Anda di halaman 1dari 58

LEARNING OBJECTIVE Jenis-jenis Anemia dan Leukimia ANEMIA DEFISIENSI BESI Definisi Anemia yang timbul akibat berkurangnya

penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang. Etiologi Rendahnya masukan besi Kurangnya bahan makanan yang mengandung besi Gangguan absorbsi besi Kurangnya asupan daging & vit. C dan kelebihan serat Gastrektomi Pendarahan menahun Metrorhagia, hematuria, hemoptoe, kanker lambung, kanker kolon.

Gejala klinis Gejala umum anemia Lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang & telinga mendenging Gejala defisiensi besi Koilonychia (kuku sendok), atrofi papil lidah, disfagia Gejala penyakit dasar (penyebab) Cacing tambang : dyspepsia, parotitis, tangan kuning Kanker kolon : perubahan kebiasaan BAB

Pathogenesis Kehilangan besi menyebabkan cadangan besi menurun. Jika cadangan besi menurun keadaan ini disebut iron depleted state atau negative iron balance. Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar ferritin serum. Peningkatan absorbsi besi dalam usus. Apabila kekurangan besi terus-menerus maka cadangan besi akan menjadi kosong sama sekali. Penyediaan besi untuk eritropoiesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi keadaan ini disebut iron deficient eritropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dapat dijumpai adalah peningkatan kadar free protophorphyn atau zinc protophorphyn dalam eritrosit. Apabila jumlah besi menurun terus maka eritropoiesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun akhirnya timbul anemia hipokromik mikrositik disebut iron deficieny anemia. Pada saat ini juga terjadi kekurangan besi pada epitel serta beberapa enzim yang dapat menimbulkan gejala pada kuku, epitel mulut, faring serta berbagai gejala lainnya. Pemeriksaan laboratorium Eritrosit hipokrom mikrositik, anisopoikilositoisi, pencil cell, cigar cell, elliptocytosis Indeks eritrosit : MCV, MCH, MCHC menurun Serum ferritin : menurun Serum iron : menurun Total iron binding capacity : naik Hempsiderin (cadangan besi) : menurun Free erythrocyteprotophorphyrin (FEP) : naik

Terapi Terapi kausal : terapi terhadap etiologi misalnya pengobatan cacing tambang, pengobatan hemoroid. Terapi preparat besi Terapi besi oral : ferrous sulphat 2 x 300 mg. Terapi besi parenteral : iron dextran complex, iron ferric gluconate acid complex, iron sucrose Terapi lain Diet : makanan bergizi tinggi protein hewani Vitamin C : diberikan 3 x 100 mg, untuk meningkatkan absorbsi besi Transfusi darah

Prognosis Prognosis baik apabila penyebab anemianya diketahui hanya karena kekurangan besi saja serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan manifestasi klinis lainnya akan membaik dengan pemberian preparat besi. Pada kasus anemia defisiensi besi karena perdarahan, apabila sumber perdarahan dapat diatasi, maka prognosis anemia defisiensi besi adalah baik terutama apabila diberikan terapi Fe yang adekuat. Tentunya penyakit dasar sebagai sumber perdarahan kronisnya pun menentukan prognosis dari pasien.

ANEMIA HEMOLITIK Definisi: Memendeknya masa hidup sel darah merah, baik oleh karena cacat inheren pada eritrosit (anemia hemolitik intrakorpuskular) yang biasanya diturunkan atau yang disebabkan oleh pengaruh luar (anemia hemolitik ekstrakorpuskular) yang biasanya didapat. Klasifikasi: Pencetusnya: Intrinsic: Ekstrinsic: anemia hemolitik imun : Isoimun : reaksi transfuse darah, penyakit hemolitik bayi baru lahir Autoimun : Leukimia, SLE, dll. anemia hemolitik non-imun : obat kimia, toksik/racun. kelainan membran sel : sferositosis, ovalositosis, eliptositosis dll hemoglobinopati : thalassemia, hemoglobin patologis defisiensi enzim : defisiensi G6PD,dll

Kejadiannya: Herediter Didapat = = intrinsic ekstrinsic

Lokasi penghancuran Intravaskular Ekstravaskular = = penghancuran disirkulasi penghancuran di lien, hati dan sum-sum tulang

Gejala klinis anemia hemolitik ditandai dengan 3 proses yaitu: 1. 2. 3. Peningkatan laju pengrusakan sel darah merah. Katabolisme Hb meningkat. Peningkatan hematopoiesis, terutama eritropoiesis.

Gejala Gejala Berdasarkan 3 proses diatas: Kerusakan Eritrosit : Fragmentasi dan kontraksi sel darah merah menyebabkan aktifitas RES meningkat sehingga terjadi hepatomegaly dan splenomegaly Katabolisme Hb meningkat : Hiperbilirubinemia menyebabkan ikterus Urobilinuri, Hemoglobinemia

Regenerasi / kompensasi Darah tepi : Retikulositosis Normoblastemia Sum-sum tulang Hiperpasia eritroid Hiperplasia sum-sum tulang belakang Eritropoesis hepatomegali ekstramedular sehingga terjadi splenomegali,

Diagnosis Anemia Hemolitik 1) Membuktikan hemolisis: kerusakan eritrosit, katabolisme Hb, regenerasi atau

kompensasi 2) Penentuan etiologi: hemolisis didapat atau hemolisis herediter (kongenital).

Penatalaksanaan: - Tranfusi darah periodik. - Bila sudah berat sebaiknya dilakukan spleenoktomi, dengan indikasi penderita yang sudah dewasa muda. - Dilanjutkan dengan imunisasi dan pemberian anafilaksis penicillin untuk pemberian jangka panjang.

ANEMIA DEFISIENSI SIANOCOBALAMIN Defenisi Anemia defisiensi sianocobalamin (vitamin B12) merupakan anemia

megaloblastik yang disebabkan oleh gangguan sintesis DNA akibat adanya defisiensi vitamin B12 Etiologi 1. Asupan tidak cukup 2. Malabsorbsi : a. Gastrektomi b. Obat-obat yang menghalangi sekresi asam

c. Produksi faktor intrinsik menurun : anemia pernisiosa, gastrektomi total d. Gangguan dari ileum terminalis : spure tropical,spure mnon tropical, enteritis regional, reseksi intestinum, noeplasma dan gangguan

granulomatos, sindrom imerslund (malabsorbsi kobalamin selektif) 3. Defesiensi Transcobalamin II, defect enzim congenital Gejala Klinik Gambaran klinis defisiensi B12 melibatkan darah, traktus gastrointestinal, dan sistem nervorum. 1. Manifestasi hematologik Manifestasi ini sepenuhnya selalu berakibat anemia, meskipun sangat jarang purpura, dapat pula tampak karena trombositopeni. Keluhan anemia seperti rasa lelah, nyeri kepala ringan, vertigo, tinitus, palpitasi, angina dan keluhan yang berkaitan dengan kegagalan jantung kongestif. Tanda fisik dari defisiensi kobalamin yaitu pucat, dengan kulit sedikit kekuningan begitu juga mata. Peningkatan bilirubin berkaitan dengan tingginya pelipatan ganda sel-sel eritroid dalam sumsum tulang. Denyut nadi cepat dan jantung mungkin membesar, pada auskultasi biasanya terdengar bising sistolik. 2. Manifestasi gastrointestinal Keluhan nyeri lidah, yang pada inspeksi tampak papil lidah halus dan kemerahan. Keluhan lain yaitu anorexia dan disertai turunnya berat badan, kemungkinan bersamaan dengan diare dan lain-lain. 3. Manifestasi gangguan neurologis Perubahan patologi yang awal yaitu demielinasi, kemudian diikuti oleh degenerasi aksonal dan akhirnya kematian neural. Tempat yang menderita

gangguan termasuk syaraf perifer; medulla spinalis, dimana kolumna posterior dan lateral mengalami demielinas; dan juga serebrum sendiri. Keluhan dan gejala termasuk mati rasa dan parestesi pada ekstremitas, kelemahan dan ataksia. Kemungkinan terjadi gangguan dari sfingter. Patogenesis Patogenesis tergantung dari etiologi; 1. Gastrektomi : luas dari penghasil faktor intrinsik berkurang sehingga kemungkinan untuk absorpsi dari B12 kurang 2. Infeksi cacing pita : menyebabkan absorpsi B12 kurang sehingga terjadi defisiensi vitamin B12 3. Defisiensi Transcobalamin II : hal ini menyebabkan B12 yang akan dibaa ke sel-sel oleh transcobalamin II berkurang. Keadaan-keadaan diatas kemudian berakibat pada Absorbsi serta transpor dari B12 yang kemudian dapat menyebabkan anemia defisiensi sianocobalamin (B12) Diagnosis Untuk menentukan diagnosis dari anemia defisiensi sianocobalamin ini perlu dilakukan beberapa pemeriksaan termasuk pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik Pada inspeksi nampak kulit dan mata ikterus, wajah tampak pucat, lelah, pada lidah nampak papil merah dan halus Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium : Anemia megaloblastik, MCV meningkat, Hapusan darah tepi : khas makroovalosit Hiperpigmentasi, retikulosit meningkat, leukopenia, trombositopenia Aspirasi sumsum tulang : hiperplasia eritroid, sel-sel megaloblast abnormal (maturasi inti lambat, sitoplasma normal Terapi Setelah diagnosis defisiensi kobaamin ditegakkan maka perlu memberikan terapi spesifik berkaitan dengan penyakit dasar yang melatar belakangi misalnya adanya pertumbuhan bakteri yang berlebihan dalam intestinum perlu diberi antibiotik, sedangkan terapi utama untuk defisiensi kobalamin adalah terapi pengganti. Sebab defek yang ada, biasanya selalu malabsorbsi, maka pasien diberi pengobatan parenteral, terutama dalam bentuk suntikan kobalamin intramuskuler. Awal pemberian terapi parenteral dengan kobalamin 1000 ug i.m, tiap minggu selama delapan minggu, kemudian dilanjutkan suntikan i.m kobalamin 1000 ug tiap bulan dari sisa hidupnya. Dapat pula diberikan terapi oral dengan kristalin B12 sejumlah 2mg perhari. LEUKIMIA Definisi

