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Apostila de curativo FUNEC fundamentos II Profs Cludia, Carmem e Marilucci Apresentao Nos ltimos anos, com os avanos tecnolgicos,

, muitos recursos materiais, equipamentos, medicamentos e correlatos esto disponveis no mercado para o tratamento de feridas, sendo necessria a avaliao adequada para a sua utilizao. A avaliao do paciente portador de leso de pele considerada a parte integral no tratamento, inclui as condies clnicas associadas como diabetes ou doena vascular perifrica, e as condies locais da ferida que so abordadas quanto ao seu aspecto, local, cor, quantidade e tipo do exsudato. A anamnese essencial para a obteno dos dados necessrios quanto a histria patolgica pregressa, idade, hbitos alimentares, uso de medicamentos e condio social, consideradas fatores que podem retardar o processo de reparao cicatricial. Na elaborao do processo assistencial no tratamento de feridas quanto a seleo de recursos, temos a necessidade do estabelecimento de critrios, exigindo-se conhecimento cientfico, atualizao e anlise crtica do profissional. O processo cicatricial eficiente o resultado da indicao adequada do tratamento e uma avaliao eficaz do paciente. O tratamento efetivo dos pacientes portadores de leso de pele requer uma abordagem da equipe multidisciplinar, incluindo enfermeiros, mdicos, farmacuticos, nutricionistas e assistentes sociais.

1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE A pele o maior rgo do corpo. Sendo a maior interface entre o corpo e o ambiente, a pele adaptada para muitas funes especficas: proteo para estruturas internas do organismo ao de agentes externos, constituindo uma barreira de proteo, proteo imunolgica, percepo sensorial, termorregulao e o seu PH varia de 4,5 a 6,0. Mantendo a flora normal. A pele composta de trs camadas estreitamente relacionadas:

EPIDERME DERME

SUBCUTNEO

1.1

Epiderme

a camada mais externa da pele, composta por cinco camadas de clulas epiteliais. O estrato crneo, camada fina e mais externa da epiderme composta de clulas desvitalizadas e queratinizadas. impermevel gua e rica na protena protetora chamada queratina. As camadas seguintes da epiderme (estrato lcido, estrato basal, estrato granuloso e estrato germinativo), contm clulas. O estrato germinativo a camada mais profunda da epiderme, contendo as clulas chamas melancitos, onde formada a melanina que produz o pigmento pele. A epiderme uma camada protetora que proporciona uma barreira s leses, contaminao e s ondas luminosas e trmicas. Ela tambm evita a desidratao dos tecidos subjacentes , retm fluidos e nutrientes dentro da pele. 1.2 Derme A derme composta de tecidos conjuntivos fibrosos de colgeno e elastina. Estas fibras esto entremeadas dentro de uma matriz de polissacardeos e proporcionam fora e elasticidade pele. Esto contidas na derme o plexo vascular, as fibras nervosas, os folculos pilosos, glndulas sudorparas e glndulas sebceas. A derme produz plos, regula a temperatura corporal, mantm a flora bacteriana normal, supre nutrientes e oxignio e sintetiza vrias substncias qumicas. 1.3 Tecido Subcutneo ou Hipoderme O tecido subcutneo composta de tecido adiposo que proporciona isolamento trmico, suporte e amortecimento para a pele e outros tecidos, para suportar tenses e presses e armazena tambm energia. Abaixo desta camada, esto localizados a fscia e msculos que proporcionam amortecimento adicional por sobre as estruturas sseas. 1.4 Anexos ou Apndices Epidrmicos : vasos sangneos- responsvel pela nutrio e oxigenao; glndulas sudorparas- localizada no tecido subcutneo com um ducto excretor que se abre diretamente na superfcie da pele. Existem 2 tipos: glndulas crinas- espalhadas por toda superfcie da pele com funo na regulao da temperatura corporal; glndulas apcrinas - so encontrados nas axilas, em torno dos mamilos, regio periumbilical e rgos genitais.; glndulas sebceas- controlam o PH da pele, mantendo em nveis normais de 5,5; inibe o crescimento fngico e bacteriano. vasos linfticos- remoo do excesso de lquidos e estocam protenas terminaes nervosas- distinguem diferenas de temperatura e sensibilidade plo estruturas constitudas por clulas queratinizadas produzidas pelos folculos pilosos; fibras colgenas produzem suporte, volume e fora elastina e reticulina conferem elasticidade pele.

