1. INTRODUCCIN.

La deteccin temprana previene a otras reas del funcionamiento general del nio. El entrenamiento del control de esfnteres es el objetivo ms bsico y universal de socializacin. Mientras que la incontinencia de la orina requiere que se fomente la inhibicin condicionada de la respuesta de vaciar la vejiga y el desarrollo de la capacidad de almacenar orina, la incontinencia fecal requiere que se fomente el acto de la defecacin y la restauracin del estado fisiolgicamente normal de tener el recto vaco.

2. DESARROLLO

DE LOS

PATRONES NORMALES

DE

CONTROL

DE

ESFNTERES.

No suele hablarse de enuresis antes de los tres aos, ya que el nio es incapaz de inhibirse antes de esta edad. Mientras que el 85% de los nios controla esta funcin de inhibicin antes de los cuatro aos y medio, 90% lo hace a los siete y medio. Edad 1 2 aos 3 aos 4 aos y medio 5 aos y medio Funcin El nio reconoce que tiene la vejiga llena. Puede retener y posponer la orina unos momentos. Es capaz de comenzar a inhibir el flujo orinal. Es capaz de evacuar e inhibir a voluntad.

Punto de vista fisiolgico primero se llena la vejiga y despus aparece el deseo de evacuar porque el msculo se relaja; cuando se pospone la evacuacin, se inhibe el reflejo automtico. Funcin de la vejiga: acumular de orina que proviene del rin y evacuarla al exterior. MECANISMOS DE CONTENCIN. Esfnteres. Compuertas que cierran la salida de la vejiga. El esfnter interno est formado por msculos cuya contraccin es independiente de la voluntad; mientras que el externo tiene la contraccin bajo el dominio de la voluntad y tiene como funcin reforzar la accin de retencin del esfnter interno. Sistema de expulsin. Msculo detrusor, forma las paredes de la vejiga donde la accin de adaptar la capacidad dependiendo de la cantidad de orina es independiente de la voluntad. Msculos abdominales, se contraen voluntariamente provocando una mayor flexin en el abdomen y con ello la contraccin de la vejiga y de las vsceras. Materia fecal: accin refleja involuntaria, coordinada y compleja. Defecacin: respuesta a la distensin del recto, producida por los movimientos peristlticos del intestino. Se producen tres acciones: peristaltismo del colon, relajacin refleja del esfnter anal interno y las ganas de defecar.

3. DESCRIPCIN FENOMENOLGICA
3.1. ENURESIS.

DE LA

ENURESIS

ENCOPRESIS.

Se produce por una falta de control en el funcionamiento de dos tipos de fuerzas musculares: contencin y expulsin de la orina. La deteccin temprana en este tipo de trastorno es muy importante ya que hay que tener en cuenta que el nmero de nios enurticos disminuye conforme aumenta la edad. Para que se pueda establecer un diagnstico de enuresis la emisin de orina debe ocurrir por lo menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses, o bien debe provocar malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico o de otras reas importantes de la actividad del sujeto, el cual debe haber alcanzado una edad en la que es esperable la continencia, cinco aos. Enuresis primaria: el sujeto nunca ha establecido continencia urinaria. Enuresis secundaria: el trastorno se desarrolla despus de un perodo de continencia urinaria establecida. Enuresis nocturna: emisin de orina slo durante el sueo. En el primer tercio de la noche. Enuresis diurna: emisin de orina slo durante las horas de vigilia. A primeras horas de la tarde en das escolares. Enuresis nocturna y diurna: combinacin de las dos anteriores. 3.2. ENCOPRESIS. Defecacin involuntaria de un nio de ms de dos aos cuando no tiene una lesin del sistema nervioso ni afeccin orgnica alguna. Segn el DSM-IV sera la emisin repetida de heces en lugares inadecuados, pudiendo ser involuntaria en la mayora de los casos, pero en ocasiones es intencionada. Por lo menos una vez al mes durante tres meses como mnimo con al menos cuatro aos. Cuando la emisin de heces es ms involuntaria que intencionada suele ir asociada a estreimiento, ventosidades y retencin, con el rebosamiento consiguiente. El estreimiento puede producirse por razones psicolgicas lo que conduce a una evitacin de la defecacin. Encopresis con estreimiento e incontinencia por rebosamiento . Las heces estn escasamente estructuradas y se observa un rezumar continuo, ocurriendo tanto durante el da como durante el sueo. Encopresis sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento . Las heces tienden a ser de forma y consistencia normales, teniendo su aparicin carcter intermitente.

4. INCIDENCIA

DE LAS

ETAPAS EVOLUTIVAS

EN LOS

DIVERSOS TRASTORNOS.

ENURESIS. El 75% de todos los nios enurticos tienen un familiar biolgico en primer grado que tambin ha sufrido el trastorno. La concordancia en cuanto al trastorno es mayor en gemelos monocigticos que en dicigticos. Aunque la mayor parte de los nios con enuresis no presentan un trastorno mental coexistente, la prevalencia de trastornos mentales y de otros trastornos del desarrollo coexistente es mayor que la poblacin general. Pueden asociarse encopresis, sonambulismo y terrores nocturnos. ENCOPRESIS. Aunque los problemas familiares, conyugales y conductuales no son detectados como agentes de importancia, estos se detectan con mayor frecuencia en los casos de enuresis que en los de encopresis. El nios con encopresis suele sentirse avergonzado y puede desear evitar las situaciones que pudieran producirle embarazo. La importancia de la alteracin depende de su efecto sobre la autoestima del nio, el grado de ostracismo social determinado por los compaeros y la clera, el castigo y el rechazo manifestados por los cuidadores.

