Anda di halaman 1dari 20

STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS PASIEN 1. No. Rekam Medik 2. Nama Lengkap 3. Nama Panggilan 4.

Tempat dan Tanggal Lahir 5. Umur 6. Jenis Kelamin 7. Status Perkawinan 8. Pendidikan Terakhir 9. Pekerjaan 10. Bangsa/ Suku 11. Agama 12. Alamat 13. Dokter yang Merawat 14. Tanggal Masuk RSJSH 15. Ruang Perawatan 16. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga Riwayat Perawatan: 1. Awal Januari 2004 pertama kali berobat ke RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta 2. 6 Maret 2008 dirawat di RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta oleh dr. Galianti, Sp.KJ 3. 12 Mei 2008 dirawat di RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta oleh dr.Mario, Sp.KJ 4. 4 Januari 2013 dirawat di RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta oleh dr. Asmarahadi, Sp.KJ 5. 22 Juli 2013 dirawat di RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta oleh dr. Asmarahadi, Sp.KJ di Bangsal Cempaka sampai sekarang. : xx-xxx-xx : Nn. H :I : Pekalongan, 07 November 1985 : 28 tahun : Perempuan : Belum Menikah : 1 SMA : Tidak berkerja : Indonesia/Jawa : Islam : Tangerang : dr. Asmara Hadi. Sp.KJ : 22 Juli 2013 : Cempaka : Diantar Keluarga

Case report

Page 1

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesis Tanggal 30 juli 2013, pukul 10:00, di ruang Cempaka RSJSH Tanggal 31 juli 2013, pukul 10:00 dan 16.00, di ruang cempaka RSJSH .

Alloanamnesis Dengan Ny. A, pada tanggal 1 Agustus 2013, pukul 12.00 WIB melalui telephon.

A. Keluhan Utama Pasien suka marah-marah kepada orang rumah sejak 2 hari SMRS B. Riwayat Gangguan Sekarang Ketika 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien suka marah-marah kepada orang rumah, selain itu pasien juga banyak bicara dan kacau, suka keluyuran, susah tidur, mandi berlebihan (dalam sehari mandi 3 kali), berbicara sendiri dan mengatakan bahwa pasien mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk taubah. Pasien mengatakan bahwa dirinya pertama kali berobat ke RSJSH saat berusia 19 tahun. Awalnya menurut keterangan dari ibu angkat pasien, pasien tiba-tiba dibawa pulang ke rumah dari sekolah oleh gurunya karena mengoceh-ngoceh sendiri dan menangis. sebelumnya pasien mempunyai riwayat tidak disukai oleh semua saudara angkatnya dan mengetahui secara tidak sengaja bahwa pasien bukan anak kandung. Saat awal berobat pasien diantar oleh ibu angkatnya dengan alasan suka mengamuk tapi tidak melukai orang dan barang sekitarnya, bicara sendiri, mondar-mandir, tidak bisa tidur, suka mendengar suara-suara, ada rasa curiga, suka menangis, ada perasaan sedih, dan tidak mau mandi. Semejak itulah pasien mulai dirawat dan kontrol rawat jalan di poli. Pasien mengatakan bahwa dirinya rajin minum obat di rumah meskipun pasien pernah putus obat selama satu tahun sehingga awal januari 2013 pasien kembali dirawat dengan gejala yang sama. Pasien juga menceritakan bahwa perasaan sedih itu muncul saat dirinya merasa dibeda-bedakan sebagai anak angkat. Pasien merasa bahwa dirinya tidak akan mendapat warisan karena hanya anak angkat bahkan pasien mengatakan warisan tersebut akan
Case report Page 2