Leukemia adalah sekumpulan penyakit yang ditandai oleh adanya akumulasi leukosit abnormal dalam sumsum tulang dan darah.Sel-sel abnormal ini menyebabkan timbulnya gejala karena kegagalan sumsum tulang (yaitu anemia,

neutropenia, trombositopenia) dan infiltrasi organ (misalnya hati,limpa, kelenjar getah bening, meningens, otak, kulit, atau testis)(5). Leukemia merupakan suatu penyakit yang dikenal dengan adanya proliferasi neoplastik dari sel-sel organ hemopoetik, yang terjadi sebagai akibat mutasi somatik sel bakal (stem cell) yang akan membentuk suatu klon sel leukemia (1,2,3,4). Leukemia atau kanker darah juga didefinisikan sekelompok

penyakit neoplastik yang beragam, ditandai oleh perbanyakan secara tak normal atau transformasi maligna dari sel-sel pembentuk darah di sumsum tulang dan jaringan limfoid. Sel-sel normal di dalam sumsum tulang digantikan oleh sel tak normal atau abnormal. Sel abnormal ini keluar dari sumsum dan dapat ditemukan di dalam darah perifer atau darah tepi. Sel leukemia mempengaruhi hematopoiesis atau proses pembentukan sel darah normal dan imunitas tubuh penderita. Sel darah normal Kebanyakan sel-sel darah berkembang di dalam sumsum tulang yang disebut stem sel. Sumsum tulang adalah bagian jaringan lunak yang terletak di setiap pusat tulang. Stem sel berkembang menjadi berbagai macam sel darah yang memiliki fungsi yang berbeda-beda: Sel darah putih: membantu melawan infeksi. Sel darah putih memiliki beberapa jenis limfosit,monosit,basofil,neutrofil neutrofil segmen, dan eosinofil. Sel darah merah: membantu membawa oksigen ke seluruh tubuh yaitu batang,

Platelet:

membantu

pembekuan

darah

sehingga tidak terjadi perdarahan

Sel darah putih, sel darah merah, dan platelet terbentu dari sel stem dimana mereka sangat dibutuhkan oleh tubuh. Saat sel-sel tersebut menua dan rusak, sel tersebut akan mati, dan sel baru akan menggantikan tempat mereka. Gambar di bawah menunjukkan bagaimana sel stem berkembang menjadi beberapa tipe sel darah putih.

Pertama, sel stem akan berkembang menjadi sel stem myeloid atau sel stem limfosit:

Sel stem myeloid berkembang menjadi myeloid blast. Myeloid blast ini dapat berkembang menjadi seld darah merah, platelet, atau menjadi beberapa jenis dari sel darah putih.

Sel stem limfoid akan berkembang menjadi limfoid blast. Limfoid blast ini dapat berkembang menjadi beberapa tipe sel darah putih seperti sel B atau sel T

Sel darah putih yang dihasilkan dari myeloid blast berbeda dari sel darah putih yang dihasilkan limfoid blast ini. Sel Leukemia Pada orang dengan leukemia, sumsum tulang membuat sel darah putih yang abnormal.Sel yang abnormal tersebut adalah sel leukemia. Tidak seperti sel darah normal, sel leukemia tidak mati saat waktunya tiba. Mereka malah memadati dan mendesak sel darah putih normal, sel darah merah, dan platelet. Hal ini membuat sel darah normal kesulitan dalam menjalankan fungsi normal mereka.

Epidemiologi Leukemia menurut usia didapatkan data yaitu, Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) terbanyak pada anak-anak dan dewasa, Leukemia Granulositik Kronik (LGK) pada semua usia, lebih sering pada orang dewasa, Leukemia Granulositik Kronik pada semua usia tersering usia 40-60 tahun, Leukemia Limfositik Kronik (LLK) terbanyak pada orang tua. Leukemia Mieoloblastik Akut lebih sering ditemukan pada usia dewasa (85%) daripada anak-anak (15%). Walaupun leukemia menyerang kedua jenis kelamin, tetapi pria terserang sedikit lebih banyak dibandingkan wanita dengan perbandingan 2 : 1

Etiologi Penyebab leukemia belum diketahui secara pasti. Diperkirakan leukemi tidak disebabkan oleh penyebab tunggal, tetapi gabungan dari faktor resiko antara lain: Terinfeksi virus. Agen virus sudah lama diidentifikasi sebagai penyebab leukemia pada hewan. Pada tahun 1980, diisolasi virus HTLV-1( human Tcell lymphotropic virus type 1) yang menyerupai virus penyebab AIDS dari leukemia sel T manusia pada limfosit seorang penderita limfoma kulit dan sejak saat itu diisolasi dari sampel serum penderita leukemia sel T. Faktor Genetik. Pengaruh genetik maupun faktor-faktor lingkungan kelihatannya memainkan peranan , namun jarang terdapat leukemia familial, tetapi insidensi leukemia lebih tinggi dari saudara kandung anak-anak yang terserang , dengan insidensi yang meningkat sampai 20% pada kembar monozigot (identik). Kelainan Herediter. Individu dengan kelainan kromosom, seperti Sindrom Down, kelihatannya mempunyai insidensi leukemia akut 20 puluh kali lipat. Faktor lingkungan. - Radiasi. Kontak dengan radiasi ionisasi disertai manifestasi leukemia yang timbul bertahun-tahun kemudian. -Zat Kimia. Zat kimia misalnya : benzen, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen antineoplastik dikaitkan dengan frekuensi yang meningkat khusus nya agen-agen alkil. Kemungkinan leukemia meningkat pada penderita yang diobati baik dengan radiasi maupun kemoterapi. Radiasi Orang yang terekspos radiasi yang sangat tinggi lebih memiliki kecenderungan untuk mengidap leukemia mieloblastik akut, leukemia mielositik kronik,atau leukemia limfoblastik akut.

Ledakan bom atom: telah menyebabkan radiasi yang sangat tinggi (contohnya seperti ledakan di jepang pada perang dunia kedua). Terjadi peningkatan resiko mengidap leukemia pada orang-orang, terutama anak-anak, yang selamat dari ledakan bom tersebut. Radioterapi: radioterapi untuk kanker dan kondisi lainnya adalah sumber eksposur radiasi tinggi lainnya. Radioterapi meningkatkan resiko leukemia. X-rays: dental x-rays dan x-rays diagnostik lainnya (seperti CT-Scan) mengekspos orang-orang terhadap level radiasi yang lebih rendah. Belum diketahui apakah radiasi level rendah ini dapat menghubungkan leukemia dengan anak-anak maupun orang dewasa. Peneliti sedang mempelajari apakah melakukan banyak foto x-rays dapat meningkatkan resiko leukemia. Mereka juga mempelajari apakah menjalani CT-Scan ketika anak-anak dapat meningkatkan resiko leukemia. Benzene Terekspose benzene di tempat kerjadapat menyebabkan leukemia mieloblastik akut. Selain itu benzene juga dapat menyebabkan leukemia mielositik kronik atau leukemia limfoblastik akut. Benzene banyak digunakan pada industri kimia. Benzene juga ditemukan pada asap rokok dan gasoline. Merokok Merokok dapat meningkatkan resiko leukemia mieloblastik akut. Kemoterapi Pasien kanker yang diterapi dengan beberapa tipe obat pelawan kanker kadang akan mengidap leukemia mieloblastik akut atau leukemia limfoblastik akut. Contohnya, diterapi dengan obat bernama alkylating agen atau topoisomerase inhibitor dapat dihubungkan dengan kemungkinan kecil berkembangnya leukemia akut.

Memiliki satu atau lebih faktor resiko tidak berarti seseorang akan mengidap leukemia. Kebanyakan orang yang memiliki faktor resiko tidak pernah berkembang menjadi leukemia.

Patofisiologi Pada keadaan normal, sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan kita dengan infeksi. Sel ini secara normal berkembang sesuai dengan perintah, dapat dikontrol sesuai dengan kebutuhan tubuh kita. Leukemia meningkatkan produksi sel darah putih pada sumsum tulang yang lebih dari normal. Mereka terlihat berbeda dengan sel darah normal dan tidak berfungsi seperti biasanya. Sel leukemia memblok produksi sel darah putih yang normal , merusak kemampuan tubuh terhadap infeksi. Sel leukemia juga merusak produksi sel darah lain pada sumsum tulang termasuk sel darah merah dimana sel tersebut berfungsi untuk menyuplai oksigen pada jaringan. Menurut Smeltzer dan Bare (2001) analisa sitogenik menghasilkan banyak pengetahuan mengenai aberasi kromosomal yang terdapat pada pasien dengan leukemia,. Perubahan kromosom dapat meliputi perubahan angka, yang

menambahkan atau menghilangkan seluruh kromosom, atau perubahan struktur, yang termasuk translokasi ini, dua atau lebih kromosom mengubah bahan genetik, dengan perkembangan gen yang berubah dianggap menyebabkan mulainya proliferasi sel abnormal. Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel darah putih mengalami gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah keganasan. Perubahan tersebut seringkali melibatkan penyusunan kembali bagian dari kromosom (bahan genetik sel yang kompleks). Penyusunan kembali kromosom (translokasi kromosom) mengganggu pengendalian normal dari pembelahan sel, sehingga sel

membelah tak terkendali dan menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel ini menguasai sumsum tulang dan menggantikan tempat dari sel-sel yang menghasilkan sel-sel darah yang normal. Kanker ini juga bisa menyusup ke dalam organ lainnya, termasuk hati, limpa, kelenjar getah bening, ginjal dan otak. Jika penyebab leukemia virus, virus tersebut akan masuk ke dalam tubuh manusia jika struktur antigennya sesuai dengan struktur antigen manusia. Bila struktur antigen individu tidak sama dengan struktur antigen virus, maka virus tersebut ditolaknya seperti pada benda asing lain. Struktur antigen manusia terbentuk oleh struktur antigen dari berbagai alat tubuh, terutama kulit dan selaput lendir yang terletak di permukaan tubuh (kulit disebut juga antigen jaringan ). Oleh WHO terhadap antigen jaringan telah ditetapkan istilah HL-A (Human Leucocyte Lucos A). Sistem HL-A individu ini diturunkan menurut hukum genetika sehingga adanya peranan faktor ras dan keluarga dalam etiologi leukemia tidak dapat diabaikan. Leukemia merupakan proliferasi dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya berakhir fatal. Leukemia dikatakan penyakit darah yang disebabkan karena terjadinya kerusakan pada pabrik pembuat sel darah yaitu sumsum tulang. Penyakit ini sering disebut kanker darah. Keadaan yang sebenarnya sumsum tulang bekerja aktif membuat sel-sel darah tetapi yang dihasilkan adalah sel darah yang tidak normal dan sel ini mendesak pertumbuhan sel darah normal.

Proses patofisiologi leukemia dimulai dari transformasi ganas sel induk hematologis dan turunannya. Proliferasi ganas sel induk ini menghasilkan sel leukemia dan mengakibatkan penekanan hematopoesis normal, sehingga terjadi bone marrow hipoaktivasi, infiltrasi sel leukemia ke dalam organ, sehingga menimbulkan organomegali, katabolisme sel meningkat, sehingga terjadi keadaan hiperkatabolisme.

