Anda di halaman 1dari 35

ANATOMI TELINGA

Telinga adalah alat indra yang memiliki fungsi untuk mendengar suara yang ada di sekitar kita sehingga kita dapat mengetahui / mengidentifikasi apa yang terjadi di sekitar kita tanpa harus melihat dengan mata kepala kita sendiri. Orang yang tidak bisa mendengar disebut tuli. Telinga manusia terdiri atas tiga bagian yaitu bagian luar, bagian tengah dan bagian dalam.

Gambar 1: Pembagian telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam.

TELINGA LUAR Telinga luar terdiri atas auricula dan meatus akustikus eksternus. Auricula mempunyai bentuk yang khas dan berfungsi mengumpulkan getaran udara, auricula terdiri atas lempeng tulang rawan elastis tipis yang ditutupi kulit. Auricula juga mempunyai otot intrinsic dan ekstrinsik, yang keduanya dipersarafi oleh N. facialis.1,2

Gambar 2 . Bagian-bagian dari telinga luar.

Auricula atau lebih dikenal dengan daun telinga membentuk suatu bentuk unik yang terdiri dari antihelix yang membentuk huruf Y, dengan bagian crux superior di sebelah kiri dari fossa triangularis, crux inferior pada sebelah kanan dari fossa triangularis, antitragus yang berada di bawah tragus, sulcus auricularis yang merupakan sebuah struktur depresif di belakang telinga di dekat kepala, concha berada di dekat saluran pendengaran, angulus conchalis yang merupakan sudut di belakang concha dengan sisi kepala, crus helix yang berada di atas tragus, cymba conchae merupakan ujung terdekat dari concha, meatus akustikus eksternus yang merupakan pintu masuk dari saluran pendengaran, fossa triangularis yang merupakan struktur depresif di dekat antihelix, helix yang merupakan bagian terluar dari daun telinga, incisura anterior yang berada di antara tragus dan antitragus, serta lobus yang berada di bagian paling bawah dari daun telinga, dan tragus yang berada di depan meatus akustikus eksternus. 1,2 Yang kedua adalah meatus akustikus eksternus atau dikenal juga dengan liang telinga luar. Meatus akustikus eksternus merupakan sebuah tabung berkelok yang menghubungkan auricula dengan membran timpani. Pada orang dewasa panjangnya kurang lebih 1 inchi atau kurang lebih 2,5 cm, dan dapat diluruskan untuk memasukkan otoskop dengan cara menarik auricula ke atas dan belakang. Pada anak kecil auricula ditarik lurus ke belakang, atau ke bawah dan belakang. Bagian meatus yang paling sempit adalah kira-kira 5 mm dari membran timpani. 1,2 Rangka sepertiga bagian luar meatus adalah kartilago elastis, dan dua pertiga bagian dalam adalah tulang yang dibentuk oleh lempeng timpani. Meatus dilapisi oleh kulit, dan sepertiga luarnya mempunyai rambut, kelenjar sebasea, dan glandula seruminosa. Glandula
2

seruminosa ini adalah modifikasi kelenjar keringat yang menghasilkan sekret lilin berwarna coklat kekuningan. Rambut dan lilin ini berfungsi senabai barier yang lengket, untuk mencegah masuknya benda asing. 1,2 Kulit pelapis meatus dipersarafi oleh saraf sensorik yang berasal dari N. auriculotemporalis dan ramus auricularis N. vagus. Sedangkan aliran limfe menuju nodi parotidei superficiales, mastoidei, dan cervicales superficiales. 1,2 TELINGA TENGAH Telinga tengah adalah ruang berisi udara di dalam pars petrosa ossis temporalis yang dilapisi oleh membrana mukosa. Ruang ini berisi tulang-tulang pendengaran yang berfungsi meneruskan getaran membran timpani (gendang telinga) ke perilympha telinga dalam. Kavum timpani berbentuk celah sempit yang miring, dengan sumbu panjang terletak kurang lebih sejajar dengan bidang membran timpani. Di depan, ruang ini berhubungan dengan nasopharing melalui tuba auditiva dan di belakang dengan antrum mastoid. 3 Telinga tengah mempunyai atap, lantai, dinding anterior, dinding posterior, dinding lateral, dan dinding medial. Atap dibentuk oleh lempeng tipis tulang, yang disebut tegmen timpani, yang merupakan bagian dari pars petrosa ossis temporalis. Lempeng ini memisahkan kavum timpani dan meningens dan lobus temporalis otak di dalam fossa kranii media. Lantai dibentuk di bawah oleh lempeng tipis tulang, yang mungkin tidak lengkap dan mungkin sebagian diganti oleh jaringan fibrosa. Lempeng ini memisahkan kavum timpani dari bulbus superior V. jugularis interna. Bagian bawah dinding anterior dibentuk oleh lempeng tipis tulang yang memisahkan kavum timpani dari A. carotis interna. Pada bagian atas dinding anterior terdapat muara dari dua buah saluran. Saluran yang lebih besar dan terletak lebih bawah menuju tuba auditiva, dan yang terletak lebih atas dan lebih kecil masuk ke dalam saluran untuk m. tensor tympani. Septum tulang tipis, yang memisahkan saluran-saluran ini diperpanjang ke belakang pada dinding medial, yang akan membentuk tonjolan mirip selat. Di bagian atas dinding posterior terdapat sebuah lubang besar yang tidak beraturan, yaitu auditus antrum. Di bawah ini terdapat penonjolan yang berbentuk kerucut, sempit, kecil, disebut pyramis. Dari puncak pyramis ini keluar tendo m. stapedius. Sebagian besar dinding lateral dibentuk oleh membran timpani. 3

Membran timpani Membran timpani adalah membrana fibrosa tipis yang berwarna kelabu mutiara. Membran ini terletak miring, menghadap ke bawah, depan, dan lateral. Permukaannya konkaf ke lateral. Pada dasar cekungannya terdapat lekukan kecil, yaitu umbo, yang terbentuk oleh ujung manubrium mallei. Bila membran terkena cahaya otoskop, bagian cekung ini menghasilkan "refleks cahaya", yang memancar ke anterior dan inferior dari umbo. 1,2,3 Membran timpani berbentuk bulat dengan diameter -kurang lebih 1 cm. Pinggirnya tebal dan melekat di dalam alur pada tulang. Alur itu, yaitu sulcus timpanicus, di bagian atasnya berbentuk incisura. Dari sisi-sisi incisura ini berjalan dua plica, yaitu plica mallearis anterior dan posterior, yang menuju ke processus lateralis mallei. Daerah segitiga kecil pada membran timpani yang dibatasi oleh plika-plika tersebut lemas dan disebut pars flaccida. Bagian lainnya tegang disebut pars tensa. Manubrium mallei dilekatkan di bawah pada permukaan dalam membran timpani oleh membran mukosa. Membran timpani sangat peka terhadap nyeri dan permukaan luarnya dipersarafi oleh N. auriculotemporalis dan ramus auricularis N. vagus. 4,5 Dinding medial dibentuk oleh dinding lateral telinga dalam. Bagian terbesar dari dinding memperlihatkan penonjolan bulat, disebut promontorium, yang disebabkan oleh lengkung pertama koklea yang ada di bawahnya. Di atas dan belakang promontorium terdapat fenestra vestibuli, yang berbentuk lonjong dan ditutupi oleh basis stapedis. Pada sisi medial fenestra terdapat perilympha scala vestibuli telinga dalam. Di bawah ujung posterior promontorium terdapat fenestra cochleae, yang berbentuk bulat dan ditutupi oleh membran timpani sekunder. Pada sisi medial dari fenestra ini terdapat perilympha ujung buntu scala timpani. 4,5 Tonjolan tulang berkembang dari dinding anterior yang meluas ke belakang pada dinding medial di atas promontorium dan di atas fenestra vestibuli. Tonjolan ini menyokong M. tensor timpani. Ujung posteriornya melengkung ke atas dan membentuk takik, disebut processus cochleariformis. Di sekeliling takik ini tendo m. tensor timpani membelok ke lateral untuk sampai ke tempat insersionya yaitu manubrium mallei. Sebuah rigi bulat berjalan secara horizontal ke belakang, di atas promontorium dan fenestra vestibuli dan dikenal sebagai prominentia canalis nervi facialis. Sesampainya di dinding posterior, prominentia ini melengkung ke bawah di belakang pyramis. 4,5

