BAB I PENDAHULUAN

Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan oleh mikroorganisme Leptospira interogans tanpa memandang bentuk spesifik serotipenya. Penyakit ini pertama kali dikemukakan oleh Weil pada tahun 1886 yang membedakan penyakit yang disertai dengan ikterus ini dengan penyakit lain yang juga menyebabkan ikterus. Bentuk beratnya dikenal sebagai Weils disease. Penyakit ini dikenal dengan nama mud fever, slime fever, swamp fever, autumnal fever, infectious jaundice, field fever dan lain-lain. Leptospirosis tersebar diseluruh dunia, disemua benua kecuali benua antartika, namun terbanyak didapati didaerah tropis. Leptospira bisa terdapat pada binatang piaraan seperti anjing, babi, lembu, kuda,kucing, marmot, atau binatang-binatang pengerat lain seperti tupai, musang, kelelawar,dan lain sebagainya . Di dalam tubuh binatang tersebut, leptospirosis hidup didalam ginjal /air kemihnya. Tikus merupakan faktor yang utama dari L. icterohaemorrhagica penyebab leptospirosis pada manusia. Internasional Leptospirosis Society menyatakan Indonesia dengan insiden leptospirosis tinggi dan peringkat ketiga di dunia untuk mortalitas.Di Indonesia, leptospirosis ditemukan di DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Lampung, Sumatera Selatan, Bengkulu, Riau, Sumatera Barat, Sumatera Utara, Bali, NTB, Sulawesi Selatan, Sulawesi Utara, Kalimantan Timur,dan Kalimantan Barat.Pada kejadian banjir besar di Jakarta tahun 2002, dilaporkan lebih dari seratus kasus leptospirosis dengan 20 kematian. Salah satu kendala dalam menangani leptospirosis berupa kesulitan dalam melakukan diagnosis awal. Leptospirosis seringkali luput didiagnosis karena gejala klinis tidak spesifik dan sulit dilakukan konfirmasi diagnosa tanpa uji laboratorium. Kejadian luar biasa leptospirosis dalam dekade terakhir di beberapa negara telah menjadikan leptospirosis sebagai salah satu penyakit yang termasuk the emerging infectious disease. Atas dasar itu, saya melaporkan kasus leptospirosis ini dan akan dibahas diagnosis dan tatalaksana leptospirosis sebagai bahan pembelajaran bersama.

BAB II LAPORAN KASUS

Laki-laki usia 25 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan mata merah 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya mata merah sedikit, lama-lama menutupi seluruh bagian putih mata. Selain merah, mata juga bengkak dikedua kelopak mata, rasanya perih agak gatal, tidak keluar cairan maupun kotoran. Pasien mengeluh demam sebelumnya, mendadak, merasa mual, dan muntah berisi makanan dan cairan. Tidak didapatkan darah. Pasien juga mengeluh nyeri pada betis, terutama saat ditekan. Betis nampak membesar dan tegang. BAK lancar, tetapi jumlah sedikit. Warna kuning kecoklatan, tidak ada darah. BAB setiap hari tetapi sulit, konsistensi lunak warna kuning tidak ada lendir maupun darah. Pasien menyangkal sakit kepala, batuk, sesak dan nyeri perut. kembali. Pada riwayat penyakit dahulu, pasien menyangkal mempunyai penyakit diabetes mellitus, jantung, ginjal, ataupun kejang sebelumnya.Pada keluarga didapatkan riwayat penyakit hipertensi dari ibu pasien, penyakit yang lain disangkal. Pasien seorang pedagang rempah dipasar, selalu memakai sandal dan tidak memakai bot.Kondisi pasar becek dan terdapat tikus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, compos mentis. Pada pemeriksaan tanda vital tekanan darah 169/99 mmhg, frekuensi nadi 78x/mnt, frekuensi nafas 20x/ mnt, suhu 36 C. Pada pemeriksaan mata didapatkan konjungtiva anemis, sclera merah, konjungtiva bleeding, dan edema palpebra. Pada leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening dan JVP 5-2 CmH2O. Pada pemeriksaan paru, suara dasar paru vesikuler, didapatkan ada ronki namun tidak ada wheezing. Bunyi jantung normal, tidak ada murmur maupun gallop. Pada abdomen, tampak agak buncit, supel, tidak nyeri tekan, tidak teraba hepar maupun lien, didapatkan bising usus normal. Pada ekstremitas didapatkan akral hangat, nyeri tekan gastrocnemius, dan tidak ada edema.Pada pemeriksaan rectal touch didapatkan tonus Pasien mempunyai riwayat penyakit asam urat, dan sering mengkonsumsi jamu asam urat. Pasien sempat kejang di UGD, selama 2 menit, pasien sadar