Klasifikasi

Leukemia dapat diklafikasikan ke dalam : 1. Maturitas sel: Leukemia Akut Leukemia akut biasanya merupakan penyakit yang bersifat agresif, dengan transformasi ganas yang menyebabkan terjadinya akumulasi progenitor sumsum tulang dini, disebut sel blast. Gambaran klinis dominan penyakit-penyakit ini biasanya adalah kegagalan sumsum tulang yang disebabkan akumulasi sel blas walaupun juga terjadi infiltrasi jaringan. Apabila tidak diobati, penyakit ini biasanya cepat bersifat fatal, tetapi, secara paradoks, lebih mudah diobati dibandingkan leukemia kronik. Leukemia Kronik Leukemia kronik dibedakan dari leukemia akut berdasarkan progresinya yang lebih lambat. Sebaliknya, leukemia kronik lebih sulit diobati.

2. Tipe-tipe sel asal Mieloblastik (Mieloblast yang dihasilkan sumsum tulang) Limfoblastik (limfoblast yang dihasilkan sistem limfatik) Normalnya, sel asal (mieloblast dan limfoblast) tak ada pada darah perifer. Maturitas sel dan tipe sel dikombinasikan untuk membentuk empat tipe utama leukemia :

1. LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT (LMA) Leukemia Mieloblastik Akut (LMA) atau dapat juga disebut leukemia granulositik akut (LGA), mengenai sel stem hematopetik yang kelak berdiferensiasi ke semua sel mieloid, monosit, granulosit (basofil, netrofil, eosinofil), eritrosit, dan trombosit. Dikarakteristikan oleh produksi berlebihan dari mieloblast. Semua kelompok usia dapat terkena insidensi meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Merupakan leukemia nonlimfositik yang paling sering terjadi. Gambaran klinis LMA, antara lain yaitu terdapat peningkatan leukosit immature, pembesaran pada limfe, rasa lelah, pucat, nafsu makan menurun, anemia, ptekie, perdarahan , nyeri tulang, Infeksi,pembesaran kelenjer getah bening,limpa,hati dan kelenjer mediastinum. Kadang-kadang juga ditemukan hipertrofi gusi ,khususnya pada leukemia akut monoblastik dan mielomonositik. Pada tahun 1976 tujuh ahli hematologi dari Amerika,Perancis,dan Ingris melakukan kerjasama dan mereka mengusulkan klasifikasi baru untuk leukemia akut. Klasifikasi itu kemudian diterima dan dikenal sebagai klasifikasi FAB ( French American British). FAB membagi LMA menjadi 6 jenis: M-1: Diferensiasi granulositik tanpa pematangan M-2: Diferensiasi granulositik disertai pematangan menjadi stadium promielositik M-3: Diferensiasi granulositik disertai promielosit hipergranular yang dikaitkan dengan pembekuan intra vaskular tersebar (Disseminated

intravascular coagulation). M-4: Leukemia mielomonoblastik akut: kedua garis sel granulosit dan monosit. M-5a: Leukemia monoblastik akut : kurang berdiferesiasi M-5b: Leukemia monoblastik akut : berdiferensiasi baik

M-6: Eritroblast predominan disertai diseritropoiesis berat M-7: Leukemia megakariositik.

2. LEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIK (LMK) Leukemia granulositik kronis (LGK), juga termasuk dalam keganasan sel stem mieloid. Namun, lebih banyak terdapat sel normal di banding pada bentuk akut, sehingga penyakit ini lebih ringan. Abnormalitas genetika yang dinamakan kromosom Philadelpia ditemukan 90% sampai 95% pasien dengan LMK. LMK jarang menyerang individu di bawah 20 tahun, namun insidensinya meningkat sesuai pertambahan usia. Gambaran menonjoladalah : Adanya kromosom Philadelphia pada sel sel darah. Ini adalah kromosom abnormal yang ditemukan pada sel sel sumsum tulang. Krisis Blast. Fase yang dikarakteristik oleh proliferasi tiba-tiba dari jumlah besar mieloblast. Temuan ini menandakan pengubahan LMK menjadi LMA. Kematian sering terjadi dalam beberapa bulan saat sel sel leukemia menjadi resisten terhadap kemoterapi selama krisis blast.

3. LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT (LLA) Leukemia Limfositik Akut (LLA) dianggap sebagai suatu proliferasi ganas limfoblas. Paling sering terjadi pada anak-anak, dengan laki-laki lebih banyak dibanding perempuan,dengan puncak insidensi pada usia 4 tahun. Setelah usia 15 tahun , LLA jarang terjadi. Manifestasi dari LLA adalah berupa proliferasi limfoblas abnormal dalam sum-sum tulang dan tempat-tempat ekstramedular. Gejala pertama biasanya terjadi karena sumsum tulang gagal menghasilkan sel darah merah dalam jumlah yang memadai, yaitu berupa lemah dan sesak nafas,

karena anemia (sel darah merah terlalu sedikit), infeksi dan demam karena berkurangnya jumlah sel darah putih, perdarahan karena jumlah trombosit yang terlalu sedikit. Manifestasi klinis :

Hematopoesis normal terhambat Penurunan jumlah leukosit Penurunan sel darah merah Penurunan trombosit

4. LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK (LLK) Leukemia Limfositik Kronik (LLK) ditandai dengan adanya sejumlah besar limfosit (salah satu jenis sel darah putih) matang yang bersifat ganas dan pembesaran kelenjar getah bening. Lebih dari 3/4 penderita berumur lebih dari 60 tahun, dan 2-3 kali lebih sering menyerang pria. Pada awalnya penambahan jumlah limfosit matang yang ganas terjadi di kelenjar getah bening. Kemudian menyebar ke hati dan limpa, dan kedua nya mulai membesar. Masuknya limfosit ini ke dalam sumsum tulang akan menggeser sel-sel yang normal, sehingga terjadi anemia dan penurunan jumlah sel darah putih dan trombosit di dalam darah. Kadar dan aktivitas antibodi (protein untuk melawan infeksi) juga berkurang. Sistem kekebalan yang biasanya melindungi tubuh terhadap serangan dari luar, seringkali menjadi salah arah dan menghancurkan jaringan tubuh yang normal. Manifestasinya adalah :

Adanya anemia Pembesaran nodus limfa Pembesaran organ abdomen

Jumlah eritrosi dan trombosit mungkin normal atau menurun Terjadi penurunan jumlah limfosit (limfositopenia)

Manifestasi Klinis

Seperti semua sel darah lainnya, sel leukemia beredar di seluruh tubuh. Gejala leukemia bergantung pada jumlah sel leukemia dan dimana sel leukemia tersebut terkumpul dalam tubuh. Orang dengan leukemia kronik dapat tidak memiliki gejala. Seorang dokter sering menemukan penyakit tersebut dalam pemeriksaan darah rutin secara tidak sengaja. Seseorang dengan leukemia akut biasanya pergi ke dokter saat mereka merasa sakit. Jika otak telah terkena, mereka mungkin mengalami sakit kepala, muntah, kehilangan kontrol otot, atau kejang. Leukemia juga dapat mempengaruhi bagian tubuh seperti saluran cerna, ginjal, paru, jantung, atau testis. Gejala leukemia yang ditimbulkan umumnya berbeda diantara penderita, namun demikian secara umum dapat digambarkan sebagai berikut: 1. Anemia. Penderita akan menampakkan cepat lelah, pucat dan bernafas cepat (sel darah merah dibawah normal menyebabkan oxygen dalam tubuh kurang, akibatnya penderita bernafas cepat sebagai kompensasi pemenuhan kekurangan oxygen dalam tubuh). 2. Perdarahan. Ketika Platelet (sel pembeku darah) tidak terproduksi dengan wajar karena didominasi oleh sel darah putih, maka penderita akan mengalami perdarahan salah satunya di jaringan kulit (banyaknya bintik merah lebar/kecil dijaringan kulit). 3. Terserang Infeksi.

Sel darah putih berperan sebagai pelindung daya tahan tubuh, terutama melawan penyakit infeksi. Pada Penderita Leukemia, sel darah putih yang dibentuk tidak normal (abnormal) sehingga tidak berfungsi semestinya. Akibatnya tubuh si penderita rentan terkena infeksi virus/bakteri, bahkan dengan sendirinya akan menampakkan keluhan adanya demam, keluar cairan putih dari hidung (meler) dan batuk.

4. Nyeri Tulang dan Persendian. Hal ini disebabkan sebagai akibat dari sumsum tulang (bone marrow) didesak padat 5. Nyeri Perut. Nyeri perut juga merupakan salah satu indikasi gejala leukemia, dimana sel leukemia dapat terkumpul pada organ ginjal, hati dan empedu yang menyebabkan pembesaran pada organ-organ tubuh ini dan timbulah nyeri. Nyeri perut ini dapat berdampak hilangnya nafsu makan penderita leukemia. oleh sel darah putih.

6. Pembengkakan Kelenjar Limfe. Penderita kemungkinan besar mengalami pembengkakan pada kelenjar limfe, baik itu yang dibawah lengan, leher, dada dan lainnya. Kelenjar limfe bertugas menyaring darah, sel leukemia dapat terkumpul disini dan menyebabkan pembengkakan. 7. Kesulitan Bernafas (Dyspnea). Penderita mungkin menampakkan gejala kesulitan bernafas dan nyeri dada, apabila terjadi hal ini maka harus segera mendapatkan pertolongan medis.

Penegakan Diagnosis

Penegakan diagnosis leukemia dilakukan secara terperinci melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sehingga dapat diperoleh data-data yang maksimal untuk mendukung diagnosis. Terkadang diagnosis leukemia ditemukan secara tidak sengaja saat pasien menjalani pemeriksaan kesehatan rutin.Pemeriksaan riwayat penyakit yang lebih teliti dilakukan dan pasien dapat melaporkan riwayat leukemia atau gejala dan faktor resiko yang ada. Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan gumpalan, atau abnormalitas lain dan gejala dari leukemia. Pada pemeriksaan fisik biasanya akan diperiksa ada tidaknya pembengkakan pada kelenjar getah bening, limfe, dan hati. Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan darah perifer pada leukemia dapat diketenukan: Jumlah Leukosit Akut Rendah,normal,atau tinggi Differential Leukosit Jika tinggi, maka sel blas akan normal predominan, atau Jika

rendah

mungkin sel blast sangat sedikit Konik Tinggi Sel blast <10%

Penyakit Leukemia dapat dipastikan dengan beberapa pemeriksaan penunjang, diantaranya adalah Biopsi, Pemeriksaan darah {complete blood count (CBC)}, CT or CAT scan, magnetic resonance imaging (MRI), X-ray, Ultrasound, Spinal tap/lumbar puncture.

Tes

darah: laboratorium akan memeriksa jumlah sel-sel darah. Leukemia

menyebabkan jumlah sel-sel darah putih meningkat sangat tinggi, dan jumlah trombosit dan hemoglobin dalam sel-sel darah merah menurun. Pemeriksaan laboratorium juga akan meneliti darah untuk mencari ada tidaknya tanda-tanda kelainan pada hati dan/atau ginjal.