Tulang-tulang pendengaran Di bagian dalam rongga ini terdapat 3 jenis tulang pendengaran yaitu tulang maleus, inkus dan stapes. Ketiga tulang ini merupakan tulang kompak tanpa rongga sumsum tulang. Malleus adalah tulang pendengaran terbesar, dan terdiri atas caput, collum, processus longum atau manubrium, sebuah processus anterior dan processus lateralis. Caput mallei berbentuk bulat dan bersendi di posterior dengan incus. Collum mallei adalah bagian sempit di bawah caput. Manubrium mallei berjalan ke bawah dan belakang dan melekat dengan erat pada permukaan medial membran timpani. Manubrium ini dapat dilihat melalui membran timpani pada pemeriksaan dengan otoskop. Processus anterior adalah tonjolan tulang kecil yang dihubungkan dengan dinding anterior cavum timpani oleh sebuah ligamen. Processus lateralis menonjol ke lateral dan melekat pada plica mallearis anterior dan posterior membran timpani.3,4,5 Incus mempunyai corpus yang besar dan dua crus. Corpus incudis berbentuk bulat dan bersendi di anterior dengan caput mallei. Crus longum berjalan ke bawah di belakang dan sejajar dengan manubrium mallei. Ujung bawahnya melengkung ke medial dan bersendi dengan caput stapedis. Bayangannya pada membrana tympani kadangkadang dapat dilihat pada pemeriksaan dengan otoskop. Crus breve menonjol ke belakang dan dilekatkan pada dinding posterior cavum tympani oleh sebuah ligamen. 3,4,5 Stapes mempunyai caput, collum, dua lengan, dan sebuah basis. Caput stapedis kecil dan bersendi dengan crus longum incudis. Collum berukuran sempit dan merupakan tempat insersio m. stapedius. Kedua lengan berjalan divergen dari collum dan melekat pada basis yang lonjong. Pinggir basis dilekatkan pada pinggir fenestra vestibuli oleh sebuah cincin fibrosa, yang disebut ligamentum annulare. 3,4,5

Gambar 3 . Tulang-Tulang Pendengaran 5

Otot-otot telinga tengah Ada 2 otot kecil yang berhubungan dengan ketiga tulang pendengaran. Otot tensor timpani terletak dalam saluran di atas tuba auditiva, tendonya berjalan mula-mula ke arah posterior kemudian mengait sekeliling sebuah tonjol tulang kecil untuk melintasi rongga timpani dari dinding medial ke lateral untuk berinsersi ke dalam gagang maleus. Tendo otot stapedius berjalan dari tonjolan tulang berbentuk piramid dalam dinding posterior dan berjalan anterior untuk berinsersi ke dalam leher stapes. Otot-otot ini berfungsi protektif dengan cara meredam getaran-getaran berfrekuensi tinggi. 1,3,4 Otot-Otot Telinga Tengah Nama Otot Origo Dinding tuba auditiva dan dinding salurannya sendiri Inserio Persarafan Fungsi

M. Tensor Tympani

Manubrium mallei

Divisi mandibularis n. Trigemius

Meredam getaran membrana tympani

M. stapedius

Pyramis (penonjolan tulang pada dinding posterior cavum tympani)

Collum Stapedieus

N. Facialis

Meredam getaran stapes

Tabel 1. Otot-Otot Telinga Tengah4

Tuba Eustachius Tuba eustachius terbentang dart dinding anterior kavum timpani ke bawah, depan, dan medial sampai ke nasopharynx. Sepertiga bagian posteriornya adalah tulang dan dua pertiga bagian anteriornya adalah cartilago. Tuba berhubungan dengan nasopharynx dengan berjalan melalui pinggir atas M. constrictor pharynges superior. Tuba berfungsi menyeimbangkan tekanan udara di dalam cavum timpani dengan nasopharing. 3,4,5

Antrum Mastoid Antrum mastoid terletak di belakang kavum timpani di dalam pars petrosa ossis temporalis, dan berhubungan dengan telinga tengah melalui auditus ad antrum, diameter auditus ad antrum lebih kurang 1 cm. Dinding anterior berhubungan dengan telinga tengah dan berisi auditus ad antrum, dinding posterior memisahkan antrum dari sinus sigmoideus dan cerebellum. Dinding lateral tebalnya 1,5 cm dan membentuk dasar trigonum suprameatus. Dinding medial berhubungan dengan kanalis semicircularis posterior. Dinding superior merupakan lempeng tipis tulang, yaitu tegmen timpani, yang berhubungan dengan meninges pada fossa kranii media dan lobus temporalis cerebri. Dinding inferior berlubanglubang, menghubungkan antrum dengan cellulae mastoideae. 3,4,5 TELINGA DALAM Telinga dalam terletak di dalam pars petrosa ossis temporalis, medial terhadap telinga tengah dan terdiri atas telinga dalam osseus, tersusun dari sejumlah rongga di dalam tulang; dan telinga dalam membranaceus, tersusun dari sejumlah saccus dan ductus membranosa di dalam telinga dalam osseus. 4,5

Gambar 3 . Telinga Dalam

Telinga dalam ossesus Telinga dalam osseus terdiri atas tiga bagian: vestibulum, canalis semicircularis, dan cochlea. Ketiganya merupakan rongga-rongga yang terletak di dalam substantia kompakta tulang, dan dilapisi oleh endosteum serta berisi cairan bening, yaitu perilympha, yang di dalamnya terdapat labyrinthus membranaceus. Vestibulum, merupakan bagian tengah telinga dalam osseus, terletak posterior terhadap cochlea dan anterior terhadap canalis sennicircularis. Pada dinding lateralnya terdapat fenestra vestibuli yang ditutupi oleh basis stapedis dan ligamentum annularenya, dan fenestra cochleae yang ditutupi oleh membran timpani sekunder. Di dalam vestibulum terdapat sacculus dan utriculus telinga dalam membranaceus. 4,5 Ketiga canalis semicircularis, yaitu canalis semicircularis superior, posterior, dan lateral bermuara ke bagian posterior vetibulum. Setiap canalis mempunyai sebuah pelebaran di ujungnya disebut ampulla. Canalis bermuara ke dalam vestibulum melalui lima lubang, salah satunya dipergunakan bersama oleh dua canalis. Di dalam canalis terdapat ductus semicircularis. Canalis semicircularis superior terletak vertikal dan terletak tegak lurus terhadap sumbu panjang os petrosa. Canalis semicircularis posterior juga vertikal, tetapi terletak sejajar dengan sumbu panjang os petrosa. Canalis semicircularis lateralis terletak horizontal pada dinding medial aditus ad antrum, di atas canalis nervi facialis. 4,5 Cochlea berbentuk seperti rumah siput, dan bermuara ke dalam bagian anterior vestibulum. Umumnya terdiri atas satu pilar sentral, modiolus cochleae, dan modiolus ini dikelilingi tabung tulang yang sempit sebanyak dua setengah putaran. Setiap putaran berikutnya mempunyai radius yang lebih kecil sehingga bangunan keseluruhannya berbentuk kerucut. Apex menghadap anterolateral dan basisnya ke posteromedial. Putaran basal pertama dari cochlea inilah yang tampak sebagai promontorium pada dinding medial telinga tengah. 4,5 Modiolus mempunyai basis yang lebar, terletak pada dasar meatus acusticus internus. Modiolus ditembus oleh cabang-cabang n. cochlearis. Pinggir spiral, yaitu lamina spiralis, mengelilingi modiolus dan menonjol ke dalam canalis dan membagi canalis ini. Membran basilaris terbentang dari pinggir bebas lamina spiralis sampai ke dinding luar tulang, sehingga membelah canalis cochlearis menjadi scala vestibuli di sebelah atas dan scala timpani di sebelah bawah. Perilympha di dalam scala vestibuli dipisahkan dari cavum timpani oleh basis stapedis dan ligamentum annulare pada fenestra vestibuli. Perilympha di dalam scala tympani dipisahkan dari cavum timpani oleh membrana tympani secundaria pada fenestra cochleae.

