LAPORAN KASUS BEDAH THORAX VASKULER

HEMOPNEUMOTHORAX DEXTRA ET CAUSA FRAKTUR COSTAE 5,6,8 POSTERIOR DEXTRA DAN FRAKTUR COSTAE SEGMENTAL 7

Mentor Senior: dr. Abdul Mughni, M.Si.Med, Sp.B-KBD

Residen Pembimbing dr. Dimas Aryo K

Disusun Oleh : Bhimo Priambodo 22010112210149

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku Masuk RSDK No. CM

: : : : : : : :

Tn. N 27 tahun Laki-laki Gunung Pati, Semarang Islam Jawa 31 Maret 2013 C290159

II. DAFTAR MASALAH No 1. 2 Problem Aktif Hemopneumotorax dextra Fraktur costae 5, 6, 8 posterior dextra 3. Fraktur costae 7 segmental 1-04-2013 Tanggal 104-2013 1-04-2013 Problem Pasif Tanggal

III. ANAMNESIS Pada hari Jumat, 5 April 2013 pukul 10.00 WIB, dilakukan autoanamnesis dan

alloanamnesis terhadap keluarga pasien dan pencatatan beberapa informasi rekam medis RSDK.

KELUHAN UTAMA Nyeri pada dada sebelah kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 7 jam sebelum masuk RS pasien terjatuh dari lantai 2 ( 5 meter) dengan posisi terjatuh tubuh bagian kanan membentur tanah terlebih dahulu. Setelah jatuh pasien sempat tidak sadarkan diri selama kurang lebih 10 menit. Saat pasien sadar, pasien mengeluh nyeri pada dada kanannya dan sulit bernafas. Mual (-), muntah (-), demam (-), kemudian pasien dibawa ke Rumah sakit Demak dan dipasang infus, dilakukan tindakan thoracosintesis, serta foto rontgen kemudian dirujuk ke RSDK.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi Diabetes mellitus disangkal disangkal

Gangguan pembekuan darah disangkal Penyakit jantung alergi, asma disangkal disangkal

RIWAYAT KELUARGA Keluarga pasien tidak ada yang menderita alergi, riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien bekerja sebagai buruh bangunan, memiliki seorang istri dan dua orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas. Kesan: sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : tampak sesak dan kesakitan Kesadaran Tanda Vital : GCS E4M6V5 : Tensi Nadi RR Suhu Kulit : 130/80 mmHg : 80x/menit, isi dan tegangan cukup. : 32x/menit. : 37,1 0C

: kulit berwarna sawo matang, turgor kulit cukup 2

Kepala Mata

: mesosefal, deformitas (-) : conjungtiva palpebra anemis (-/-), pupil isokor 3mm, reflek cahaya (+/+)

Telinga Hidung Mulut Leher Thorax I

: kelainan anatomis (-/-), discharge (-/-) : discharge (-/-) : bibir kering (-), bibir sianosis (-), faring hiperemis (-) : simetris, jejas (-) : : Jejas (+) pada hemithorax dextra di linea axilaris posterior setinggi costae 5-8 sisi kanan lebih cembung saat statis dan tertinggal saat dinamis

Pa Pe Au Jantung I Pa Pe Au

: stem fremitus kanan < kiri : paru kanan redup, paru kiri sonor : suara dasar paru vesikuler ( -/+) tanpa suara tambahan. : : ictus kordis tidak tampak : ictus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea medioclavicula kiri : konfigurasi jantung dalam batas normal : bunyi jantung I-II normal, bising (-)

Abdomen I Au Pa Pe

: : datar, venektasi (-) : bising usus (+) normal : supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-) : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)

Ekstremitas

: Akral dingin Sianosis Anemis Capillary refill

Superior (-/-) (-/-) (-/-) 2/2

Inferior (-/-) (-/-) (-/-) 2/2

Status Lokalis : hemithorax dextra setinggi costae 5, 6, 7, 8 I: Terdapat jejas pada hemithorax dextra disekitar linea axillaris posterior. Tampak adanya deformitas , hemithorax dextra tertinggal saat inspirasi dan lebih cembung saat statis. Terpasang WSD untuk drainase cairan. Pa: Terdapat nyeri tekan, teraba fragmen tulang.

PEMERIKSAAN PENUNJANG X foto Thorax

Kesan : Letak jantung baik Gambaran pneumothorax kanan Perselubungan homogen pada laterobasal hemithorax kanan, tak tampak jelas air fluid level efusi pleura kanan

Hasil Laboratorium (3 April 2013) Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit PPT/PPTK APTT/APTTK : 9,53 gr% : 29.2 % : 3,12 juta/mmk : 8,76 ribu/mmk : 180,8 ribu/mmk : 15,3/12,2 detik : 24,4/33,7 detik (10.50 15.00 gr%) (36.0 44.0) (4.50-6.50) (6.0 15.0 ribu/mmk) (150 400 ribu/mmk)

IV. DIAGNOSIS Hemopneumothorax dextra et causa Fraktur costae 5,6,8 posterior dextra dan fraktur costae 7 segmental dextra

VII. INITIAL PLAN IpDx : S : reanamnesis O : X-foto thorax, Observasi Water seal drainage

Ip Rx

: - Pemasangan Water seal drainage aktif - Thorakotomi fiksasi costae - Infus RL 20 tpm - Inj. Ceftriaxone 3x 2 g - Inj. Ketorolac 3x 30 mg - Inj. Ranitidine 2x 50 mg

Ip Mx Ip Ex

: Keadaan umum, tanda vital, :

Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa di rongga selaput pembungkus paru pasien terdapat darah sehingga mengganggu pergerakan paru-paru, dan perlu dilakukan pemasangan pipa untuk mengeluarkan darah tersebut. Serta menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang rencana terapi definitif yang akan dilakukan untuk menangani masalah fraktur pada costae.