diberikan ibu angkatnya ke pembantunya bukan kepada dirinya. Terkadang pasien pun sangat cerita, suka bernyanyi dan mengatakan bahwa dirinya terhebat di dunia dan memiliki suara yang merdu. Pasien cerita dirinya pernah mengikuti audisi Indonesia Idol tetapi tidak lulus seleksi padahal pasien yakin bahwa suaranya sangat bagus. Pasien mengaku melihat bayangan hitam yang menghilang setelah pasien membaca ayat-ayat AlQur'an dan mendengar bisikan untuk taubah. Ibu angkat pasien bercerita bahwa semenjak kecil pasien bersikap baik, tidak pendiam dan mudah bergaul dengan baik serta rajin membantu orang tua. Beliau tidak pernah membeda-bedakan pasien dengan anak kandungnya. Ibu kandung pasien sudah meninggal di jawa, sedangkan kakak dan adik pasien tinggal di jawa dengan saudara dari pihak ibunya. Ny. A bercerita bahwa ibu pasien juga memiliki riwayat gangguan kejiwaan. Sedangkan ayah pasien, baik ayah kandung dan ayah angkat sudah meninggal. Ny.A mengangkat pasien menjadi anaknya semenjak pasien berusia 5 tahun dengan alasan untuk membantu adiknya (bapak pasien) yang kekurangan dalam hal ekonomi dan saat itu ibu pasiennya sudah mulai menderita gangguan kejiwaan (mulai timbul gejala saat usia adik pasien 1 tahun). Selama tinggal dengan Ny.A pasien merupakan anak yang baik, mudah bergaul, cerita dan suka menghibur saudara-saudaranya. Semenjak SMP pasien mulai berubah, suka murung tetapi terkadang marah-marah dan berbicara sendiri. Pasien cerita pada Ny.A bahwa dirinya sedih dengan kakak-kakaknya yang hidup lebih mewah dari pada dirinya dan merasa dibedakan dengan Ny.A, padahal Ny.A sama sekali tidak pernah membedabedakan. Dan selalu sayang pada pasien dan menganggap pasien seperti anak kandungnya. Pasien tidak pernah mengalami kecelakan atau terbentur kepala, tidak pernah memiliki riwayat kejang sebelumnya serta tidak pernah mengalami sakit atau sampai dirawat di rumah sakit umum sebelumnya. Pasien merupakan perokok kuat, semenjak SMP pasien mulai mencoba-coba dari temannya dan menjadi perokok aktif. Semakin parah setelah tidak kembali sekolah, dalam sehari pasien dapat menghabiskan 1 bungkus rokok. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan zat-zat narkotika. Di rumah pasien rajin untuk minum obat, tetapi pernah setelah keadaan pasien membaik Ny.A tidak kembali kontrol dan pasien tidak minum obat selama satu tahun. Dan

Case report

Page 3

kembali timbul gejala saat awal januari 2013. Juga pernah kabur dari rumah selama dua bulan saat 2011.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatrik Pasien pernah dirawat 4 kali di RSJSH dan kontrol ke poli. 2. Riwayat Gangguan Medik Pasien dan keluarga menyangkal pasien pernah mengalami kejang, nyeri kepala maupun riwayat trauma dalam jangka waktu lama, riwayat sakit atau sampai dirawat di rumah sakit umum dan penurunan kesadaran. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien merokok sejak SMP, bisa habis 1 bungkus perhari tetapi tergantung uang yang ia miliki. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan obat-obat terlarang (opioid, kokain, dan ganja). 4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2004 Keluhan 2004 : Suka mengamuk, berbicara sendiri, mondar-mandir, tidak bisa tidur, suka mendengar suara-suara, ada rasa curiga, suka menangis, ada rasa sedih, melihat bayangan hitam dan mendengar bisikan-bisikan Gejala: Halusinasi auditorik (+) Halusinasi visual(+) Afek elasi (+) Diagnosis: Gangguan Case report Psikotik akut Penatalaksanaan: Pasien di rawat di RSJSH

2008

2013

Keluhan 2008 : Pasien gelisah, sudah 1 tahun putus obat antipsikotik, marah-marah, emosi labil, bicara kacau, mondar-mandir, teriak-teriak, dan sulit tidur. Gejala: Halusinasi auditorik (+)Afek elasi (+) Diagnosis: gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik Penatalaksanaan: Pasien di rawat di RSJSH Terapi : Risperidon 2x 2mg, THP 2x 2 mg, Nuzip 2x1, CPZ 1 x100 mg, Ikalep 2x1. Page 4