Telinga dalam membranous Telinga dalam membranaceus terletak di dalam telinga dalam osseus, dan berisi endolympha dan dikelilingi oleh perilympha. telinga dalam membranaceus terdiri atas utriculus dan sacculus, yang terdapat di dalam vestibulum osseus; tiga ductus semicircularis, yang terletak di dalam canalis semicircularis osseus; dan ductus cochlearis yang terletak di dalam cochlea. Struktur-struktur ini sating berhubungan dengan bebas. Utriculus adalah yang terbesar dari dua buah saccus vestibuli yang ada, dan dihubungkan tidak langsung dengan sacculus dan ductus endolymphaticus oleh ductus utriculosaccularis. 4,5 Sacculus berbentuk bulat dan berhubungan dengan utriculus, seperti sudah dijelaskan di atas. Ductus endolymphaticus, setelah bergabung dengan ductus utriculosaccularis akan berakhir di dalam kantung buntu kecil, yaitu saccus endolymphaticus. Saccus ini terletak di bawah duramater pada permukaan posterior pars petrosa ossis temporalis. Pada dinding utriculus dan sacculus terdapat receptor sensorik khusus yang peka terhadap orientasi kepala akibat gaya berat atau tenaga percepatan lain. 4,5 Ductus semicircularis meskipun diameternya jauh lebih kecil dari canalis semicircularis, mempunyai konfigurasi yang sama. Ketiganya tersusun tegak lurus satu terhadap lainnya, sehingga ketiga bidang terwakili. Setiap kali kepala mulai atau berhenti bergerak, atau bila kecepatan gerak kepala bertambah atau berkurang, kecepatan gerak endolympha di dalam ductus semicircularis akan berubah sehubungan dengan hal tersebut terhadap dinding ductus semicircularis. Perubahan ini dideteksi oleh receptor sensorik di dalam ampulla ductus semicircularis. 4,5 Ductus cochlearis berbentuk segitiga pada potongan melintang dan berhubungan dengan sacculus melalui ductus reuniens. Epitel sangat khusus yang terletak di atas membrana basilaris membentuk organ Corti (organ spiralis) dan mengandung receptor-receptor sensorik untuk pendengaran. 4,5 PERDARAHAN TELINGA Perdarahan telinga terdiri dari 2 macam sirkulasi yang masing masing secara keseluruhan berdiri satusatu memperdarahi telinga luar dan tengah, dan satu lagi memperdarahi telinga dalam tampa ada satu pun anastomosis diantara keduanya. Telinga luar terutama diperdarahi oleh cabang aurikulotemporal, A. temporalis superficial di bagian

anterior dan di bagian posterior diperdarahi oleh cabang aurikuloposterior, A. karotis externa. 4,5 Telinga tengah dan mastiod diperdarahi oleh sirkulasi arteri yang mempunyai banyak sekali anastomosis. Cabang timpani anterior A. maxila externa masuk melalui fisura retrotimpani. Melalui dinding anterior mesotimpanum juga berjalan aa.karotikotimpanik yang merupakan cabang A.karotis ke timpanum .dibagian superior, A. meningia media memberikan cabang timpanik superior yang masuk ketelinga tengah melalui fisura petroskuamosa. A. meningea media juga memberikan percabangan A. petrosa superficial yang berjalan bersama N. petrosa mayor memasuki kanalis fasial pada hiatus yang berisi ganglion genikulatum. Pembuluh-pembuluh ini beranastomose dengan suatu cabang A. auricula posterior yaitu A. stilomastoid, yang memasuki kanalis fasial dibagian inferior melalui foramen stilomastoid. Satu cabang dari arteri yang terakhir ini, A. timpani posterior berjalan melalui kanalikuli korda timpani. Satu arteri yang penting masuk dibagian inferior cabang dari A. faringeal asendenc.arteri ini adalah perdarahan utama pada tumor glomus jugular pada telinga tengah. 4,5 Tulang-tulang pendengaran menerima pendarahan anastomosis dari arteri timpani anterior, a.timpani posterior, suatu arteri yang berjalan dengan tendon stapedius, dan cabang cabang dari pleksus pembuluh darah pada promontorium. Pembuluh darah ini berjalan didalam mukosa yang melapisi tulang-tulang pendengaran, memberi bahan makanan kedalam tulang. Proses longus incus mempunyai perdarahan yang paling sedikit sehingga kalau terjadi peradangan atau gangguan mekanis terhadap sirkulasinya biasanya mengalami necrosis. 4,5 Telinga dalam memperoleh perdarahan dari A. auditori interna (A. labirintin) yang berasal dari A. serebelli inferior anterior atau langsung dari A. basilaris yang merupakan suatu end arteri dan tidak mempunyai pembuluh darah anastomosis. Setelah memasuki meatus akustikus internus, arteri ini bercabang 3 yaitu : 4,5 (a) Arteri vestibularis anterior yang mendarahi makula utrikuli, sebagian makula sakuli, krista ampularis, kanalis semisirkularis superior dan lateral serta sebagian dari utrikulus dan sakulus. (b) Arteri vestibulokoklearis, mendarahi makula sakuli, kanalis semisirkularisposterior, bagian inferior utrikulus dan sakulus serta putaran basal dari koklea. (c) Arteri koklearis yang memasuki modiolus dan menjadi pembuluh-pembuluh arteri spiral yang mendarahi organ corti, skala vestibuli, skala timpani sebelum berakhir pada stria vaskularis. Aliran vena pada telinga dalam melalui 3 jalur utama. Vena
10

auditori interna mendarahi putaran tengah dan apikal koklea. Vena akuaduktus koklearis mendarahi putaran basiler koklea, sakulus dan utrikulus dan berakhir pada sinus petrosus inferior. Vena akuaduktus vestibularis mendarahi kanalis semisirkularis sampai utrikulus. Vena ini mengikuti duktus endolimfatikus dan masuk ke sinus sigmoid. Aliran vena telinga luar dan tengah dilakukan oleh pembuluhpembuluh darah yang menyertai arteri v.emisari mastoid yang menghubungkan korteks keluar mastoid dan sinus lateral. Aliran vena telinga dalam dilakukan melalui 3 jalur aliran .dari koklea putaran tengah dan apical dilakukan oleh V. auditori interna. Untuk putaran basiler koklea dan vestibulum anterior dilakukan oleh V. kokhlear melalui suatu saluran yang berjalan sejajar dengan akuadutus kokhlea dan masuk kedalam sinus petrosa inferior. Suatu aliran vena ketiga mengikuti duktus endolimfa dan masuk ke sinus sigmoid pleksus ini mengalirkan darah dari labirin posterior. 4,5 Daun telinga dan liang telinga luar menerima cabangcabang sensoris dari cabang aurikulotemporal saraf ke5 (N. Mandibularis) dibagian depan, dibagian posterior dari Nervus aurikuler mayor dan minor, dan cabangcabang Nervus Glofaringeus dan Vagus. Cabang Nervus Vagus dikenal sebagai N. Arnold. Stimulasi saraf ini menyebabkan refleks batuk bila teliga luar dibersihkan. Liang telinga bagian tulang sebelah posterior superior dipersarafi oleh cabang sensorik N. Fasialis. 4,5 Tuba Eustachio menerima serabut saraf dari ganglion pterygopalatinum dan saraf saraf yang berasal dari pleksus timpanikus yang dibentuk oleh N. Cranialis VII dan IX. M.tensor timpani dipersarafi oleh N. Mandibularis (N. Cranial V3 ).sedangkan M.Stapedius dipersarafi oleh N. Fasialis. Korda timpani memasuki telinga tengah tepat dibawah pinggir posterosuperior sulkus timpani dan berjalan kearah depan lateral ke prosesus longus inkus dan kemudian kebagain bawah leher maleus tepat diatas perlekatan tendon tensor timpani setelah berjalan kearah medial menuju ligamen maleus anterior, saraf ini keluar melalui fisura petrotimpani. 4,5