Biopsi: dokter akan mengambil sedikit jaringan sumsum tulang dari tulang pinggul atau tulang besar lainnya. Ahli patologi kemudian akan memeriksa sampel di bawah mikroskop, untuk mencari sel-sel kanker. Cara ini disebut biopsi, yang merupakan cara terbaik untuk mengetahui apakah ada sel-sel leukemia di dalam sumsum tulang.

Sitogenetik: laboratorium akan memeriksa kromosom sel dari sampel darah tepi, sumsum tulang (bone marrow sample), atau kelenjar getah bening.

Lumbal puncture: dengan menggunakan jarum yang panjang dan tipis, dokter perlahan-lahan akan mengambil cairan cerebrospinal (cairan yang mengisi ruang di otak dan sumsum tulang belakang). Prosedur ini berlangsung sekitar 30 menit dan dilakukan dengan anestesi lokal. Pasien harus berbaring selama beberapa jam setelahnya, agar tidak pusing. Laboratorium akan memeriksa cairan apakah ada sel-sel leukemia atau tanda-tanda penyakit lainnya.

Sinar X pada dada: sinar X ini dapat menguak tanda-tanda penyakit di dada.

Tata Laksana Leukemia Granulositik Kronik Sebagian besar pengobatan tidak menyembuhkan penyakit, tetapi hanya memperlambat perkembangan penyakit. Pengobatan dianggap berhasil apabila jumlah sel darah putih dapat diturunkan sampai kurang dari 50.000/mikroliter

darah. Pengobatan yang terbaik sekalipun tidak bisa menghancurkan semua sel leukemik.Satu-satunya kesempatan penyembuhan adalah dengan pencangkokan sumsum tulang. Pencangkokan paling efektif jika dilakukan pada stadium awal dan kurang efektif jika dilakukan pada fase akselerasi atau krisis blast. Obat interferon alfa bisa menormalkan kembali sumsum tulang dan menyebabkan remisi. Hidroksiurea per-oral (ditelan) merupakan kemoterapi yang paling banyak digunakan untuk penyakit ini. Busulfan juga efektif, tetapi karena memiliki efek samping yang serius, maka pemakaiannya tidak boleh terlalu lama. Terapi penyinaran untuk limpa kadang membantu mengurangi jumlah sel leukemik. Kadang limpa harus diangkat melalui pembedahan (splenektomi) untuk: mengurangi rasa tidak nyaman di perut, meningkatkan jumlah trombosit, mengurangi kemungkinan dilakukannya tranfusi. Leukemia Limfoblastik Akut : Tujuan pengobatan adalah mencapai kesembuhan total dengan

menghancurkan sel-sel leukemik sehingga sel normal bisa tumbuh kembali di dalam sumsum tulang. Penderita yang menjalani kemoterapi perlu dirawat di rumah sakit selama beberapa hari atau beberapa minggu, tergantung kepada respon yang ditunjukkan oleh sumsum tulang.

Sebelum sumsum tulang kembali berfungsi normal, penderita mungkin memerlukan: transfusi sel darah merah untuk mengatasi anemia, transfusi trombosit untuk mengatasi perdarahan, antibiotik untuk mengatasi infeksi. Beberapa kombinasi dari obat kemoterapi sering digunakan dan dosisnya diulang selama beberapa hari atau beberapa minggu. Suatu kombinasi terdiri dari prednison per-oral (ditelan) dan dosis mingguan dari vinkristin dengan antrasiklin atau asparaginase intravena. Untuk mengatasi sel leukemik di otak, biasanya diberikan suntikan metotreksat langsung ke dalam cairan spinal dan terapi penyinaran ke otak. Beberapa minggu atau beberapa bulan setelah pengobatan awal yang intensif untuk menghancurkan sel leukemik, diberikan

pengobatan tambahan (kemoterapi konsolidasi) untuk menghancurkan sisa-sisa sel leukemik. Pengobatan bisa berlangsung selama 2-3 tahun. Sel-sel leukemik bisa kembali muncul, seringkali di sumsum tulang, otak atau buah zakar. Pemunculan kembali sel leukemik di sumsum tulang merupakan masalah yang sangat serius. Penderita harus kembali menjalani kemoterapi. Pencangkokan sumsum tulang menjanjikan kesempatan untuk sembuh pada penderita ini. Jika sel leukemik kembali muncul di otak, maka obat kemoterapi disuntikkan ke dalam cairan spinal sebanyak 1-2 kali/minggu. Pemunculan kembali sel leukemik di buah zakar, biasanya diatasi dengan kemoterapi dan terapi penyinaran. Pengobatan Leukeumia Limfositik Kronik Leukemia limfositik kronik berkembang dengan lambat, sehingga banyak penderita yang tidak memerlukan pengobatan selama bertahun-tahun sampai jumlah limfosit sangat banyak, kelenjar getah bening membesar atau terjadi penurunan jumlah eritrosit atau trombosit. Anemia diatasi dengan transfusi darah dan suntikan eritropoietin (obat yang merangsang pembentukan sel-sel darah merah). Jika jumlah trombosit sangat menurun, diberikan transfusi trombosit. Obat antikanker saja atau ditambah kortikosteroid diberikan jika jumlah limfositnya sangat banyak. Prednison dan kortikosteroid lainnya bisa menyebabkan perbaikan pada penderita leukemia yang sudah menyebar. Tetapi respon ini biasanya berlangsung singkat dan setelah pemakaian jangka panjang, kortikosteroid menyebabkan beberapa efek samping. Leukemia sel B diobati dengan alkylating agent, yang membunuh sel kanker dengan mempengaruhi DNAnya. Leukemia sel berambut diobati dengan interferon alfa dan pentostatin.

Pengobatan Kemoterapi

Sebagian besar pasien leukemia menjalani kemoterapi. Jenis pengobatan kanker ini menggunakan obat-obatan untuk membunuh sel-sel leukemia. Tergantung pada jenis leukemia, pasien bisa mendapatkan satu jenis obat atau kombinasi dari dua obat atau lebih. Terapi Biologi Orang dengan jenis penyakit leukemia tertentu menjalani terapi biologi untuk meningkatkan daya tahan alami tubuh terhadap kanker. Terapi ini diberikan melalui suntikan di dalam pembuluh darah balik. Bagi pasien dengan leukemia limfositik kronis, jenis terapi biologi yang digunakan adalah antibodi monoklonal yang akan mengikatkan diri pada sel-sel leukemia. Terapi ini memungkinkan sistem kekebalan untuk membunuh sel-sel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang. Bagi penderita dengan leukemia myeloid kronis, terapi biologi yang digunakan adalah bahan alami bernama interferon untuk memperlambat pertumbuhan sel-sel leukemia. Terapi Radiasi Terapi Radiasi (juga disebut sebagai radioterapi) menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel leukemia. Bagi sebagian besar pasien, sebuah mesin yang besar akan mengarahkan radiasi pada limpa, otak, atau bagian lain dalam tubuh tempat menumpuknya sel-sel leukemia ini. Beberapa pasien mendapatkan radiasi yang diarahkan ke seluruh tubuh. (Iradiasi seluruh tubuh biasanya diberikan sebelum transplantasi sumsum tulang.) Transplantasi Sel Induk (Stem Cell) Beberapa pasien leukemia menjalani transplantasi sel induk (stem cell). Transplantasi sel induk memungkinkan pasien diobati dengan dosis obat yang

tinggi, radiasi, atau keduanya. Dosis tinggi ini akan menghancurkan sel-sel leukemia sekaligus sel-sel darah normal dalam sumsum tulang. Kemudian, pasien akan mendapatkan sel-sel induk (stem cell) yang sehat melalui tabung fleksibel yang dipasang di pembuluh darah balik besar di daerah dada atau leher. Sel-sel darah yang baru akan tumbuh dari sel-sel induk (stem cell) hasil transplantasi ini. Setelah transplantasi sel induk (stem cell), pasien biasanya harus menginap di rumah sakit selama beberapa minggu. Tim kesehatan akan melindungi pasien dari infeksi sampai sel-sel induk (stem cell) hasil transplantasi mulai menghasilkan sel-sel darah putih dalam jumlah yang memadai. Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia : dubia ad malam : dubia ad malam

KASUS Skenario 3: Seorang wanita, 51 tahun MRS dengan keluhan nyeri tulang belakang serta paha sebelah kanan. Nyeri terus menerus dan bertambah keras, lemah badan, sering pusing, jantung berdebar dan demam. Mulai 1 minggu terakhir kalau bangun tidur muka bengkak. Penderita sudah sering ke dokter dengan keluhan yang sama dan sudah minum obat anti nyeri tapi tidak ada perubahan. A. Kata Sulit Nyeri adalah pengalaman sensoris dan emosional yang tidak

menyenangkan yang berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial yang akan menyebabkan kerusakan jaringan.

B. Kata Kunci 1. Perempuan 51 tahun 2. Nyeri tulang belakang serta paha sebelah kanan 3. Nyeri terus menerus dan bertambah keras 4. Lemah badan, sering pusing, jantung berdebar, dan demam 5. 1 minggu terakhir, bangun tidur muka bengkak 6. Minum obat anti nyeri tapi tidak ada perubahan

C. Pertanyaan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Jelaskan dan gambarkan morfologi sel darah ! Jelaskan proses hematopoiesis ! Jelaskan proses metabolisme sel darah ! Jelaskan patomekanisme masing-masing gejala pada skenario ! Mengapa obat anti nyeri yang dikonsumsi tidak memberi efek / perubahan ? Jelaskan langkah-langkah diagnosis !

7.

Jelaskan Differential Diagnosis (DD) dan penatalaksanaannya ?