Keluhan 2013 : Marah-marah, banyak bicara dan kacau, suka keluyuran,menangis Gejala: Halusiniasi auditorik dan visual, Peningkatan mood terdapat peningkatan aktivitas, Peningkatan pembicaraan, Perhatian yang mudah teralih dan sulit berkonsentrasi Pengurangan kebutuhan tidur. Diagnosis: Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik Penatalaksanaan: Pasien dirawat di RSJSH. Terapi : Risperidon 2x 2mg, THP 2x 2 mg, Nuzip 2x1, CPZ 1 x100 mg, Ikalep 2x1,Depacote 1x 500mg. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Tidak diketahui dengan jelas karena ibu angkat pasien tidak tahu. Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara dari orang tua kandungnya. Pasien dilahirkan secara normal dengan bantuan bidan. 2. Riwayat Perkembangan Kepribadian a. Masa Kanak i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun) tidak diketahui karena ibu angkat pasien tidak tahu riwayat perkembangan di bawah umur 5 tahun. ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Pasien merupakan anak yang ceria dan mempunyai cukup banyak teman bermain. Pasien tidak pendiam. Pasien terkadang merasa cemburu dengan anak-anak ibu angkatnya dan terkadang merasa dibedakan. iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja) Pasien adalah anak yang ceria dan bersikap baik dalam bergaul dan rajin membantu orang tua. Pasien memiliki bakat bernyanyi. Saat usia 14 tahun pasien mulai merokok.
Case report Page 5

iv. Masa Dewasa Interaksi pasien dengan tetangga dan lingkungan sekitar cukup baik. Pasien cukup ceria meski kadang menjadi sedih saat teringat orang tua kandungnya. Pasien pernah berkerja sebagai penjaga toko baju di Mangga Dua tetapi hanya 4 hari karena dipecat oleh bosnya setelah pasien menceritakan pada bosnya bahwa dirinya sakit jiwa dan harus selalu rajin minum obat. 3. Riwayat Pendidikan SD (6-12 tahun): Pasien SD di jembatan besi Jakarta. Prestasi akademik pasien cukup baik dan selalu naik kelas. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru. SMP(12-15 tahun): Pasien melanjutkan sekolah di madrasah tsanawiyah di Jakarta. Pasien selalu naik kelas dan tidak pernah bermasalah. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru. SMA/ SMK(15-18 tahun): Pasien bersekolah di madrasah aliyah di Jakarta. Prestasi saat kelas 1 SMA baik, ketika kenaikan kelas 2 SMA pasien mengundurkan diri atas kemauannya karena merasa teman-teman di sekolahnya tidak baik. Setelah itu pasien tidak ingin lagi melanjutkan sekolah dimanapun. 4. Riwayat Pekerjaan Setelah mengundurkan diri dari SMA pasien hanya membantu orang tua angkatnya di rumah, seperti memasak, berbelanja dan membersihkan rumah. Pasien juga pernah berkerja di toko baju.
Case report Page 6

5. Kehidupan Beragama Sebelum sakit pasien merupakan sosok yang taat beragama, pasien mengerjakan solat 5 waktu meski terkadang pernah tidak mengerjakan, sering mengaji atau mengikuti kegiatan rohani islam lainnya dengan ibu angkatnya. 6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual Pasien belum menikah 7. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum. E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak dari pasangan Tn. x dan Ny. x. Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Pasien memiliki 1 kakak laki-laki dan 1 adik perempuan. Pasien tinggal dengan ibu angkatnya yang merupakan tante dari pihak bapaknya. Ibu angkatnya memiliki 6 anak kandung, 3 laki-laki dan 3 perempuan. GENOGRAM