FISIOLOGI PEDENGARAN6
Daun telinga, mengumpulkan gelombang suara dan menyalurkannyake saluran telinga luar. Karenabentuknya, daun telinga secara parsial menahan gelombang suara yangmendekati telinga dari arah belakang dan, dengan demikian, membantuseseorang membedakan apakah
11

suara datang dari arah depan atau belakang. Membran timpani, yang teregang menutupi pintu masuk ke telingatengah, bergetar sewaktu terkena gelombang suara. Daerah-daerah gelombangsuara yang bertekanan tinggi dan rendah berselang-seling menyebabkangendang telinga yang sangat peka tersebut menekuk keluar-masuk seiramadengan frekuensi gelombang suara. Telinga tengah memindahkan gerakan bergetar membran timpani kecairan di telinga dalam. Pemindahan ini dipermudah oleh adanya rantai yangterdiri dari tiga tulang yang dapat bergerak (maleus, inkus, danstapes) yang berjalan melintasi telinga tengah. Tulang pertama, maleus, melekat ke membran timpani, dan tulang terakhir, stapes, melekat ke jendelaoval, pintu masuk ke koklea yang berisi cairan. Ketika membrana timpanibergetar sebagai respons terhadap gelombang suara, rantai tulang-tulangtersebut juga bergerak dengan frekuensi sama, memindahkan frekuensigerakan tersebut dan membran timpani ke jendela oval. Tekanan di jendelaoval akibat setiap getaran yang dihasilkan menimbulkan gerakan sepertigelombang pada cairan telinga dalam dengan frekuensi yang sama denganfrekuensi gelombang suara semula. Namun, seperti dinyatakan sebelumnya,diperlukan tekanan yang lebih besar untuk menggerakkan cairan. Terdapat duamekanisme yang berkaitan dengan sistem osikuler yang memperkuat tekanangelombang suara dan udara untuk menggetarkan cairan di koklea. Pertama,karena luas permukaan membran timpani jauh lebih besar daripada luaspermukaan jendela oval, terjadi peningkatan tekanan ketika gaya yang bekerjadi membrana timpani disalurkan ke jendela oval (tekanan gaya/satuan luas).Kedua, efek pengungkit tulang-tulang pendengaran menghasilkan keuntunganmekanis tambahan. Kedua mekanisme ini bersamasama meningkatkan gayayang timbul pada jendela oval sebesar dua puluh kali lipat dari gelombangsuara yang langsung mengenai jendela oval. Tekanan tambahan ini cukupuntuk menyebabkan pergerakan cairan koklea. Transmisi gelombang suara (a) Gerakan cairan di dalam perilimfeditimbulkan oleh getaran jendela oval mengikuti dua jalur: (1) melalui skalavestibuli, mengitari helikotrema, dan melalui skala timpani, menyebabkanjendela bundar bergetar; dan (2) "jalan pintas" dan skala vestibuli melaluimembrana basilaris ke skala timpani. Jalur pertama hanya menyebabkanpenghamburan energi suara, tetapi jalur kedua mencetuskan pengaktifanreseptor untuk suara dengan membengkokkan rambut di sel-sel rambutsewaktu organ Corti pada bagian atas membrana basilaris yang bergetar,mengalami perubahan posisi terhadap membrana tektorial di atasnya. (b)Berbagai bagian dart membrana basilaris bergetar secara maksimal padafrekuensi yang berbeda-beda. (c) Ujung membrana basilaris yang pendek dan kaku, yang terletak paling dekat dengan jendela oval, bergetar maksimumpada
12

nada berfrekuensi tinggi. Membrana basilaris yang lebar dan lentur dekathelikotrema bergetar maksimum pada nada-nada berfrekuensi rendah. Organ Corti, yang terletak di atas membrana basilaris, di seluruhpanjangnya mengandung sel-sel rambut, yang merupakan reseptor untuk suara. Sel-sel rambut menghasilkan sinyal saraf jika rambut di permukaannyasecara mekanis mengalami perubahan bentuk berkaitan dengan gerakan cairandi telinga dalam. Rambut-rambut ini secara mekanis terbenam di dalammembrana tektorial, suatu tonjolan mirip tenda-rumah yang menggantung diatas, di sepanjang organ Corti. Perubahan bentuk mekanis rambutyang maju-mundur ini menyebabkan saluransaluran ion gerbang-mekanis disel-sel rambut terbuka dan tertutup secara bergantian. Hal ini menyebabkanperubahan potensial depolarisasi dan hiperpolarisasi yang bergantianpotensial reseptor dengan frekuensi yang sama dengan rangsangan suara semula. Sel-sel rambut adalah sel reseptor khusus yang berkomunikasi melaluisinaps kimiawi dengan ujung-ujung serat saraf aferen yang membentuk saraf auditorius (koklearis). Depolarisasi sel-sel rambut (sewaktu membranabasilaris bergeser ke atas) meningkatkan kecepatan pengeluaran zat perantaramereka, yang menaikkan kecepatan potensial aksi di serat-serat aferen.Sebaliknya, kecepatan pembentukan potensial aksi berkurang ketika sel-selrambut mengeluarkan sedikit zat perantara karena mengalami hiperpolarisasi(sewaktu membrana basilaris bergerak ke bawah). Perubahan potentila aksi mengakibatkan perubahankecepatan pembentukan potensial aksi yang merambat ke otak. Dengan caraini, gelombang suara diterjemahkan menjadi sinyal saraf yang dapatdipersepsikan oleh otak sebagai sensasi suara.

Gambar 4: proses pendengaran 13

Gambar 5 : alur pendengaran

FISIOLOGI KESEIMBANGAN7 Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan disekitarnya tergantung pada input sensorik dari reseptor vestibuler di labirin, organ visual dan proprioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan di olah di sistem saraf pusat, sehingga mengambarkan keadaan posisi tubuh pada saat itu. Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan pelebaran labirin membran yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap pelebarannya terdapat makula utrikulus yang di dalamnya terdapat sel-sel reseptor
14

keseimbangan. Labirin kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis , dimana tiap kanalis terdapat pelebaran yang berhubungan dengan utrikulus, disebut ampula. tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut kupula. Di dalamnya terdapat krista ampularis yang terdiri dari sel-sel reseptor keseimbangan dan seluruhnya

Gambar 6 : labirin

Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfe di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk ke dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses depolarisasi dan akan merangsang pelepasan neurotransmitter eksitator yang selanjutnya akan meneruskan impuls sensoris melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak. Sewaktu berkas silia terdorong ke arah berlawanan, maka akan terkadi hiperpolarisasi. Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik akibat ransangan otolit dan gerakan endolimfe di dalam kanalis semisirkularis menjadi energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat percepatan linier atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat memberi informasi mengenai semua gerak tubuh yang sedang berlansung.Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang lain, sehingga kelainannya dapat menimbulkan gejala pada sistem tubuh yang bersangkutan.