D. Jawaban 1. Morfologi sel darah: 1. Eritrosit Bentuk : bikonkaf , tidak berinti Volume : 9 femtoliter Diameter : 6-8 mikrometer Tebal : 2 mikrometer Fungsi : membawa o2 ke jaringan 2. Leukosit Tidak berwarna, ada inti, bergerak secara amoebeid , dapat menembus dinding kapiler Jenis : A. Granulosit - Basofil Jumlah : 0,01 0,3 % Warna : Berwarna biru Banyak granula sitoplasmik dengan 2 lobus - Eosinophil Jumlah: 1-6% Ukuran : 12-17 mikrometer - Neutrophil Jumlah: 50-60% Terdapat gambaran 3 inti aneh Warna: Merah kebiruan B. Agranulosit - Limfosit 25%

- Monosit 6% Inti 1, berbentuk ginjal\ 3. Trombosit Tidak berinti, bentuk tidak teratur, tidak berwarna, mudah pecah bila benda kasar Ukuran : 2-3 mikrometer

2. Proses hemapoiesis : Hemapoiesis adalah proses pembuatan darah . sebagaimana dketahui, darah terbagi atas : Bagian yang terbentuk (formed elements). Terdiri atas sel-sel darah merh (eritrosit), sel-sel darah putih (leukosit) dan keeping-keping darah (trombosit) yang bentuknya dapat dilihat dengan mikoskop. Bagian yang tidak berbentuk. Plasma yang terdiri atas molekul-molekul air, protein-protein, lemak, karbohidrat, vitamin-vitamin , enzim-enzim dan sebagainya yang larut dalam plasma. Hemopoiesis adalah suatuproses kompleks yang melibatkan banyak komponen-komponen yang saling terkait antara lain : 1. Komponen atau kompartemen yang terdiri atas sel-sel darah baik sel-sel induk, sel-sel bakal dan sel-sel mature. 2. Komponen atau kompartemen yang disebut stroma atau lingkungan mikrohemopoetik (LMH) atau hemopoetic micro environment. 3. Kompartemen ke 3 terdiri atas zat-zat yang dapat menstimulasi sel-sel darah untuk berproliferasi, berdiferensiasi dan berfungsi sesuai denga tugas yang sudah direncanakan. Komponen ini disebut hemopoetic growth factors (HGF) atau factor pertumbuhan hemopoetic (FPH).

Kompartemen sel-sel darah

Kompartemen sel darah terdir atas: A. Sel Induk Pluriotent (PSC/ISP) Sel-sel darah berasal dari satu sel induk pluripotent (Plurypotent Stem Cell). Sel-sel ini jumlahnya sedikit, namun mempunyai kemampuan besar berproliferasi berkali-kali sesuai kebutuhan. SIP dinamakan sebagai CFU-S (colony forming unit spleen). Selanjutnya dikembangkn suatu media pembiakan yang baik untuk in vitro dari SIP ini (Dexter Culture). Media ini mengaitkan pentingnya LMH sehigga CFU-S dapat hidup lam dan dnamakan Long Term Culture Initiating Cells (LTC-IC). Dalam media dexter ini terdapat sel-sel lingkungan mikro yang menghasilkan stimulator-stimulator pertumbuhan hemopoiesis yang disebut Hemopoietic Growth Factors (HGF) atau juga Colony Stimulating Factors (CSF) yang dapat menstimulasi kolonikoloni sel bakal darah untuk terus berdiferensiasi sesuai jalur turunannya. B. Sel Bakal Terkait Tugas (SBTT) atau Comitted Progenitor Hemopoetic Cells. Dengan stimulasi factor pertumbuhan yang berasal dari LMH yang dinamkan factor sel induk (Stem Cell Factor = SCF), SIP dapat berdiferensiasi menjadi sel-sel bakal darah yang terkait tugas (SBTT) yang terkait pada tugas menurunkan turunan-turunan sel-sel darah , yaitu jalur-jalur turunan myeloid dan makrofag disebut colony forming unit granulocyte, erythrocyte, megakaryocyte, monocyte (CFU-GEMM) dan jalur turunan Limfosit (Lymphoid Progenitor Cells=LPC) SBTT yang bertugas menurunkan system granulosit, eritrosit,

monosit/makrofag dan megakariosit dalam teori perkemabangan tikus disebut CFU-GEMM. CFU-GEMM ini distimulasi oleh GEMM-CSF untuk berdiferensiasi menjadi CFU-G, CFU-M, CFU-Meg dan CFU-E (melalui BFU-E =Burst Forming Unit Erythrocyte). Seterusnya CFU-G distimulasi GCSF , GM-CSF dapat menstimulasi CFU-G dan CFU-MK menjadi sel-sel yang lebih tua (sel-sel matur). C. Sel Bakal Darah Dewasa

Subkompartemen ini terdiri atas golongan granulosit (eosiofil, basophil, neutrophil) golongan-golongan monosit.makrofag, trombosit, eritrosit dan limfosit B dan T.

3. Metabolisme sel darah : a. Eritrosit Untuk mengangkut hemoglobin agar berkontak erat dengan jaringan dan agar pertukaran gas berhasil, eritrosit yang berdiameter 8 m harus dapat secara berulang melalui mikrosirkulasi yang diameter minimumnya 3,5 m, untuk mempertahankan hemoglobin dalam keadaan tereduksi (ferro) dan untuk mempertahankan keseimbangan osmotik walaupun konsentrasi protein (hemoglobin) tinggi di dalam sel. Perjalanan secara keseluruhan selama masa hidupnya yang 120 hari diperkirakan sepanjang 480 km (300 mil). Untuk memenuhi fungsinya ini, eritrosit adalah cakram bikonkaf yang fleksibel dengan kemampuan menghasilkan energi sebagai adenosin trifosfat (ATP) melalui jalur glikolisis anaerob (Embden-Meyerhof) dan menghasilkan kekuatan pereduksi sebagai NADH melalui jalur ini serta sebagai nikotinamida adenin dinukleotida fosfat tereduksi (NADPH) melalui jalur pintas heksosa monofosfat (hexose monophosphate shunt). Metabolisme eritrosit dapat melalui dua jalur, yaitu : a) Jalur Embden-Meyerhof Dalam rangkaian reaksi biokimia ini, glukosa di metabolisme menjadi laktat. Untuk tiap molekul glukosa yang dipakai, dihasilkan dua molekul ATP dan dengan demikian dihasilkan dua ikatan fosfat energi tinggi. ATP menyediakan energi tinggi untuk mempertahankan volume, bentuk, dan kelenturan eritrosit. Eritrosit mempunyai tekanan osmotik lima kali lipat plasma dan adanya kelemahan intrinsik membran menyebabkan pergerakan Na+ dan K+ yang terjadi terus menerus. Diperlukan pompa natrium ATPase membran dan pompa ini menggunakan satu molekul ATP untuk

mengeluarkan 3 ion natrium dari sel dan memasukkan dua ion kalium ke dalam sel. Jalur Embden-Meyerhof juga menghasilkan NADH yang diperlukan oleh enzim methemoglobin reduktase untuk mereduksi methemoglobin (hemoglobin teroksidasi) yang tidak berfungsi, yang mengandung besi ferri (dihasilkan oleh oksidasi sekitar 3% hemoglobin tiap hari) menjadi hemoglobin tereduksi yang atif berfungsi 2,3-DPG yang dihasilkan pada pintas Luebering-Rapoport (Luebering-Rapoport shunt), atau jalur samping pada jalur ini membentuk suatu kompleks 1:1 dengan hemoglobin yang penting dalam regulasi afinitas hemoglobin terhadap oksigen. b) Jalur heksosa monofosfat (pentosa fosfat) Sekitar 5% glikolisis terjadi melalui jalur oksidatif ini, dengan perubahan glukosa-6-fosfat menjadi 6-fosfoglukonat dan kemudian menjadi ribulosa-5-fosfat. NADPH dihasilkan dan berkaitan dengan glutation yang mempertahankan gugus sulfhidril (SH) tetap utuh dalam sel, termasuk SH dalam hemoglobin dan membran eritrosit. NADPH juga digunakan oleh methemoglobin reduktase lain untuk mempertahankan besi hemoglobin dalam keadaan Fe2+ yang aktif secara fungsional. Pada salah satu kelainan eritriosit diturunkan yang sering ditemukan (yaitu defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase/G6PD), eritrosit sangat rentan terhadap stres oksidasi. b. Hemoglobin Fungsi utama eritrosit adalah membawa O2 ke jaringan dan mengembalikan karbondioksida (CO2) dari jaringan ke paru. Untuk mencapai pertukaran gas ini, eritrosit mengandung protein khusus yaitu hemoglobin. Tiap eritrosit mengandung sekitar 640 juta molekul hemoglobin. Tiap molekul hemoglobin (Hb) A pada orang dewasa normal (hemoglobin yang dominan dalam darah setelah usia 3-6 bulan) terdiri atas empat rantai polipeptida 22, masing-masing dengan gugus hemenya sendiri. Berat molekul HbA adalah 68.000. Darah orang dewasa normal juga mengandung dua hemoglobin lain

dalam jumlah kecil, yaitu HbF dan HbA2. Keduanya juga mengandung rantai , tetapi secara berurutan, dengan rantai dan , selain rantai . Perubahan utama dari hemoglobin fetus ke hemoglobin dewasa terjadi 3-6 bulan setelah lahir. Sintesis heme erutama terjadi di mitokondria melalui suatu rangkaian reaksi biokimia yang bermula dengan kondensasi glisin dan suksinil koenzim A oleh kerja enzim kunci yang bersifat membatasi kecepatan reaksi yaitu asam -aminolevulinat (ALA) sintase. Piridoksal fosfat (vitamin B6) adalah suatu koenzim untuk reaksi ini, yang dirangsang oleh eritropoietin. Akhirnya, protoporfirin bergabung dengan besi dalam bentuk ferro (Fe2+) untuk membentuk heme, masing-masing molekul heme bergabung dengan satu rantai globin yang dibuat pada poliribosom. Suatu tetramer yang terdiri dari empat rantai globin masing-masing dengan gugus hemenya sendiri dalam suatu kantung kemudian dibentuk untuk menyusun suatu molekul hemoglobin. Struktur dan fungsi membran sel darah merah: Seperti halnya sel-sel yang lain, eritrosit pun dibatasi oleh membran plasma yang bersifat semi permeable dan berfungsi untuk mencegah agar koloid yang dikandungnya tetap didalam Zat-zat gizi esensial yang berhubungan dengan anemia. Beberapa zat gizi diperlukan dalam pembentukan sel darah merah, yang paling penting adalah zat besi, vitamin B12 dan asam folat; tetapi tubuh juga memerlukan sejumlah kecil vitamin C, riboflavin dan tembaga serta keseimbangan hormon, terutama eritropoietin (hormon yang merangsang pembentukan sel darah merah). Tanpa zat gizi dan hormon tersebut, pembentukan sel darah merah akan berjalan lambat dan tidak mencukupi, dan selnya bisa memiliki kelainan bentuk dan tidak mampu mengangkut oksigen sebagaimana mestinya.

a.