KETERANGAN : Laki - laki : Pasien


Case report

:Perempuan : Meninggal

: riwayat gangguan jiwa

Page 7

: Tinggal serumah : Pernikahan : Keturunan F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang Pasien tinggal dengan ibu angkatnya yang tak lain tante pasien dari pihak bapaknya. Ibu pasien sekarang sudah meninggal, sedangkan kakaknya dan adiknya tinggal di jawa. Kehidupannya dengan ibu angkatnya dirasa berkecukupan. Terkadang pasien cemburu dengan kakak-kakak angkatnya yang terkadang suka memakai barang mewah tetapi pasien menyadari dirinya anak angkat. Pasien terkadang merasa dibeda-bedakan dengan kakak-kakaknya meskipun menurut ibu angkatnya tidak pernah bermaksud seperti itu. G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien menyadari dirinya sakit jiwa, terkadang mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk taubat dan melihat penampakan hitam yang meghilang setelah pasien membaca ayat-ayat Al-Quran, selain itu pasien terkadang merasa sangat gembira dan mendadak menjadi sedih. Pasien senang jika menjadi pusat perhatian dan dipuji-puji tetapi terkadang pasien suka cemburu dengan kakak-kakak angkatnya, dan merasa sedih dengan kehidupannya yang merupakan anak angkat. Pasien mengakui ibu angkatnya selalu bersikap baik padanya. Pasien menurut untuk makan obat karena anjuran dari dokter dan diminta oleh suster, pasien mengetahui tujuannya agar keadaannya semakin membaik . Pasien sering menyatakan keinginannya untuk pulang karena rindu dengan ibu angkatnya. III. STATUS MENTAL ( Tanggal 30 Juli 2013, pukul 10:00 WIB) A. Deskripsi Umum Kesadaran Neurologis : Compos Mentis Kesadaran Psikiatri Tanda Vital Tekanan Darah Nadi
Case report

: Tampak terganggu (perilaku, sikap dan gerak gerik meningkat) : 110/80 mmHg : 110 x/ menit
Page 8

Suhu Pernafasan 1. Penampilan Umum

: 36,7 oC : 24 x/ menit

Pasien seorang perempuan, berusia 28 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh tegap dan kurus, berkulit coklat gelap, pada saat wawancara pasien mengenakan kaos abu-abu dengan celana pendek berwarna krem. Pasien duduk tidak tenang di hadapan pewawancara, kontak mata baik dan konsentrasinya mudah teralihkan. 2. Perilaku dan Aktivitas Motorik Sebelum Wawancara : Pasien sedang bernyanyi bersama pasien pasien lain di ruang Cempaka RSJSH. Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tidak tenang di depan pemeriksa, terdapat kontak mata antara pasien dengan pemeriksa. Perhatian pasien sangat mudah teralih ketika ada temannya yang lewat atau saat pasien lain bernyanyi. Sebelum wawancara menjelaskan tujuan wawancara kepada pasien, pasien banyak ide yang iceritakan. Sebagian pertaanyaan dapat dijawab dengan baik oleh pasien dan terkadang belum selesai menjawab sudah diselingi dengan cerita yang mendadak muncul di benak pasien. Pasien terkadang tertawa terbahak-bahak saat menceritakan kisahnya yang pasien anggap lucu dan terkadang terlihat murung saat mengingat hal yang dianggapnya sedih. Sesudah Wawancara 3. Sikap Terhadap Pemeriksa Kooperatif wajar, dan bersahabat. 4. Pembicaraan Lancar, pasien menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan meski sering pasien mengalihkan pertanyaan dengan bernyanyi atau kegiatan lain yang ingin pasien lakukan seperti mondar-mandiri menghampiri temannya, kuantitas cukup. Bicara pasien spontan, intonasi jelas dan nada suara cukup. Jawaban pasien konsisten pada
Case report Page 9

: Pasien langung bernyanyi-nyanyi kembali dengan teman-

temannya dan merengek meminta pulang.

tiap wawancara terhadap pertanyaan yang diajukan. Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara. B. Alam Perasaan (Emosi) 1. Suasana Perasaan (mood) 2. Afek / Ekspresi Afektif C. Gangguan Persepsi a) Halusinasi b) Ilusi c) Depersonalisasi d) Derealisasi D. Fungsi Intelektual 1. 2. Taraf Pendidikan Pengetahuan Umum Sesuai dengan tingkat pendidikan (1 SMA) Baik (pasien mengetahui nama lengkap Presiden Indonesia sekarang ini yaitu Susilo Bambang Yudhoyono dan Wakil 3. 4. Kecerdasan Konsentrasi dan Perhatian Presiden Indonesia yaitu Boediono) Rata-rata Konsentrasi baik, walau tidak maksimal (Pasien dapat menjawab pengurangan 58 dikurangi dengan 7 sampai 5 kali pergurangan). Perhatian kurang (pasien mudah teralih perhatiannya terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya). 5. Orientasi Waktu Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat itu dengan benar). Baik (Pasien menjawab dengan benar saat ditanyakan nama ruangan, RS, kota dan Negara tempat ia berada) : Auditorik dan Visual : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Hyperthym : Elasi

Case report

Page 10

6.

