Anda di halaman 1dari 15

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk.

Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : SMF ILMU JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Nim :

Merty M. Taolin 11-2011-123 : dr. Riza Putra, SpKJ : XXXXXX : Tn. W : dr. Noki Irawan S.SpKJ : 23 Mei 2013 : Keluarga :-

Tanda tangan

Dr. pembimbing / penguji NOMOR REKAM MEDIS Nama pasien Nama Dokter yang merawat Masuk RS pada tanggal

Rujukan/datang sendiri/keluarga Riwayat perawatan

I.

IDENTITAS PASIEN Nama (inisial) Tempat tanggal lahir Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Alamat Kelurahan / Desa

: Tn. W : Garut, 03 februari 1956, Umur : 57 Tahun : Laki - Laki : Sunda : Islam : SD : wiraswasta : Belum menikah : Kp. Ranca Dadap RT 02/RW 05 : Simpangsari Kecamatan : Cisurupan

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesis Alloanamnesis : Dilakukan Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 26 mei 2013, pukul : 10.00 di ruang Rajawali : Dilakukan pada anak kandung pasien tanggal 28 mei 2013, pukul 16.00 lewat telepon

A. KELUHAN UTAMA Pasien mengamuk dan marah-marah B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Pasien laki laki berusia 57 tahun, dibawa oleh anaknya ke RSJ Prov. JABAR karena mengamuk dan marah marah tanpa alasan yang jelas (agresif) sampai meresahkan warga sekitar. 1 setengah bulan yang lalu pasien mulai menunjukkan gejala mulai sering melamun di dalam rumah (autistik) , menyendiri, dan tidak mau bekerja. Menurut keluarga pasien mulai menunjukan gejala ini sejak 100 hari setelah ibunya meninggal dan ada masalah dalam keluarga mengenai harta warisan.Menurut anak nya pasien tidak mendapat bagian harta warisan(70 gram emas) setelah ibunya meninggal dan semua di ambil oleh saudara-saudaranya.Semenjak itu pasien selalu memikirkan harta warisan dan pasien juga merasa sedih di tinggal ibunya.Semenjak itu pasien mengurung diri dan kadang di dapati keluarga melamun dan menangis. Pasien sesekali pasien mulai marah marah dan merusak alat-alat rumah tangga (agresif motorik) tanpa alasan yang jelas, pasien juga susah tidur (insomnia) , dan jarang mandi, namun pasien sulit makan, pasien sering didapati keluarga berbicara sendiri tertawa sendiri(autistik) sehingga oleh keluarga di bawa ke pengobatan alternatif karena mengira pasien kesurupan, setelah menjalani pengobatan pasien tak kunjung sembuh. 3 hari SMRS pasien menjadi sering mengamuk dan marah-marah dan Keluarga os mengatakan pasien keluyuran diluar (Poriomania) dan meresahkan warga sekitar. Pasien sering bicara dan tertawa sendiri. Pasien juga sering merasa curiga kepada orang orang yang berkumpul di dekatnya seolah olah mereka ingin menjahati dirinya( waham kejar ).Dan menurut pasien , pasien di guna-guna

sama orang yang menangkap dia (waham pengaruh). Kebersihan diri pasien kurang baik, riwayat trauma, Factor herediter dan factor suicide disangkal.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan Psikiatrik Baik pasien maupun keluarga mengaku tidak ada riwayat penyakit apapun 2. Riwayat Gangguan Medik Baik pasien maupun keluarga mengaku tidak ada riwayat penyakit apapun. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien dan anak pasien mengaku pasien tidak pernah merokok, mabuk mabukan dan memakai obat obatan terlarang lainnya. 4. Riwayat Gangguan Sebelumnya -

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat perkembangan fisik: Pasien lahir cukup bulan dengan kelahiran normal dan tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan 2. Riwayat perkembangan kepribadian: a. Masa Kanak-kanak (0 11 tahun) Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius, tidak ada riwayat kejang, trauma maupun operasi. ( mengenai perkembangan kognitif , psikomotor, moral tidak bisa dinilai informasi tidak lengkap dari keluarga) b. Masa remaja (12 18 tahun) Pasien hanya bersekolah sampai Sekolah Dasar karena foktor ekonomi yang tidak berkecukupan c. Masa dewasa (> 18 tahun) Kehidupan sosial pasien di lingkungan sekitar terjalin baik, dalam keluarga ada masalah mengenai harta warisan yang melibatkan pasien.