spincter ani baik, ampula rekti tidak kolaps, mukosa licin, sarung tangan tidak didapatkan feses maupun darah. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 4,9 g/dl, Ht 16 %, lekosit 6200/ul, trombosit 172.000 jt/ul, eritrosit 1,84 jt/ul, netrofil 80 %, limfosit 14 %, monosit 6%, VER 85,3 fl, HER 26,6 pg, KHER 31,2 g/dl, SGOT 15 u/l, SGPT 14 u/l, ureum 368 mg/dl, creatinin 38 mg/dl GDS 96 mg/dl. Analisa gas darah pH 7,153, pCO2 17,4 mmHg, PO2 115,1 mmHg, HCO3, 6,0, O2 saturasi 97,1%, BE -20,6 mmol/l, total CO2 6,5 mmol/l. Na 142 mmol/l, K 5,40 mmol/l, Cl 104 mmol/l. X-foto thorak CTR> 50 %, didapatkan infiltrat Dari data tersebut ditegakkan diagnosis Acute on Chronic Kidney disease, Anemia gravis ec gastritis erosive, Asidosis metabolik, Hiperkalemia, Hipertensi grade II, Riwayat kejang, Pneumonia,Subkonjunctival bleeding bilateral Berdasarkan masalah diatas, dilakukan penatalaksanaan rawat HCU, bedrest, O2 nasal 4 liter/menit, IVFD NaCL 0,9 % 500 cc/6jam, diet lunak 2100 kalori, protein 40 gr/hr, koreksi meylon dalam NaCl 0,9 % 100 cc drip dalam 4 jam, ceftriaxon 1x2 gr, CaCO3 3x500 mg, asam folat 1x3 tab, vit B 12 3x1, tranfusi PRC 500 cc target Hb 8, gr/dl, captopril 3x12,5 mg, pasien direncanakan untuk HD cito. Pemeriksaan lain yang direncanakan untuk dilakukan adalah pemeriksaan darah post tranfusi, ureum, creatinin, AGD,asam urat, protein kuantitatif /24 jam, CCT ukur, albumin, urin lengkap HBsAg, anti HCV, konsul neurologi dan konsul mata. USG abdomen, dan hemostasis. Pada perawatan hari ketiga, kondisi pasien memburuk, keadaan tampak sakit berat, sopor, terdapat produksi NGT berwarna merah, diduga hematemesis karena stress ulcer, Pasien dipuasakan dan diberi diet secara parenteral TE 500 dan ivelip. Selain itu juga diberikan

omeprazol 2x40 mg, sukralfat 3x1 C. Pada pasien ini dipikirkan leptospirosis karena ada riwayat demam, subkonjunctival bleeding, acute on CKD, perdarahan lambung, dan dari pemeriksaan sedimen urin didapatkan lekosit 3-5/lpb, eritrosit 30-35/lpb. Walaupun telah di lakukan hemodialisa dua kali namun kondisi pasien masih tampak berat, diduga acute on CKD disebabkan infeksi leptospirosis. Antibiotik ceftiakson diganti dengan penisilin prokain 4x1,5 juta.Dilakukan pemeriksaan serologi leptospirosis, diberikan. hasil negatif. Namun penisilin tetap

Pada perawatan hari ke-5 pasien mulai sadar,lemas, muntah darah, BAB muntah (-), asidosis metabolik sudah teratasi, hiperkalemi sudah teratasi, Hb 8,7 Pada perawatan hari ke-8, pasien pindah ke ruangan rawat biasa. Pasien sudah tidak demam, perdarahan (-), pasien sudah makan diet lunak, Kondisi pasien tampak sakit sedang, compos mentis, mata merah mulai berkurang, nyeri gastrocnemius mulai berkurang, ureum 154 mg/dl, creatinin 17 mg/dl. Sebelum pulang pasien di USG, didapatkan hasil chronic renal disease bilateral,multiple cyst di ren sinistra, splenomegali ringan,hepar, lien, kandung empedu dalam batas normal. Pasien pulang pada perawatan hari ke-12, keadaan umum pasien baik,keluhan sudah menghilang, mata merah sudah hilang, nyeri betis sudah hilang,. Pada pemeriksaan lab ureum creatinin sudah mulai menurun. Pasien dianjurkan untuk kontrol ke poliklinik penyakit dalam.

