Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN 1. IDENTTAS a. Identitas Klien Nama Umur Gol. Darah Pend. Terakhir Agama Suku Status Perkawinan Pekerjaan TB/BB Alamat b. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Hub dg Pasien Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : Tn. P 50 tahun Laki-laki Islam Jawa Suami klien SMA Semarang : : : : : : : : : : Ny. S 45 tahun SMA Islam Jawa Sudah kawin IRT 150 cm/45 kg Semarang

2. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan: : laki-laki

: perempuan

: pasien

: tinggal dalam satu rumah

3. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Tipe tempat tinggal Jumlah kamar Kondisi tempat tinggal Jml org yg tinggal di rumah : : : : rumah permanen 4 buah bersih 5 orang

4. STATUS KESEHATAN a. Status Kesehatan Saat Ini Alasan masuk RS : pagi tadi pasien mengalami kecelakaan menambrak truk yang laki parkir dan terjatuh dari motor Faktor pencetus Keluhan utama Timbulnya keluhan Factor yang memperberat : : : : nyeri mendadak -

Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan : Saat pasien mengalami kecelakaan langsung dibawa kerumah sakit Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : pasien langsung dibawa ke rumah sakit Diagnosa medik : fraktur ulna dextra

b. Status Kesehatan Masa Lalu Penyakit yang pernah dialami Kecelakaan : : deman biasa pasien mengatakan kecelakaan Pernah dirawat : pasien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit Operasi : pasien dioperasi Alergi Obat-obatan : pasien mengatakan tidak alergi terhadap obat-obatan mengatakan tidak pernah baru mengalami

Makanan

pasien mengatakan tidak pernah alergi terhadap makanan

Kebiasaan

pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang merugikan kesehatan

5. TINJAUAN SISTEM Keadaan umum Kesadaran TB/BB Tanda-tanda vital : : : : lemah composmentis 150 cm/45 kg TD : 130/90 mmHg S N : 90 x/menit : 36,5 0C RR : 25 x/menit

a. Sistem Pernafasan Gejala (subyektif) Dispnea Riwayat penyakit pernapasan : : tidak tidak ada tidak pernah pasien merokok Batuk Sputum Penggunaan alat bantu Tanda (obyektif) Inspeksi Kelainan tulang belakang Warna kulit Lesi pada dinding dada Terdapat luka post operasi Terpasang WSD Clubbing finger Dada Pergerakan dada Palpasi Taktil premitus : : : : : : : : : : : normal tidak anemis tidak ada tidak tidak tidak simetris simetris, teratur : : : tidak ada tidak ada tidak mengatakan tidak pernah

Pemajanan terhadap udara berbahaya : Kebiasaan merokok :

Nyeri tekan Massa abnormalitas Perkusi Auskultasi Suara napas b. System kardiovaskuler Gejala (subyektif) Palpitasi Nyeri dada Riwayat pemakaian obat jantung Tanda (obyektif) Inspeksi

: : : : :

ada ditangan kanan tidak ada sonor

vesikuler

: : :

tidak ada ada nyeri dada tidak ada

ictus cordis tak tampak Sclera ikterik, konjungtiva anemis

Palpasi Perkusi Auskultasi c. Sistem gastrointestinal Gejala (subyektif) Diit biasa (tipe) Pola diit Nafsu/selera makan

: : :

ictus cordis teraba di intercosta ke V pekak bunyi jantung I, II tidak teratur

: : :

lunak makan 3 x/hari tidak bisa makan dikarenakan terdapat luka dimulut

Mual

ya, pasien mengatakan saat ini terasa mual

Nyeri ulu hati Alergi makanan Masalah mengunyah/menelan Pola BAB Kesulitan BAB Penggunaan laksantif BAB terakhir Riwayat perdarahan Riwayat inkontinensia alvi Riwayat hemoroid

: : : : : : : : : :

tidak tidak tidak ada keluhan 1 x/hari klien mengalami kesulitan BAB tidak pernah tadi pagi tidak ada tidak pernah tidak ada

Tanda (obyektif) Berat badan Turgor kulit Edema Kondisi mulut Bising usus Abdomen Hemoroid Inspeksi abdominal : : : : : : : : 45 kg elastis tidak ada terdapat luka dimulut 12 x/menit tidak ada nyeri tekan tidak ada tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal Auskultasi Palpasi abdominal Perkusi abdominal : : : peristaltik usus 12 x/ menit tidak ada nyeri tekan tympani

d. Sistem perkemihan Gejala (subyektif) Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tdak ada Riwayat penggunaan diuretic : tidak pernah

Rasa nyeri/rasa terbakar saat kencing : tidak ada Kesulitan BAK Tanda (obyektif) Pola BAK Perubahan kandung kemih Karakteristik urine e. System persyarafan Rasa ingin pingsan/pusing Sakit kepala : : pasien mengatakan pusing : : : 3-5 x/hari tidak ada warna kuning, bau khas jumlah 1500 cc : tidak ada

Kesemutan/kebas/kelemahan Kesulitan menelan Gejala sisa stroke Kejang

: : : :

baik tidak ada tidak ada tidak ada

f. System immune Pasien mengatakan tidak pernah bermasalah dengan imunitas g. System reproduksi Pasien mengatakan tidak ada keluhan h. System musculoskeletal Pasien mengatakan tangannya sakit akibat kecelakaan dan mengalami fraktur 0 4

4 i. System endokrin Gejala (subyektif) Poliuria Polidipsia Polifagia Susah tidur Sering merasa lelah Mudah lelah Emosi labil

: : : : : : :

tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak ada tidak

Gangguan penglihatan (mata kabur) : Perubahan menstruasi/libido Sering luka : :

Riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang : tidak Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : tidak Riwayat trauma kepala : tidak pernah

Riwayat pengangkatan kelenjar thyroid : tidak pernah Riwayat defisiensi iodine Tanda (obyektif) Keterlambatan pubertas Tubuh sangat pendek Luka sulit sembuh Peningkatan suhu tubuh Penurunan berat badan Tremor Berjerawat banyak : : : : : : : tidak ada tida ada tidak tidak ada tidak tidak ada tidak ada : tidak pernah

Moon face Buffalo hump (punuk) Edema j. System integument

: : :

tidak ada tidak ada tidak ada

Pasien mengatakan luka ditangan dan mulutnya k. System sensori Pasien mengatakan tidak ada gangguan system sensori l. System hematologi Pasien mengatakan tidak ada keluhan

6. DATA PENUNJANG a. Laboratorium Tanggal 31-12-2012 PEMERIKSAAN Hemoglobin Leukosit Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Hematokrit Eritrosit Trombosit GDS 13.5 H 22.2 L 0,10 0,10 H 89-10 L 6-30 4.40 41 4.8 2265 H 184 HASIL g/dl 10^3/ul % % % % % % 10 /ul 10^3/ul Mg/dl
^6

SATUAN

NILAI RUJUKAN 11,7-15,5 3,6-11,8 2,00-4,00 0-1 50-70 25-40 2-8 35-47 3,80-5,20 150-400 70-150

b. Obat-obatan Ceptriaxon 1gr Ketopain 3x1 amp DATA (SIGN/SYMPTOM) Ds: Pasien mengatakan nyeri ditangan kanan Do: Pasien tampak lemah TTV: RR: 23 x/meni, TD 130/90 mmHg, N: 90 x/menit Skala nyeri 6 P : fraktur akibat kecelakaan Q: tertusuk tusuk INTERPRETASI (ETIOLOGI) fraktur MASALAH (PROBLEM) Nyeri akibar fraktur

B. ANALISA DATA NO 1

R: S: 6

daerah

tangan

kanan

T: terus menerus

Ds: Pasien bergerak Pasien mengatakan bila bergerak tersa sakit Pasien mengatakan sakit dibagian tangan Klien mengatakan tidak bisa mengatakan tidak bisa Luka kecelakaan akibat Terjadi kelemahan fisik

makan akibat luka dimulut Do: Pasien tampak lemah Tidak bisa bergerak

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA 1. Nyeri berhubungan dengan fraktur 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan tidak bisa mencerna makanan D. RENCANA KEPERAWATAN NO DP 1 TGL/JAM 2 januari TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam nyeri berkurang INTERVENSI Kaji tingkat nyeri yang komprehensif ( PQRST) Monitor skala nyeri Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat gejala Ajarkan tehnik non farmakologi kepada klien dengan relaksasi Informasi kepada klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik

dengan kriteria hasil : Melaporkan nyeri terkontrol Melaporkan kenyamanan fisik Mengenali faktor yang -

menyebabkan nyeri Melaporkan terkontrol Tidak respon menunjukan non verbal nyeri

adanya nyeri Menggunakan analgetik analgetik TTV dalam rentan yang diharapkan 2 2 januari Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 7 jam nutrisi pasien Berikan posisi yang nyaman atau semifowler Meminimalkan gerak Monitor TTV Berikan nutrisi yang cukup dan terapi non

terpenuhi dengan kriteria hasil : Klien bisa bergerak

sesuai intoleransi Kelemahan berkurang Bila bergerak tidak fisik

terasa nyeri di tangan Klien terlihat tenang

E. CATATAN PERKEMBANGAN

NO DP

HARI & TANGGAL PUKUL

RESPON PERKEMBANGAN

Rabu

S: Pasien mengatakan tangan kanan sakit O: KU :cm, tangan kiri terpasang infus RL 20 tts/m, istirahat cuku, skala nyeri 5 A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

Rabu

S: Pasien mengatakan masih lemah O: Klien tampak lemah, aktivitas dibantu A: masalah belum teratasi P: ulangi intervensi