Riwayat pendidikan a. SD Saat SD pasien bersekolah di SD Garut, selama sekolah tidak ada masalah sampai tamat SD.Pasien tidak dapat melanjutkan sekolah karena masalah biaya. b. SLTP -

c. SLTA d. Perguruan Tinggi -

3. Riwayat pekerjaan Pasien berkerja sebagai pedagang makanan di bogor.

4. Kehidupan beragama Pasien beragama Islam dan sejak kecil ia belajar tentang agamanya dengan baik. Menurut keluarga, pasien rajin beribadah (sholat) sesuai waktunya.

5. Kehidupan social dan perkawinan Kehidupan sosial pasien baik, hubungan suami istri baik.Akan tetapi setelah ibu nya meninggal dunia dan adanya masalah dalam keluarga soal harta warisan pasien menjadi suka melamun dan bengong.

E. RIWAYAT KELUARGA Os merupakan anak ke enam dari tujuh bersaudara. Pasien tinggal bersama istri, dan anaknya yang kedua dan ketiga.
x
x

: perempuan : Laki-laki

: pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG Pasien tinggal bersama istri dan anaknya yang kedua dan ketiga. Pencari nafkah dalam keluarga adalah pasien yang mendapatkan nafkah dari berjualan makanan di bogor.Biaya perawatan selama di rawat di RSJ Prov JABAR menggunakan kartu SKTM karena dari keluarga tidak mampu. Hubungan pasien dengan

keluarganya cukup baik. Keluarga pasien mendukung dan menginginkan agar pasien lekas sembuh.

III.

STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien seorang pria berusia 57 tahun, tubuh terlihat normal, kulit sawo matang dan rambut pendek berwarna hitam sedikit uban dan tumbuh merata. Pada saat dilakukan wawancara pasien mengenakan kaos RSJ PROV. JAWA BARAT. Pasien tampak sesuai umurnya.

2. Kesadaran Kesadaran Neurologis Kesadaran Psikiatri : Compos mentis : Tampak Terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara : pasien tampak sedang tidak beraktivitas Selama wawancara : pasien duduk tenang, berbicara dengan sopan dan

menjawab sesuai pertanyaan. Sesudah wawancara : pasien kembali ke kamar sendiri.

4. Sikap terhadap pemeriksa Pada saat dilakukan wawancara pasien cukup kooperatif 5. Pembicaraan Cara berbicara Gangguan berbicara : Suara jelas, menjawab pertanyaan yang diajukan. : Tidak ada.

B. ALAM PERASAAN 1. Suasana perasaan (mood): Hypotim 2. Afek ekspresi afektif a. Arus b. Stabilitas : Cepat : Stabil

c. Kedalaman d. Skala Diferensiasi e. Keserasian f. Pengendalian g. Ekspresi h. Dramatisasi i. Empati

: Dalam : luas : Serasi : Baik : Terbatas : Tidak ada : Tidak dapat di raba rasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI a. Halusinasi b. Ilusi c. Depersonalisasi d. Derealisasi : Ada ( pasien pernah melihat ada bayangan buto ijo) : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan 2. Pengetahuan umum 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi 5. Orientasi a. Waktu : Baik (mengetahui bahwa pada saat dilakukan wawancara : SD : Baik (mengetahui nama Presiden Indonesia) : Sesuai dengan taraf pendidikan (rata rata) : Baik

adalah siang hari) b. Tempat c. Orang d. Situasi wawancara) 6. Daya ingat a. Tingkat : : : Baik (pasien masih ingat nama : Baik (mengetahui bahwa ia berada di RSJ Prov JABAR) : Baik(mengetahui nama dokter muda yang mewawancarai) :Baik (pasien mengetahui bahwa sedang dilakukan