AUDIOMETRI8
AUDIOMETRI NADA MURNI
15

Definisi Audiometri nada murni adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengukur sensivitas pendengaran dengan alat audiometer yang menggunakan nada murni (pure tone). Ambang nada murni diukur dengan intensitas minimum yang dapat didengar selama satu atau dua detik melalui hantaran udara (AC) ataupun hantaran tulang (BC). Frekuensi yang dipakai berkisar antara 125 8000 Hz dan diberikan secara bertingkat (Feldman dan Grimes, 1997). Kata-Kata Penting Pada pemeriksaan audiometri nada murni perlu dipahami hal-hal seperti ini: Nada murni (pure tone): merupakan bunyi yang hanya mempunyai satu frekuensi, dinyatakan dalam jumlah getaran per detik. Bising: bunyi yang mempunyai banyak frekuensi, terdiri dari NB (narrow band) : spectrum terbatas danWN (white noise) : spectrum luas. Frekuensi: nada murni yang dihasilkan oleh getaran suatu benda yang sifatnya harmonis sederhana (simple harmonic motion). Jumlah getaran per detik dinyatakan dalam Hertz Intensitas bunyi: dinyatakan dalam dB (decibel).Dikenal dB HL (hearing level), dB SL (sensation level), dB SPL (sound pressure level). dB HL dan db SL dasarnya adalah subyektif, dan inilah yang biasanya digunakan pada audiometer, sedangkan dB SPL digunakan apabila ingin mengetahui intensitas bunyi yang sesunguhnya secara fisika (ilmu alam). Contohnya pada 0 dB HL dan 0 dbSL, ada bunyi sedangkan pada 0dB SPL tidak ada bunyi, sehingga untuk nilai dB yang sama intensitas dalam HL/SL lebih besar daripada SPL. Ambang dengar:
16

bunyi nada murni yang terlemah pada frekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga seseorang. Terdapat ambang dengar menurut konuksi udara (AC) dan menurut konduksi tulang (BC). Bila ambang dengar ini dihubung-hubungkan dengan garis, baik AC atau BC, makan akan didapatkan audiogram. Dari audiogram dapat diketahui jenis dan derajat ketulian. Nilai nol audiometric (audiometric zero) dalam dB HL dan dB SL, yaitu intensitas nada murni yang terkecil pada suatu frekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga rata-rata orang dewasa muda yang normal (18-30 tahun). Pada tiap frekuensi intensitas nol audiometrik tidak sama. Standard ISO (International Standard Organisation) dan ASA (American Standard Association), Telinga manusia paling sensitive terhadap bunyi dengan frekuensi 1000 Hz yang besar nilai nol audiometriknya kira-kira 0.0002 dyne/cm2. Jadi pada frekuensi 2000 Hz lebih besar dari 0,0002 dyne/cm2. Ditambah 2 standar yang dipakai yaitu Standar ISO dan ASA. 0 dB ISO= -10 dB ASA atau 10 dB ISO = 0 dB ASA Notasi pada audiogram, Pada audiogram angka-angka intensitas dalam dB bukan menyatakan kenaikan linier, tetapi merupakan kenaikan logaritmik secara perbandngan. Contoh: 20dB bukan 2 kali lebih keras daripada 10 dB, tetapi: 20/10=2, jadi 10 kuadrat= 100 kali lebih keras. Notasi pada audiogram. Untuk pemeriksaan audiogram, dipakai grafik AC, yaitu dibuat dengan garis lurus penuh (intensitas yang diperiksa antara 125 8000 Hz) dan grafik BC yang dibuat dengan garis terputus-putus (intensitas yang diperiksa: 250 4000 Hz). Untuk telinga kiri dipakai warna biru, sedangkan untuk telinga kanan, warna merah. Jenis ketulian:
17

Tuli konduktif, tuli sensorineural, tuli campur Derajat ketulian: Derajat ketulian diukur dengan menggunakan indeks Fletcher yaitu: Ambang dengar (AD) = AD 500 Hz + AD 1000 Hz + AD 2000 Hz 3 Menurut kepustakaan terbaru frekuensi 4000 Hz berperan penting untuk pendengaran sehingga perlu turut diperhitungkan , sehingga derajat ketulian diperhitung dengan menambahkan ambang dengar 4000 Hz dengan ketiha ambang dengar di atas, kemudian di bagi 4. Ambang dengar (AD) = AD 500Hz + AD 1000 Hz + AD 2000 Hz + AD 4000 Hz 4 Dapat dihitung AD dengan hantaran udara (AC) dan hantaran tulang (BC). Pada interpretasi audiogram harus ditulis a. Telinga mana b. Apa jenis ketuliannya c. Bagaimana derajat ketuliannya Misalnya, telinga kiri tuli campur sedang Dalam menentukan derajat ketulian yng dihitung hanya ambang dengar hantaran udaea (AC) saja. Derajat ketulian ISO 0 25 dB : >25-40 dB : >40-55 dB : >55-70 dB : normal tuli ringan tuli sedang tuli sedang berat
18

>70-90 dB : >90 dB :

tuli berat tuli sangat berat

Gap Dari hasil pemeriksaan audiogram disebut ada gap pabila antara AC dan BC terdapat perbedaan lebih atau sama dengan 10 dB, minimal pada 2 frekuensi yang berdekatan.

Masking Pada pemeriksaan audiometri, kadang-kadang perlu diberikan masking. Suara masking diberikan berupa suara seperti angin )bising), pada head phone telinga yang tidak diperiksa supaya telinga yang tidak diperiksa tidak dapat mendengar bunyi yang diberikan pada telinga yang diperiksa. Pemeriksaan dengan masking dilakukan apabila telinga yang diperiksa mempunyai pendengaran yang mencolok bedanya dari telinga yang satu lagi. Oleh karena AC pada 45 dB atau lebih dapat diteruskan melalui tengkorak ke telinga kontralateral, maka pada telinga kontralateral (yang tidak diperiksa) diberi bising supaya tidak dapat mendengar bunyi yang diberikan pada telinga yang diperiksa. Narrow bandnoise (NB): masking audiometri nada murni White noise (WN) = masking audiometric tutur (speech).

Syarat dan Komponen Audiometri Audiometri harus memenuhi 3 persyaratan untuk mendapatkan keabsahan pemeriksaan yaitu: 1. Audiometri yang telah dikalibrasi 2. Suasana/ruangan sekitar pemeriksa harus tenang 3. Pemeriksa yang terlatih.

19

Gambar 7: Audiometer

Komponen yang ada pada audiometri yaitu: 1. Oscilator: untuk menghasilkan bermacam nada murni 2. Amplifier: alat untuk menambah intensitas nada 3. Interuptor/pemutus: alat pemutus nada 4. Atteneurator: alat mengukurintensitas suara 5. Earphone: alat merubah sinyal listrik yang ditimbulkan audiometer menjadi sinyal suara yang dapat didengar 6. Masking noise generator: untuk penulian telinga yang tidak diperiksa Cara Pemeriksaan Cara pemeriksaan audiometri adalah headphone dipasang pada telinga untuk mengukur ambang nada melalui konduksi udara. Tempat pemeriksaan harus kedap udara. Pasien diberitahu supaya menekan tombol bila mendengar suara walaupun kecil. Suara diberi interval 2 detik, biasanya dimulai dengan frekwensi 1000 Hz sampai suara tidak terdengar. Kemudian dinaikkan 5 dB sampai suara terdengar. Ini dicatat sebagai audiometri nada murni (pure tone audiometry) (Keith, 1989). Biasanya yang diperiksa terlebih dahulu adalah telinga yang dianggap normal (tidak sakit) pendengarannya melalui hantaran udara, kemudian diperiksa melalui hantara tulang. Kalau perbedaan kekurangan pendengaran yang diperiksa 50 dB atau lebih dari telinga lainnya, maka telinga yang tidak diperiksa harus ditulikan (masking). Ketika memeriksa satu telinga pada intensitas tertentu, suara akan terdengar pada telinga yang satu lagi. Hal ini disebut cross over yang dapat membuat salah interpretasi pada pemeriksaan audiometer.