BAB III DISKUSI

Leptospirosis mengenai paling kurang 160 spesies mamalia. Ada berbagai jenis penjamu dari leptospira, mulai dari yang berukuran kecil dimana manusia dapat kontak dengan misalnya tikus, kelinci hingga reptile, babi, kucing dan anjing. Manusia dapat terinfeksi melalui kontak,dengan air, tanah, atau lumpur yang telah terkontaminasi oleh urin binatang yang telah terinfeksi leptospira. Infeksi terjadi jika terjadi erosi pada kulit ataupun selaput lendir. Ekspos yang lama pada kulit yang utuh juga dapat menularkan leptospirosis. Orang-orang yang mempunyai resiko tinggi mendapat penyakit adalah pekerja-pekerja sawah, perkebunan, peternakan. Pada kasus ini, pasien bekerja di pasar sebagai pedagang di pasar, sehari-hari bekerja dikondisi pasar yang lembab, tanah yang becek, dan banyak didapatkan tikus. Sehingga pasien merupakan pekerja dengan resiko terkena leptospirosis. Leptospira masuk ke dalam tubuh melalui abrasi kulit atau mukosa yang intak, khususnya konjungtiva dan mukosa oronasofaring. Meminum air yang terkontaminasi bisa membuat leptospira masuk melaui mulut,tenggorokan dan esophagus. Setelah masuk kedalam tubuh, leptospirosis berkembang dan menyebar keseluruh organ. Multiplikasi terjadi di darah dan cairan serebrospinal dalam waktu 4-10 hari pertama. Semua bentuk leptospira dapat merusak pembuluh darah kapiler yang menyebabkan vaskulitis. Vaskulitis ini akan menyebabkan kebocoran dan ekstravasasi sel termasuk perdarahan. Pathogenesis terjadinya leptospirosis adalah adesi pada permukaan sel dan toksisitas. Vaskulitis merusak pembuluh darah dan meningkatkan permeabilitas kapiler, menyebabkan kebocoran plasma dan hipovolemia. Hal ini akan menyebabkan gagal ginjal. Selain itu juga leptospira dapat bergerak di interstisium, tubulus ginjal, dan lumen tubulus, dan akan mengakibatkan nefritis dan nekrosis tubuler. Selain di ginjal, organ yang dapat terlibat adalah liver, otot, dan paru. Pada otot, leptospira akan menembus otot mengakibatkan kaki bengkak, vakuolisasi myofibril dan nekrosis.

Weil sindrom adalah bentuk leptospirosis yang berat. Di tandai adanya ikterik, kelainan ginjal dan diathesis hemoragik. Keterlibatan paru terjadi pada banyak kasus, dengan tingkat kematian 5-15%. Di Eropa, serovar yang banyak didapatkan pada sindrom ini adalah icterohemorrhagik/copenhagi. Onset leptospirosis jenis ini sama dengan yang lain yaitu hari ke 4-9. Ikterik, kelainan ginjal dan perdarahan terjadi. Hepatomegali dan kaku pada quadran kanan atas biasa didapatkan. Splenomegali ditemukan pada 20 % kasus Gagal ginjal dapat terjadi pada sekitar minggu kedua. Hipovolemia dan penurunan perfusi ginjal ngsi turut berperan terjadinya tubuler akut sindrom dengan oliguri atau anuri. Dialysis kadang dibutuhkan. Fungsi ginjal mungkin dapat dipulihkan. Paru dapat terlibat dengan keluhan batuk, sesak nafas, nyeri dada dan hemoptisis. Manifestasi terjadi. Rhabdomiolisis, hemolisis, miokarditis, pericarditis, gagal jantung kongestif, ARDS, pancreatitis, dan gagal organ multipel biasa digambarkan pada leptospirosis berat. Leptospirosis mempunyai 2 fase penyakit yang khas yaitu fase leptospiremia dan fase imun. Pada fase leptospiremia ditandai dengan adanya leptospira pada darah dan cairan serebrospinal. Gejala klinisnya berupa demam, sakit kepala, mialgia terutama paha dan betis ,mual muntah dan pada hari ke-3 dan 4 dapat dijumpai konjungtiva suffusion, kadang-kadang dijumpai splenomegali, hepatomegali dan limfadenopati. Fase ini berlangsung 4-7 hari, jika ditangani pasien akan membaik, namun bila kondisi semakin berat demam turun diikuti oleh bebas demam dan setelah itu akan demam kembali dan pasien memasuki fase kedua atau fase imun. Fase ini ditandai dengan peningkatan titer antibodi dapat timbul demam yang mencapai 40 derajat Celsius, disertai menggigil dan kelemahan umum. Terdapat perdarahan berupa epistaksis, perdarahan gusi, atau hematemesis . Terdapat juga tanda-tanda meningitis pada fase ini. perdarahan seperti epistaksis petekie purpura dan ekimosis biasa

didapatkan.perdarahan saluran cerna yang berat dan adrenal dan perdarahan subarachnoid jarang