Besi (Fe) Besi merupakan salah satu elemen penting dalam metabolisme tubuh, terutama dalam pembentukan sel darah merah (eritripoiesis). Selain itu juga terlibat dalam berbagai proses di dalam sel (intraseluler) pada semua jaringan tubuh. Mitokondria mengandung suatu system pengangkutan electron dari susbstrat dalam sel ke mol O2 bersamaan dengan pembentukan ATP. Dalam system ini turut serta sejumlah komponen besi yang memindahkan atom. Kegagalan system ini dapat terjadi bila pemasokan (suplai) O2 ke jaringan kurang dan mengakibatkan produksi energi berkurang. Dalam proses pembentukan energi ini terlibat enzim sitokrom. Hemoglobin mempunyai berat molekul 64.500 terdiri dari 4 golongan heme yang masing-masing mengikat 1 atom besi dan dihubungkan dengan 4 rantai polipeptid dan dapat mengikat 4 mol oksigen. Konfigurasi ini memungkinkan pertukaran gas yang sangat sempurna. Besi juga terlibat dalam bermacam-macam tingkatan proses metabolic seperti reaksi hidrolisasi yang berhubungan dengan detoksifikasi obat, sintesis steroid, DNA, metabolisme katekolamin dan pembentukan kolagen. Bila sel mengambil besi lebih dari yang diperlukan untuk kebutuhan metabolisme khusus maka keleebihan ini akan merangsang sintesis feritiin dan sejumlah kecil disimpan dalam sel. Komponen besi yang disimpan dalam feritin dan hemosiderin terutama ditemukan dalam system retikuloendotelial (RES) ;hati, limpa dan sum-sum tulang, tapi juga ditemukan dalam sel parenkim. Inilah sebabnya mengapa besi di dalam serum meningkat pada penyakit hepatitis. Jumlah besi di dalam tubuh seorang normal berkisar antara 3-5 g tergantung dari jenis kelamin, berat badan dan hemoglobin. Besi di dalam tubuh terdapat dalam hemoglobin sebanyak 1,5-3,0 g dan sisa lainnya terdapat dalam plasma dan jaringan. Di dalam plasma besi

terikat dengan protein yang disebut transferin sebanyak 3-4 g. Sedangkan dalam jaringan berada dalam suatu status esensial (nonavailable) dan bukan esensial (available). Disebut esensial karena tidak dapat dipakai untuk pembentukan hemoglobin maupun keperluan lainnya. Dalam mioglobin terdapat enzim sitokrom, katalase, dan peroksidase dalam jumlah lebih kurang 0,3 g sedangkan yang esensial ditemukan dalam bentuk feritin dan hemosiderin siap untuk dipakai baik untuk pembentukan sel darah merah maupun keperluan lainnya dalm sel retikuloendotelial hati dan sumsum tulang. Besi diabsorbsi terutama di dalam duodenum dalam bentuk fero dan dalam suasana asam. Absorbsi besi ini dipengaruhi oleh factor endogen, eksogen dan usus sendiri. Faktor endogen mengatur jumlah besi yang akan diabsorbsi dan tergantung dari jumlah cadangan besi di dalam tubuh, aktivitas eritopoiesis dan kadar Hb. Bila cadangan besi berkurang atau aktivitas eritropoiesis meningkat, atau kadar Hb rendah, maka jumlah besi yang diabsorbsi akan meningkat dan sebaliknya bila cadangan besi cukup, aktivitas eritropoiesis kurang atau Hb normal akan mengurangi absorbsi besi. Faktor eksogen ditentukan oleh komposisi, sumber, sifat kimia dan cara proses makanan. Sumber hwani lebih mudah diabsorbsi daripada sumber nabati dan vit C mempermudah absorbsi karena mereduksi besi dari bentuk feri menjadi bentuk fero yang lebih mudah diabsorbsi. Sebaliknya kasium, fosfor, dan asam fitat menghambat absorbsi karena dengan besi membentuk suatu persenyawaan yang tidak larut. Faktor usus juga berpengaruh karena asam klorida lambung mempermudah absorbsi untuk melepaskan besi dari kompleks feri sedang secret pancreas menghambat absorbsi besi. Pada pankreatitis dan sirosis hepatic, absorbsi besi bertambah karena sekresi pankreas berkurang.

Jumlah besi yang dibutuhkan setiap hari tergantung dari umur, jenis kelamin dan berat badan. Laki-laki dewasa normal memerlukan 1-2 mg besi setiap hari, sedangkan anak dalam masa pertumbuhan dan wanita dalam masa menstruasi perlu penambahan 0,5-1 mg dari kebutuhan normal lelaki dewasa. Wanita hamil dan yang menyusui memerlukan rata-rata 3-4 mg besi setiap hari. Berbeda dengan mineral lainnya, tubuh tidak dapat mengatur keseimbangan besi melalui ekskresi. Besi dikeluarkan dari tubuh relative konstan berkisar antara 0,5-1,0 mg setiap hari melalui rambut, kuku, keringat, air kemih, dan terbanyak melalui deskuamasi sel epitel saluran pencernaan. Lain halnya dengan wanita yang sedang meenstruasi setiap hari kehilangan besi 0,5-1,0 mg atau 40-80 ml darah dan wanita yang sedang menyusui sebanyak 1,0 mg sehari. Wanita yang melahirkan dengan perdarahan normal akan kehilangan besi 500-550mg. b. Vitamin B12 Vitamin B12 (kobalamin) mempunyai struktur cincin yang kompleks (cincin corrin) dan serupa dengan cincin porfirin, yang pada cincin ini ditambahkan ion kobalt di bagian tengahnya. Vitamin B12 disintesis secara eksklusif oleh mikroorganisme. Dengan demikian, vitamin B12 tidak terdapat dalam tanaman kecuali bila tanaman tersebut terkontaminasi vitamin B12 tetapi tersimpan pada binatang di dalam hati temapat vitamin B12 ditemukan dalam bentuk metilkobalamin, adenosilkobalamin, dan hidroksikobalamin. Absorbsi intestinal vitamin B12 terjadi dengan perantaraan tempattempat reseptor dalam ileum yang memerlukan pengikatan vitamin B12, suatu glikoprotein yang sangat spesifik yaitu faktor intrinsik yang disekresi sel-sel parietal pada mukosa lambung. Setelah diserap vitamin B12 terikat dengan protein plasma, transkobalamin II untuk

pengangkutan ke dalam jaringan. Vitamin B12 disimpan dalam hati terikat dengan transkobalamin I. Koenzim vitamin B12 yang aktif adalah metilkobalamin dan deoksiadenosilkobalamin. Metilkobalamin merupakan koenzim dalam konversi Homosistein menjadi metionin dan juga konversi Metil tetrahidro folat menjadi tetrafidrofolat. Deoksiadenosilkobalamin adalah koenzim untuk konversi metilmalonil Ko A menjadi suksinil Ko A. Kekurangan atau defisiensi vitamin B12 menyebabkan anemia megaloblastik. Karena defisiensi vitamin B12 akan mengganggu reaksi metionin sintase . anemia terjadi akibat terganggunya sintesis DNA yang mempengaruhi pembentukan nukleus pada ertrosit yang baru . Keadaan ini disebabkan oleh gangguan sintesis purin dan pirimidin yang terjadi akibat defisiensi tetrahidrofolat. Homosistinuria dan metilmalonat asiduria juga terjadi .Kelainan neurologik yang berhubungan dengan defisiensi vitamin B12 dapat terjadi sekunder akibat defisiensi relatif metionin. c. Asam folat Nama generiknya adalah folasin . Asam folat ini terdiri dari basa pteridin yang terikat dengan satu molekul masing-masing asam Paminobenzoat acid (PABA ) dan asam glutamat. Tetrahidrofolat merupakan bentuk asam folat yang aktif. Makanan yang mengandung asam folat akan dipecah oleh enzim-enzim usus spesifik menjadi monoglutamil folat agar bisa diabsorbsi . kemudian oleh adanya enzim folat reduktase sebagian besar derivat folat akan direduksi menjadi tetrahidrofolat dala sel intestinal yang menggunakan NADPH sebagai donor ekuivalen pereduksi.

Tetrahidrofolat ini merupakan pembawa unit-unit satu karbon yang aktif dalam berbagai reaksi oksidasi yaitu metil, metilen, metenil, formil dan formimino.Semuanya bisa dikonversikan. Serin merupakan sumber utama unit satu karbon dalam bentuk gugus metilen yang secara reversible beralih kepada tetrahidrofolat hingga terbentuk glisin dan N5, N10metilenH4folat yang mempunyai peranan sentral dalam metabolisme unit satu karbon. Senyawa di atas dapat direduksi menjadi N5metilH4folat yang memiliki peranan penting dalam metilasi homosistein menjadi metionin dengan melibatkan metilkobalamin sebagai kofaktor. Defisiensi atau

kekurangan asam folat dapat menyebabkan anemia megaloblastik karena terganggunya sintesis DNA dan pembentukan eritrosit.

4. Patomekanisme gejala Terjadi peningkatan osteoklas dalam tubuh sehingga meneyebabkan proliferasi sel sel plasma yang berlebih. Hal ini menyebabkan terjadi gangguan hematopoeisis sehingga produksi eritrosit menurun. Pasokan oksigen kejaring (otot dan otak) menurun sehingga menyebabkan pasien merasa lemah, pucat dan pusing. Terjadi peningkatan osteoklas dalam tubuh sehingga meneyebabkan proliferasi sel sel plasma yang berlebih. Sel plasma yang berlebih ini akhirnya mengaktifkan osteoklas activating factor yang mengakibatkan terjadi destruksi tulang sehingga pasien merasa nyeri pada tulang belakang dan paha . Kelainan dari pada sumsum tulang menyebabkan terjadi neutropeni sehingga pasien mudah mengalami infeksi dan terjadi demam

Terjadi peningkatan osteoklas dalam tubuh sehingga meneyebabkan proliferasi sel sel plasma yang berlebih. Hal ini menyebabkan terjadi gangguan hematopoeisis sehingga produksi eritrosit menurun. Pasokan oksigen kejaring (otot dan otak) menurun, terjadilah proses kompensasi dari dalam tubuh berupa peningkatan cardiac output yang menyebabkan jantung pasien berdebar-debar (palpitasi) Terjadi penurunan kadar protein dalam darah menyebabakan gangguan permeabilitas lalu terjadi ekstravasasi cairan dan cairan terperangkap di dalam ruang intertisiel sehingga terjadi bengkak.

5. Mengapa obat anti nyeri yang dikonsumsi tidak memberikan perubahan? Hal ini didasarkan pada mekanisme kerja obat anti nyeri (analgetik) yaitu menghambat kerja Asetilkolin, yaitu senyawa yang mencetus timbulnya rasa nyeri, mengakibatkan penghambatan pada saraf pusat dan saraf tepi. Namun obat analgetik hanya menghentikan rasa nyeri tidak menghentikan penyebab nyeri yang mengakibatkan nyeri timbul kembali dan pasien mengeluh tidak ada perubahan.

