Anda di halaman 1dari 52

DISLIPIDEMIA Definisi Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid

dalam plasma. Epidemiologi Dislipidemia Di Indonesia prevalensi dislipidemia semakin meningkat. Penelitian MONICA di Jakarta 1988 menunjukkan bahwa kadar rata-rata kolesterol total pada wanita adalah 206,6 mg/dl dan pria 199,8 mg/dl, tahun 1993 meningkat menjadi 213,0 mg/dl pada wanita dan 204,8 mg/dl pada pria. Dibeberapa daerah nilai kolesterol yang sama yaitu Surabaya (1985): 195 mg/dl, Ujung Pandang (1990): 219 mg/dl dan Malang (1994): 206 mg/dl. Apabila dipakai batas kadar kolesterol > 250 mg/dl sebagai batasan hiperkolesterolemia maka pada MONICA I terdapatlah hiperkolesterolemia 13,4 % untuk wanita dan 11,4 % untuk pria. Pada MONICA II hiperkolesterolemia terdapat pada 16,2 % untuk wanita dan 14 % pria.4Pada penelitian yang dilakukan oleh Sudijanto Kamso dkk. (2004) terhadap 656 responden di 4 kota besar di Indonesia (Jakarta, Bandung, Yogyakarta, dan Padang) didapatkan keadaan dislipidemia berat (total kolesterol >240 mg/dL) pada orang berusia diatas 55 tahun didapatkan paling banyak di Padang dan Jakarta (>56%), diikuti oleh mereka yang tinggal di Bandung (52,2%) dan Yogyakarta (27,7%). Pada penelitian ini juga didapatkan bahwa prevalensi dislipidemia lebih banyak didapatkan pada wanita (56,2%) dibandingkan pada pria (47%). Dari keseluruhan wanita yang mengidap dislipidemia tersebut ditemukan prevalensi dislipidemia terbesar pada rentang usia 55-59 tahun (62,1%) dibandingkan yang berada pada rentang usia 60-69 tahun (52,3%) dan berusia diatas 70 tahun (52,6%). Klasifikasi dislipidemia Dislipidemia dapat diklasifikasikan berdasarkan klasifikasi fenotipik dan patologik.

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 1

Klasifikasi Fenotipik Klasifikasi fenotipik pada dislipidemia dibagi atas klasifikasi berdasarkan EAS,NCEP, dan WHO. 1. Klasifikasi EAS (European Atheroselerosis Society) Pada klasifikasi berdasarkan EAS, dislipidemia dibagi 3 golongan, yaitu hiperkolesterolemia yang merujuk pada peningkatan kolesterol total, hipertrigliseridemia yang merujuk nilai trigliserida plasma yang meninggi, dan campuran keduanya. Klasifikasi dislipidemia berdasarkan EAS. Klasifikasi Hiperkolesterolemia Disiplidemia campuran Peningkatan Lipoprotein LDL Kolesterol > 240 mg/dl LDL + VLDL Lipid Plasma + Kolesterol > 240 mg/dl Hipertrigliseridemia VLDL Trigliserida > 200 mg/dl

Trigliserida > 200 mg/dl

Klasifikasi NECP (National Cholesterol Education Program) Kapan disebut lipid normal, sebenarnya sulit dipatok pada suatu angka, oleh karena normal untuk seseorang belum tentu normal untuk orang lain yang disertai faktor risiko koroner multipel. Walaupun demikian, National CholesterolEducation Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) 2001 telah membuat satu batasan yang dapat dipakai secara umum tanpa melihat faktor risiko koroner seseorang. Klasifikasi kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserid menurut NCEP ATP III 2001 (mg/dl). Interpretasi Ideal Batas Tinggi Tinggi Kolesterol Total < 200 mg/dl 200-239 mg/dl > 240 mg/dl LDL < 130 mg/dl 130-159 mg/dl > 160 mg/dl
Page 2

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Klasifikasi WHO (World Health Organization) Klasifikasi WHO didasarkan pada modifikasi kalsifikasi Fredricson, yaitu berdasarkan pada pengukuran kolesterol total, trigliserida, dan subkelas lipoprotein. Klasifikasi Patogenik Sedangkan berdasarkan patologinya, dislipidemia 2, yaitu dislipidemia primer dan sekunder : Dislipidemia primer berkaitan dengan gen yang mengatur enzim dan apoproteinyang terlibat dalam metabolism lipoprotein maupun reseptornya. Kelainan ini biasanya disebabkan oleh mutasi genetik. Dislipidemia primer meliputi: Hiperkolesterolemia poligenik Hiperkolesterolemia familial Dislipidemia remnant Hyperlipidemia kombinasi familial Dislipidemia Sekunder Dislipidemia sekunder disebabkan oleh penyakit atau keadaan yang mendasari.Hal ini dapat bersifat spesifik untuk setiap bentuk dislipidemia. Penyebab Umum Dislipidemia Sekunder Hiperkolesterolemia Hipotiroid Sindrom nefrotik Penyakit hati obstruktif Hipertrigliseridemia DM, alkohol Obesitas Gagal ginjal kronik Dislipidemia Hipotiroid Sindrom nefrotik Gagal ginjal kronik Sindroma Chylomicron Hypertrriglyceridemia familial Peningkatan Cholesterol HDL Peningkatan Apolipoprotein B

Faktor Risiko Dislipidemia


Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 3

Kadar lipoprotein, terutama kolesterol LDL, meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Dalam keadaan normal, pria memiliki kadar yang lebih tinggi, tetapi setelah menopause kadarnya pada wanita mulai meningkat. Faktor lain yang menyebabkan tingginya kadar lemak tertentu (misalnya VLDL dan LDL) adalah: Riwayat keluarga dengan dislipidemia Obesitas Diet kaya lemak Kurang melakukan olahraga Penggunaan alkohol Merokok Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik Kelenjar tiroid yang kurang aktif Sebagian besar kasus peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol total bersifat sementara dan tidak berat, dan terutama merupakan akibat dari makan lemak. Pembuangan lemak dari darah pada setiap orang memiliki kecepatan yang berbeda. Seseorang bisa makan sejumlah besar lemak hewani dan tidak pernah memiliki kadar kolesterol total lebih dari 200 mg/dL, sedangkan yang lainnya menjalani diet rendah lemak yang ketat dan tidak pernah memiliki kadar kolesterol total dibawah 260 mg/dL. Perbedaan ini tampaknya bersifat genetik dan secara luas berhubungan dengan perbedaan kecepatan masuk dan keluarnya lipoprotein dari aliran darah. Komplikasi Dislipidemia Apabila dislipidemia tidak segera diatasi, maka dapat terjadi berbagai macam komplikasi, antara lain: 1. Atherosklerosis 2. Penyakit jantung koroner 3. Penyakit serebrovaskular seperti strok 4. Kelainan pembuluh darah tubuh lainnya 5. Pankreatitis akut
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 4

Penyakit Penyerta Dislipidemia Dislipidemia sering disertai dengan keadaan lain yang tergabung dalam sindroma metabolik. Keadaan-keadaan tersebut antara lain : -. Obesitas sentral -. Resistensi insulin atau intoleransi glukosa -. Keadaan prothrombotic seperti peningkatan fibrinogen dan plasminogen activator inhibitor di darah -. Peningkatan tekanan darah (130/85 mmHg atau lebih) -. Keadaan proinflamasi (seperti peningkatan high-sensitivity C-reactive protein di dalam darah) Penyebab dasar dari keadaan ini adalah overweight/obesitas, inaktivitas fisik, dan faktor genetik. Orang dengan sindroma metabolik berada dalam keadaan risiko tinggi terhadap penyakit jantung koroner, diabetes mellitus tipe 2, dan penyakit lain yang terkait dengan penimbunan plak dalam dinding arteri (seperti stroke dan penyakit vaskular perifer). TINJAUAN PUSTAKA a. LIPID Lipid adalah senyawaan organik yang merupakan ester antara alkohol dan asam lemak.Alkohol yang membentuk lipid adalah gliserol, sfingol, kolesterol, sterol lain, dan alkohol alifatik rantai panjang. Alkohol Gliserol Sfingol Lipid Triasil gliserol / neutral fat Sfingolipid Contoh Serebrosida Sulfatida Ganliosida Alifatik rantai panjang Kolesterol Wax (malam) Asam lemak Sfingomielin Dinding sarang lebah Kolesterol-ester

Di alam: lipid lemak, minyak, dan malam (lilin/wax) Sifat umum lipid: 1. Relatif tidak larut dalam air
Page 5

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

2. Larut dalam pelarut non-polar, misal: eter dan kloroform

Fungsi lipid: 1. Memiliki nilai kalori yang tinggi 2. Mengandung vitamin-vitamin yang larut dalam lemak 3. Mengandung asam lemak esensial 4. Merupakan pelindung di jaringan bawah kulit dan sekitar organ tubuh 5. Bentuk lipoprotein merupakan bagian membran sel dan membran-membran Subseluler

Klasifikasi lipid: 1. Lipid sederhana (simple lipid) : alkohol + asam lemak a. Lemak (fat) : ester asam lemak dengan gliserol b. Minyak (oil): lemak dalam keadaan cair c. Malam (wax): ester asam lemak dengan alkohol monohidrat berberat molekul tinggi. 2. Lipid kompleks/majemuk (compound lipid) : alkohol + asam lemak + senyawaan lain a. Fosfolipid: alkohol + asam lemak + fosfat + basa (kolin, etanolamin, serin, inositol). Alkoholnya dapat gliserol (= gliserofosfolipid) atau sfingol (= sfingofosfolipid). b. Glikolipid : alkohol + asam lemak + karbohidrat. Contoh: serebrosida, sulfatida, dan gangliosida. c. Lipid kompleks lain: Lipoprotein. Lipoprotein adalah gabungan berbagai lipid dengan berbagai protein (apolipoprotein atau apoprotein). Merupakan zat angkut lipid dalam darah. Lipid dalam bentuk lipoprotein akan lebih mudah larut dalam plasma (liofilik) Karakteristik lipoprotein plasma Lipoprotein Densitas Lipid Utama Diameter Apolipoprotein
Page 6

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

HDL LDL IDL VLDL Kilomikron

1.21-1.063 1.063-1.019 1.019-1.006 <1.006 <1.006

Kolesterol ester Kolesterol ester Kolesterol ester, trigliserida Trigliserida Trigliserida

7.5-10.5

A-1, A-II, C, E B-100 B-100, C, dan E B-100, C, E B-48, C, E, A-I, A-II, A-IV

3. Prekursor lipid dan lipid turunan: kelompok ini mencakup asam lemak, gliserol, steroid, alkohol lain, aldehida lemak, badan keton, hidrokarbon, vitamin larut lemak dan hormon.