Orang Situasi

Baik ( Pasien mengenali temannya dengan benar dan mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda). Baik ( Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung).

Daya Ingat Jangka Panjang Jangka Pendek Segera Baik ( Pasien dapat mengingat nama SD, dan sahabat kecil dari sekolahnya dahulu ). Baik ( Pasien dapat mengingat dimana tempat dilakukan wawancara pertama kali dengan pemeriksa ). Baik ( Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas dari pagi dan menu sarapan pagi ). Baik (dapat mengartikan peribahasa berakit-rakit ke hulu, berenang-renang kemudian Baik (dapat menggambar jam dan menggambar seperti contoh)

7. 8.

Pikiran Abstrak Visuospasial

9.

Bakat dan kreativitas

Baik ( Pasien punya hobi menyanyi) Baik ( Pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri ).

10. Kemampuan Menolong Diri

E. Proses Pikir 1. Arus Pikir a. Produktifitas b. Kontinuitas 2. Isi Pikir a. Preokupasi b. Waham c. Obsesi d. Fobia
Case report

: Flight of idea : inkoheren

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada : Tidak ada : kebesaran : Tidak ada : Tidak ada
Page 11

e. Gagasan Rujukan f. Gagasan Pengaruh

: Tidak ada : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Kurang Baik (Saat pemeriksaan, pasien kurang mampu mengendalikan diri karena mendadak sedih dan tidak ingin diwawancara, setelah dibujuk pasien kembali tertawa dan mau untuk diwawancara). G. Daya Nilai Daya Nilai Sosial Baik (pasien tahu bahwa memukul orang lain itu tidak baik, tidak baik menyanyi ketika sedang makan dan pasien bersikap sopan dengan teman-temannya di ruangan). Uji Daya Nilai Baik (pasien menilai bahwa salah satu teman sekamarnya di ruang cempaka yaitu Nn.F sangat baik padanya karena menemaninya saat susah tidur). Daya Nilai Realita Terganggu H. Tilikan Derajat 4 (Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan terapi tetapi tidak menyadari penyebab sakitnya). I. Reliabilitas : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 31 Juli 2013 pukul 16:00 WIB) A. Status Internus Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah
Case report

: Baik, tampak tidak sakit : Compos Mentis : 110/80 mmHg


Page 12

Nadi Suhu Pernafasan TB/BB BMI Kulit Kepala Mata

: 110x/ menit : 36,7 oC : 24 x/ menit : 150 cm / 50 kg : 22 kg/m2 (Normal) : Coklat gelap, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban ...normal,.efloresensi primer/sekunder (-) : Normocephali, rambut warna hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung Telinga Mulut Lidah Gigi geligi Uvula Tonsil Tenggorokan Leher Thorax Paru Inspeksi

: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-. : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-. : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-), : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-). : Baik : Letak di tengah, hiperemis (-) : T1/T1, tidak hiperemis : Faring tidak hiperemis : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .membesar, trakea .letak normal

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun teratur, retraksi suprasternal (-) Palpasi Perkusi
Case report

dinamis, efloresensi

primer/ sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris : Sonor pada semua lapangan paru
Page 13

Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeks Auskultasi Perkusi Palpasi

: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba : Tidak dilakukan : S1 S2 reguler, murmur -, gallop -

: Bentuk datar, efloresensi (-) : Bising usus (+) : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-) : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, balotemen (-)

Ekstremitas Genitalia Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-) Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-). : Tidak diperiksa

B. Status Neurologis 1. Saraf kranial (I-XII) 2. Tanda rangsang meningeal 3. Refleks fisiologis 4. Refleks patologis 5. Motorik 6. Sensorik 7. Fungsi luhur 8. Gangguan khusus 9. Gejala EPS
Case report