20

Ada beberapa ketentuan yang praktis bila masking diperlukan yakni: 1. Masking untuk hantaran udara (AC) diperlukan bila terdapat perbedaan kehilangan pendengaran sebesar 45 dB atau lebih pada waktu percobaan. 2. Masking untuk hantaran tulang (BC) diperlukan bila: (a) Apabila treshold hantaran tulang (BC) pada telinga yang dites lebih sensitif dari treshold hantaran tulang yang tidak diperiksa, (b) Apabila tidak ada respon pada hantaran tulang setelah mempengaruhi maksimum output dari audiometer (Keith, 1989). AUDIOMETRI KHUSUS Tes audiometri khusus adalah salah satu dari pemeriksaan untuk membedakan tuli koklea dan tuli retrokoklea. Pemeriksaan ini dapat melacak fenomena rekrutmen yang terjadi pada tuli koklea (peningkatan sensitifitas pendengaran yang berlebihan di atas ambang) atau kelelahan yang merupakan tanda khas pada tuli retrokoklea (suatu adaptasi abnormal). Pemeriksaan yang dilakukan untuk melacak fenomena tersebut adalah: Tes SISI (short increment sensitivity index) Tes ini khas untuk mengetahui adanya kelainan koklea, dengan memakai fenomena rekrutmen, yaitu keadaan koklea dapat mengadaptasi secara berlebihan peninggian intensitas yang kecil, sehingga pasien dapat membedakan selisih intensitas yang kecil itu (sampai 1 dB). Terdapat 2 cara melakukan tes SISI. Prosedur pertama adalah dengan menentukan ambang dengar pasien terlebih dahulu. Kemudian diberikan rangsangan 20 dB di atas ambang rangsang. Setelah itu diberikan tambahan rangsangan 5 dB, lalu diturunkan 4 dB, lalu 3 dB, 2 dB, terakhir 1 dB. Bila pasien dapat membedakannya, berarti tes SISI positif. Cara kedua adalah dengan cara tiap lima detik dinaikkan 1 dB sampai 20 kali. Kemudian dihitung berapa kali pasien itu dapat membedakan perbedaan itu. Bila 20 kali benar, berarti 100%, jadi khas. Bila benar 10 kali, berarti 50% benar. Dikatakan rekrutmen positif, bila skor 70 100%. Bila terdapat skor antara 0 70%, berarti tidak khas.

Tes ABLB (alternate binaural loudness balans test)

21

Pada tes inim diberikan intensitas bunyi tertentu pada frekuensi yang sama pada kedua telinga, sampai kedua telinga mencapai persepsi yang sama. Hal ini disebut balans negatif. Bila balans tecapat, terdapat rekrutmen positif. .

Tes kelelahan (tone decay) Terjadi kelelahan saraf oleh karena perangsangan terus menerus. Tandanya ialah pasien tidak dapat mendengar dengan telinga yang diperiksa. Terdapat 2 cara tes kelelahan: i. Treshold tone decay (TTD) Garhart: melakukan rangsangan terus menerus pada telinga diperiksa dengan intensitas yang sesuai dengan ambang dengar. Setelah 60 detik masih dapat mendengar, hasilnya negatif yaitu tidak ada kelelahan (decay). Sebaliknya bila setelah 60 detik terdapat kelelahan, hasilnya positif berarti tidak mendengar. Intensitas bunyi ditambah 5 dB maka pasien dapat mendengar lagi. Rangsangan diteruskan selama 60 detik lagi. Dalam 60 detik dihitung penambahan intensitasnya. Penambahan 0 5 dB : normal 10 15 dB : ringan (tidak khas) 20 25 dB : sedang (tidak khas) > 30 dB : berat (khas ada kelelahan) Rosenberg : bila penambahan kurang dari 15 dB, dinyatakan normal sedangkan lebih dari 30 dB dinyatakan sedang.

ii.

Supra treshold adaptation test (STAT) Prinsip pemeriksaan adalah pada 3 frekuensi yaitu 500 Hz, 1000 Hz dan 2000 Hz pada 110 dB SPL (intensitas yang ada secara fisika sesungguhnya). Diberikan terus menerus selama 60 detik dan dapat
22

mendengar, berarti tidak ada kelelahan. Bila kurang 60 detik, maka ada kelelahan (decay).

Audiometri tutur (speech audiometri) Pada tes ini dipakai kata- kata yang susah disusun dalam silabus (suku kata). Katakata ini disusun dalam daftar yang disebut Phonetically balanced word List ( PB List). Pasien diminta untuk mengulangi kata0 kata yang didengar melalui kaset tape recorder. Pada tuli perseptif koklea, pasien sulit untuk membedakan bunyi S, R, N, C, H, CH, sedangkan pada tuli retrokoklea lebih sulit lagi. Apabila kata yang betul: Speech discrimination score: 90 100 % : pendengaran normal 75 90 % : tuli ringan 60 75 % : tuli sedang 50 60 % : kesukanran mengikut pembicaraan sehari- hari < 50 % : tuli berat

Audiometri Bekesy Suatu audiometri otomatis dapat menilai ambang pendengaran seseorang. Prinsup pemeriksaan ini ialah dengan nada yang terputus (interupted sound) dan nada yang terus menerus (continues sound). Cara pemeriksaan ini adalah dengan bila ada suara masuk, maka pasien memencet tombol. Akan didapatkan grafik seperti gigi gergaji, garis yang menik ialah periode suara yang dapat didengar, sedangkan garis yang turun ialah suara yang tidak dapat didengar. Pada telinga normal, amplitudo 10 dB. Pada rekrutmen amplitudo lebih kecil .

AUDIOMETRI OBJEKTIF Pada pemeriksaan ini pasien tidak harus bereaksi.Terdapat 4 cara pemeriksaan iaitu 1. Audiometri impedans

23

2. Elektrokokleografi 3. Evoked responses audiometry 4. Oto acoustics emmisions Audiometri Impedens Pada pemeriksaan ini diperiksa kelenturan membran timpani dengan tekanan tertentu pada meatus akustikus eksterna.Didapatkan istilah : a. Timpanometri iaitu untuk mengetahui keadaan dalam kavum timpani.Misalnya ada cairan ,gangguan rangkaian tulang pendengaran (ossicular chain) ,kekauan membran timpani yang sangat lentur. b. Fungsi tuba eustachius untuk mengetahui tuba eustachius terbuka atau tertutup. c. Refleks stapedius.Pada telinga normal,refleks stapedius muncul pada rangsangan 7080 dB di atas ambang dengar.Pada lesi di koklea,ambang rangsang refleks stapedius menurun,sedangkan pada lesi di retrokoklea,ambang itu naik. Gambaran hasil timpanometri : Tipe A : Normal Tipe B : Terdapat cairan di telinga tengah Tipe C : Terdapat gangguan fungsi tuba Eustachius Tipe AD: Terdapat gangguan rangkaian tulang pendengaran Tipe AS : Terdapat kekakuan pada tulang (otosklerosis)

24

Gambar 8:

Elektrokokleografi Pemeriksaan ini digunakan untuk merekam gelombang-gelombang yang khas dari evoke electropotential cochlea.Caranya ialah elektrode jarum,membran timpani ditusuk sampai promontorium ,kemudian dilihat grafiknya.Pemeriksaan ini cukup invasif sehingga saat ini sudah jarang dilakukan.Pengembangan pemeriksaan ini sudah lebih lanjut dengan elektrode permukaan (surface electrode) disebut BERA (brain evoked response audiometry). Evoked Responses Audiometry Dikenal juga sebagai Brainstem Evoked Responses Audiometry (BERA) ,Evoked Responses Audiometry (ERA) ,atau Audiometry Brainstem Responses (ABR) iaitu suatu pemeriksaan untuk menilai fungsi pendengaran dan fungsi N VIII.Caranya dengan merekam potensial listrik yang dikeluarkan sel koklea selama menempuh perjalanan mulai telinga dalam hingga inti-inti tertentu di batang otak.Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan elektrode permukaan yang dilekatkan pada kulit kepala atau dahi dan prosesus mastoid atau lobulus telinga.Cara pemeriksaan ini mudah,tidak invasif dan bersifat objektif. Prinsip pemeriksaan BERA adalah menilai perubahan potensial listrik di otak setelah pemberian rangsang sensoris berupa bunyi.Rangsang bunyi yang diberikan melalui head phone akan menempuh perjalanan melalui saraf ke VIII di koklea (gelombang 1) ,nukleus koklearis (gelombang ii) ,nukleus olivarius superior(gelombang iii), lemnimuk lateralis (gelombang IV) .kolikulus inferior (gelombang v) ,kemudian menuju ke korteks auditorius di
25