6. Langkah-langkah diagnosis : 1. Anamnesis Seperti anamnesis pada umumnya, anamnesis pada kasus-kasus hematology ditujukan untuk mengeksplorasi: a. Riwayat penyakit sekarang b. Riwayat penyakit terdahulu c. Riwayat gizi d. Anamnesis mengenai lingkungan, pemaparan bahan kimia dan fisik serta riwayat pemakaian obat. e. Riwayat keluarga

2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara sistematik dan menyeluruh. Perhatian khusus diberikan pada berikut: a. Warna kulit: pucat, plethora, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan kuning seperti jerami. b. Purpura: petechi dan echymosis c. Kuku: koilonychia (kuku sendok) d. Mata: ikterus, konjungtiva pucat, perubahan fundus e. Mulut: ulserasi, hipertrofi gusi, perdarahan gusi, atrofi papil lidah, glossitis dan stomatitis angularis. f. Limfadenopati g. Hepatomegali h. Splenomegali i. Nyeri tulang dan nyeri sternum j. Hemarthrosis atau ankilosis sendi k. Pembengkakan testis l. Pembengkakan parotis m. Kelainan sistem saraf.

3. Pemeriksaan Hematologik Pemeriksaan hematologik dilakukan secara bertahap. Pemeriksaan

berikutnya dilakukan dengan memperhatikan hasil pemeriksaan terdahulu sehingga lebih terarah dan efisien. Pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan meliputi : a. Tes penyaring: tes ini dikerjakan pada tahap awal pada setiap kasus anemia. Dengan pemeriksaan ini maka dapat dipastikan adanya anemi dan bentuk morfologi anemia tersebut. Pemeriksaan ini meliputi : i. ii. Kadar hemoglobin Indeks eritrosit (MCV, MCH dan MCHC). Dengan perkembangan electronic counting dibidang hematologi maka hasil Hb, WBC (darah

putih) dan Plt (trombosit) serta indeks eritrosit dapat dikeahui sekaligus. Dengan pemeriksaan yang baru ini maka juga diketahui RDW ( red cell distribution width) yang menunjukkan tingkat anisositosis sel darah merah. iii. Apusan darah tepi.

b. Pemeriksaan rutin: pemeriksaan ini juga dikerjakan pada semua kasus anemia, untuk mengetahui kelainan pada system leukosit dan trombosit. Pemeriksaan yang harus dikerjakan adalah: i. ii. iii. Laju endap darah; Hitung diferensial; Hitung retikulosit.

c. Pemeriksaan sumsum tulang; pemeriksaan ini harus dikerjakan pada sebagian besar kasus anemia untuk mendapatkan diagnosis definitive meskipun ada beberapa kasus yang diagnosisny tidak perlu memelukan pemeriksaan sumsum tulang.

d. Pemeriksaan atas indikasi khusus: pemeriksaan ini baru dikerjakan jika kita telah mempunyai dugaan diagnosis awal sehingga fungsinya adalah untuk mengkonfirmasi dugaan diagnosis tersebut. Pemeriksaan tersebut antara lain: i. Anemia defisiensi besi: serum iron, TIBC, saturasi transferrin, dan ferritin serum: ii. iii. iv. Anemia megaloblastik : asam folat darah/eritrosit, vitamin B12. Anemia hemolitik: hitug retikulosit, tes Coombs, elektroforesis Hb; Anemia pada leukemia akut: pemeriksaan sitokimia.

4. Pemeriksaan laboratorium nonhematologik: pemeriksaan-pemeriksaan yang perlu dikerjakan antara lain:

a. faal ginjal b. faal endokrin c. asam urat d. faal hati e. biakan kuman f. dan lain-lain

Berbagai jenis anemia dapat disebabkan oleh penyakit sitemik, seperti gagal ginjal kronik, penyakit hati kronik, dan hipotiroidisme. Ada juga kasus anemia yang disebabkan oleh penyakit dasar yang disertai hiperurisemia, seperti myeloma multiple. Pada kasus anemia yang disertai sepsis, seperti pada anemia aplastic diperlukan kultur darah.

5. Pemeriksaan Penunjang lain Pada beberapa kasus anemia diperlukan pemeriksaan penunjang seperti: a. Biopsi kelenjar yang dilanjutkan dengan pemeriksaan histopatologi b. Radiologi: torak, bone survey, USG, scanning, limfangiografi c. Pemeriksaan sitogenetik d. Pemeriksaan biologi molekuler (PCR = polymerase chain reaction, FISH = fluorescence in situ hybridization, dan lain-lain)

Strategi Diagnosis Kasus Anemia Untuk menegakkan diagnosis anemia harusditempuh 3 langkah, yaitu: 1. Langkah pertama: membuktikan adanya anemia 2. Langkah kedua: menetapkan jenis anemia yang dijumpai 3. Langkah ketiga: menentukan penyebab anemia tersebut.

Untuk dapat melaksanakan ketiga langkah tersebut dilakukan. 1. Pendekatan klinik;

2. Pendekatan laboratorik; 3. Pendekatan epidemiologic. Pendekatan klinik bergantung pada anmnesia dan pemeriksaan fisik yang baik untuk dapat mencari adanya sindroma anemia, tanda-tanda khsa masing-masing anemia, srta gejala penyakit dasar. Sementara itu, pendekatan laboratorik dilakukan dengan menganalisis hasil pemeriksaan laboratorium menurut tahapan-tahapannya: pemeriksaan penyaring, pemeriksaan rutin dan pemeriksaan khusus. Pendekatan epidemiologic sangat penting dalam tahap penentuan etiologi. Dengan mengetahui pola etiologi anemia di suatu daerah maka petunjuk menuju diagnosis etiologic lebih mudah dikerjakan.

7. Differential diagnostik : ANEMIA APLASTIK Definisi Anemia aplastik adalah anemia yang disertai oleh pansitopenia (atau basitopenia) pada darah tepi yang disebabkan oleh kelainan primer pada sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau hipoplasia tanpa adanya infiltrasi, supresi atau pendesakan sumsum tulang. Karena sumsum tulang pada sebagian besar kasus bersifat hipoplastik, bukan aplastik total, maka anemia ini disebut juga anemia hipoplastik.

Klasifikasi Anemia aplastik dapat diklasifikasikan sebagai berikut : a. Anemia aplastik didapat (acquired aplastic anemia) 1. Karena bahan kimia atau fisik Bahan-bahan yang dose dependent Bahan-bahan yang dose independent

2. Anemia aplastik/hipoplastik karena sebab-sebab lain : infeksi virus (dengue, hepatitis), infeksi mikrobakterial, kehamilan, penyakit Simmond, sklerosis tiroid. 3. Idiopatik b. Familial antara lain : Pansitopenia konstitusional Fanconi Defisiensi pancreas pada anak Gangguan herediter pemasukan asam folat dalam sel

Epidemiologi Anemia aplastik tergolong penyakit yang jarang dengan insiden di Negara maju : 3-6 kasus/1 juta penduduk/tahun. Epidemiologi anemia aplastik di timur jauh mempunyai pola yang berbeda dengan di Negara barat. a. Di Negara Timur (Asia Tenggara dan Cina) insidensinya 2-3 kali lebih tinggi dibandingkan dengan di Negara barat b. Laki-laki lebih sering terkena dibandingkan dengan wanita c. Faktor lingkungan, mungkin infeksi virus, antara lain virus hepatitis, diduga memegang peranan penting Etiologi Penyebab anemia aplastik sebagian besar (50-70%) tidak di ketahui, atau bersifat idiopatik. Kesulitan dalam mencari penyebab penyakit ini disebabkan oleh proses penyakit yang berlangsung perlahan-lahan. Disamping itu juga

disebabkan oleh belum tersedianya model binatang percobaan yang tepat. Sebagian besar penelususran etiologi dilakukan melalui penelitian epidemiologik. Penyebab anemia aplastik adalah : 1. Primer

Kelainan congenital : Fanconi nonFanconi dyskeratosis congenital

2. Sekunder a. Akibat radiasi, bahan kimia atau obat b. Akibat obat-obat idiosinkratik c. Karena penyebab lain : Infeksi virus : hepatitis virus/virus lain Akibat kehamilan

Bahan kimia atau obat penyebab anemia aplastik 1. Bahan kimia a. Hidrokarbon siklik : benzene dan trinitrotoluene b. Insektisida : chlordane atau DDT c. Arsen organic 2. Obat-obatan a. Obat-obat yang dose dependent Obat sitostatika Preparat emas

b. Obat yang dose independent (idiosinkratik): 1) Khloramfenikol : 1/60.000-1/20.000 pemakaian 2) Frekuensi relative obat penyebab anemia aplastik terdiri atas : Khloramfenikol (61%) Fenilbutason (19%) Antikonvulsan (4%) Sulfonamide (3%) Preparat emas (3%) Benzene (3%)

Insektisida (4%) Bahan pelarut (4%)

Patofisiologi Mekanisme terjadinya anemia aplastik diperkirakan melalui : a. Kerusakan sel induk (seed theory) b. Kerusakan lingkungan mikro (soil theory) c. Mekanisme imunologik Kerusakan induk dapat dibuktikan secara tida langsung melalui keberhasilan trasplantasi sumsum tulang pada penderita anema aplastik, yang berarti bahwa penggantian sel induk dapat memperbaiki proses patologik yang terjadi. Teori kerusakan lingkungan mikro dibuktikan melalui tikus percobaan yang diberikan radiasi, sedangkan teori imunologik ini dibuktikan secara tidak langsung melalui keberhasilan pengobatan imunosupresif. Kelainan imunologik diperkirakan menjadi penyebab dasar dari kerusakan sel induk atau lingkungan mikro sumsum tulang. Gejala Klinik Gejala klinik anemia aplastik timbul akibat adanya anemia, leukopeia dan trombositopenia. Gejala ini dapat berupa: a. Sindrom anemia : gejala anemia bervariasi mulai dari ringan sampai berat b. Gejala perdarahan : paling sering timbul dalam bentuk perdarahan kulit petechie dan echymosis. Perdarahan mukosa dapat berupa epistaxis, perdarahan subkonjungtiva, perdarahan gusi hematemesis/melena dan pada wanita dapat berupa menorhagia. Perdarahan organ dalam lebih jarang dijumpai, tetapi jika terjadi perdarahan otak sering bersifat fatal.