: Baik : Tidak dilakukan : (+) normal : Tidak ada : Baik : Baik : Baik : Tidak ada : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot
Page 14

......................................................(N), resting tremor (-), distonia (-).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Lab tanggal 23-07-2013 Jenis Pemeriksaan Hematologi Haemoglobin Eritrosit Leukosit LED Hitung Jenis : Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Trombosit Hematokrit GDS SGOT SGPT Gamma GT Alkalifosfatase Urinalisa Warna Kejernihan Ph BJ Protein Reduksi Bilirubin Urobilinogen Urobilin Keton Eritrosit Leukosit Epitel
Case report

Hasil 12 g/dl 4,4 juta/mm3 9.800 mm3 33 mm/1 jam 0% 6% 4% 62 % 23 % 5% 231.000 U/L 37 g% 119mg/dl 23 U/L 17 U/L 12 U/L 78 U/L Kuning Jernih 5.5 1.005 Normal + 0 -1 /LPB 0 -1/LPB +
Page 15

Bakteri Kristal Trichomonas Jamur

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang perempuan, berusia 28 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh tegap dan kurus, rambut pendek seperti laki-laki, berkulit coklat gelap, pada saat wawancara pasien mengenakan kaos abu-abu dengan celana pendek berwarna krem. Pasien duduk tidak tenang di hadapan pewawancara, kontak mata baik dan konsentrasinya kurang atau mudah teralihkan. Ketika 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien suka marah-marah kepada orang rumah, selain itu pasien juga banyak bicara dan kacau, suka keluyuran, susah tidur, berbicara sendiri dan mengatakan bahwa pasien mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk taubah dan melihat bayangin hitam yang menghilang setelah pasien membaca ayat-ayat Al-Quran. Pasien mengatakan bahwa dirinya pertama kali berobat ke RSJSH saat berusia 19 tahun. Saat itu pasien diantar oleh ibu angkatnya dengan alasan suka mengamuk, bicara sendiri, mondar-mandir, tidak bisa tidur, suka mendengar suara-suara, ada rasa curiga, suka menangis, ada perasaan sedih, dan tidak mau mandi. Semejak itulah pasien mulai dirawat dan kontrol rawat jalan di poli. Pasien mengatakan bahwa dirinya rajin minum obat di rumah meskipun pasien pernah putus obat selama satu tahun sehingga awal januari 2013 pasien kembali dirawat dengan gejala yang sama. Ibu kandung pasien memiliki riwayat gangguan kejiwaan yang sama dengan pasien. Selama dirawat di ruang Cempaka, pasien mengaku dirinya sakit, maka itu pasien menurut jika disuruh perawat minum obat. Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis. banyak bicara, motorik tidak tenang, Suasana perasaan hyperthym, Afek elasi, Halusinasi auditorik dan visual (+), fungsi intelektual baik, arus pikir flight of idea, banyak ide, isi pikir waham kebesaran Daya nilai realitas terganggu, Tilikannya derajat 4. Pemeriksaan status internus dan neurologis dalam batas normal. pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Case report Page 16

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam: 1. Gangguan kejiwaan karena adanya : Hendaya berupa gangguan sosialisasi dan gangguan dalam bekerja Distress / penderitaan: marah-marah dan menangis tanpa alasan yang jelas, emosi pasien yang labil dan banyak ide yang dimiliki pasien. 2. Gangguan jiwa ini termasuk Gangguan Mental Non Organik ( GMNO), karena: 3. Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik Tidak ada gangguan kesadaran neurologik Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori) Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefek pada episode saat ini namun ada riwayat pemakaian sebelumnya. Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini manik, dengan gejala psikotik Peningkatan mood atau menjadi iritabel pada suatu tingkatan yang tidak dapat disangkal dirasakan sebagai tidak normal dan dipertahankan sekurang-kurangnya 2 hari berturut-turut. Terdapat peningkatan aktivitas Peningkatan pembicaraan dan flight of idea Perhatian yang mudah teralih dan sulit berkonsentrasi Pengurangan kebutuhan tidur terdapat waham kebesaran serta halusinasi auditorik dan visual