lobus temporal otak.Perubahan potensial listrik di otak akan diterima oleh ketiga elektrode di kulit kepala,dari gelombang yang timbul di setiap nukleus saraf sepanjang jalur saraf pendengaran tersebut dapat dinilai bentuk gelombang dan waktu yang diperlukan dari saat pemberian rangsang suara sampai mecapai bukelus-nukleus saraf tersebut.Dengan demikian setiap keterlambatan waktu untuk mencapai masing-masing nukleus saraf dapat memberi arti klinis keadaan saraf pendengaran,maupun jaringan otak di sekitarnya.BERA dapat memberikan informasi mengenai keadaan neurofisiologi,neuroanatomi dari saraf-saraf tersebut hingga pusat-pusat yang lebih tinggi dengan menilai gelombang yang timbul lebih akhir atau latensi yang memanjang. Pemeriksaan BERA sangat bermanfaat terutama pada keadaan yang tidak memungkinkan dilakukan pemeriksaan pendengaran biasa misalnya pada bayi ,anak dengan gangguan sifat dan tingkah laku,intelegensia rendah,cacat ganda,kesadaran menurun.Pada orang dewasa dapat untuk memeriksa orang yang berpura-pura tuli(malingering) atau ada kecurigaan tuli saraf sensorinural. Cara melakukan pemeriksaan BERA menggunakan tiga buah elektrode yang diletakkan di verteks atau dahi di belakang kedua telinga (pada prosesus mastoideus) atau pada kedua lobulus aurikuler yang dihubungkan dengan preamplifier.Untuk menilai fungsi batang otak pada umumnya digunakan bunyi rangsang click,karena dapat mengurangi artefak.Rangsang ini diberikan melalui headphone secarta unilateral dan rekaman dilakukan pada masing-masing telinga.Reaksi yang timbul akibat rangsang suara sepanjang jalur saraf pendengaran dapat dibedakan menjadi beberapa bagian.Pembagian ini berdasarkan waktu yang diperlukan mulai dari saat pemberian rangsang suara sampai menimbulkan reaksi dalam bentuk gelombang iaitu : a. Early responses : Timbul dalam waktu kurang dari 10 mili detik ,merupakan reaksi dari batang otak b. Middle responses : Timbul dalam waktu kurang dari 10-15 mili detik,merupakan reaksi dari talamus dan korteks auditorius primer c. Late responses : Timbul dalam waktu kurang dari 50 500 mili detik ,merupakan reaksi dari area auditorius primer dan sekitarnya

26

Gambar 9:

Penilaian BERA : 1. Masa laten absolut gelombang I,III,V 2. Beda masing masing masa laten absolut (interwave latency I-V,I-III,III-V) 3. Beda masa laten absolut telinga kanan dan kiri (interaural latency) 4. Beda masa laten pada penurunan intensitas bunyi (latensy intensity function) 5. Rasio amplitudo gelombang V/I,iaitu rasio antara nilai puncak gelombang V ke puncak gelombang I.yang akan meningkat dengan menurunnya intensitas. Emisi oto akustik (Otoaccustic Emission ,OAE) Emisi otoakustik merupakan respon koklea yang dihasilkan oleh sel-sel rambut luar yang dipancarkan dalam bentuk energi akustik.Sel-sel rambut luar dipersarafi oleh serabut saraf eferen dan mempunyai elektromotilitas,sehingga pergerakan sel-sel rambut akan menginduksi depolarisasi sel.Pergerakan mekanik yang kecik diinduksi menjadi besar,akibatnya suara yang kecil diubah menjadi lebih besar.Hal inilah yang menunjukkan bahwa emisi otoakustik adalah gerakan sel rambut luar dan merefleksikan fungsi
27

koklea.Sedangkan sel rambut dalam dipersarafi serabut aferen yang berfungsi mengubah suara menjadi bangkitan listrik dan tidak ada gerakan dari sel rambut sendiri. Pemeriksaan OAE dilakukan dengan cara memasukkan sumbat telinga /probe ke dalam liang telinga luar.Dalam probe tersebut terdapat mikrofon dan pengeras suara /loudspeaker yang berfungsi memberikan stimulus suara.Mikrofon berfungsi menangkap suara yang dihasilkan koklea setelah pemberian stimulus.Sumbat telinga dihubungkan dengan komputer untuk mencatat respon yang timbul dari koklea.Pemeriksaan sebaiknya dilakukan di ruangan yang sunyi atau kedap suara,hal ini untuk mengurangi bising lingkungan.

Gambar 10 Emisi otoakustik dibagi menjadi dua kelompok iaitu : 1. Emisi akustik spontan (spontaneous otoacoustic emission/SOAE) SOAE merupakan emisi otoakustik yang dihasilkan koklea tanpa stimulus dari luar ,didapatkan pada 60% telinga sehat,bernada rendah dan mempunyai nilai klinis rendah. 2. Evoked otoacoustic emission (EOAE) EOAE merupakan respon koklea yang timbul dengan adanya stimulus suara.

28

Terdapat 3 jenis EOAE yang dikenal iaitu : i. Stimulus-frequency Otoacoustic emission (SFOAEA) adalah respon yang dibangkitkan oleh nada murni yang terus menerus,jenis ini tidak mempunyai arti klinis dan jarang digunakan. ii. Transiently-evoked Otoacoustic emission (TEOAE) merupakan stimulus klik dengan waktu cepat yang timbul 2-2,5 ms setelah pemberian stimulus,TEOAE tidak dapat dideteksi pada telinga dengan ambang dengar lebih dari 40dB iii. Distortion-product Otoacoustic emission (DPOAE) Terjadi karena stimulus dua nada murni (F1,F2) dengan frekuensi teretntu.Nada murni yang diberikan akan merangsang daerah koklea secara terus menerus.

KETERLAMBATAN BICARA (DELAYED SPEECH)


Proses belajar bagi bayi dan anak sangat kompleks dan bervariasi karena menyangkut aspek tumnuh kembang, perkembangan embriologi, anatomi, fisiologi, neurologi dan audiologi. Pada sisi lain, pemeriksaan diharapkan dapat mendeteksi gangguan pendengaran pada kelompok ini usia sedini mungkin.Gangguan pendengaran pada bayi dan anak kadang disertai keterbelakangan mental, gangguan emosional maupun afasia perkembangan. Umumnya, seorang bayi atau anak yang mengalami gangguan pendengaran , lebih dahulu diketahui keluarganya sebagai pasien yang terlambat bicara ( delayed speech). Perkembangan audiotorik pada manusia sangat erat hubungannya dengan

perkembangan otak. Neuron di bagian korteks mengalami proses pematangan dalam waktu 3 tahun pertama kehidupan dan masa 12 bulan pertama kehidupan terjadi perkembangan otak yang sangat cepat. Berdasarkan pertimbangan tersebut upaya mendeteksi gangguan pendengaran pada bayi dan anak dilakukan sedini mungkin agar dapat dilakukan upaya rehabilitasi dan habilitasi secepatnya. Bersamaan dengan proses maturasi fungsi auditorik, berlangsung pula perkembangan kemampuan bicara. Kemahiran bicara dan berbahasa pada seseorang hanya dapat tercapai bila input sensorik ( auditorik) dan motorik dalam keadaan normal.

29

Berbicara

adalah suatu tindakan komunikasi motorik dengan mengartikulasikan Secara umum, seorang anak dianggap memiliki

ekspresi verbal, sedangkan bahasa adalah pengetahuan tentang sistem simbol yang digunakan untuk komunikasi interpersonal. keterlambatan bicara jika perkembangan bicara anak secara signifikan di bawah normal untuk anak-anak pada usia yang sama. Seorang anak dengan keterlambatan bicara memiliki perkembangan bicara yang khas dari seorang anak biasanya berkembang dari usia kronologis lebih muda. Keterlambatan bicara telah lama menjadi perhatian dokter yang merawat anak-anak karena sejumlah masalah perkembangan menemani onset tertunda berbicara. Selain itu, keterlambatan bicara mungkin memiliki dampak yang signifikan terhadap personal, sosial, akademik dan, kemudian, kehidupan. Sangat penting untuk membahas perkembangan bicara dan bahasa, serta masalahmasalah perkembangan lainnya. Sulit untuk mengetahui apakah seorang anak hanya mempunyai masalah dalam kemampuannya untuk berkomunikasi atau memiliki masalah yang memerlukan perhatian profesional. Awal dari proses belajar bicara terjadi pada saat lahir. Sulit dipastikan usia absolute tahapan perkembangan bicara namun pada umumnya akan mengikuti tahapan seperti berikut. Usia Neonatus Kemampuan Menangis ( reflex vocalization) 2-3 bulan 4-6 bulan Mengeluarkan suara berdengakur seperti suara burung ( cooing) Suara seperti berkumur ( gurgles) Tertawa dan mengoceh tanpa arti ( babbling) Mengeluarkan suara yang merupakan kombinasi huruf vowel dan konsonan Suara berupa ocehan yang bermakna ( true babbling atau lalling) seperti pa..da 7-11 bulan Dapat menggabung kan kata/suku kata yang tidak mengandung arti, terdengar seperti bahasa asing (jargon) Usia 10 bulan, meniru suara sendiri ( echolalia)
30

12-18 bulan 2-3 tahun

Memahami arti tidak, mengucapkan salam Mulai member perhatian terhadap nyanyian atau music Mampu menggabung kata atau kalimat pendek Mulai mengucapkan kata pertama yang yang mempunyai arti (true speech) Usia 12-14 bulan mengerti instruksi sederhana, menunjukkan bagian tubuh dan nama maninannya Usia 18 bulan mampu mengucapkan 6-10 kata Mampu mengucapkan 20 kata atau lebih. Mampu menggabungkan 2 kata untuk membuat kalimat sederhana bayi menangis atau ayah besar Mampu mengidentifikasi benda umum Mampu mengikuti perintah

18-24 bulan

Kosa kata semakin banyak. Mampu menggabungkan tiga tau lebih kata-kata menjadi kalimat. Terjadi ledakan dalam bicara Pemahaman terhadap perintah semakin meningkat Mampu mengidentifikasi warna dan memahami konsep deskriptif
Tabel 2: Tahapan perkembangan bicara

Ada beberapa hal yang harus diperhatikan jika dicurigai anak atau bayi mengalami keterlambatan bicara. Seorang bayi yang tidak menanggapi suara atau yang tidak bersuara menjadi perhatian khusus. Antara usia 12 dan 24 bulan, alasan keprihatinan pada anak yang: tidak menggunakan gerak tubuh, seperti menunjuk atau melambai memilih gerakan gestures daripada menggunakan vokalisasi untuk berkomunikasi memiliki kesulitan meniru suara memiliki kesulitan memahami perintah sederhana

Pada usia lebih dari 2 tahun:


31

hanya bisa meniru ucapan atau tindakan dan tidak menghasilkan kata-kata atau frasa secara spontan

mengatakan hanya suara atau kata-kata tertentu berulang-ulang dan tidak dapat menggunakan bahasa lisan untuk berkomunikasi lebih dari kebutuhan yang mendesak nya

tidak bisa mengikuti perintah sederhana memiliki nada suara yang tidak biasa (seperti serak atau sengau) lebih sulit untuk memahami dari yang diharapkan untuk usianya.

Penyebab Keterlambatan Bicara Banyak hal yang bisa menyebabkan keterlambatan perkembangan bicara dan bahasa. Keterlambatan bicara pada anak jika tidak berkembang secara normal kadang-kadang dapat disebabkan oleh gangguan oral, seperti masalah dengan lidah atau langit-langit (atap mulut). Sebuah frenulum pendek (lipatan di bawah lidah) dapat membatasi gerakan lidah untuk produksi ujaran. Banyak anak-anak dengan keterlambatan bicara memiliki masalah oral-motorik, yang berarti ada komunikasi yang tidak efisien di daerah otak yang bertanggung jawab untuk produksi bicara. Anak bertemu kesulitan menggunakan dan mengkoordinasikan bibir, lidah, dan rahang untuk menghasilkan suara berbicara. Berbicara mungkin satu-satunya masalah atau dapat disertai dengan masalah oral motorik lainnya seperti kesulitan makan. Sebuah keterlambatan bicara juga dapat menunda perkembangan seseorang anak itu secara global. Masalah pendengaran juga biasanya berkaitan dengan delayed speech, itulah sebabnya mengapa pendengaran anak harus diuji oleh audiolog setiap kali ada kekhawatiran keterlambatan. Seorang anak yang memiliki masalah pendengaran mungkin mengalami kesulitan mengartikulasikan serta pemahaman, meniru, dan menggunakan bahasa. Infeksi telinga, infeksi terutama kronis, dapat mempengaruhi kemampuan pendengaran. Infeksi telinga sederhana yang telah diperlakukan secara memadai, meskipun, seharusnya tidak berpengaruh pada bicara. Deteksi dini gangguan pendengaran pada bayi.

32

Untuk dapat melakukan deteksi dini pada seluruh bayi dan anak relative sulit, karena akan membutuhkan waktu yang lama dan biaya yang besar. Program screening sebaiknya diprioritaskan pada anak yang mempunyai risiko tinggi terhadap gangguan pendengaran. Joint Committee on Infant Hearing (2007) menetapkan pedoman registrasi resiko tinggi terhadap gangguan pendengaran sebagai berikut : 1. Definisi Gangguan Pendengaran Beresiko Tinggi Definisi ini telah diperluas dari penyakit kongenital yang permanen bilateral, sensorik, atau permanen, gangguan pendengaran konduktif unilateral termasuk gangguan pendengaran sensorineural (misalnya, neuropati pendengaran / dyssynchrony) pada bayi dirawat di NICU. 2. Protokol skrining dan skrining ulang. 3. Evaluasi audiologi diagnostic 4. Evaluasi Medis 5. Intervensi Dini 6. Pengawasan dan pemeriksaan di rumah 7. Komunikasi 8. Infrastruktur Golongan beresiko tinggi menurut JCIH (2000) adalah seperti berikut : 0-28 hari a. Riwayat keluarga dengan tuli sensorineural sejak lahir. b. Infeksi masa hamil : TORCH c. Kelainan kraniofasial trmasuk kelainan pinna dan liang telinga d. Berat badna lahir < 1500 gram e. Hiperbilirubinemia yang memerlukan transfuse tukar f. Obat ototoksik g. Meningitis
33

h. Nilai apgar score 0-4 pada menit pertama, 0-6 pada menit kelima i. Ventilasi mekanik 5 hari atau lebih di NICU. 29 hari 2 tahun : a. Kecurigaan orang tua atau pengasuh tentang gangguan pendengaran, keterlambatan bicara, berbahasa dan atau keterlambatan perkembangan. b. Riwayat keluarga dengan gangguan pendengaran yang menetap sejak masa anakanak. c. Keadaan atau stigmata yang berhubungan dengan sindroma tertentu yang diketahui mempunyai hubungan dengan tuli sensorineural, konduktif atau gangguan fungsi tuba eustachius d. Infeksi post natal yang menyebabkan gangguan pendengaran sensorineural termasuk meningitis bakterialis. e. Infeksi intrauterine TORCH f. Faktor resiko neonates : hiperbilirubinemia g. Sindroma tertentu yang berhubungan dengan gangguan pendengaran yang progresif seperti Usher Syndrome, neurofibromatosis, osteopetrosis. h. Trauma Kapitis i. Otitis media yang berulang atau menetap disertai efusi telinga tengah minimal 3 bulan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Ballantyne J and Govers J. Scott Browns Disease of the Ear, Nose, and Throat. Publisher: Butthworth Co.Ltd. : 1987, vol. 5 2. Boies, adams. Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. EGC. Jakarta .1997 3. http://www.jludwick.com/Notes/Miscellaneous/Insurance.html 4. Moore,keith L. Anatomi Klinis Dasar.EGC. Jakarta .2002 5. Snell Richard : Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Penerbit: EGC. Jakarta 2006.
34

6. Anonymous, anatomi telinga, diunduh dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/30607/4/Chapter %20II.pdf

7. Bashirudin J, Hadjar E, Alviandi W, Gangguan keseimbangan, dalam buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorokan kepala dan leher, edisi 6, jakarta, FKUI, 20009:95-6 8. Soetirto I, Hendarmin H, Bashiruddin J. Gangguan pendengaran dan kelainan telinga, dalam Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher, edisi 6, Jakarta: FKUI. 2010.18-22

35