Pada leptospirosis, kerusakan ginjal bervariasi. Mulai dari ditemukannya perubahan sedimen urin yaitu adanya leukosit, eritrosit,dan silinder hialin atau silinder granuler, proteinuria pada leptospirosis anikterik hingga gagal ginjal dan azotemia pada kasus berat. Pada Sindrom Weil ditemukan leukositosis, trombositopeni dan berhubungan dengan gagal ginjal. Berbeda dengan hepatitis viral akut, kenaikan bilirubin dan alkali fosfatase ringan sama seperti aminotransferase.Ketika reaksi meningeal terjadi PMN leukosit akan meningkat lebih dulu dan mononuclear sel meningkat kemudian. Konsentrasi protein pada cairan serebrospinal dapat meningkat, kadar gula normal. Pada leptospirosis berat,kelainan foto thorax biasa terlihat di lobus bawah lapangan paru dengan gambaran infiltrat yang berhubungan dengan proses perdarahan alveolar. Kelainan ini didapatkan 3-9 hari setelah sakit. Pada pasien ini diagnosis leptospirosis ditegakkan atas dasar adanya demam,nyeri pada betis disertai nyeri tekan, mata merah, lemas, mual, muntah, ada keluhan BAK sedikit atau oliguri, perdarahan saluran cerna, dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisik terdapat conjungtiva bleeding, terdapat ronki pada pemeriksaan paru yang dipikirkan karena adanya proses perdarahan alveolar, dan nyeri tekan pada otot gastrocnemius. Pada pemeriksaan lab didapatkan trombositopeni, leukosituri, dan hematuri. Hal ini menunjukkan adanya keterlibatan ginjal. Pada pasien ini proses ginjal yang terjadi adalah proses akut pada chronic kidney disease, hal ini diketahui dengan pemeriksaan USG yang menunjukkan adanya chronic kidney disease dan kista ginjal., namun sebelum pasien ini demam dan timbul keluhan yang mengarah ke infeksi leptospirosis pasien tidak mengeluhkan suatu gejala apa pun. Selain CKD, dari pemeriksaan USG didapatkan adanya splenomegali yang semakin memperkuat dugaan kearah leptospirosis. Diagnosis pasti leptospirosis berdasarkan ditemukannya leptospira dari pasien atau serokonversi atau peningkatan titer antibody pada test aglutinasi mikroskopik (MAT). Pada kasus-kasus dengan bukti klinis yang kuat akan infeksi, titer antibody 1200-1800 dibutuhkan. Dan peningkatan empat kali atau lebih pada titer akan lebih menguatkan. Antibodi umumnya tidak akan terdeteksi sampai minggu kedua. Respon antibodi juga akan dipengaruhi oleh terapi yang cepat.

MAT yang menggunakan strain leptospira hidup dan ELISA yang menggunakan antigen adalah standar serologi prosedur. Tes ini biasanya hanya tersedia di lab khusus dan digunakan untuk mengetahui titer antibodi dan identifikasi serogrup dan serovar, dimana hal ini penting untuk gambaran prevalensi antigen serovar pada area geografi tertentu.Namun serologi tes tidak bisa digunakan sebagai dasar untuk memulai terapi. Selain MAT dan ELISA terdapat rapid test. Leptospirosis bisa diisolasi dari darah dan cairan serebrospinalis pada 10 hari pertama sakit dan dari urin pada beberapa minggu dimulai pada minggu pertama. Kultur biasanya positif setelah 24 minggu dengan kisaran 1 minggu hingga 6 bulan. Kadang-kadang urin kultur dapat positif setelah berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun setelah sakit. Untuk isolasi leptospirosis dari cairan tubuh dan jaringan, digunakan medium Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris (EMJH). Selain itu Fletcher medium and Korthof medium juga bisa digunakan. Isolasi leptospirosis penting sejak cara itu yang hanya bisa mengidentifikasi serovar yang menginfeksi. Pemeriksaan medan gelap dari darah dan urin biasanya misdiagnosis dan sebaiknya tidak digunakan. Hasil serologi pada pasien ini negatif, Hal ini dapat terjadi karena belum terbentuk antibodi dalam tubuh karena dilakukan pemeriksaan pada minggu pertama, sehingga direncanakan untuk mengulang tes serologi tersebut pada minggu berikutnya. Namun atas pertimbangan biaya pemeriksaan tersebut tidak dilakukan. Hasil serologi yang negatif juga bisa dikarenakan terapi antibiotik diawal perjalanan penyakit sehingga mempengaruhi terbentuknya antibodi. Selain itu juga dikarenakan banyaknya serovar pada leptospira sehingga bisa saja terjadi ketidaksesuaian serovar . Walaupun antibiotik review untuk terapi leptospirosis menyimpulkan bahwa bukti-bukti tidak kuat untuk dibuat panduan yang jelas, namun hasil dari penelitian yang ada menyarankan pengunaan penisilin dan doksisiklin. Terapi harus diberikan secepat mungkin walaupun pada penelitian sebelumnya menunjukkkan terapi setelah 4 hari sakit masih efektif. Pada kasus yang ringan, terapi oral dengan tetrasiklin, doksisiklin , ampicillin dan amoksilin dapat digunakan. Untuk kasus yang berat, penggunaan penisilin G, amoxicillin, ampicillin dan eritromisin direkomendasi. Satu penelitian membandingkan efikasi ceftriakson dan penisilin untuk terapi leptospirosis berat, didapatkan tidak ada perbedaan antara dua obat tersebut dalam komplikasi dan mortalitas.