5. EPIDEMIOLOGA

DE LOS

TRASTORNOS.

5.1. ENURESIS Edad 5 aos 10 aos Tipo Nocturna Diurna En combinacin con la encopresis. 5.2. ENCOPRESIS. - Segn el sexo varones > mujeres. - Segn la edad entre los tres y los once aos. - Segn el aspecto orgnico porcentaje muy bajo. Megacolon psicogentico - Segn el tipo nocturna > diurna. Entre primaria y secundaria no hay diferencias. Varones 7% 3% Frecuencia 80% 5% 4% Mujeres 3% 2%

6. ETIOLOGA

MODELOS PSICOLGICOS EXPLICATIVOS.

+ Bonnano clasificacin de turbulencias interiores producidas por sensaciones ntimas de angustia, soledad, desamparo, invalidez, hostilidad, despecho o celos.

+ Trousseau enuresis = neurosis que se traduce en un exceso de excitabilidad y tonicidad del plano muscular de la vejiga. + Enuresis como producto de una evolucin general no favorable. + Yates la causa de la enuresis es una vejiga de capacidad funcionalmente pequea, prestndose un fallo en el msculo detrusor, que no se adapta a los crecientes volmenes y presiones existentes en la vejiga y que pone en funcionamiento el reflejo de orinar cuando dichos volmenes y presiones son bajos. + Anderson los factores emocionales son los que principalmente influyen en la enuresis y en su persistencia. Perfil del enurtico de Kanfer Tmido, susceptible, vergonzoso, solitario y anormalmente tranquilo Hipersensible, satisfecho de s mismo, susceptible Meticuloso, serio Agitado, hiperactivo, inquieto, fcilmente excitable Llorn, quejoso, triste, irritable Agresivo, combativo, malvado, cruel Desobediente, descarado, rencoroso Aptico, desatento, indiferente 6.1. ENURESIS. Formulaciones mdicas y psiquitricas. Implicacin de factores biolgicos, defecto de desarrollo, inmadurez de la vejiga, sueo excesivamente profundo, poliuria nocturna y actividad disfuncional del detrusor. Formulacin psicodinmica y psicoanaltica. La enuresis es el resultado de un conflicto subyacente, de una situacin de estrs emocional o de ansiedad, aunque no ha habido mucho acuerdo respecto a la naturaleza de es conflicto subyacente. Formulaciones del aprendizaje. La enuresis como deficiencia de un hbito resultante de experiencias de aprendizaje inadecuadas y de contingencias de reforzamiento inapropiadas. 6.2. ENCOPRESIS. Formulacin psicodinmica y psicoanaltica. La encopresis es un sntoma de un conflicto inconsciente encubierto o subyacente que puede tomar la forma de falta de amor por parte de los padres, ansiedad por separacin, agresin contra un mundo hostil, etc. Enfoque mdico constitucional. Falta de integridad neurolgica, un funcionamiento inapropiado de los mecanismos fisiolgicos implicados en la defecacin y alteraciones anatmicas. Formulaciones conductuales. Diferentes factores asociados en el desarrollo del problema por un lado y en su mantenimiento por otro, ya que se considera Porcentaje. 8 9 3 24 39 8 14 4

que son dos fases independientes que hacen necesario un anlisis funcional de las condiciones actuales ms importantes.

7. SISTEMAS

DE CLASIFICACIN.

DSM-IV Enuresis Nocturna. Diurna. Nocturna y diurna.

CIE-10 Enuresis no orgnica. Enuresis funcional. Enuresis psicgena. Incontinencia urinaria no orgnica. Enuresis de origen no orgnica, primaria o secundaria. Encopresis no orgnica .

Encopresis Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento. Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento.

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE ENURESIS.

a) Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos. b) El comportamiento en cuestin es clnicamente significativo, manifestndose por una frecuencia de dos episodios semanales durante por lo menos tres meses consecutivos o por la presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico o de otras reas importantes de la actividad del individuo. c) La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos. d) El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una sustancia o una enfermedad mdica. Especificar tipo: Nocturna Diurna Nocturna y diurna.

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE ENCOPRESIS. a) Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados, sea involuntaria o intencionada. b) Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de tres meses. c) La edad cronolgica es de por lo menos 4 aos. d) El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos directos de una sustancia o una enfermedad mdica, excepto a travs de un mecanismo que implique estreimiento. Codificar del modo siguiente: Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento. Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento.

8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
No se debe establecer el diagnstico de enuresis en presencia de una vejiga neurognica o de una enfermedad mdica que cause poliuria o urgencia o en el curso de una infeccin aguda del tracto urinario. No se debe diagnosticar un trastorno enurtico en nios menores de cinco aos o con una edad mental inferior a cuatro aos. La encopresis pone de manifiesto que en presencia de una enfermedad mdica el diagnstico de este trastorno slo es apropiado si el mecanismo implica estreimiento. La CIE-10 propone su diagnstico diferencial teniendo en cuenta si se trata de una encopresis debida a una enfermedad orgnica o si el estreimiento que provoca un bloqueo fecal tiene como consecuencia un rebosamiento fecal con deposicin de heces lquidas o semilquidas.