1.5

Tipos de Leses da Pele ( MOSTRAR IMAGENS) Mcula uma mancha na pele sem elevao ou depresso e que pode ser de vrias formas, cores ou tamanhos - eritema uma mcula de cor vermelha, formada por vasodilatao - cianose cor arroxeada, formada por congesto venosa e diminuio de temperatura Ppula leso elevada slida, menor que 1 cm Ndulo leso elevada, de 1 a 3 cm de tamanho Vescula elevao pequena da pele, cheia de lquido no purulento, de at 1 cm de tamanho Bolha vescula grande, com contedo de lquido claro maior que 1 cm de tamanho. Pstula elevao drmica que contm pus Crosta revestimento formado de soro, sangue ou pus ressecado na pele Escoriaes arranhes lineares Fissura rachadura da pele comumente originria de acentuado ressecamento e inflamao prolongada lcera leso formada por destruio local da epiderme e de parte da derme subjacente Abscesso coleo localizada de pus causada pela supurao no interior de um tecido, rgo ou espao confinado Hematoma coleo de sangue na pele ou espao subcutneo, proeminente ou no, e de tamanho variado Exantema eritema localizado nas mucosas Equimose mancha escura, devido a hemorragia sob a pele e mucosas

2. FERIDAS Qualquer leso no tecido epitelial, mucosas, ou rgos, com prejuzo de suas funes bsicas. 2.1 Classificao das feridas As feridas podem ser classificadas segundo diversos parmetros, que auxiliam no diagnstico, na evoluo e na definio do tipo de tratamento a ser seguido. 2.1.1 Quanto causa: Causas extrnsecas Intencional ou cirrgica Acidental ou traumtica Causas intrnsecas Diabetes Doenas metablicas Insuficincia vascular perifrica

2.1.2 Quanto ao grau de contaminao: ( MOSTRAR IMAGENS ) 1Limpa sem sinais de infeco, feira em condies asspticas e que no atingiram os tratos respiratrios, digestrio, genital e urinrio. 2Potencialmente Contaminada envolvem o trato respiratrio,digestrio, genital e urinrio; cada qual contendo populao bacteriana nativa ou secrees que podem contaminar-se facilmente e desenvolver processo infeccioso.

3Contaminada incluem feridas acidentais recentes, abertas e as cirrgicas onde as tcnicas de assepsia no foram devidamente respeitadas. 4Infectada ou suja caracterizadas pela presena de sinais clnicos de infeco

2.1.3 Quanto evoluo: (MOSTRAR IMAGENS) Feridas crnicas feridas de longa durao ( superior a trs semanas) ou recorrncia freqente, caracterizada por desvio na seqncia do processo de cicatrizao. Feridas agudas feridas traumticas, que respondem rapidamente ao tratamento e cicatrizam sem complicaes(no ultrapassam de trs semanas). Feridas ps-operatrias so as feridas agudas intencionais

2.1.4 Quanto ao nvel e tecido atingido ( MOSTRAR IMAGENS) Feridas superficiais leso apenas na epiderme Feridas de espessura parcial a epiderme e parte da derme so destrudos. Feridas de espessura total toda a epiderme e a derme esto destrudas, podendo atingir msculos e ossos.

2.1 .5 Quanto ao Exsudato ( MOSTRAR IMAGENS) Quantidade nenhuma, pouca, moderada e grande Odor ausente, moderado e ftido Aspecto seroso (soro fino e aquoso), purulento (contm pus) e sanguinolento (fluido sangneo constitudo de eritrcitos a gua), pode haver a associao desse tipos de drenagem sendo denominados serossanguinolento, piossanguinolento.

2.1.6 Quanto ao tecido encontrado no leito da ferida O aspecto do tecido presente no leito da ferida reflete a fase de sua cicatrizao bem como a ocorrncia ou no de complicaes.