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental. Aksis III : Kondisi Medis Umum Tidak ada diagnosis. Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan Pasien merasa cemburu dengan kakak angkatnya. Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
Case report Page 17

GAF : 40 31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi) VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini manik, dengan gejala psikotik : Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental : Tidak ada diagnosis : Problem dengan kehidupan keluarganya : GAF 40 31

IX. DAFTAR MASALAH . Organobiologi . Psikologik . Sosiobudaya X. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Ad bonam (pasien tidak ada tanda-tanda pasien menderita gangguan mental organik ) : Dubia ad bonam (selama gejala-gejala .terkontrol pasien masih dapat melanjalankan kegiatan sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik) : Dubia (Ini merupakan episode kelima kambuhnya penyakit pasien. Konsumsi obat secara rutin terbukti memberikan perbaikan terhadap gejala yang dialami oleh pasien. Tilikan pasien saat ini 4, pasien minum obat karena menyadari dirinya sakit. Mesikupn pasien pernah putus obat diharapka dengan edukasi kepada pasien dan keluarga, mengenai efek obat dan betapa pentingnya konsumsi obat, diharapkan kesadaran pasien untuk minum obat akan meningkat ) Faktor-faktor yang mempengaruhi a. Faktor Yang Memperingan:
Case report Page 18

: Adanya faktor herediter Tidak ditemukan kelainan organik : Emosi yang sulit dikontrol dan terdapat banyak ide dalam dirinya : Penyebab stressor akibat kehidupan keluarganya

Dukungan dari keluarga Pernah bersekolah Respon terapi saat ini baik sehingga gejala berkurang b. Faktor Yang Memperberat: Pasien belum bekerja Pasien pernah putus obat selama 1 tahun XI. PENATALAKSANAAN 11 Rawat Inap Dengan indikasi: Untuk tujuan diagnostik. Untuk menstabilkan medikasi. Perilaku emosi yang tidak stabil. Keluarga tidak sanggup menangani pasien dirumah. 11 Psikofarmaka Risperidon 2x2 mg Risperidon merupakan obat antipsikotik generasi kedua, yang bekerja pada reseptor D2 dan 5HT2Asebagai antagonis kuat dengan efek samping yang relatif lebih rendah daripada obat antipsikotik generasi pertama. Risperidone dapat diberikan selama masih ada gejala positif pada pasien. Dosis risperidon dapat diturunkan sampai gejala pada pasien hilang. Pemberian risperidon juga bisa diganti jika tidak efektif menurunkan gejala. Dosis optimal sebagai dosis terapi adalah antara 2-4 mg per hari. Dosis maksimal yang direkomendasikan adalah 6 mg karena melebihi dosis tersebut tidak dijumpai efikasi yang bermakna, malah lebih banyak efek samping yang timbul seperti distonia, akatisia, tardive dyskinesia. Trihexyphenidyl 2x2mg
Page 19

Case report

Triheksifenidil adalah antikolinergik yang mempunyai efek sentral lebih kuat daripada perifer, indikasi pemberian THP adalah untuk mengontrol gangguan ekstrapiramidal yang disebabkan obat susunan saraf pusat . Senyawa ini bekerja dengan menghambat pelepasan asetil kolin endogen dan eksogen. Efek sentral terhadap susunan saraf pusat akan merangsang pada dosis rendah dan mendepresi pada dosis toksik. Depacote 1 x 500 mg Nuzip 2 x1 tab Cpz 1 x 100 mg

11 Psikoterapi Dilakukan melalui: Supportif : Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta memberikan dukungan agar pasien lebih terbuka jika mempunyai masalah. Melibatkan pasien ke dalam kegiatan di RSJHJ seperti kegiatan terapi kelompok. Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan di Rumah Sakit, misalnya kegiatan yang sesuai dengan kemampuannya. Melibatkan pasien agar dapat berinteraksi dengan pasien lain yang juga di rawat sehingga pasien dapat memahami keadaannya dan mau menjalani terapi dengan baik. Memotivasi pasien agar lebih rajin beribadah. Reedukatif Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari Memberi nasihat kepada pasien untuk teratur minum obat. Memberikan edukasi kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, agar keluarga ikut membantu mengawasi pasien untuk minum obat.

Case report

Page 20