Penelitian lain membandingkan cefotaksim, penisilin G, dan doksisiklin untuk terapi tersangka leptospirosis berat. Pada 264 pasien dengan leptospirosis yang telah dikonfirmasi dengan tes serologi dan kultur, angka kematian 5%. Tidak ada perbedaan antara antibiotikantibiotik tersebut dalam hal mortalitas, kesembuhan, dan waktu pemulihan kelainan laboratorium. Sehingga doksisklin, cefotaksim atau seftriakson merupakan alternatif terapi untuk terapi leptospirosis. Pada pasien ini digunakan ceftriakson pada awalnya kemudian diganti dengan penisilin karena penisilin masih merupakan pilihan pertama pada leptospirosis. Setelah penggunaan penisilin, kondisi pasien membaik. Selain antibiotik, penatalaksanaan yang penting pada pasien ini adalah hemodialisis untuk mengatasi masalah gagal ginjal. Table 164-1 Treatment and Chemoprophylaxis of Leptospirosis Purpose of Drug Administration Regimen Treatment Mild leptospirosis Doxycycline, 100 mg orally bid or Ampicillin, 500750 mg orally qid or Amoxicillin, 500 mg orally qid Moderate/severe leptospirosis Penicillin G, 1.5 million units IV qid or Ampicillin, 1 g IV qid or Amoxicillin, 1 g IV qid or Ceftriaxone, 1 g IV once daily or Cefotaxime, 1 g IV qid or Erythromycin, 500 mg IV qid Chemoprophylaxis Doxycycline, 200 mg orally once a week

Note: All regimens used for treatment are administered for 7 days

BAB IV

KESIMPULAN

Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan leptospira. Manusia dapat terinfeksi melalui kontak dengan leptospira secara incidental. Gejala klinis yang timbul mulai dari ringan sampai berat. Diagnosis dini dan penatalaksanaan yang cepat akan mencegah perjalanan penyakit menjadi berat.

DAFTAR PUSTAKA

10

1. Zein U. Leptospirosis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid III, edisi IV. Sudoyo AW (Eds). Jakartar: Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam FK UI, 2006. Hal:182326 2. Fauci AS. Leptospirosis. In Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th ed. Braunwald E (Eds). New York: Mc Graw Hill: 2008
3. World Health Organization/International Leptospirosis Society: Human Leptospirosis:

Guidance for Diagnosis, Surveillance and Control. Geneva, World Health Organization. Di unduh dari www.who.int/csr/don/en/WHO_CDS_CSR_EPH_2002.23.pdf
4. Widarso, Ganefa S. pedoman diagnosis dan penatalaksanaan kasus penanggulangan

leptospirosis di Indonesia. Sub Direktorat Zoonosis, Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Depkes,2004
http://pusdiknakes.or.id/persinew/?show=detailnews&kode=881&tbl=kesling 5. Vinetz JM: Leptospirosis. Curr Opin Infect Dis 14:527, 2001 [PMID: 11964872]

11

LAPORAN KASUS

Diagnosis dan Tatalaksana Leptospirosis

Yoma Sari Namara PPDS Tahap I IPD FKUI/RSCM Periode Juli 2008

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FKUI-RSCM JAKARTA AGUSTUS 2008

12

13

LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN KASUS

Diagnosis dan Tatalaksana Leptospirosis

Yoma Sari Namara PPDS Tahap I IPD FKUI/RSCM Periode Juli 2008

Pembimbing Ward

Chief of

14

Dr. Edi Mulyana SpPD

Dr. Armen

15