Komposisi lipid dalam darah (mg%) Total lipid : 570 (360-820)

Triasil gliserol (TG) : 142 (80-180) Total fosfolipid Total kolesterol Kolesterol bebas : 215 (123-390) : 200 (107-320) : 55 (26-106) (6-16)

FFA (Free Fatty Acid): 12

Jalur lipogenesis Jalur utama untuk melakukan lipogenesis adalah biosintesis asam lemak yang terjadi di 3 tempat yaitu sitosol, mikrosom dan mitokondria. System ekstramitokondria Terjadi di hati, ginjal, otak, paru, kelenjar mamae, dan jaringan adipose Bahan dasarnya adalah asetil coa Hasil akhirnya adalah asam palmitat Kofaktor yang diperlukan adalah NADPH, ATP, Mn2+ Enzim pengaturnya adalah asetil coa karboksilase Proses : gambar

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 7

NADPH didapatkan dari : HMP shunt Isositrat dehidrogenase Enzim malat Asam palmitat yang dihasilkan : Diaktifkan mejadi palmitil coa lalu diesterifikasi menjadi asil gliserol Selanjutnya akan mengalami perpanjangan rantai di mikrosom dan mitokondria namun tidak akan terjadi apabila dalam kondisi kelaparan.Dimana perpanjangan rantai digunakan untuk pembentukan sfingolipid. proses lipogenesis dilanjutkan dengan pembentukkan triasilgliserol Dihidrolisis oleh lipase Pembebasan asam lemak yang tadi di sintesis diserap oleh hati, jantung, ginjal, otot,paru, testis dan jaringan adipose lalu akan bergabung dengan gliserol dan akan terjadi apabila terdapat gliserol kinase di jaringan tersebut. Proses : Biosintesis asam lemak tidak jenuh EICOSANOID Eicosanoid adalah senyawaan dari cisosa-polyenoic fatty acid (asam lemak dengan 20 atom C dengan ikatan rangkap ganda) yang terdiri dari Asam prostanoat; prostaglandin (PG), prostasiklin (PGI), dan tromboksan (TX) Leukotrien (LT) Lipoxin (LX)

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 8

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 9

1 = jalan metabolisme siklooksigenase 2 = jalan metabolisme lipoksigenase PG I = prostasiklin Menghambat agregasi trombosit Dibentuk dalam dinding pembuluh darah Pada orang eskimo di Green Land, insidens penyakit jantung rendah, agregasi trombosit berkurang, dan masa/waktu pembekuan memanjang karena mereka makan ikan yang mengandung banyak omega-3. Yang nantinya akan diubah menjadi EPA PG I3 yang merupakan anti agregator kuat. Tromboksan menyebabkan:
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 10

Agregasi trombosit, vasokonstriksi Dibentuk dalam trombosit

Bagan pembentukan prostasiklin dan tromboksan jalur lipolisis proses : gambar terjadi di jaringan adipose dan jaringan lain yang memiliki gliserolkinase (hati).Dan dipengaruhi oleh lipase peka hormone yang berasal dari proses pembentukan adenilil siklase, fosfodiesterase dan aktivasi camp siklik. Proses : gambar Proses oksidasi beta asam lemak Proses : gambar Pengangkutan dan penyimpanan lipid Sebagian besar lemak pada makanan yang terdiri dari trigliserida/trigliserol harus dipecah terlebih dahulu untuk mempermudah proses reabsorpsi dalam tubuh. Pada sebagian orang dewasa lemak dapat dicerna secara efisien hingga 95% dari yang dikonsumsi.Lemak yang tidak bermuatan listrik sehingga bersifat netral dan hidrifobik.Bila dicampur dengan air, lemak akan memisah. Enzim, sebaliknya mempunyaibagian-bagian yang bermuatan positif dan negative.oleh karena itu enzim bersifat hidrofilik, yaitu dapat bercampur baik dengan air yang bersifat polar. Agar lemak dapat bercampur baik dengan air, dan enzim dapat bekerja untuk mencerna lemak,terlebih dahulu harus mengalami proses emulsifikasi. Emulsifikasi adalah proses dimana terjadi pengikatan lemak oleh garam empedu sehingga nantinya dalam bentuk emulsi ini dapat mempermudah prosespenyerapan dan pencernaannnya. Emulsi lemak terjadi di dalam usus halusdengan bantuan garam empedu.Pada waktu lemak memasuki usus halus,hormone kolesitokinin memberi isyarat kepada kantong empedu untuk mengeluarkan cairan empedu.Cairan empedu terdapat sebagai asam empedu dan garam
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 11

empedu.Asam empedu dibuat oleh hati dari kolesterol untuk kemudian disimpan di dalam kantung empedu hingga saat diperlukan.Pada salah satu ujung molekul asam empedu terdapat rantai samping yang terdiri atas asam amino yang menarik air, sedangkan pada ujung lainnya terdapat sterol yang menarik lemak.Demikianlah asam empedu dapat menarik molekul lemak yang sudah dipecah menjadi bagian-bagian kecil ini ke dalam cairan tubuh.Enzim lipase yang bersal dari dinding usus halus dan pancreas kemudian mencrnakan lemak dalam bentuk emulsi ini. Pencernaan lemak (trigliserida) sebagian besar dilakukan du dalam usus halus.Enzim utama yang berperan dalam pencernaan lemak ini adalah enzimlipase.Lipase sebagian besar dibentuk oleh pancreas dan selebihnya olehdidnding usus halus.Hampir separo dari trigliserida berasal dari makanandihidrolisis secara sempurna oleh enzim ini menjadi asam lemak dan gliserol.Selebihnya dipecah menjadi digliserida, monodigliserida dan asam lemak.Fosfolipid dicernakan oleh enzim fosfolipase yang dikeluarkan oleh pancreasdengan cara yang sama. Hasil pencernaan ini adalah dua asam lemak danlisofosfogliserid.Ester kolesterol dihidrolisis oleh enzim kolesterol esterase yang dikeluarkan oleh pancreas. No Saluran 1 Pencernaan Mulut Proses pencernaan Mengunyah, mencampur denganair ludah dan ditelan. Kelenjar ludah mengeluarkan enzim lipase lingual 2 3 Esophagus Lambung Tidak ada Pencernaan Lipase lingual dalm jumlah terbatas memulai hidrlolisis trigliserida menjadi digliserida dan asam lemak. Lemak susu lebih banyak dihidrolisis. Lipase 4 Usus Halus lambung menghidrolisis dalam jumlah terbatas Bahan empedu mengemulsi lemak. Lipase berasal dari pancreas dan dinding usus halus menghidrolisis lemak dalam bentuk emulsi menjadi digliserida, monogliserida, gliserol dan asam lemak. Fosfolipase berasal dari pancreas menghidrolisis fosfolipida
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 12

menjadi asam lemak dan lisofogliserida. Kolesterol sterase berasal dari pancreas menghidrolisis ester 5 Usus Besar kolesterol. Sedikit lemak dan kolesterol yang terkurung dalam serat makanan, dikeluarkan melalui feses.

Absorpsi dan transportasi lemak.Absorpsi lipida terutama terjadi dalam jejunum, hasil pencernaan lipida diabsorpsi dalam membrane mukosa usus halus dengan cara difusi pasif. Perbedaan konsentrasi diperoleh dengan cara: 1. Kehadiran protein pengikat asam lemak yang segera mengikat asam lemak yang memasuki sel. 2. Esterifikasi kembali asam lemak menjadi monogliserida, yaitu produk utama penccernaan yang melintasi mukosa usus halus. Sebelum diabsorpsi kolesterol mengalami esterifikasi kembali dikatalis oleh asetil-Koenzim A dan kolesterol asetiltransferase. Pembentukan enzim-enzim ini dipengaruhi oleh konsentrasi tinggi kolesterol makanan. Sebagian besar hasil pencernaan lemak berupa monogliserida dan asam lemak rantai panjang (C12 atau lebih) didalam membrane mukosa usus diubah kembali menjadi trigliserida. Asam lemak rantai pendek dan sedang diabsorpsi langsung ke dalam vena porta dan dibawa ke hati untuk segera dioksidasi.oleh kareana itu asam-asam lemak ini tidak mempengaruhi kadar lemak plasma dan tidak disimpan dalam jaringan.Trigliserida dan lipida besar lainnya (kolesterol dan fosfolipid) yang terbentuk di dalam usus halus dikemas untuk diabsorpsi secara aktif dan ditransportasi oleh darah. Bahan bahan ini bergabung dengan protein-protein khusus danmembentuk alat angkut lipid yang dinamakn lipoprotein. Tubuh membentuk empat jenis lipoprotein yaitu : Kilomikron. Kilomikoron adalah lipoprotein paling besar dan mempunyai densitas paling rendah kilomikron mengangkut lipid berasal makanan dari saluran cerna ke seluruh tumbuh.Lipida yang diangkut terutama trigliserida.
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 13

Hasil pencemaran lipid Griserol Asam lemak rantai pendek Asam Lemak rantai menengah Asam lemak rantai panjang\ Monogliserida Trigilserida Kolesterol Fosfolipid

Absorsi Diserap langsung ke dalam darah Diubah menjadi trisgliserida di dalam sel-sel usus halus Membentuk kilomikron, masuk Kolestrol ke dalam limfe, kemudian ke Fosfolipida dalam aliran darah

Kilomikron merupakan tetesan besar lipida berupa trigliserida, dan fosfolipida denan sedikit protein (terutama berupa apolipoprotein Adan B) yang membentuk selaput pada permukaannya.Selaput disekeliling kilomikron ini memungkinkan lipida di dalamnyamengembang secara bebas di dalam aliran darah yang sebagian besar terdiri atas.Kilomikron pada dasarnya mengemulsi lemak sebelummasuk ke dalam aliran darah. Proses ini menyerupai kegiatan lesitindan asam lemak dalam usus halus dalam upaya mengemulasi lemak makanan selama pencernaan perbedaannya adalah bahwa dalam pencernaan yang makanan selama pencernaan. Perbedaannya adalah bahwa dalam pencernaan yang mengelilingi tetesan lemak adalah air,sedangkan pada kilomikron, lemak dikelilingi oleh protein, kolesterol,dan fosfolipida. Dalam aliran darah trigliserida yang ada padakilomikron dipecah menjadi gliserol dan asam lemak bebas oleh enzimlipoprotein. Sebagian besar asam lemak yang terbentuk di dalam tubuhdiabsorpsi oleh sel-sel otot, lemak dan sel - sel lain. Asam lemak inidapat langsung digunakan sebagai zat energy atau diubah kembalimenjadi trigliserida.Sel-sel otot cenderung menggunakannya sebagaizat energy, sedangkan sel lemak menyimpannya sebagai trigliserida. Very low density lipoprotein (VLDL). Di dalam hati lipidadipersiapkan menjadi lipoprotein sehingga dapat diangkut melaluia;liran darah. Lipoprotein yang dibentuk dalam hati ini adalah VLDL,yaitu lipoprotein dengan densitas sangat rendah yang terutama terdiriatas trigliserida.Bila VLDL meninggalkan hati, lipoprotein lipasekembali bekerja dengan memecah trigliserida yang ada pada VLDL.VLDL kemudian mengankat kolesterol yang ada pada lipoprotein laindalam sirkulasi darah. Dengan berkurangnya
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 14

trigliserida,

VLDL bertambah

berat

dan

menjadi

LDL

(Low

Density

Lipoprotein),

yaitulipoprotein dengan densitas rendah Low Density Lipoprotein(LDL). LDL yang terutama terdiri ataskolesterol bersilkulasi dalam tubuh dan dibawa ke sel-sel otot, lemak, dan sel-sel lainya. Trigliserida akan diperlakukan sama dengan yangterjadi pada kilomikron dan VLDL. Kolesterol dan fosfolipida akandigunakan untuk membuat membrane sel, hormone-hormon atau ikatanlain, atau disimpan. Reseptor LDL yang ada di dalam hati akanmengeluarkan LDL dari sirkulasi. Pembentukan LDL oleh reseptor LDL ini penting dalam pengontrolan kolesterol darah. Disamping itudalam pembuluh darah terdapat sel-sel .perusak yang dapat merusak LDL. Melalui jalur sel-sel perusak ini (scavenger pathway) molekulLDL dioksidasi, sehingga tidak dapat masuk kembali ke dalam aliran darah. Kolesterol yang banyak terdapat dalam LDL akan menumouk pada sel-sel perusak. Bila hal ini terjadi selama bertahuntahun, kolesterol akan menumpuk pada dinding pembuluh darah danmembentuk plak. Plak akan bercampur dengan protein dan ditutupoleh sel-sel otot dan kalsium. Hal inilah yang kemudian dapat berkembang menjadiaterosklerosisPengatur utama kadar kolesteroldalam darah adalah hati, karena sebagian besar (50-70 %) reseptor LDL terdapat didalam hati. High Density Lipoprotein (HDL). Bila sel-sel lemak membebaskan gliserol dan asam lemak, kemungkinan kolesterol dan fosfolipid akandikembalikan pula kedalam aliran darah. Hati dan usus halus akanmemproduksi HDL (lipoprotein dengan densitas tinggi) yang masuk kedalam aliran darah. HDL menyerahkan kolesterol ke lipoprotein lainuntuk diangkut kembali kehati guna diedarkan kembali ataudikeluarkan dari tubuh. Nilai LDL dan HDL mempunyai implikasiterhadap kesehatan jantung dan pembuluh darah.Nilai LDL yangtinggi dikaitkan denga resiko tinggi terhadap serangan jantung.Sebaliknya HDL tinggi dikaitakan dengan resiko rendah.Oleh sebabitu, LDL dikatakan sebagai kolesterol jahat sedangkan HDLdikatakan kolesterol baik.Bagian dalam dari lipoprotein terdiri daritrigliseridan didekat ujung dan luar kolesterol fosfolipida yang menutupu diselubungi struktur fosfolipida.Protein berada

lipoprotein.Penyusunan molekul yang bersifat hidrofobik dibagian dalam danmolekul hodrofilik dibagian luar memungkinkan lipida diangkutmelauli cairan darah
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 15

Metabolisme lemak dimulai dengan proses hidrolisis lemak (trigliserida) dari pangan yang dikonsumsi oleh enzim lipase (dari pancreas), menghasilkan monogliserida, asam-asam lemak bebas dan gliserol. Gliserol diserap usus dan ditransportasikan melalui saluran darah ke hati.Selanjutnya gliserol tersebut dimetabolisasi seperti karbohidrat untuk membentuk asam piruvat.Tergantung dari kebutuhan tubuh, piruvat tersebut selanjutnya dioksidasi mengasilkan energy, atau disintesis menjadi glukosa. Untuk asamasam lemak (berantai panjang) danmonogliserida ( dari asam lemak rantai panjang), senyawa tersebut diserap dari lumen usus halus dire-sintesis lagi menjadi terigliserida, yang kemudiandigabungkan dengan protein membentuk khilomokron. Asam lemak rantai pendek dan medium akan diserap oleh usus dan langsung ditransportasikan melalui saluran darah ke hati tanpa melalui pembentukan khilomikron. Fosfolipida dan kolesterol yang berasal dari pangan yang dikonsumsi juga akan digabungkan dalam kilomikron dan ditransportasikan sama halnya seperti trigliserida. Sebelum sampai ke hati trigliserida dari kilomikron dapat juga digunakan oleh jaringan otot atau jaringan lain atau disimpan dalam jaringan adipose. Lemak (trigliserida) yang berasal dari kilomikron yang ditransportasikan oleh hati (dalam bentuk VLDL)digunakan oleh sel-sel jaringan tubuh untuk berbagai macam keperluan, yaitu : Sebagai sumber energy Sebagai cadangan energy (disimpan sebagai trigliserida dalamjaringan adipose) Digabungkan ke dalam struktur sel (misalnya membrane sel) Digunakan untuk sintesis senyawa tubuh yang esensial (vitamin,enzim, hormone, dll)

Asam lemak dalam hati dapat dimetabolisme sebagai berikut : Disimpan sebagai lemak (trigliserida) di dalam hati. Dioksidasi melalui jalur beta-oksidasi menghasilkan asetil koA, kemudiandioksidasi sempurna menghasilkan karbondioksida (CO2) dan air (H2O)serta energy (ATP) Apabila oksidasi tidak berjalan sempurna akan dihasilkan ketone bodies dan akan terdapat dalam darah Asetil KoA dapat disintesis menjadi kolesterol di dalam hati, yangselanjutnya dapat diubah menjadi asam empedu atau hormone steroid
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 16

Diubah menjadi lipoprotein (VLDL), kemudian berada dalam plasmadarah untuk ditransportasikan dan Dikeluarkan dari hati sebagai asam lemak bebas dan masuk ke dalamdarah.

Bila jumlah karbohidrat (pati,gula) yang dikonsumsi banyak, maka tubuhakan menggunaka glukosa sebagai energy dan untuk esterifikasi asam lemak bebas. Akan tetapi jika jumlah konsumsi sedikit maka karbohidarat hanyadigunakan untuk esterifikasi asam lemak bebas dan untuk produksi energydigunakan asam lemak bebas.Sebagian besar asam lemak disimpan sebagai trigliserida (trigliserol) dalam sel-sel jaringan adipose (sekitar 16% dari beratbadan merupakan trigliserida).Beberapa macam hormone (termasuk epinefrin,noreepinefrin, glucagon dan adenokortikotrofik) terikat pada reseptor membranesel-sel lemak. Hormone menginisiasi (memulai) stimulasi kinase sfesifik yangdimediasi oleh cAMP dan mengaktifkan enzim lipase untuk menghidrolisistrigliserida menjadi asam-asam lemak bebas dan gliserol.Gliserol yang dihasilkan terutama yang dimetabolisme oleh hati, pertama-tama diubah menjadi gliserol 1fosfat, kemudian menjadi dihidroksi aseton-fosfatyang akan masuk ke dalam jalur glikolisis. Sedangkan asam-asam lemak bebasakan dibawa oleh darah ke jantung, jaringan otot dan hati dimana asam lemak bebas ini akan dimetabolisasi dan dioksidasi melalui jalur beta oksidasi.Dalam jalur beta-oksidasi pertama-tama asam lemak bebas akan diaktivasidalam sitosol (sitoplasma sel) dengan cara menambahkan ATP dan CoA.Reaksinya dikatalis oleh enzim asil CoA sintetase (asam lemak tiokinase).Selanjutnya molekul asil-CoA aktif tersebut ditransfer ke molekul karnitin ( suatusenyawa zwitterions yang dibentuk dari asam amino lisin) dengan bantuan enzimkarnitin asli transferase membentuk asil-karnitin. Kemudian asam lemak asildibawa melewati membrane daam mitokondria dengan bantuan enzim translokasedan di dalam matriks mitokondria dibentuk lagi menjadi asil-CoA, kemudianmasuk ke jalur betaoksidasi, sedangkan karnitin menjadi bebas kembali dan siapmelakukan proses yang sama. Karnitin hanya bekerja untuk asam lemak rantaipanjang, asam lemak rantai pendek dan sedang dapat masuk ke matriksmitokondria tanpa bantuan karnitin.Karnitin sendiri dapat disintesis dalam tubuh, jadi tidak perlu mengkonsumsi suplemen secara berlebih.Dalam jalur betaoksidasi , asam lemak didegradasi secara bertahapmenjadi asetil-CoA yang akan masuk ke jalur respirasi untuk dioksidasi lebihlanjut menjadi CO2, H2O, dan energy (ATP). Namun untuk asam lemak yangberantai ganjil hasil degradasinya adalah propinil-CoA, propinil-CoA
Page 17