Tergolong anemia aplastik sangat berat bila netrofil <0,2x109/L. Anemia aplastik yang lebih ringan dari anemia aplastik berat disebut anemia apastik tidak berat (nonsevere aplastic anemia). Terapi Secara garis besarnya terapi untuk anemia aplastik terdiri atas : a. Terapi kausal b. Terapi supertif c. Terapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang : terapi untuk merangsang pertumbuhan sumsum tulang d. Terapi definitif yang terdiri atas : Pemakaian anti-lymphocyte globuline Transplantasi sumsum tulang

Prognosis dan perjalanan penyakit Prognosis dan perjalanan penyakit anemia aplastik sangat bervariasi, tetapi tanpa pengobatan pada umumnya memberikan prognosis yang buruk. Prognosis dapat dibagi tiga, yaitu : a. Kasus berat dan progresif, rata-rata mati dalam 3 bulan : merupakan 1015% kasus b. Penderita dengan perjalanan penyakit kronik dengan remisi dan relapse. Meninggal dalam 1 tahun, merupakan 50% kasus c. Penderita yang mengalami remisi sempurn atau parsial, hanya merupakan bagian kecil penderita

MULTIPEL MYELOMA

Definisi Multipel mieloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sel plasma imatur dan matur yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. Etiologi Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. Ada beberapa penelitian yang menunjukan bahwa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan diantaranya : Umur diatas 65 tahun : Tumbuh menjadi lebih tua meningkatkan kesempatan mengembangkan multiple myeloma. Kebanyakan orang-orang dengan myeloma terdiagnosa setelah umur 65 tahun. Penyakit ini jarang pada orang-orang yang lebih muda dari umur 35 tahun. Ras (Bangsa) : Risiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi diantara orangorang Amerika keturunan Afrika dan paling rendah diantara orang-orang Amerika keturunan Asia. Sebab untuk perbedaan antara kelompok-kelompok ras belum diketahui. Jenis Kelamin : Setiap tahun di Amerika, kira-kira 11.200 pria dan 8.700 wanita terdiagnosa dengan multiple myeloma. Tidak diketahui mengapa lebih banyak priapria terdiagnosa dengan penyakit ini. Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) : MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal membuat protein-protein M. Biasanya, tidak ada gejala-gejala, dan tingkat seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma,

yang abnormal dari protein M ditemukan dengan tes darah. Adakalanya, orang-orang dengan MGUS mengembangkan kanker-kanker tertentu, seperti multiple myeloma. Tidak ada perawatan, namun orang-orang dengan MGUS memperoleh tes-tes laborat regular (setiap 1 atau 2 tahun) untuk memeriksa peningkatan lebih lanjut pada tingkat protein M. Sejarah multiple myeloma keluarga : Studi-studi telah menemukan bahwa risiko multiple myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika saudara dekatnya mempunyai penyakit ini. Banyak faktor-faktor risiko lain yang dicurigai sedang dipelajari. Para peneliti telah mempelajari apakah terpapar pada kimia-kimia atau kuman-kuman tertentu (terutama virus-virus), yang mempunyai perubahan-perubahan pada gen-gen tertentu, memakan makanan-makanan tertentu, atau menjadi kegemukan (obesitas)

meningkatkan risiko mengembangkan multiple myeloma. Patofisiologi Limfosit B mulai di sumsum tulang dan pindah ke kelenjar getah bening. Saat limfosit B dewasa dan menampilkan protein yang berbeda pada permukaan sel. Ketika limfosit B diaktifkan untuk mengeluarkan antibodi, dikenal sebagai sel plasma. Multiple myeloma berkembang di limfosit B setelah meninggalkan bagian dari kelenjar getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal. Garis sel normal paling erat hubungannya dengan sel Multipel mieloma umumnya dianggap baik sebagai sel memori diaktifkan B atau para pendahulu untuk sel plasma, plasmablast tersebut.

Sistim kekebalan menjaga proliferasi sel B dan sekresi antibodi di bawah kontrol ketat. Ketika kromosom dan gen yang rusak, seringkali melalui penataan ulang, kontrol ini hilang. Seringkali, bergerak gen promotor (atau translocates) untuk kromosom yang merangsang gen antibodi terhadap overproduksi. Sebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai berat (pada kromosom keempat belas, 14q32 lokus) dan suatu onkogen (sering 11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 dan 20q11) sering diamati pada pasien dengan multiple myeloma. Hal ini menyebabkan mutasi diregulasi dari onkogen yang dianggap peristiwa awal yang penting dalam patogenesis myeloma. Hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan genomik yang mengarah ke mutasi lebih lanjut dan translokasi. 14 kelainan kromosom yang diamati pada sekitar 50% dari semua kasus myeloma. Penghapusan (bagian dari) ketiga belas kromosom juga diamati pada sekitar 50% kasus. Produksi sitokin (terutama IL-6) oleh sel plasma menyebabkan banyak kerusakan lokal mereka, seperti osteoporosis, dan menciptakan lingkungan mikro di mana sel-sel ganas berkembang. Angiogenesis (daya tarik pembuluh darah baru) meningkat. Antibodi yang dihasilkan disimpan dalam berbagai organ, yang menyebabkan gagal ginjal, polineuropati dan berbagai gejala myeloma terkait lainnya.

Manifestasi Klinis Multipel mieloma seringkali menyebabkan nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. Nyeri tulang biasanya merupakan gejala awal, tetapi kadang penyakit ini terdiagnosis setelah penderita mengalami :

1.

Anemia, karena sel plasma menggeser sel-sel normal yang menghasilkan sel darah merah di sumsum tulang.

2.

Infeksi bakteri berulang, karena antibodi yang abnormal tidak efektif melawan infeksi.

3.

Gagal ginjal, karena pecahan antibodi yang abnormal (protein Bence-Jones) merusak ginjal. Terkadang multipel mieloma mempengaruhi aliran darah ke kulit, jari tangan,

jari kaki dan hidung karena terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas). Berkurangnya aliran darah ke otak bisa menyebabkan gejala neurologis berupa kebingungan, gangguan penglihatan dan sakit kepala. Diagnosis Beberapa pemeriksaan darah bisa membantu dalam mendiagnosis penyakit ini:
1.

Hitung jenis darah komplit, bisa menemukan adanya anmeia dan sel darah merah yang abnormal.

2. 3.

Laju endap sel darah merah (eritrosit) biasanya tinggi. Kadar kalsium tinggi, karena perubahan dalam tulang menyebabkan kalsium masuk ke dalam aliran darah. Tetapi kunci dari pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini adalah

elektroforesis protein serum dan imunoelektroforesis, yang merupakan pemeriksaan darah untuk menemukan dan menentukan antibodi abnormal yang merupakan tanda khas dari mieloma multipel. Antibodi ini ditemukan pada sekitar 85% penderita. Elektroforesisi air kemih dan imunoelektroforesis juga bisa menemukan adanya protein Bence-Jones, pada sekitar tulang 30-40% penderita. Rontgen seringkali tulang

menunjukkan

pengeroposan

(osteoporosis).

Biopsi

sumsum

menunjukkan sejumlah besar sel plasma yang secara abnormal tersusun dalam barisan dan gerombolan, sel-sel juga tampak abnormal. Pengobatan Pengobatan ditujukan untuk :
1. 2. 3.

Mencegah atau mengurangi gejala dan komplikasi Menghancurkan sel plasma yang abnormal Memperlambat perkembangan penyakit.

Penatalaksanaan
1.

Obat pereda nyeri (analgetik) yang kuat dan terapi penyinaran pada tulang yang terkena, bisa mengurangi nyeri tulang.

2.

Penderita yang memiliki protein Bence-Jones di dalam air kemihnya harus bayak minum untuk mengencerkan air kemih dan membantu mencegah dehidrasi, yang bisa menyebabkan terjadinya gagal ginjal.

3.

Penderita harus tetap aktif karena tirah baring yang berkepanjangan bisa mempercepat terjadinya osteoporosis dan menyebabkan tulang mudah patah. Tetapi tidak boleh lari atau mengangkat beban berat karena tulang-tulangnya rapuh.
4.

Pada penderita yang memiliki tanda-tanda infeksi (demam, menggigil, daerah kemerahan di kulit) diberikan antibiotik.

5.

Penderita dengan anemia berat bisa menjalani transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin (obat untuk merangsang pembentukan sel darah merah). Kadar kalsium darah yang tinggi bisa diobati dengan prednison dan cairan intravena, dan kadang dengan difosfonat (obat untuk menurunkan kadar kalsium). Allopurinol diberikan kepada penderita yang memiliki kadar asam urat tinggi.

6.

Kemoterapi memperlambat perkembangan penyakit dengan membunuh sel plasma yang abnormal. Yang paling sering digunakan adalah melfalan dan siklofosfamid. Kemoterapi juga membunuh sel yang normal, karena itu sel darah dipantau dan dosisnya disesuaikan jika jumlah sel darah putih dan trombosit terlalu banyak berkurang. Kortikosteroid (misalnya prednison atau deksametason) juga diberikan sebagai bagian dari kemoterapi.

7.

Kemoterapi dosis tinggi dikombinasikan dengan terapi penyinaran masih dalam penelitian. Pengobatan kombinasi ini sangat beracun, sehingga sebelum pengobatan sel stem harus diangkat dari darah atau sumsum tulang penderita dan dikembalikan lagi setelah pengobatan selesai. Biasanya prosedur ini dilakukan pada penderita yang berusia dibawah 50 tahun. Pada 60% penderita, pengobatan dapat memperlambat perkembangan penyakit. Penderita yang memberikan respon terhadap kemoterapi bisa bertahan sampai 2-3 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Kadang penderita yang bertahan setelah menjalani pengobatan, bisa menderita leukemia atau jaringan fibrosa (jaringan parut) di sumsum tulang. Komplikasi lanjut ini mungkin merupakan akibat dari kemoterapi dan seringkali menyebabkan anemia berat dan meningkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus. Jumlah leukosit umumnya normal. Trombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang terdiagnosis. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang mencapai 5%, kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60%

pasien. Hiperkalsemiadite mukan pada 30% pasien saat didiagnosis. Sekitar seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan proteinuria, sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis atau imunofiksasi. Radiologi
1.

Foto Polos X-Ray Gambaran foto x-ray dari multipel mieloma berupa lesi multipel, berbatas

tegas, litik, punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis. Lesi terdapat dalam ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di rongga medulla , mengikis tulang cancellous, dan secara progresif menghancurkan tulang kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada pasien mieloma, dengan sedikit pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada beberapa pasien, ditemukan gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi. Saat timbul gejala sekitar 8090% di antaranya telah mengalami kelainan tulang. Film polos memperlihatkan: Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama tulang belakang yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan mieloma. Hilangnya densitas tulang belakang mungkin merupakan tanda radiologis satusatunya pada mieloma multiple. Fraktur patologis sering dijumpai.
1.

Fraktur kompresi pada badan vertebra, tidak dapat dibedakan dengan osteoprosis senilis. Lesi-lesi litik punch out yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping.

2.

3.

Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa jaringan lunak.

Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu penelitian yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%, iga 44%, tengkorak 41%, panggul 28%, femur 24%, klavicula 10% dan scapula 10%. CT-Scan CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada mieloma. Namun, kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti, dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi. MRI MRI potensial digunakan pada multiple mieloma karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit mieloma berupa suatu intensitas bulat, sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2. Namun, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola menyerupai mieloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun tidak spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple mieloma seperti pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prof.Dr. I Made Bakta. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

2. Robbins,dkk. 2012. Buku Ajar Patologi Volume 2 Edisi 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 3. Hoffbrand,dkk. 2002. Leukimia dalam: Buku Hematologi Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 4. Kurnianda J, dkk. 2007. Hematologi dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi 4. Jakarta: FK UI