Jangka panjang kedua orang tua)

Jangka pendek sarapan tadi pagi) Segera dokter muda)

: Baik (pasien dapat mengingat menu

: Baik (pasien mengingat nama

b. Gangguan

:-

7. Pikiran abstraktif : Baik (pasien dapat menjelaskan golongan buah) 8. Visuospatial 9. Bakat kreatif : Baik (pasien dapat menggambar jam dengan benar) : tidak ada

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir a. Produktifitas b. Kontinuitas c. Hendaya bahasa 2. Isi pikir a. Preokupasi dalam pikiran b. Waham c. Obsesi d. Fobia e. Gagasan rujukan f. Gagasan pengaruh : Tidak ada : waham kejar (+), waham pengaruh(+) : Tidak ada ; Tidak ada : tidak ada : ada : spontan : asosiasi longgar : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS Baik G. DAYA NILAI 1. Daya nilai social : Baik (pasien menjawab, tidak baik merusak barangbarang dirumah, marah dan memukul orang lain tanpa sebab) 2. Uji daya nilai : Baik (pasien mengatakan bahwa akan mengembalikan

dompet kepada pemiliknya)

H. Daya nilai reabilitas : Terganggu

I. TILIKAN Tilikan derajat 3: menyalahkan faktor lain sebagai penyebab sakitnya J. RELIABILITAS Baik

IV.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Internus 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tensi 4. Nadi 5. Suhu badan 6. Frekuensi pernafasan 7. Bentuk tubuh 8. System kardiovaskular gallop ( - ) 9. System respiratorius : Auskultasi: kiri: vesikuler, rhonki -/-, wheezing: : Baik : Compos mentis : 160/110 mmHg : 82 kali/menit : 36,7 c : 18 kali/menit : Atletikus : Auskultasi: BJ I-II regular murni, murmur ( - ),

/-, kanan: vesikuler, rhonki -/-, wheezing: -/10. System gastro-intestinas : Bising usus ( + ) normal System musculo-sceletal : Kekuatan
5+ 5+ 5+ 5+ edema -

11. System urogenital

: Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK 1. Saraf cranial I - XII a. Saraf cranial I b. Saraf cranial II c. Saraf cranial III d. Saraf cranial IV e. Saraf cranial V f. Saraf cranial VI g. Saraf cranial VII : Penciuman : Penglihatan : Gerak bola mata : Gerak bola mata : Sensoris daerah wajah : Gerak bola mata : Gerak otot wajah : Baik : Baik : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Baik : Dalam batas normal : Menutup mata

simetris, senyum simetris h. Saraf cranial VIII i. Saraf cranial IX j. Saraf cranial X k. Saraf cranial XI l. Saraf cranial XII : Pendengaran : Posisi uvula : Disfonia, disphagia : Angkat bahu simetris : Deviasi lidah : Baik : Baik : Baik : Dalam batas normal : Lidah simetris

2. Gejala rangsang meningeal : 3. Mata 4. Pupil 5. Ofthalmoscopy 6. Motorik 7. Sensibilitas 8. Fungsi luhur : sclera ikterik: ( -/- ), konjungtiva anemis: ( -/- ) : midriasis ( -/- ) : tidak dilakukan : dalam batas normal : dalam batas normal :

- Apraxia : hilangnya kemampuan untuk melakukan gerakan volunter atas perintah (negative) - Alexia : ketidakmampuan mengenal bahasa tertulis (negative) - Agraphia : ketidakmampuan untuk menulis kata-kata (negative) - Fingeragnosia: kesukaran dalam mengenal, menyebut, memilih dan membedakan jari-jari, baik punya sendiri maupun orang lain terutama jari tengah. (negative) - Disorientasi kiri-kanan: ketidakmampuan mengenal sisi tubuh baik tubuh sendiri maupun orang lain. (negative)