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

akandiubahmenjadi metil-malonil-CoA, kemudian diubah lagi menjadi suksinil-CoA yangmana akan masuk ke ddalam siklus krebs (siklus asam sitrat).Untuk asam lemak tidak jenuh diperlukan enzim-enzim isomerase danepimerase agar ikatan rangkapnya berubah dari bentuk cis- menjadi bentuk trans-dan berada dalam posisi sterokimia yang sesuai seperti halnya yang terjadi padaasam lemak jenuh dalam jalur beta-oksidasi.Apabila tubuh kekurangan asam oksaloasetat (misalnya sedang berpuasa,menderita diabetes atau akibat kelaparan), asetil-CoA dari jalur betaoksidasitidak dapat masuk ke dalam siklus krebs. Oksaloasetat akan diubah menjadiglukosa melalui proses glukoneogenesis, sedangkan asetil-CoA akan diubahmenjadi asetoasetat, D-3hidroksibutirat (dikenal juga sebagai beta-hidroksibutiratatau aseton). Ketiga senyawa tersebut dikenal denganbama badan keton (keton bodies) dan hati merupakan organ penghasil keton bodies yang utama.Asetiasetat dan D-3-hidroksibuturat dapat digunakan sebagai substratreaksi respirasi dalam beberapa macam jaringan.Sebagai contoh jaringan ototjantung dan ginjal dapat menggunakan asetoasetat sebagai substrat reaksi respirasibila tidak terdapat glukosa.Demikian juga kelaparan dalm jangka panjang.Otak dapat beradpatasi untuk menngunakan aseto-asetat sebagai substrat untuk reaksirespirasi.Sintesis asam lemak terjadi di dalam sitosol (sitoplasma).Sebagai sumber karbon yaitu Asetil Ko-A dan untuk reaksi redukasi digunakan NADPH2. Enzimyang beranggung jawab atas sintesis asam lemak adalah asam lemak sintetase( fatty acid synthetase) yang merupakan enzim kompleks (terdiri daribeberapa enzim). Jalur reaksi sintesis asam lemak terdiri dari dua tahap,yaitu: a.aktifitas asetil Ko-A(asetil Ko-A karboksilasi) b.pemanjangan rantai karbon (elongasi) yang merupakan jalur malonil Ko-A Proses pemanjangan rantai karbon malonil dilakukan dengan cara menambahkan dua karbon(Asetil Ko-A) secara bertahap dan dibantu oleh enzim yang disebut sebagai acyl carrier protein(ACP). Pada umumnya pemanjangan rantai karbon akan berhenti pada C16. Apabila diperlukan asam lemak dengan panjang rantai karbon lebih dari 16 , maka enzim lain (masih merupakan anggota enzim asam lemak sintetase) akan bekerja yaitu enzim asltioesterasde rantai panjang9long chain acyl-thio-esterase). Asam lemak yang disimpan untuk digunakan dalam bentuk trigliserida dalam semua sel, terutama adiposit dalam jaringan adipose. Trigliserida (triasil-gliserol) teerdiri atas molekul gliserol pada mana tiga asam lemak diesterifikasikan.Pada umumnya asam-asam lemak yang terdapat dalam trigliserida merupakan asam lemak jnuh.
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 18

Sebagai building block utama untuk sintesis trigliserida pada jaringan selain adipose adalah gliserol, sedangkan pada jaringan digunakan dihidroksiaseton-fosfat (DHAP), yang diproduksi selama proses glikolisis METABOLISME LIPOPROTEIN Jalur metabolisme eksogen No 1 Lipoprotein Kilomikron : 2 Dari penyerapan triasilgliserol di usus Komponen lipid utama : triasilgliserol Apoprotein : APO A, APO B 48, APO C,APO E Terdapat sisa kilomikron : mengandung trigliserida yang berkurang, fosfolipid,

kolesterol dan mengandung APO B48 dan APO E VLDL (pra beta lipoprotein) : Dari hati Lebih banyak kolesterol ester APO B100 dan APO C

- Terdapat VLDL sisa/IDL mengandung APO B100 dan APO E LDL (beta lipoprotein): - dari VLDL Mengandung banyak kolesterol - APO B100 HDL ( alpha lipoprotein) Dari hati,usus,VLDL, dan kilomikron - APO A, APO C , APO E FFA-ALBUMIN Dari jaringan adipose mengandung asam lemak bebas.

Penyerapan di usus halus (asam lemak bebas(TG) dan kolesterol(kolesterol))


Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 19

karena kilomikron ditemukan dalam kilus yang hanya Kilomikron (di mukosa usus) dibentuk oleh sistem limfe yang mengaliri usus

Saluran limfe

Duktus Thoracicus

V. Subclavia (aliran darah) Didalam darah: Trigliserid dalam kilomikron

hidrolisis

Lipoprotein lipase (endotel)

Asam lemak bebas (FFA)

TG (dalam adiposa)

hati pembentukan TG hati

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 20

Kilomikron yang kehilangan sebagian besar TG kilomikron remnant (mengandung kolesterol ester) hati Jalur metabolisme endogen

Makin banyak kadar kolesterol-LDL dalam plasma, makin banyak yang akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh sel makrofag. Yang mempengaruhi oksidasi: 1. Meningkatnya jumlah LDL kecil padat (small dense LDL) seperti pada sindrom metabolik dan diabetes melitus 2. Kadar kolesterol-HDL, makin tinggi kadarnya akan bersifat protektif terhadap oksidasi LDL

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 21

Metabolisme kilomikron Kilomikron nascent berasal dari sintesis dilumen usus mengandung APO B48 dan APO A Menjadi kilomikron karena menerima APO C dan APO E dari HDL Kilomikron menuju ke dinding kapiler darah jaringan ekstrahepatik untuk bertemu dengan lipoprotein lipase dan dipecah jadi asam lemak dan gliserol.asam lemak akan diangkut dengan albumin sedangkan gliserol diserap jaringan untuk alami reesterifikasi pada proses metabolism lipid. Kilomikron jadi kilomikron remnant dan memberikan APO C dan APO A ke HDL,sehingga tersisa APO B48 dan APO E APO E membantu penyerapan sisa kilomikron oleh hati lalu di hidrolisis menjadi fosfolipid dan triasilgliserol untuk sintesis lipoprotein lainnya. Sintesis VLDL Ambilan asil coa yang berasal dari asetil coa glikolisis atau dari asam lemak bebas. Menjadi triasilgliserol lalu ditambahkan dengan sintesis fosfolipid dari kolin Fosfolipid digunakan untuk sintesis membrane sintesis kolesterol dan ester kolesterol terjadi dan triasilgliserol jadi intinya.Ditambah adanya APO B100,C Ke badan golgi untuk ditambah residu glikosil menjadi VLDL nascent dan keluar hati lalu ditambah APO E dan APO C dari HDL menjadi VLDL Ke jaringan ekstrahepatik karena ada APO C lalu LPL teraktivasi dan oecah menjadi IDL dan asam lemak. APO C IDL kembali ke HDL.asam lemak diangkut ke albumin dan je jaringan ekstraheoatik.Gliserol digunakan untuk metabolism lipid.
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 22

IDL menjadi LDL lalu menuju hati yang memiliki reseptor LDL sehingga dia masuk hati (30%) dan ke jaringan ekstrahepatik(70%) Faktor yang pengaruhi sintesis VLDL : Keadaan kenyang Asupan KH banyak Konsumsi alcohol Insulin kadar tinggi Kadar FFA darah meningkat

Pembentukan HDL : Disintesis dan disekresikan hati dan usus.APO C dan APO E disintesis di hati dan diberikan pada HDL dari usus.Lalu ditambahkan dengan APO A yang dimiliki HDL. Dibentuk dari : Dengan LCAT kolesterol Lesitin lisolesitin Kolesterol ester Menjadi HDL dengan pseudomisel dilapisi lipid polar dan apoprotein yang mempermudah pengeluaran kolesterol yang tidak teresterifikasi dari lipoprotein dan jaringan HDL dengan APO A terikat oleh scavenger B reseptor B1 (SRB1) di hati dan jaringan ekstrahepatik Diesterifikasi menjadi HDL 3 lalu jadi HDL 2 kemudian melepas APO A menjadi pra HDL mengandung sedikit fosfolipid dan kolesterol Lalu ke jaringan ekstrahepatik lalu menangkap kolesterol dengan bantuan adanya ABCTA1 Menjadi HDL 3
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 23

HDL 2 Hati dan kolesterolnya diproses di hati jadi asam empedu,dll Jalur Reverse Cholesterol Transport

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 24

b. KOLESTEROL Asal kolesterol dalam tubuh: makanan dan sintesis. Makanan yang paling banyak mengandung kolesterol: OTAK, SUMSUM (2000 mg/100 g) Eksresi kolesterol: - diubah menjadi ASAM EMPEDU - dikeluarkan dalam bentuk STEROL NETRAL - diubah menjadi hormon steroid (sedikit) SINTESIS KOLESTEROL Dalam mikrosom dari sitosol Dalam semua sel yang memiliki inti Jaringan yang banyak mensintesis kolesterol:

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 25

Hati Kelenjar adrenal bagian korteks Kulit Usus Testis Aorta

Bahan untuk sintesis kolesterol: ASETIL- KoA Tahap-tahap sintesis: 1. Sintesis mevalonat (dari 3 asetil-KoA) 2. Mevalonat isoprenoid SQUALENE 3. Squalene Ianosterol kolesterol Langkah I HMG-KoA reduktase dihambat oleh: - derivat statin - kolesterol makanan / hasil sintesis feedback - asam empedu - compactin 2 asetil-KoA merupakan bahan dasar kolesterol

Langkah II

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 26

Langkah 3

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 27

KOLESTEROL dalam bentuk berikatan dengan squalene dan sterol carrier protein akan: 1. Diubah menjadi hormon steroid dan asam empedu 2. Ikut membentuk membran dan lipoprotein 3. Mempengaruhi aktivitas HMG-KoA reduktase Pengaturan sintesis kolesterol: PUASA: keaktivan HMG-KoA reduktase MENURUN karena asetil-KoA dipake untuk energi. Yang digunakan untuk sintesis kolesterol menjadi berkurang DM: keaktivan HMG-KoA reduktase TIDAK MENURUN KOLESTEROL: mengHAMBAT HMG-KoA reduktase melalui mekanisme repressi LDL Kolesterol: menghambat sintesis kolesterol pada langkah pembentukan squalene INSULIN/TIROID: meningkatkan aktivitas HMG-KoA reduktase GLUKAGON/GLUKOKORTIKOID: menurunkan aktivitas HMG-KoA refuktase Enzim HMG-KoA ada bentuk aktif dan inaktif. Dipengaruhi oleh cAMP melalui mekanisme fosforilase-defosforilase Asam empedu menghambat sintesis kolesterol di usus pada enzim HMG-KoA reduktase Transport kolesterol o Kolesterol makanan diserap oleh mukosa usus ( dibentuk kilomikron diangkut melalui limfe dalam mukosa usus) o Esterifikasi kolesterol dalam mukosa usus dihambat oleh sitosterol (phytosterol) o Kilomikron dipecah LPL (enzym) sisa kilomikron di pecah di hati CE C + FFA Kolesterol dan FFA dihambil di hati o Kolesterol hati di transpor ke plasma dalam bentuk VLDL
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 28

o LDL adalah lipoprotein yang banyak mengandung kolesterol dan merupakan hasil pemecahan dari VLDL. Jika VLDL >>> LDL >>> o LDL mengalami pemecahan di jaringan ekstrahepatik dan dalam hati

Ekskresi Kolesterol 50% kolesterol diubah menjadi GARAM EMPEDU Garam empedu sebagian besar mengalami siklus enterohepatik. Yang tidak diserap kembali akan dibuang melalui feses setelah mengalami perubahan oleh bakteri usus 50% lagi di eksresi dalam bentuk STEROL NETRAL Sebagian besar kolesterol yang disekresi kedalam empedu diserap kembali.Kolesterol yang merupakan bahan sterol netral berasal dari mukosa usus.

CORONARY HEART DISEASE DAN ATHEROSCLEROSIS Ada korelasi antara peninggian lipid serum dengan insidens CHD dan atherosclerosis. Diantara fraksi lipid serum yang paling berperan adalah kolesterol Pasien dengan penyakit arterial: VLDL meninggi TG meninggi LDL meninggi cholesterol meninggi VLDL dan LDL meninggi TG dan kolesterol meninggi

Ada hubungan terbalik antara HDL dan insidensi CHD Atherosclerosis:


Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 29

1. Terdapat penumpukan/penimbunan C-E (Cholesterol-ester) dan lipid lain dalam jaringan penyambung (connective tissue) dinding arteri 2. Terjadi pada penyakit dengan LDL dan/atau VLDL tinggi seperti DM, Sindroma Nefrotik, Hipotiroid, dan penyakit hiperlipidemia lain. 3. Dapat diinduksi dengan makan banyak kolesterol 4. Dapat timbul pada pengobatan dengan tiourasil atau tiroidektomi karena hipotiroidi 5. Pada hipotiroid kadar kolesterol rendah karena: 1) sintesis kolesterol lebih cepat, 2) ekskresi dan pergantian kolesterol cepat Faktor yang berperan dalam terjadinya aterosklerosis: 1) TD >>> 2) Lipid serum >>> 3) Merokok merusak endotel sehingga penimbunan C-E sangat mungkin terjadi 4) Obesitas 5) Kurang olahraga 6) Peningkatan FFA plasma ( peninggian sekresi VLDL TG >> dan kolesterol darah >>> ) misalnya; stress emosional, nikotin (merokok), minum kopi, makan sekaligus banyak Wanita sebelum menopause mempunyai kadar HDL yang lebih tinggi dari pria. Jadi lebih lambat terkena CHD dibandingkan pria. Sesudah menopause, kecenderungan untuk CHD sama.

DISLIPIDEMIA Merupakan kelainan kadar lipid dalam darah, baik itu rendah ataupun tinggi.

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 30

Tipe dislipidemia yang paling umum: >>> LDL, <<< HDL, >>> TG Etiologi endokrin dari dislipidemia adalah: 1. Diabetes Dimana terjadi peningkatan gula darah.Insulin yang diproduksi oleh tubuh tidak cukup atau terjadi resistensi tubuh terhadap efek insulin atau keduanya. Glukosa yang terlalu banyak didarah akan meningkatkan timbunan plak di dinding pembuluh darah. Ada 4 proses kunci yang terjadi dalam diabetic dislipidemia: 1. hipertrigliseridemia 2. >>> LDL 3. <<< HDL 4. postprandial lipemia

PATOFISIOLOGI Resistensi insulin yang terjadi di adipose lipolisis berlebihan yang distimulasi oleh hormone sensitive lipase FFA >>> dilepaskan kedalam sirkulasi Sebagian dari FFA akan digunakan sebagai sumber energy dan sebagian akan dibawa ke hepar untuk membentuk trigliserida kembali dan menjadi bagian dari VLDL. Oleh karena itu, VLDL yang dihasilkan pada keadaan resistensi insulin akan sangat kaya trigliserida atau VLDL besar (enriched triglyceride VLDL=Large VLDL). Dalam sirkulasi, TG yang banyak pada VLDL akan bertukar dengan kolesteol ester dari kolesterol-LDL. Hal ini akan menghasilkan LDL yang kaya akan trigliserida tetapi kurang kolesterol ester. TG yang dikandung oleh LDL akan dihidrolisis oleh enzim hepatic lipase (yang biasanya meningkat pada resistensi insulin) sehingga menghasilkan LDL yang kecil tetapi padat, dikenal dengan LDL kecil padat (small dense LDL) dan ia mudah teroksidasi sehingga bersifat aterogenik.
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 31

TG VLDL besar juga dipertukarkan dengan kolesterol ester dari HDL dan menghasilkan HDL miskin kolesterol tetapi kaya akan trigliserida. Kolesterol HDL bentuk demikian lebih mudah dikatabolisme oleh ginjal sehingga jumlah HDL serum menurun. Oleh karena itu, pada resistensi insulin terjadi kelainan profil lipid yang khas yaitu kadar TRIGLISERIDA TINGGI, KOLESTEROL-HDL RENDAH, dan MENINGKATNYA subfraksi LDL KECIL PADAT. Dikenal dengan namafenotipe lipoprotein aterogenik atau lipid triad Fitur keempat adalah lipemia postprandial. Lemak makanan yang diserap dalam bentuk kilomikron, dan, pada pasien diabetes, cacat dalam LPL mengarah pada elevasi persisten dan berkepanjangan chylomicron-TG dalam darah.Selanjutnya, ada cacat kedua dalam pengolahan normal "sisa chylomicron" partikel, produk dari LPL yang dimediasi lipolisis dari kilomikron.Sisa-sisa Chylomicron biasanya dibersihkan oleh jalur khusus di hati melalui attachment ke proteoglikan heparan sulfat tertentu.Mekanisme perangkap proteoglycan diketahui berkurang pada diabetes (setidaknya, pada tikus diabetes), maka, orang dengan diabetes mungkin menumpuk sisa-sisa chylomicron dalam darah juga. 2. Hipotiroid Pada hipotiroid terjadi pengurangan efek hormone tiroid di jaringan. Secara klinis dikenal 3 macam: Hipotiroidisme sentral kerusakan di hipofisis/hipotalamus Hipotiroidisme primer kerusakan di kelenjar tiroid Karena sebab lain: farmakologis, defisiensi yodium, kelebihan yodium dan resistensi perifer yang paling sering ditemukan adalah hipotiroidisme primer. Penegakkan diagnosisnya berdasar atas TSH meningkat dan fT4 turun. Hormone tiroid memiliki beberapa efek metabolic.Metabolisme lemak membutuhkan hormone tiroid. Meski T4 mempercepat pembentukan kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan ekskresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 32

hipertiroidisme kolesterol rendah. Sedangkan pada hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat (dislipidemia) 3. Cushing Syndrome Suatu keadaan dimana kadar kortisol dalam plasma berlebihan. Banyak pasiendengan sindromCushingendogenmemilikihiperlipidemiakarenakontak yang terlalu lamamereka untukkortisolyang berlebihan.Salah satu alasanuntuk gangguan lipid adalah kortisol yang mempengaruhi dimana lemak disimpan, dan ketika kadar kortisol tetap tinggi, ada penumpukan lemak pusat.

Klasifikasi Dislipidemia Frederickson (Tabel 21-3)

Type I Familial Chylomicronemia Syndrome (FC) {Hyperlipoproteinemia, Lipoprotein Lipase (LPL) and apoC-II deficiency} LPL diperlukan untuk sintesis kilomikron dan VLDL, sedangkan apoC-II merupakan co-factor dari LPL. Defisiensi genetik atau terjadi inaktivasi pada protein tersebut mengganggu proses lipolisis dan terjadi peningkatan kilomikron yang tinggi di dalam plasma. Dapat juga terjadi peningkatan VLDL namun kilomikron tetap dominan meningkat. Pada pengujian plasma puasa yang di sentrifugasi didapatkan kilomikron mengapung di permukaan dan membentuk creamy supernatant familial chylomicronemia syndromes, kadar trigliserid puasa meningkat >1000 mg/dL namun tidak >10.000 mg/dL. Kadar kolesterol puasa meningkat namun tidak terlalu signifikan.
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 33

Defisiensi LPL (autosomal resesif) dengan rasio 1:1.000.000 populasi. apoC-II defisiensi (resesif) lebih jarang terjadi dibandingkan dengan defisiensi LPL. Multiple different mutations pada gen LPL dan apoC-II etiologi daripenyakit FC ini. Obligate LPL heterozigot menunjukkan peningkatan trigliserida (mild-moderate) sedangkan pada individu dengan mutasi apoC-II heterozigot tidak terdapat hipertrigliseridemia. LPL dan apoC-II defisiensi gejalanya bisa didapatkan pada masa anak-anak dengan nyeri perut yang hebat episode yang rekuren disebabkan adanya pankreatitis akut. Pada pemeriksaan funduskopi, adanya opalescent pembuluh darah retina (lipemia retina). Eruptive xanthomas kecil, papul kuning-putih, berkelompok di area belakang tubuh, pantat, permukaan ekstensor tangan dan kaki. Gejala tersebut disertai dengan lesi kulit yang nyeri dan gatal. Terdapat pula hepatosplenomegali. Gejala-gejala tersebut tidak diketahui jelas penyebabnya. Type IIa Familial Hypercholesterolemia (FH) FH merupakan gangguan autusomal codominant dengan karakteristiknya adalah peningkatan kadar LDL-C dengan kadar trigliserida normal, tendon xanthoma, dan premature coronary atherosclerosis. Etiologi FH adanya mutasi reseptor gen LDL yang besar (>900 reseptor). Insidens yang paling banyak pada populasi di Afrika, Christian Lebanese dan French Canadians. Peningkatan level LDL-C disebabkan karena adanya peningkatan produksi LDL dari hasil IDL dan penundaan katabolisme LDL dari darah. Alleles reseptor gene LDL dapat terjadi secara homozigot dan heterozigot. FH homozigot didapatkan rasio 1:1.000.000 orang di dunia. Umumnya, pasien FH homozigot terdapat gejala pada waktu anak-anak yaitu cutaneous xanthomas di tangan, pergelangan tangan, siku, lutut, tumit, dan pantat. Kadar total kolesterol biasanya >500 mg/dL dan bisa mencapat 1000mg/dl. Percepatan terjadinya aterosklerosis dapat terjadi dengana adanya disabilitas dan kematian pada masa kanak-kanak. Aterosklerosis terbentuk pertamakali pada percabangan aorta yang menyebabkan aortic valvular atau supravalcular stenosis dan bisa meluas ke coronary ostia yang dapat menyebabkan stenosis. Anak-anak dengan FH homozigot akan mengalami gejala coronary atherosclerosis sebelum pubertas; dengan gejala yang atipikal bahkan kematian mendadak dapat terjadi. FH homozigot jarang dapat bertahan hidup di dekade 2. Riwayat
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 34

keluarga perlu ditanyakan dan kadar lipid plasma orangtua atau kakek, nenek pasien. Diagnosis FH dengan cara biopsi kulit, cultured skin fibroblast untuk mnegetahui aktivitas reseptor LDL , atau dengan menghitung jumlah reseptor LDL pada permukaan limfosit. Pemeriksaan molecular dapat dilakukan untuk melihat mutasi pada reseptor LDL dengan DNA sequencing.

FH Heterozigot (one mutant LDL receptor allele) dengan rasio 1:500 orang di dunia, singlegene disorder yang lebih umum terjadi. Adanya peningkatan level plasma LDL-C (200-400 mg/dL) dan kadar trigliserid yang normal. Pasien dengan FH heterozigot terdapat hiperkolesterolemia sejak lahir, walaupun penyakitnya tidak terdeteksi saat dewasa, biasanya hiperkolestrolemia tersebut terdeteksi saat skrining rutin, adanya tendon xanthoma, atau adanya penyakit aterosklerosis koroner simptomatik. Adanya riwayat keluarga positive pada premature CAD. Corneal arcus dan tendon xanthoma di bagian dorsum tangan, siku, lutut dan khususnya di tendon Achilles 75% pada pasien. Onset usia CAD bervariasi dan tergantung pada defek molekular pada LDL reseptor dan juga bersama faktor resiko dari penyakit jantung. FH heterozigot pada laki-laki yang tidak diterapi 50% beresiko mendapatkan miocard infark sebelum usia 60 tahun. Pada wanita yang memiliki riwayat FH heterozigot > besar terkena CHD (coronary heart disease) daripada wanita normal yang lainnya. Tidak ada diagnostik definitif untuk FH heterozigot, Molecular assays untuk mengidentifikasi mutasi pada DNA sequence, namun pada klinisnya ketepatannya menunjukan adanya mutasi belum pernah didemonstrasikan.

Type IIb Familial Combined Hyperlipidemia (FCHL) Pada umumnya FCHL terjadi peningkatan VLDL ( moderate) dan kadar LDL serta penurunan kadar HDL-C di dalam plasma. FCHL ini bentuk yang paling sering terjadi pada gangguan metabolisme lipid yang diturunkan (inherited) dimana perbandingan insidensinya adalah 1:200 orang. Kira-kira 20% penderita yang menderita CHD dibawah umur 60 tahun menderita FHCL.
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 35

Penyakit ini diturunkan secara autosomal dominan dan khususnya dapat mengenai anggota keluarga lain jika terpenuhi 1 dari 3 kemungkinan phenotypes dibawah ini: 1. Peningkatan LDL-C dalam plasma 2. Peningkatan trigliserid disebabkan karena adanya peningkatan dari VLDL-C dalam plasma 3. Peningkatan LDL-C dan VLDL-C dalam plasma

FHCL dapat bermanifestasi pada masa kanak-kanak namun tidak sepenuhnya terekspresi sampai mencapai dewasa. Pada sekelompok gangguan metabolisme yang lain, seringkali dihubungkan dengan adanya hiperlipidemia termasuk obesitas, intolerensi glukosa, insulin resisten, dan hipertensi (atau sindrom metabolik). Pada pasien ini tidak didapatkan gejala xanthoma. Pasien dengan FCHL selalu terjadi peningkatan apoB secara signifikan dimana peningkatan apoB tersebut tidak seimbang dengan peningkatan konsentrasi LDL-C plasma karena kecilnya (small dense) partikel LDL yang menjadi karakter dari sindrom ini. Hyperabetalipoproteinemia (peningkatan apoB plasma sedangkan LDL-C dalam kadar normal) yang kemungkinan merupakan bentuk khas dari FHCL. Pasien dengan FCHL umumnya memperlihatkan dengan gejala yang sama dengan gangguan metabolisme lainnya, dimana ada overproduksi dari VLDL oleh hati. Etiologi FCHL dalam segi molekular masih belum diketahui. Diagnosis FCHL : Mixed dyslipidemia (plasma triglyceride levels between 200-800 mg/dL and total cholesterol levels between 200-400 mg/dL usually with HDL-C levels <40 mg/dL in men ; <50 mg/dl in women Family history of hyperlipidemia and or premature CHD

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 36

Pemeriksaan kadar lipoprotein dimana adanya peningkatan apoB plasma atau peningkatan LDL partikel plasma dapat membantu dalam diagnosis FCHL.

Type III Familial Dysbetalipoproteinemia (FDBL) FDBL mmounyai karakteristik mixed hiperlipidemia karena adanya akumulasi dari partikel lipoprotein remnant. ApoE berada di beberapa multiple copies pada kilomikron dan VLDL remnant dan memediasi pengeluaran kilomikron dan VLDL via reseptor lipoprotein hepatik. FDBL disebabkan karena adanya variasi genetik dari apoE yang mengganggu fungsi pengikatan yang dilakukan oleh reseptor lipoprotein. Gen APOE merupakan bentuk polimorfik dan mengekspresikan 3 isoform: 1. ApoE3 (yang paling umum, dibentuk oleh single asam amino) 2. ApoE2 3. ApoE4 Walaupun diasosiasikan dengan peningkatan sedikit dari LDL-C dan meningkatka resiko LDLC, apoE4 tidak berhubungan dengan FDBL. Pasien dengan apoE4 mempunyai peningkatan resiko terhadap penyakit Alzheimer late onset. ApoE2 mempunyai afinitas yang rendah terhadap LDL reseptor maka dari itu kilomikron dan VLDL remnants yang mengandung apoE2 dihilangkan dari plasma secara perlahan. Kira-kira 0,5% dari populasi umum memiliki apoE2/E2 hemozigot, tetapi hanya sebagoan kecil yang berkembang menjadi FDBL. Pada banyak kasus, yang telah teridentifikasi yaitu adanya faktor yang menimbulkan iperlipoproteinemia seperti high-fat diet, DM, obesitas, hipotiroidism, penyakit ginjal, defisiensi estrogen, peminum alkohol, atau beberapa obat. Pasien FDBL biasanya didapatkan pada masa dewasa, dengan gejala xanthoma, premature coronary disease, dan penyakit vascular perifer. Penyakit ini jarang terjadi pada wanita sebelum meneopause.

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 37

Terdapat 2 tipe khusus xantoma pada FDBL yaitu tuberoeruptive dan palmar. Tuberoptive xantoma diawali dengan sekelompok papul kecil pada siku, lutut, atau pantat dan bisa tumbuh seperti anggur kecil. Palmar xantoma (xanthomata striata palmaris) perubahan warna orangekuning pada lipatan telapak dan pergelangan tangan. Pada FDBL kolesterol dan trigliserid plasma meningkat keduanya dalam derajat yang sama. Pengukuran kadar LDL-C rendah dan HDL-C biasanya normal (kontras dengan perbedaan antara menurunnya HDL-C seharusnya diikuti kadar trigliserida yang meningkat pada pasien) Pemeriksaan yang dilakukakan untuk mendekati diagnosis FDBL ini adalah lipoprotein elektrofoesis (broad band) atau ultrasentrifugasi (rasio VLDL-C dengan total trigliserid plasma >0.30). DNA based methods (apoE genotyping) dapat mengkonfirmasisifat ke-homozigot-an apoE2.

Type IV Hypertrigliseridemia (FHTG) / hyperlipoproteinemia FHTG merupakan penyakit yang relatif umum terjadi (~1:500) , diturunkan secara autosomal dominant, etiologi belum diketahui. Terjadi peningkatan kadar trigliserid plasma (moderate) biasanya >1000 mg/dL dan peningkatan VLDL. Peningkatan kadar VLDL plasma terjadi karena adanya overproduksi dari VLDL. Sedangkan kadar HDL-C dan LDL-C subnormal. Type V Familial Hypertriglyceridemia (FHTG)/ hyperlipidemia Beberapa pasien dengan FHTG memiliki bentuk hiperlipidemia yang luas dimana VLDL dan kilomikron meningkat dikarenakan ke dua lipoprotein ini saling berkompetisi pada jalur lipolitik yang sama. Kadar trigliserid dalam tipe ini dapat mencapai >1000 mg, sedangkan untukkadar total kolesterol biasanya meningkat. Diagnosis FHTG terdapat triad yaitu kenaikan trigliserida plasma, normal atau peningkatan sedang dari total kolesterol (<250 mg/dL), dan menurunnya kadar HDL-C. kadar LDL-C pada umumnya tidak meningkat, cenderung menurun disebabkan oleh defek metabolisme partikel

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 38

trigliserida yang banyak. Identifikasi hipertrigliseridemia sangat berguna untuk menegakkan diagnosis Sangat penting mencari penyebab sekunder dari hipertrigliseridema sebelum mendiagnosis FHTG.

SECONDARY DISORDER OF LIPOPROTEIN METABOLISM Obesitas Obesitas biasanya disertai dengan hiperlipidemia. Terjadi peningkatan massa di jaringan adiposa yang disertai penurunan kesensitifan dari insulin. Banyaknya asam lemak bebas atau FFA didistribusikan ke hati dari jaringan adiposa, dimana FFA telah di reesterifikasi menjadi bentuk trigliserida di dalam sel hepatosit, yang kemudian di ubah menjadi VLDL yang siap disekresikan ke dalam sirkulasi. Peningkatan insulin levels akan membantu meningkatkan sintesis FFA di hati. Diet tinggi karboidrat juga membantu pembentukan VLDL di hati yang nantinya akan meningkatkan kadar VLDL dan atau LDL pada beberapa subjek yang mengalami obesitas. Pada obesitas kadar HDL-C plasma menurun karena proses lipolisis yang menurun. Menurunkan berat badan dapat menurunkan kadar apoB yang mengandung lipoprotein di sirkulasi dan meningkatkan HDL-C dalam plasma.

Diabetes Mellitus Pasien dengan DM tipe 1 pada umumnya tidak ada gejala hiperlipidemia jika pasien tersebut memiliki pengaturan gula yang terkontrol. Ketoasidosis diabetic diasosiasikan dengan hipertrigliseridemia karena terjadinya peningkatan hepatic influx FFA dari jaringan adiposa.

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 39

Pasien dengan DM tipe 2 biasanya terjadi dislipidemia, walau relatif baik dalam pengontrolan gula darah. Tingginya level insulin dan insulin resisten diasosiasikan dengan DM tipe 2 ini yang memiliki beberapa dampak pada metabolisme lemak : 1. A decrease in LPL activity resulting in reduced catabolism of chylomicrons and VLDLs 2. An increase in the release of FFA from the adipose tissue 3. An increase in FFA synthesis in the liver 4. An increase in hepatic VLDL production Pasien dengan DM tipe 2 memiliki banyak keabnormalitasan lemak termasuk peningkatan trigliserid plasma (karena adanya peningkatan VLDL dan lipoprotein remnants), peningkatan LDL dan penurunan HDL-C plasma. disertai dengan genetik Pada beberapa penderita diabetes khususnya defek pada metabolisme lipid trigliserida dapat meningkat dengan

tajam, dan akan terdapat proses terjadinya pankreatitis. Thyroid disease Hipotiroidisme diasosiasikan dengan meningkatnya kadar LDL-C karena reduksi fungsi LDL-reseptor hepatik dan delayed clearence dari LDL. Berbeda dengan hipertiroid, LDLC level menurun. Pasien hipotiroid terjadi peningkatan kadar IDL di dalam sirkulasi dan pada beberapa pasien hipotiroid juga mengalami hipertrigliseridemia. Perlunya skrining hipotiroid. Thyroid replacement therapy juga dapat memperbaiki hiperkolesterolemia, jika tidak terjadi penurunan kemungkinan pasien mempunyai gangguan metabolisme lipid primer dan mungkin perlunya medikasi untuk menurunkan kadar lipidnya. Renal disorders Sindrom nefrotik biasanya diasosiasikan dengan hiperlipoproteinemia terkadang bermanifestasi sebagai hiperkolesterolemia atau hipertrigliseridemia . hiperlipidemia pada sindrom nefrotik muncul karena adanya kombinasi dari peningkatan produk hati, menurunnya cleareance dari VLDL serta meningkatnya produksi LDL.

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 40

End Stage Renal Disease (ESRD) juga sering diasosiasikan dengan hipertrigliseridemia ringan (<300 mg/dL) dikarenakan adanya akumulasi VLDL dan lipoprotein remnant di dalam sirkulasi.Lipolisis trigliserida dan klirens remnant keduanya menurun kadarnya pada pasien gagal ginjal. Karena adanya resiko dari Arteriosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD) meningkat jumlahnya pada penderita ESRD dengan hiperlipidemia, maka sebaiknya pasien tersebut diterapi untuk menurunkan kadar lipidnya. Pada pasien transplan ginjal kadar didapatkan kadar lipidnya meningkat karena efek obat imunosupressan (siklosporin dan glukokortikoid). Dengan pemakaian HMG-CoA reduktase inhibitor diberikan secara hati-hati. Liver disorders Dikarenakan hepar adalah organ yang terpenting untuk pembentukan formasi dan klirens dari lipoprotein, maka akan terjadi defek pada plasma lipid levels dalam berbagai cara. Sintesis VLDL akan meningkat (mild-moderate hypertriglyceridemia) pada infeksi hepatitis, obat-obatan, atau alkohol. Severe hepatitis dan kegagalan hati terjadi penurunan plasma kolesterol dan trigliserid karena terjadi pnurunan kapasitas biosintesis lipoprotein. Severe hiperkolesterolemia dapat terjadi pada kolestasis karena tejadi blokade ekskresi asam empedu. In cholestasis, free cholesterol, coupled with phospolipids, is secreted into the plasma as a constituent of a lamellar particle called LP-X. The particles can deposit in skinfolds, producing lesions resembling those seen in patients with FDBL (xanthoma strata palmaris) Alcohol Konsumsi alkohol secara regular mempunyai efek yang bermacam-macam pada kadar plasma. Efek yang paling umum dari konsumsi alkohol adalah pengingkatan kadar trigliserid dengan cara menstimulasi sekresi hepatik dari VLDL, menginhibisi oksidasi dari FFA, meningkatkan sintesis trigliserid dan sekresi VLDL. Pola kelainan lipoprotein pada orang yang mengkonsumsi alkohol yaitu tipe IV (VLDL meningkat) namun pada pasien yang sudah memiliki gangguan lipid primer akan menunjukkan gejala

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 41

hipertrigliseridemia yang luas (tipe V) jika pasien tsb minum alkohol. Konsumsi alkohol juga dapat meningkatkan kadar HDL plasma. Estrogen Pemberian estrogen dihubungkan dengan peningkatan sintesis VLDL dan HDL, ditunjukan dengan adanya peningkatan kadar trigliserid dan HDL-C dalam plasma. Plasma trigliserid perlu dimonitor dalam kegunaan KB dan postmenopausal estrogen terapi (initiated to ensure that the increase VLDL production does not lead to severe hypertriglicerdiemia. Penggunaan estrogen dosis rendah atay estrogen patch dapat meminimalkan efek estrogen eksogen pada kadar lipid. Lysosomal Storage Diseases Cholesteryl ester storage disease (karena defisiensi enzim lysosomal acid lipase) dan gangguan penyimpanan glikogen seperti penyakit von Gierkes disease (mutasi dari glukosa 6-phospate). Namun penyakit ini jarang pada hipelipidemia sekunder. Cushings Syndrome Kelebihan glukokortikoid dihubungkan dengan peningkatan sintesis VLDL dan hipertrigliseridemia. Dapat juga terjadi peningkatan kadar LDL-C plasma (mild) Drugs (see table 21-5) SCREENING Guidelines for screening of lipid disorders have been provided by an expert Adult Treatment Panel (ATP) convened by the National Cholesterol Educaion Program (NCEP) of the National Heart Lung and Blood Institute. NCEP ATP III, 2001 merekomedasikan orang berusia lebih dari 20 tahun harus diukur kadar kolesterol, trigliserid, LDL-C dan HDL-C setelah melakukan 12 jam puasa. Klasifikasi kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserid
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 42

menurut NCEP ATP III 2001 (mg/dl).6 Profil Lipid Interpretasi Kolesterol Total <200 200-239 >240 Kolesterol LDL <100 100-129 130-159 160-189 >190 Kolesterol HDL <40 >60 Trigliserid <150 150-199 200-499 >500 DIAGNOSIS Menentukan kelas dari lipoprotein yang meningkat atau menurun berdasarkan klasifikasi Frederickson hiperlipoproteinemia (walaupun sekarang kurang digunakan daripada di masalalu namun masih dapat membantu menentukan diagnosis). Mencari kemungkinan etiologi sekunder dari hiperlipidemia, walaupun pasien memiliki riwayat keturunan atau genetik pada gangguan metabolisme lemaknya, namun faktor sekunder terkadang dapat berkontribusi hiperlipidemia. (begitu juga sebaliknya pada hiperlipidemia sekunder) Optimal Diinginkan Tinggi Sangat tinggi Rendah Tinggi Optimal Mendekati optimal Diinginkan Tinggi Sangat tinggi Optimal Diinginkan Tinggi

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 43

Diperlukan riwayat medis keluarga dan padan beberapa kasus diperlukan analisis lipid pada anggota keluarga tersebut (jika ada indikasi)

Pemeriksaan gula darah puasa harus dilakukan kepada pasien yang mengalami peningkatan kadar trigliserid

Pada pasien sindrom nefrotik dan chronic renal insufficiency tidak perlu dilakukan pemeriksaan protein urin dan serum kreatinin.

Tes fungsi hepar perlu dilakukan untuk membedakan antara kolestasis dengan hepatitis Pemeriksaan kadar TSH pada pasien hipotiroid Pasien dengan hiperlipidemia khususnya hipertrigliseridemia yang meminum alkohol atau dengan obesitas harus menurunkan intakenya

Jika kadar trigliserid plasma puasa >1000 mg/dL pasien hampir selalu terdapat chylomicronemia dan begitu juga pada Type I dan type V hiperlipoproteinemia. Ratio trigliserid : kolesterol dapat membantu untuk membedakan 2 kemungkinan yakni Type I lebih tinggi daripada Type V. Jika pasien merupakan Type I harus dilakukan pemeriksaan postheparin lipolytic assay untuk mengetahui apakah pasien terdapat defisiensi LPL atau apoC-II. Tipe V lebih banyak terjadi kilomikronemia pada pasien dewasa. Jika dilakukan terapi terhadap etiologi sekunder (diet, obesitas, intoleransi glukosa, konsumsi alcohol, terapi estrogen) maka dari tipe V berubah menjadi pola tipe IV namun tidak terdapat resiko timbulnya gejala pankreatitis akut.

Jika level LDL-C sangat tinggi seperti pada pasien yang memiliki kelainan genetik hiperlipidemia. Didapatkan hiperkolesterolemia yang luas, tendon xanthoma, dan pola penurunan autosomal dominan merupakan hal yang konsisten untu mendiagnosis FH, FDBL.

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 44

Hal yang paling umum menyebabkan kesalahan diagnosis dan tatalaksana terhadap gangguan metabolisme lipid adalah pada pasien dengan mixed hyperlipidemia tanpa kilomikronemia. Peningkatan kolesterol dan trigliserid terdapat pada pasien yang mengalami peningkatan IDL plasma (type III); LDL &VLDL (Type IIB); VLDL (Type IV). Rasio peningkatan trigliserid : kolesterol yang palng tinggi ada pada Type IV.

Langkah-langkah penting pada PJK Menentukan seberapa besar resiko PJK/stroke Menentukan sasaran terapi

Faktor-faktor resiko PJK 1. Merokok 2. Hipertensi 3. Dislipidemia 4. Kadar kolesterol HDL rendah (40mg%) 5. Umur (laki-laki >45 tahun, wanita 55 tahun) 6. Riwayat keluarga PJK usia muda

Kelompok Resiko

Sasaran Kolesterol LDL

Kadar LDL dimana harus mulai perubahan gaya hidup

Kadar kolesterol LDL dimana perlu dipertimbangkan pemberian obat


Page 45

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Resiko tinggi 2 faktor resiko 0-1 faktor resiko

< 100 < 130 < 160

100 130 160

Kadar kolesterol perlu dipertimbangkan pemberian obat 10 tahun resiko 10-20% : 130 10 tahun resiko <10% : > 160 190 (160-189 pemberian obat opsional)

TATALAKSANA Langkah awal penatalaksanaan dislipidemia harus dimulai dengan penilaian jumlah faktor resiko koroner yang dimiliki oleh pasien untuk menentukan sasaran kolesterol-LDL yang harus dicapai. Dianjurkan pada semua pasien dislipidemia memulai pengobatan dengan terapi nonfarmakologis terlebih dahulu, baru dilanjutkan dengan pemberian obat penurun lipid. Pada umumnya pengobatan non-farmakologis dilakukan selama 3 bulan sebelum memutuskan untuk menambahkan obat penurun lipid. Pada keadaan tertentu, pengobatan non-farmakologis dapat dilakukan bersamaan dengan farmakologis.

NON PHARMACOLOGIC TREATMENT Diet Modifikasi diet adalah komponen yang paling penting dalam memanage dislipidemia. Pada dasarnya adalah pembatasan jumlah kalori dan lemak. Pasien dengan kadar kolesterol-LDL atau kolesterol total tinggi dianjurkan untuk mengurangi asupan lemak jenuh dan meningkatkan asupan lemak tak jenuh rantai tunggal dan ganda. Pada pasien dengan kadar trigliserida yang tinggi perlu dikurangi asupan karbohidrat, alcohol, dan lemak. Untuk severe hipertrigliseridemia (>1000 mg/dL) harus sangat dibatasi dalam diet lemak. Makanan Total lemak - Lemak jenuh - Lemak tak jenuh rantai ganda
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Asupan yang dianjurkan 20-25% dari kalori total <7% kalori total Sampai 10%dari kalori total
Page 46

(PUFA) - Lemak tak jenuh rantai tunggal (MUFA) Karbohidrat Serat Protein Kolesterol *dikutip dari: IPD Foods and Additives

Sampai 10% dari kalori total

60% dari kalori total (terutama karbohidrat kompleks) 30 g per hari Sekitar 15% dari kalori total <200 mg/hari

Beberapa macam makanan dan pola kebiasaan makan dapat mempengaruhi penurunan kadar kolesterol plasma. Plant stenol dan sterol ester tersedia salad, dan snack bars. Kerja dari plant stenol dan sterol ester adalah mengganggu absorpsi kolesterol dan menurunkan LDL-C plasma ~10% ketika dikonsumsi 3x1hari. Penambahan psyllium (fiber), soy protein, atau Chinese red yeast rice (mengandung lovastatin) dapat membantu menurunkan kolesterol. Weight Loss and Exercise Pada prinsipnya pasien dianjurkan untuk meningkatkan aktivitas fisik sesuai dengan kondisi dan kemampuannya.Semua jenis aktivitas fisik bermanfaat, seperti jalan kaki, naik sepeda, berenang, dll.Penting untuk menyesuaikan aktivitas fisik dengan kemampuan dan kesenangan pasien agar dapat dilakukan secara terus-menerus. Jika plasma trigliserid dapat diturunkan maka kadar HDL-C cenderung meningkat setelah berat badan dapat diturunkan. Latihan aerobik teratur juga dapat berpengaruh positif terhadap lemak, dapat menurunkan berat badan, meningkatkan HDL-C.

PHARMACOLOGICAL THERAPY

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 47

Dikenal sedikitnya 6 jenis obat yang dapat memperbaiki profil lipid serum Bile acid sequestran, HMG CoA reductase inhibitor (statin), derivat asam fibrat, asam nikotinik, ezetimibe, dan asam lemak omega 3. Bile Acid Sequestran Ada tiga jenis : cholestyramin, colestipol, colesevelam. Obat ini tidak diserap di ususm dan bekerja mengikat asam empedu di usus yang kemudian disekresikan di feses asam empedu yang kembali ke hati akan menurun memicu hati memecahkan kolesterol lebih banyak untuk menghasilkan asam empedu yang dikeluarkan ke usus kolesterol darah akan lebih banyak ditarik ke hati kolesterol serum menurun. Dosis kolestiramin : 8-16 g/hari, kolestipol 10-20 g/hari (keduanya dalam bentuk granul), dan kolesvelam 6,5 g/hari. Golongan ini dapat menurunkan kadar kolesterol-LDL sebesar 15-30%. Namun semenjak HMG CoA reductase diperkenalkan obat Bile Acid Sequestran jarang digunakan. HMG CoA Reductase Inhibitor Ada 6 jenis yang dipasarkan : Lofastatin, Simvastatin, Pravastatin, Fluvastatin, Atrovastatin, dan Rosuvastatin. Bekerja mencegah kerja enzim HMG CoA reductase (enzim di hati yang berperan mensintesis kolesterol). Menurunnya sintesis kolesterol di hati menurunkan apoB100, meningkatkan reseptor LDL pada permukaan hati kolesterol LDL di darah ditarik ke hati menurun kadar kolesterol LDL serum dan juga VLDL. Efek samping : miositis (ditandai dengan nyeri otot dengan meningkatnya kadar creatin phosphokinase), rhabdomyolisis (mematikan), gangguan fungsi hati (monitor fungsi hati). Makin tinggi dosis obat, makin besar efek samping obat. Derivat asam fibrat
Page 48

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Ada 4 jenis : gemfibrozil, bezafibrat, ciprofibrat, dan fenofibrat. Obat ini menurunkan kadar trigliserid darah dan menurunkan sintesis trigliserid hati. Dengan cara mengaktifkan enzim lipoprotein lipase memecah trigliserid. Obat ini juga dapat meningkatkan kadar kolesterol HDL yang diduga melalui peningkatan apoprotein A-I dan A-II. Yang banyak dipasarkan di Indonesia : gemfibrozil dan fenofibrat. Asam nikotinik Obat penurun lipid yang pertama kali dikenalkan. Bentuk serap cepat efek samping lebih banyak tidak digunakan lagi Bentuk lepas lambat (Niaspan) absorpsi di usus lebih lambat efek samping berkurang. Bekerja menghambat enzim hormon sensitive lipase di jaringan adiposa mengurangi jumlah asam lemak bebas (FFA). FFA dalam darah sebagian ditangkap oleh hati dan menjadi sumber pembentukan VLDL. Dengan menurunnya sintesis VLDL di hati menurunkan kadar trigliserid dan LDL plasma serta meningkatkan HDL plasma (obat terbaik untuk meningkatkan HDL) Broad spectrum lipid lowering agent. Efek samping : flushing (perasaan panas di muka dan badan). Untuk cegah hal tsb. gunakan dengan dosis rendah dahulu kemudian ditingkatkan ( ex: hari pertama 375 mg/ hari kemudian ditingkatkan bertahap sampai capai dosis maksimal 1500-2000 mg/hari. Hasil yang sangat baik didapatkan bila kombinasi dengan HMG CoA Reductase. Ezetimibe Obat penurun lipid terbaru. Bekerja sebagai penghambat selektif penyerapan kolesterol baik yang berasal dari makanan atau dari asam empedu di usus halus.
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati Page 49

Obat ini tidak digunakan secara tunggal, tetap dikombinasikan dengan HMG CoA Reductase. Asam lemak omega 3 Minyak ikan kaya akan asam lemak omega 3 yaitu asam lemak eicosapentaenoic (EPA) dan asam docasahexaenoic (DHA). Minyak ikan menurunkan sintesis VLDL menurunkan kadar kolesterol. NCEP-ATP III menganjurkan sebagai obat pilihan pertama adalah HMG-KoA reduktase inhibitor, oleh karena sesuai dengan kesepakatan kadar kolesterol LDL merupakan sasaran utama pencegahan penyakit arteri koroner. Pada keadaan dimana kadar trigliserida tinggi (missal >400 mg/dl) maka perlu dimulai dengan golongan derivate asam fibrat untuk menurunkan kadar TG, karena kadar TG yang tinggi dapat menyebabkan pancreatitis akut. Apabila kadar TG sudah turun tetapi kolesterol-LDL belum mencapai sasaran maka dapat diberikan obat kombinasi dengan HMG-KoA reduktase inhibitor. Derifat asam fibrat yang dikombinasikan lebih baik yang fenofibrat. Dengan dikembangkannya obat kombinasi dalam satu tablet, maka pilihan pengobatan mungkin akan mengalami perubahan. Misalnya, kombinasi antara lovastatin dan asam nikotinik lepas lambat (Niaspan) dikenal dengan nama advicor telah dibuktikan jauh lebih efektif dibandingkan dengan lovastatin sendiri atau asam nikotinik sendiri dalam dosis yang tinggi. kombinasi simvastatin dengan ezetimibe yaitu Vytorin, ternyata mempunyai efek lebih baik dibandingkan dengan simvastatin dosis tinggi tunggal. Obat kombinasi dalam satu tablet mungkin lebih banyak digunakan bagi mereka dimana kadar kolesterol-LDL harus sangat rendah atau kadar kolesterolHDL perlu ditingkatkan. Jenis Bile-acid squestran Cara kerja Menghambat sirkulasi enterohepatik asam empedu; meningkatkan
Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Lipoprotein Menurunkan LDL-C Meningkatkan HDL-C dan TG

Dosis Kolestiramin 812 g 2 atau 3x pemberian Kolestipol 10-15 g dua atau tiga

Efek samping Obstipasi, mual, perut tidak enak

Page 50

sintesis asam empedu dan HMG-KoA reduktase inhbitor reseptor LDL Menurunkan sintesis kolesterol Meningkatkan reseptor LDL Menurunkan LDL-C dan VLDL

kali pemberian

Lovastatin 1080 mg/dl Pravastatin 1040 mg/dl Simvastatin 540 mg/dl Fluvastatin 2040 mg/dl Atorvastatin 1080 mg/dl Rosuvastatin 1020 mg/dl Gemfibrozil 600-1200 mg Fenofibrat 160 mg

Gangguan fungsi hati miositis

Derivate asam fibrat

Meningkatkan LPL dan hidrolisis TG Menurunkan sintesis VLDL Meningkatkan katabolisme LDL Menurunkan sintesis VLDL dan LDL

Menurunkan TG Meningkatkan atau menurunkan LDL-c Meningkatkan HDL Menurunkan VLDL, TG, dan LDL HDL mungkin meningkat

Mual, gangguan fungsi hati, miositis

Asam nikotinik

Niasin 50-100 mg tiga kali pemberian kemudian tingkatkan 1.02.5 g tiga kali pemberian

Flushing, takikardia, gatal, mual, diare, hiperurisemia, ulkus peptic, intoleransi glukosa, gangguan fungsi hati

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 51

Ezetimibe

Menurunkan absorbs kolesterol di usus halus Menurunkan sintesis VLDL

Menurunkan LDL

10 mg/hari

Sakit kepala, nyeri perut, dan diare

Asam lemak omega 3

Menurunkan 5060% pada hiperTG berat

Mual

Elsha Hamidawati & G. Aiko Sulistyowati

Page 52