Tecido de granulao MOSTRAR IMAGENS)

Caracteriza-se pela presena de tecido vivo, ricamente vascularizado, com presena de colgeno e outras clulas responsveis pela resposta de reparao tecidual. Tecido de fibrina vivel (branca) MOSTRAR IMAGENS)

Caracteriza-se pela presena de pontos esbranquiados sobre o tecido de granulao. Nessa fase, a fibrina ainda vivel mantm suas caractersticas de sustentao do tecido que est sendo formado. Portanto, sua remoo dever ser realizada sob avaliao criteriosa. mais evidente em lceras venosas crnicas. Feridas com esfacelos (slough) MOSTRAR IMAGENS)

O esfacelo descrito como uma membrana fibrosa, composta pelo conjunto de clulas mortas acumuladas no exsudato, que se adere ao leito da ferida. Pode cobrir grandes reas. considerado um tecido invivel e deve ser removido. Tecido necrtico MOSTRAR IMAGENS)

Presena de tecido desvitalizado acometendo total ou parcialmente o leito da ferida. Pode se apresentar em forma de escara ou de crosta necrtica de cor preta ou marrom. Feridas com necrose so mais extensas do que apresentam. Esse tecido fonte de infeco e perdura esse processo. Portanto, deve ser totalmente removido para que a ferida volte a cicatrizar Tecido com supergranulao ou granulao hipertrfica MOSTRAR IMAGENS)

O tecido de granulao evidencia-se em relao ao restante da pele, impedindo que as clulas epiteliais presentes na camada basal se espalhem pela ferida para formao do novo epitlio. Isso prolonga o tempo de reparao tissular. Tecido de epitelizao

Presena de fino tecido epitelial, que recobre o tecido de granulao.

3. PROCESSO DE CICATRIZAO DAS FERIDAS A cicatrizao um processo dinmico multifatorial que se inicia com a leso tecidual. Leso a formao de soluo de continuidade da pele, podendo ser chamada de ferida.

Os eventos que se sucedem em uma leso, formam um processo contnuo, mas dividido em trs fases: Fase inflamatria ( exsudativa ) A fase inflamatria uma parte importante do mecanismo de defesa do corpo, e essencial no processo de cicatrizao. Esta fase engloba dois processos bsicos, a hemostasia e a inflamao propriamente dita, objetivando o controle do sangramento e a limpeza da ferida. Ocorre um 3 a 6 dias. Clinicamente manifesta-se como sangramento controlado atravs da formao de cogulo, seguida das caractersticas tpicas das reaes inflamatrias, isto , edema, eritema, calor e dor. Fase proliferativa Em seguida a fase inflamatria, inicia-se a fase de reconstruo, que se caracteriza pelo preenchimento da ferida com tecido de granulao e a cobertura epitelial ( 12 a 14 dias ). Abrange dois processos, a granulao e a contrao da ferida. Na fase de granulao observa-se um tecido vermelho vibrante, que gradativamente recoberto por um tecido fino e translcido. A formao do tecido de granulao refere-se a dois processos simultneos e co- dependentes: a neoangiognese que a formao de novos vasos sangneos e a sntese de colgeno. Fase de Maturao

A ltima fase do processo de cicatrizao a maturao ou remodelagem, que se inicia, aproximadamente, na terceira semana aps a leso, podendo prosseguir at dois anos ou mais. Sua principal finalidade de aumentar a fora tensil da leso. Observa-se inicialmente uma cicatriz rasada e alargada que se torna, gradativamente, mais plida, endurecida e com aspecto fibrtico, Pelo processo de cicatrizao, novo colgeno produzido enquanto o colgeno antigo degradado. Para a formao normal de uma cicatriz, essa sntese e lise ocorre de modo balanceado. Entretanto, se a taxa de degradao excede a taxa de produo, resulta em uma cicatriz mais amolecida e menor; se a taxa de produo excede a taxa de degradao, resulta em uma cicatriz hipertrfica ou quelide.

3.1 Tipos de cicatrizao: Primeira Inteno a situao ideal para o fechamentos das leses e est associada a feridas limpas, ocorrendo quando h perda mnima de tecido, quando possvel fazer a juno dos bordos da leso por meio de suturas ou qualquer outro tipo de aproximao com reduzido potencial par infeco. Segunda Inteno est relacionada a ferimentos infectados e a leses com perda acentuada de tecido, onde no possvel realizar a juno dos bordos , acarretando um desvio da seqncia esperada de reparo tecidual. Este processo envolve uma produo mais

extensa de tecido de granulao e , tambm requer maior tempo para a contrao e epitelizao da ferida, produzindo uma cicatriz significativa. Terceira Inteno quando h fatores que retardam a cicatrizao de uma leso inicialmente submetida a um fechamento por primeira inteno. Esta situao ocorre quando uma inciso deixada aberta para drenagem do exsudato e, posteriormente, fechada.