- Acalculia : kesukaran dalam melakukan penghitungan aritmatika sederhana. (negative) 9. Gangguan khusus : tidak ditemukan

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal pemeriksaan 24 Mei 2012 Hematologi Hemoglobin Leukosit B/E/B/S/L/M LED : 16,5 g/dL : 10 800 mm3 :0/5/0/75/19/1 % : 6 mm/jam

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien laki-laki (57 Tahun) di bawa ke RSJ karena menjadi sering mengamuk dan marah-marah dan Keluarga os mengatakan pasien keluyuran diluar dan meresahkan warga sekitar. Pasien sering bicara dan tertawa sendiri. Pasien juga melihat bayangan buto ijo yang datang padanya. Pasien juga sering merasa curiga kepada orang orang yang berkumpul di dekatnya seolah olah mereka ingin menjahati dirinya, dan merasa ia di guna-guna. Pasien susah tidur , namum masih dapat makan dan minum,kebersihan diri pasien kurang baik, pasien tidak mau bekerja. riwayat trauma, Factor herediter dan factor suicide disangkal. Pasien pernah berobat alternatif namun tak kunjung sembuh. Faktor pecetus ; Ibu nya meninggal dan tidak mendapat harta warisan.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : Berdasarkan iktisar penemuan bermakna kasus ini dapat dinyatakan mengalami 1. Gangguan jiwa karena adanya Gejala kejiwaan berupa : afek depresif

Gangguan fungsi: gangguan fungsi bekerja, bersosial, dan menguruskan rumah tangga Distress/ penderitaan/ keluhan: gangguan tidur tidak mau makan, minum, dan tidak mau bekerja

Gangguan jiwa berupa GMNO karena : Tidak ada penurunan kesadaran neurologik Tidak ada gangguan fungsi kognitif Tidak ada penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya

GMNO ini termasuk gangguan psikosis karena adanya halusinasi, waham, autistik GMNO ini termasuk gangguan afektif episode depresif berat dengan gejala psikotik karena memenuhi pedoman diagnostic PPDGJ III F32.2 Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan Kurangnya energy Konsentrasi berkurang Tidur terganggu Agitasi psikomotor Waham dan halusinasi

Aksis III Hipertensi grade 2

Aksis IV Pasien mengalami masalah dengan keluarga terkait harta warisan dan ibunya meninggal.

Aksis V: Skala GAF pada saat dievaluasi : 60-51

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I ` Aksis II : F32.2 episode depresi berat dengan gejala psikotik DD/ skizofrenia paranoid : Tidak ditentukan

Aksis III : Hipertesi grade 2 Aksis IV : masalah keluarga Aksis V : Skala GAF 60-51

IX.

PROGNOSIS Prognosis ad vitam Prognosis ad sanationam Prognosis ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

X.

DAFTAR PROBLEM Organobiologik Psikologik/psikiatri Social budaya : gangguan dopamin, hipertensi : Halusinasi visual, waham kejar ,waham pengaruh : Masalah keluarga

XI.

PENATALAKSANAAN Indikasi rawat inap Pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut terhadap gangguan psikiatrik pasien Keamanan pasien dan lingkungan

Psikofarmaka Fluoxetin 20 mg (2x1) Captopril 12,5 mg (2 x1)

Psikoterapi Psikoedukasi terhadap pasien jika kondisi pasien sudah membaik: Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur setelah pulang dari perawatan. Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar ia mampu mengatasi masalah tersebut Mengajarkan pasien cara untuk lebih bisa mengendalikan emosinya

Sosioterapi Melibatkan pasien dalam kegiatan RSJ. Provinsi Jawa Barat Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat mendukung pasien kearah kesembuhan Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan membawa pasien control secara teratur dan memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan memberi dukungan agar pasien mempunyai aktifitas yang positif.