Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk.

Jakarta-Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : SMF ILMU JIWA PANTI SOSIAL BINA INSAN

Nama : Merty M. Taolin Nim : 11-2011-123 Dr. pembimbing : dr. Dan Hidayat , SpKJ I. IDENTITAS PASIEN Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Status perkawinan Agama Suku bangsa Alamat Pendidikan Terakhir Masuk Panti : Tn. S : 53 tahun : Laki-laki : Satpam : Sudah Menikah : Islam : Betawi : Jakarta : SMP : 6 april 2013

Tanda tangan

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Wawancara ini dilakukan pada tanggal 10 juni 2013, pukul 11.00 WIB Secara : Autoanamnesis pada pasien di panti Bina Insan A. Keluhan Utama Menderita stroke B. Riwayat Gangguan Sekarang Pada Tahun 2010 pasien pertama kali menderita stroke, bagian tubuh sebelah kanan pasien sulit digerakan, pasien kemudian berobat ke dokter saraf dan menjalani fisioterapi, namun karena alasan biaya pasien berhenti melakukan pengobatan. Pasien merasa putus asa dan sedih karena uangnya habis untuk 1

pengobatan namun tak kunjung sembuh. Menurut pasien 6 bulan sesudah pasien sakit, istri pasien kabur dari rumah, pasien tidak tau kenapa istrinya pergi dari rumah, karena sebelumnya tidak ada masalah atau bertengkar dengan pasien, pasien merasa istrinya pergi dari rumah mungkin karena malu melihat kondisi suaminya, sehingga pasien masih membenci istrinya sampai sekarang. Pasien tidak mempunyai anak , kedua orang tuanya meninggal dunia, pasien hidup sebatang kara sekarang. Pasien semasa bekerja tinggal di mess yang disediakan kantor. Namun, karena kondisi sakit nya pasien merasa malu, dan tidak percaya diri sehingga pasien menggundurkan diri dari pekerjaan. Pasien mempunyai rumah warisan dari orangtua, namun oleh kakaknya pasien tidak diperbolehkan tinggal disana, karena rumah tersebut akan menjadi tempat tinggal keluarga kakaknya, dan pasien justru di suruh untuk masuk panti. Pasien mengaku sedih dan kesal sama saudaranya sendiri dan merasa terpukul ditelantarkan oleh keluarga dalam kondisi seperti ini.Akhirnya pasien di bantu teman-temannya di bawah ke panti. Selama berada di panti pasien mengaku sulit tidur, pasien masih memikirkan nasibnya, masih memikirkan sakitnya yang tidak sembuh, juga memikirkan rumah warisan tempat tinggal dia yang sudah direbut. Pasien mengaku tidak nafsu makan, sehingga menurut pasien dia lebih kurusan dari dulu saat menjadi satpam, pasien lebih suka sendiri dalam ruangan dan berdiam di tempat tidur, dibanding bercerita dengqan teman kamarnya. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien tidak pernah menderita gangguan jiwa sebelumnya. 2. Riwayat Penyakit Dahulu (Medis) Stoke tahun 2010 3. Riwayat penggunaan Zat Psikoaktif Tidak ditemukan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif pada pasien ini.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien tidak ingat dan kurang mengetahuinya.

2. Riwayat Masa Kanak (usia 0-11 tahun) Pasien tidak ingat

3. Riwayat Masa Remaja ( 12-18th ) Pasien hanya bersekolah sampai SMP, karena masalah keuangan.Pasien cukup dapat bergaul. Pasien tidak merokok dan tidak pernah menggunakan obat-obatan. Tidak ditemukan kepribadian yang menyimpang. Perkembangan seksual pasien sesuai dengan umurnya.

4. Riwayat Masa dewasa (> 18th ) Pasien bekerja sebagai Satpam. Tidak ada masalah dalam lingkungan

kerjanya, hubungan pasien dengan teman sekerja juga baik. 5. Riwayat Pernikahan & Psikoseksual Pasien telah menikah, dan tidak dikaruniai anak. 6. Riwayat Keagamaan Pasien beragama Islam dan menjalankan agamanya dengan cukup taat.

