 1. Ya 2. Tidak
10. Apakah ibu pernah mendengar tentang AIDS? ( gali sampai ibu dapat menjelaskan dua cara mencegah AIDS) 1. Ya 2. Tidak
11. Apakah keluarga ibu menjadi anggota dana sehat ( JPKM )? ( lihat apakah ada kartu keanggotaan untuk dana sehat/JPKM ) 1. Ya 2. Tidak
CARA PENGKLASIFIKASIAN Klasifikasi I Klasifikasi II : Jika jawaban Ya banyaknya antara 1 s/d 3 ( warna merah ) : Jika jawaban Ya banyaknya antara 4 s/d 6 ( warna kuning )
Klasifikasi III : Jika jawaban Ya banyaknya antara 7 s/d 9 ( warna hijau ) Klasifikasi IV : klasifikasi III + ikut dana sehat ( warna biru )
Selain mengumpulkan data keperawatan komunitas berdasarkan format pengkajian diatas, perlu dilengkapi dengan data penunjang dengan rincian sebagai berikut: 1. Sumber data 1.1 Kader 1.2 Tokoh masyarakat (Lurah, Ketua Rw/Rt, pemuka masyarakat) 1.3 Karang taruna 1.4 Puskesmas 1.5 Dan lain-lain 2. Data yang perlu diperoleh - Batas-batas wilayah binaan - Keberadaan posyandu (ada/tidak, jumlah kader serta keaktifannya, cakupan posyandu balita dan usia lanjut serta pemeriksaan kehamilan) - Keberadaan dana sehat dan JPKM - Bentuk peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan - Keberadaan sarana umum seperti pendidikan, transportasi, rumah ibadah, rekreasi - Struktur organisasi pemerintahan wilayah setempat 3. Orientasi wilayah (Winshield survey), perhatikan:
- Keadaan lingkungan : kebersihan, paenataan, keamanan - pola kebiasaan : bermain, berkumpul, kebersamaan, pembuangan sampah dan lain-lain.
ANALISA DATA
TABEL POA (PLANNING OF ACTION) NO RENCANA SASARAN TERGET HARI/TGL KERJA (RENCANA PELAKSANAAN PENANGGUNG DANA JAWAB
PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI