Anda di halaman 1dari 14

BAB 3 LAPORAN KASUS

3.1

Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Usia Kebangsaan Agama Status Pekerjaan Alamat : Tn. N : Laki-laki : 60tahun : Indonesia : Islam : Sudah menikah : Buruh Bangunan : Desa Ngeling RT1/RW5, Kecamatan Pecangaan, Kabupaten Jepara Tanggal masuk : 18 Juli 2013

Tanggal pemeriksaan : 19 Juli 2013

3.2

Anamnesis Keluhan Utama: Sulit untuk kencing Riwayat Perjalanan Penyakit: ± 6 bulan sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh sulit buang kecil, buang air kecil dirasakan tidak lancar, hanya keluar sedikit-sedikit dan terputus-putus sehingga harus menunggu lama sampai air kenceng keluar. Pancaran air kemih lemah (+), mengejan (+), rasa sakit saat kencing (-) terkadang merasa tidak tuntas saat berkemih sering buang air kecil pada malam hari (+), air kencing warna kuning, darah (-), butiran seperti pasir (), nyeri pinggang (-), demam (-), mual (-), muntah (-). Karena sedang merantau dan keluhan hilang timbul pasien tidak pernah memeriksakan diri ke puskesmas atau rumah sakit. ± 10 hari sebelum masuk rumah sakit kembali sulit buang air kecil, keluar sedikit-sedikit, harus menunggu lama sampai air kencing keluar,

composmentis GCS E4M6V5 . lalu pasien disarankan berobat ke RSU Kartini.000 Biaya ditanggung Jamkesmas Kesan Sosial ekonomi : kurang 3. kencing kembali lancar.pancaran air kencing lemah. mual (-). saat dilakukan pemeriksaan masih terpasang selang kencing dan infus Riwayat Penyakit Dahulu:      Penderita tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat operasi (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat alergi (-) Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai buruh bangunan. atas saran keluarga pasien memeriksakan diri ke puskesmas pecangaan dan dilakakukan pemasangan selang kencing.3 Pemeriksaan Fisik Status Generalis . memiliki 3 orang anak yang sudah mandiri Penghasilan perbulan Rp 700.Keadaan umum : baik. muntah (-).Tekanan darah . butiran seperti pasir (-). rasa sakit saat kencing (-). istri tidak bekerja. mengejan (+). warna kencing kuning. darah (-). nyeri pinggang (-).Nadi : 130/70 mmHg : 88 x/menit . Jepara dan dilakukan USG dikatakan pembesaran prostat dan disarankan untuk mondok untuk dilakukan operasi pengambilan prostat. Pasien dirawat dibangsal dahlia RSU Kartini.

papil atrophi (-). napas cuping hidung (-/-) c.Suhu : 20 x/menit : 36. a. sianosis (-). Inspeksi :simertris saat statis dan dinamis.Kulit : ikterik (-).Kepala : Normocephali. discharge (-/-) otot bantuan napas (-/-) b. murmur (-). Inspeksi b. Telinga . Mulut dan Tenggorokkan : mukosa bibir anemis (-). Mata : edema palpebra (-/-). Perkusi : batas atas : SIC II batas kanan : linea parasternalis dextra batas kiri : SIC VI linea mid aksilaris anterior sinistra d. b. refleks cahaya (+/+).Leher : Inspeksi : simetris. ronki (-/-). massa (-) Palpasi JVP . sklera ikterik (-/-). pupil isokor. Auskultasi : S1/S2 (+) reguler.. sianosis (-) . retraksi (-/-) Pulmo : a. rambut hitam dan tidak mudah rontok. faring hipermis (-) d. tonsil T1-1. Hidung : discharge (-/-). konjungtiva pucat (-/-).7 0C . Palpasi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba di SIC VI 2cm medial linea mid clavicula sinistra c. sela iga melebar (-/-). pembesaran KGB (-) : tidak meningkat : nyeri tekan tragus (-/-). gallop (-) . Palpasi c. Auskutasi : vesikuler (+/+) normal. : pembesaran kelenjar tiroid (-).Pernapasan . Perkusi : stem fremitus hemitoraks dextra = sinistra : sonor seluruh lapangan paru d. sudut nasolabialis simetris. wheezing (-/-) Cor : a.Thorax : Simetris.

sulcus coronaria (+).. lemas. massa (-) : nyeri tekan (-).Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : datar. hepar-lien tidak teraba : timpani. teraba massa (-). pitting edema (-/-). Inferior : akral hangat. Regio Costo Vertebrae Angle Dextra et Sinistra Inspeksi : bulging (-/-) Palpasi Perkusi : ballotement (-/-) : nyeri ketok (-/-) b. sianosis (-/-). nyeri ketok (-) Auskultasi : bising usus (+) normal . sircumsisi (+). urin jernih. darah (-). pus (-).Urogenitalia Lihat status lokalis. edema (-/-) sianosis (-/-). eritema (-) discharge (-) meatal bleeding (-). abses (-). Cappilary refill time < 2 detik . Regio Suprapubic Inspeksi : bulging (-). lesi (-). pus (-) . edema (-/-). Status Lokalis: Urologikus: a. 16F. Cappilary refill time < 2 detik b. jaringan parut (-) Terpasang kateter uretra No. Superior : akral hangat. scar (-) Palpasi : nyeri tekan (-) c. Regio Genetalia Eksterna Inspeksi: Skrotum simetris (+). fistel (-) masa (-) Testis: edema (+) Penis: glans penis (+). meatal stenosis (-).Ekstremitas a.

nyeri tekan (-). laterolateral ±4cm polus anterior tidak teraba. massa (-) Rectal Toucher: Tonus spinchter ani cukup. ampula rekti tidak kolaps. Dalam 1 bulan terakhir ini berapa kali anda terbangun dari tidur malam untuk kencing Jumlah Kesan : Derajat Berat (Severe) (20-35) 20 4 4 3 1 3 4 1 . Merasakan pancaran urin yang lemah 6. Harus berhenti pada saat kencing dan segera mulai kencing lagi dan hal ini dirasakan berkali-kali 5. ukuran normal dalam batas normal. sulcus medianus datar. terpisah. lendir (-) Kesan : pembesaran prostat IPSS (International prostatic Symptom Score) NO. indurasi (-). Sarung tangan : feses (-). nodul (-). mukosa licin. Tidak dapat menahan keinginan untuk kencing 4. massa (-). Harus mengejan dalam memulai kencing 7. Petanyaan Score 1. Harus kencing lagi padahal belum ada setengah jam yang lalu anda baru saja kencing 3. permukaan rata. Nodul (-). nyeri (-) Penis: nyeri tekan (-). nyeri tekan (-) Prostat: kenyal.Palpasi: Scrotum: teraba 2 testis. Merasakan masih dapat sisa urin sehabis kencing 2. darah (-).

pemeriksaan dengan doppler didapat kesan vaskularisasi dalam batas normal Kesan:pembesaran prostat . 1.Hb : 11.4.Hematokrit : 35% .000 / ul . Dari hasil pemeriksaan USG didapatkan ginjal kanan dan kiri dalam batas normal.3.8gr/dl .Clotting Time : 4 menit 10 detik b.680 / ul .Trombosit : 330. vesika urinaria dalam batas normal. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan USG Pemeriksaan dilakukan pada 17 Juli 2013. Laboratorium Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 18 Juli 2013.5cm3. dan prostat mengalami pembesaran volume 10. Hematologi .Leukosit : 10.Bleeding Time : 2 menit .

Kesan Normal EKG 3. Dari hasil pemeriksaan EKG didapatkan hasil gambaran: .irama normal sinus rythm frekuensi 74/mnt . Pemeriksaan EKG pemeriksaan EKG dilakukan pada tanggal 18 Juli 2013.6 Diagnosis Kerja Prostat enlargement DD/ Benign Prostat Hiperplasi Ca Prostat .5 Diagnosis Banding Benign Prostat Hiperplasi Ca Prostat 3.c.

IV . massa (-).3. Tindakan operasi Dilakukan pengambilan prostat melalu transvesicoprostectomi (TVP) pada hari Sabtu.Ceftriaxon 1x 2 gr Inj. uretervesico junct (+/+).IVFD RL 20tpm . Medikamentosa .7 Daftar Masalah No 1 Masalah Aktif Prostat enlargement Tanggal 19/7/2013 No Masalah Pasif Tanggal 3.Ketorolac 3x30mg Inj IV . SpAn Diagnosa Pre Op: Prostat enlargement enlargement Tindakan Op : Trans Vesico Prostectomi Lama Operasi : 45 menit Laporan Operasi      Pasien tidur terlentang dalam anestesi spinal Disinfektan daerah operasi. batu (-).16F . 20 Juli 2013 LAPORAN OPERASI Ahli Bedah : dr Cahyo.8 Initial Plan Ip Dx : S : O: ureum. Smile incisi dibawah bladder neck Diagnosis Post Op: Prostat Assisten Ahli Bedah : dr . persempit dengan duk steril Incisi pada midline 2 jari dari simfisis pubis hingga infraumbilical Identifikasi buli Buli. creatinin Ip Rx : a.Kateterisasi dengan kateter No. evaluasi mukosa.Ranitidin 3x 50mg Inj.IV b. SpB Benni Ahli Anestesi: dr Teguh.

tutup buli Pasang Drain Tutup luka operasi lapis demi lapis Operasi selesai Menjelaskan kepada penderita dan keluarganya tentang kondisi pasien saat ini bahwa terdapat pembesaran prostat dan perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan akan dilakukan operasi.9 Prognosis Quo ad vitam : dubia ad bonam.      Ip Ex - Enukleasi Prostat  PA Tutup luka dibawah bladder neck Pasang three way. Quo ad sanam : dubia ad bonam 3. - Menjelaskan kepada penderita dan keluarganya kontrol paling lambat 6 minggu pasca operasi untuk mengetahui kemungkinan terjadi penyulit.10 Perawatan Penderita di rawat ruang Dahlia . - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga komplikasi yang bisa terjadi - Menjelaskan kepada penderita dan keluarganya tentang prognosis penyakitnya. 3. Quo ad functionam : dubia. - Menjelaskan kepada penderita dan keluarganya kontrol selanjutnya setelah 3 bulan untuk mengetahui hasil akhir operasi.

pucat (-) TV : TD : 130/70 mmHg N : 76 x/mnt isi dan tegangan cukup RR : 18 x/menit T : 36.Pro TVP hari ini -Infus RL 20tpm .Injeksi Ranitidin 3x50mg IV Diet: biasa 20 Juli 2013 jam 06.16F . hiperemis (-). retraksi (-) Paru : dbn Cor : dbn Abdomen : lemas. H/L tak teraba Extremitas : oedem (-) Ass :Prostat enlargement dd/ Susp BPH Program : Pengawasan KU & TV Program R/ . Leher : simetris.30 R/ .Injeksi Ceftriaxon 1x2gr IV . Leher : simetris. discharge (-) Mulut : sianosis (-) Tenggorok : T1-1.Injeksi Ceftriaxon 1x2gr IV .Kateterisasi urine dengan kateter No.16F .Injeksi Ketorolac 3x30mg IV .11 Perjalanan Penyakit Tanggal 19 Juli 2013 Keadaan Klinis Keluhan : KU : sadar. H/L tak teraba Extremitas : oedem (-) Ass :Prostat enlargement dd/ Susp BPH Program : Pengawasan KU & TV Keluhan : KU : sadar. pemb nnll (-) Dada : simetris. discharge (-) Mulut : sianosis (-) Tenggorok : T1-1. hiperemis (-). aktif.Pro TVP (20/7/2013) -Infus RL 20tpm . BU (+) N. pemb nnll (-) Dada : simetris.Injeksi Ketorolac 3x30mg IV .3. aktif.Kateterisasi urine dengan kateter No. sklera ikterik (-) Hidung : nafas cuping (-).5oC Mata : konjungtiva palp anemis (-).Injeksi Ranitidin 3x50mg IV Diet: biasa . retraksi (-) Paru : dbn Cor : dbn Abdomen : lemas. sklera ikterik (-) Hidung : nafas cuping (-). pucat (-) TV : TD : 120/80 mmHg N : 80 x/mnt isi dan tegangan cukup RR : 18 x/menit T : 36.5oC Mata : konjungtiva palp anemis (-). BU (+) N.

Injeksi Ceftriaxon 1x2gr IV . retraksi (-) Paru : dbn Cor : dbn Abdomen :tampak luka jahitan mulai kering.Kateterisasi urine dengan kateter threeway No.30 Keluhan : luka operasi nyeri KU : sadar.Injeksi Ceftriaxon 1x2gr IV . pemb nnll (-) Dada : simetris. lemas. pucat (-) TV : TD : 110/70 mmHg N : 76 x/mnt isi dan tegangan cukup RR : 18 x/menit T : 36.5oC Mata : konjungtiva palp anemis (-). discharge (-) Mulut : sianosis (-) Tenggorok : T1-1.5oC Mata : konjungtiva palp anemis (-).21 Juli 2013 jam 06. BU (+) N. Leher : simetris.Injeksi Ranitidin 3x50mg IV Diet: biasa .Injeksi Ranitidin 3x50mg IV Diet: biasa 22 Juli 2013 jam 06. aktif. R/ -Infus RL 20tpm .TV. sklera ikterik (-) Hidung : nafas cuping (-).Injeksi Ketorolac 3x30mg IV . hiperemis (-).22 . discharge (-) Mulut : sianosis (-) Tenggorok : T1-1. pemb nnll (-) Dada : simetris. retraksi (-) Paru : dbn Cor : dbn Abdomen : tampak luka jahitan mulai kering. Leher : simetris. drainage dan produksi urine Keluhan : KU : sadar. sklera ikterik (-) Hidung : nafas cuping (-).Injeksi Ketorolac 3x30mg IV . aktif. rembes (-).Kateterisasi urine dengan kateter threeway No. hiperemis (-).30 R/ -Infus RL 20tpm . H/L tak teraba Extremitas : oedem (-) Urine Bag: urine kuning jernih Drainage minimal Ass :Prostat enlargement dd/ Susp BPH post TVP H+1 Program : Pengawasan KU.22 . pucat (-) TV : TD : 120/80 mmHg N : 80 x/mnt isi dan tegangan cukup RR : 18 x/menit T : 36.

6oC 23 Juli 2013 jam 06.Kateterisasi urine dengan kateter threeway No. BU (+) N. aktif. Leher : simetris. rembes (-). discharge (-) Mulut : sianosis (-) Tenggorok : T1-1. hiperemis (-).TV. produksi drainage dan produksi urine Keluhan : KU : sadar. BU (+) N.6oC Mata : konjungtiva palp anemis (-). sklera ikterik (-) Hidung : nafas cuping (-). aktif.22 . pucat (-) TV : TD : 120/70 mmHg N : 78 x/mnt isi dan tegangan cukup RR : 20x/menit T : 36. lemas.22 .30 R/ -Infus RL 20tpm . lemas. retraksi (-) Paru : dbn Cor : dbn Abdomen : tampak luka jahitan mulai kering.Injeksi Ceftriaxon 1x2gr IV .Injeksi Ranitidin 3x50mg IV -pertahankan drainage -pertahankan kateter Diet: biasa 24 Juli 2013 jam 06.Injeksi Ketorolac 3x30mg IV .Kateterisasi urine dengan kateter threeway No. pucat (-) TV : TD : 120/80 mmHg N : 80 x/mnt isi dan tegangan cukup RR : 20x/menit T : 36.30 R/ -Infus RL 20tpm . pemb nnll (-) Dada : simetris. H/L tak teraba Extremitas : oedem (-) Urine Bag: urine kuning jernih Drainage minimal Ass :Prostat enlargement dd/ Susp BPH post TVP H+2 Program : Pengawasan KU.Injeksi Ceftriaxon 1x2gr IV .Injeksi Ketorolac 3x30mg IV . H/L tak teraba Extremitas : oedem (-) Urine Bag: hematuri Drainage minimal Ass :Prostat enlargement dd/ Susp BPH post TVP H+3 Program : Pengawasan KU.rembes (-). produksi drainage dan produksi urine Keluhan : KU : sadar.TV.

produksi drainage dan produksi urine TV : TD : 120/80 mmHg N : 80 x/mnt isi dan tegangan cukup RR : 20x/menit T : 36.ketoprofen 2x100mg .TV. Leher : simetris. retraksi (-) Paru : dbn Cor : dbn Abdomen : tampak luka jahitan mulai kering. BU (+) N. hiperemis (-). lemas. pemb nnll (-) Dada : simetris. sklera .Injeksi Ranitidin 3x50mg IV ikterik (-) -aff drainage Hidung : nafas cuping (-). hiperemis (-). pemb nnll (-) Dada : simetris. rembes (-). discharge (-) Mulut : sianosis (-) Tenggorok : T1-1. H/L tak teraba Extremitas : oedem (-) Urine Bag:kuning jernih Drainage minimal Ass :Prostat enlargement dd/ Susp BPH post TVP H+4 Program : Pengawasan KU. retraksi (-) Paru : dbn Cor : dbn Abdomen : tampak luka jahitan mulai kering.30 R/ -Boleh pulang -pertahankan threeway kateter -kontrol 3 hari lagi (senin 30 juli 2013) . discharge (-) Mulut : sianosis (-) Tenggorok : T1-1.6oC Mata : konjungtiva palp anemis (-). rembes (-). produksi drainage dan produksi urine 25 Juli 2013 jam 06. lemas. sklera ikterik (-) Hidung : nafas cuping (-).TV. Leher : simetris. H/L tak teraba Extremitas : oedem (-) Ass :Prostat enlargement dd/ Susp BPH post TVP H+5 Program : Pengawasan KU. BU (+) N.Mata : konjungtiva palp anemis (-).ciprofloxacin 2x500mg .