E. Riwayat keluarga Os merupakan anak ke enam dari tujuh bersaudara. Pasien tinggal sendiri di tinggal istri. x
x

: perempuan : Laki-laki

: pasien

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien seorang pria berusia 53 tahun, tubuh terlihat kurus, kulit sawo matang dan rambut pendek berwarna hitam sedikit uban dan tumbuh merata. Pada saat

dilakukan wawancara pasien mengenakan kaos berkerak dan celana pendek. Pasien tampak sesuai umurnya. Tidak ada bekas-bekas tusukan jarum dan luka akibat percobaan bunuh diri. 2. Kesadaran Kesadaran Neurologis : Compos mentis Kesadaran Psikiatri : Tidak Tampak Terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara Selama wawancara : pasien sedang duduk di atas tempat tidur : pasien duduk tenang, berbicara dengan sopan dan

menjawab sesuai pertanyaan. Sesudah wawancara : pasien tetap duduk di atas tempat tidur

4. Sikap terhadap pemeriksa Pada saat dilakukan wawancara pasien cukup kooperatif 5. Pembicaraan Cara berbicara diajukan. Gangguan berbicara : pello : Suara tidak begitu jelas, menjawab pertanyaan yang

B. 1. 2. a. b. c. d. e.

ALAM PERASAAN Suasana perasaan (mood) : hipotym Afek ekspresi afektif Arus Stabilitas Kedalaman Skala Diferensiasi Keserasian : Cepat : Stabil : Dalam : luas : serasi

f. g. h. i.

Pengendalian Ekspresi Dramatisasi Empati

: Baik : sedih : Tidak ada : Tidak dapat di raba rasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI a. Halusinasi b. Ilusi c. Depersonalisasi d. Derealisasi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan 2. Pengetahuan umum 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi 5. Orientasi a. Waktu : Baik (mengetahui bahwa pada saat dilakukan : SMP : Baik : Sesuai dengan taraf pendidikan (rata rata) : Baik

wawancara adalah siang hari) b. c. Tempat Orang mewawancarai) d. Situasi wawancara) 6. Daya ingat Tingkat : : Jangka panjang orang tua) Jangka pendek sarapan tadi pagi) : Baik (pasien dapat mengingat menu : Baik (pasien masih ingat nama kedua : Baik (pasien mengetahui bahwa sedang dilakukan : Baik (mengetahui bahwa ia berada di panti sosial) : Baik (mengetahui nama dokter muda yang

Segera muda) a. Gangguan :-

: Baik (pasien mengingat nama dokter

7. 8. 9. 10.

Pikiran abstraktif : Baik (pasien dapat menjelaskan golongan buah) Visuospatial Bakat kreatif : Baik (pasien dapat menggambar jam dengan benar) : tidak ada

Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

E. PROSES PIKIR 1. a. b. c. 2. a. b. c. d. e. f. Arus pikir Produktifitas Kontinuitas Hendaya bahasa Isi pikir Preokupasi dalam pikiran Waham Obsesi Fobia Gagasan rujukan Gagasan pengaruh : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Realistik : koheren : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS Baik G. DAYA NILAI 1. Daya nilai social : Baik (pasien menjawab, tidak baik merusak barangbarang dirumah, marah dan memukul orang lain tanpa sebab) 2. Uji daya nilai : Baik (pasien mengatakan bahwa akan mengembalikan

dompet kepada pemiliknya)

H. Daya nilai reabilitas : tidak tampak terganggu

I.

TILIKAN Tilikan derajat 5 : menyadari penyakitnya dan faktor- faktor berhubungan dengan penyakitnya amun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya

J.

RELIABILITAS Baik

IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Internus a) Keadaaan Umum b) Kesadaran c) Tensi d) Nadi e) Frekuensi nafas f) Tinggi Badan & Berat g) Sistem kardiovaskular h) Sistem Respiratorius i) Sistem Gastrointestinal j) Sistem muskuloskeletal k) Sistem Urogenital l) Sistem Dermatologis B. Status Neurologik Refleks fisiologik Refleks patologis C. Pemeriksaan Laboratorium Tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : Tampak sakit ringan : Compos Mentis : tidak dilakukan pemeriksaan : 80 x/menit : 20 x/menit : tidak dilakukan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

V.

IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA Pasien Tn S umur 53 tahun di rawat di panti karen stroke dan hidup sebatang kara, pasie mendertita stroke 3 tahun. Pasien tampak sedih karena pasien mempunyai

banyak masalah baik menyangkut sakit , masalah rumah warisan tempat tinggalnya yang di ambil saudaranya, di tinggal pergi istrinya, pasien merasa ditelantarkan. Pasien sangat membenci orang-orang tersebut dan menyimpan dendam bagi mereka. Pasien sulit tidur, nafsu makan berkurang, kehilangan semangat, pasien malu dan tidak percaya diri untuk bekerja sehingga mengundurkan diri dari pekerjaan. Pasien dalam keadaan sadar , daya ingat baik, mood ; hipotym. VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I : Berdasarkan iktisar penemuan bermakna kasus ini dapat dinyatakan mengalami 1. Gangguan jiwa karena adanya Gejala kejiwaan berupa : episode depresif sedang

Gangguan fungsi: gangguan fungsi bekerja, bersosial, dan menguruskan rumah tangga Distress/ penderitaan/ keluhan: gangguan tidur , nafsu makan berkurang, kurang percaya diri

Gangguan jiwa berupa GMNO karena : Tidak ada penurunan kesadaran neurologik Tidak ada gangguan fungsi kognitif Tidak ada penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya

GMNO ini tidak termasuk gangguan psikosis karena tidak adanya halusinasi, waham, autistik.

GMNO ini termasuk gangguan afektif episode depresif sedang karena memenuhi pedoman diagnostic PPDGJ III F32.1 Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

Nafsu makan berkurang Tidur terganggu

Aksis II Tidak ada gangguan kepribadian karena tidak terdapat kondisi patologik dari kepribadian yang tidak fleksibel dan tidak terdapat gangguan pada daya nilai sosial. Tidak ada retardasi mental

Aksis III Stroke

Aksis IV Pasien dengan keluarga ( ditinggal istri dan rumah warisan di ambil saudara), masalah ekonomi, pasien tidak punya biaya untuk berobat.

Aksis V: Skala GAF pada saat dievaluasi : 70-61 ( beberapa gejala ringan dan menetap , disabilitas ringan dalam fungsi secara umum baik)

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : F32.10 Gangguan depresif sedang tanpa gejala somatik

Aksis II : Tidak ada diagnosis Aksis III : Stroke Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga),masalah ekonomi Aksis V : Saat ini ditentukan GAF 70-61

VIII.

PROGNOSIS Dubia ad malam

IX.

DAFTAR MASALAH Organobiologik : gangguan vaskular dan gangguan neurotransmiter

Psikologis atau Psikiatri

: depresi

Lingkungan dan Sosial Ekonomi : masalah keluarga dan ekonomi

X.

RENCANA TERAPI 1. Psikofarmaka : Fluoxetine 20 mg /hr Diazepam 2 mg/hr malam 2. 3. Psikoterapi Psikoedukasi terhadap pasien jika kondisi pasien sudah membaik: Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar ia mampu mengatasi masalah tersebut Mengajarkan pasien cara untuk lebih bisa mengendalikan emosinya Sosioterapi Melibatkan pasien dalam kegiatan di Panti Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat mendukung pasien kearah kesembuhan Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan membawa pasien control secara teratur dan memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan memberi dukungan agar pasien mempunyai aktifitas yang positif.

10