3.2 Fatores que interferem na cicatrizao 3.2.1 Fatores sistmicos Idade( ESTUDAR) A idade avanada um dos fatores que propiciam incidncia maior no aparecimento de alteraes nutricionais, metablicas, vasculares e imunolgicas que prejudicam o processo de cicatrizao. Apresentam diminuio da migrao de leuccitos, aumento da fragilidade capilar, diminuio do processo de angiognese e diminuio do nmero de anticorpos naturais, predispondo s infeces. Tabagismo ( ESTUDAR) A nicotina age como potente vasoconstritor e aumenta a adesividade plaquetria, elevando o risco de trombose microvascular e isquemia; o Monxido de Carbono liga-se hemoglobina, reduzindo a saturao de oxignio e o Cianureto de Hidrognio inibe os sistemas enzimticos necessrios oxidao, maximizando ocorrncias hipxicas e hipoxmicas.

Distrbios Hematolgicos( ESTUDAR) Alteraes no processo de coagulao devem ser consideradas como uma das avaliaes sistmicas que dificultam a cicatrizao medida que , basicamente, a coagulao que inicia essa cascata de eventos. Assim, pacientes com deficincia dos fatores de coagulao, por doenas ou desnutrio, ou doenas trombocitopnicas ou ainda submetidos a terapia anticoagulante, podem apresentar sangramento prolongado o que no s retarda o processo de cicatrizao como contribui para a formao de hematomas e, consequentemente maior risco de infeces. Doenas Sistmicas Diabetes Mellitus( ESTUDAR)

O diabetes uma doena sistmica que afeta o processo de restaurao tissular. O controle glicmico fundamental, porque normalmente a glicemia se encontra elevada nos pacientes diabticos em situaes de estresse fisiolgico como cirurgias, sepsis e a prpria reparao tecidual. O

diabetes no controlado causa a reduo da sntese de colgeno, a contrao inadequada da ferida e o retardo da migrao epitelial. A hiperglicemia afeta tambm a atuao dos leuccitos, reduzindo a resposta inflamatria, causando maiores riscos de infeco. Insuficincia Renal A uremia interfere na cicatrizao causando dificuldade na deposio de colgeno, na formao do tecido de granulao, alm da predisposio infeco. Imunossupresso O comprometimento imunolgico origina-se atravs de doenas ou drogas, como a AIDS, o cncer, a desnutrio grave e terapias imunodepressoras alm da idade. A imunossupresso afeta a funo dos macrfagos na fase inflamatria, deixando a leso predisposta s infeces. Vascularizao: Oxigenao e Perfuso Tissular( ESTUDAR) Oxigenao e perfuso tissular so condies essenciais para a manuteno da integridade e sucesso da reparao tissular. A hipxia reduz a proliferao e migrao epitelial, reduz a sntese de colgeno, diminui a fora tensil e aumenta a suscetibilidade infeco. Terapia Sistmica Quimioterapia( ESTUDAR) Inibe a proliferao celular e reduz a fora tensil da cicatriz. Os efeitos colaterais como vmitos pode prejudicar o estado nutricional. Radioterapia A radioterapia bloqueia a mitose celular, causando efeitos desde a deteriorao vascular com fibrose e destruio parenquimatosa Antiinflamatrios O uso de antiinflamatrios retardam a fase inflamatria, diminuindo a neovascularizao, a produo de colgeno e inibem a agregao plaquetria Estado Nutricional O estado nutricional considerado um co-fator sistmico importante no processo de cicatrizao. A deficincia de qualquer nutriente pode prejudicar o processo de cicatrizao. A cirurgia, queimaduras extensas e leses traumticas iniciam um estado de estresse fisiolgico no corpo, causando efeitos de hipermetabolismo e hipercatabolismo. O estado hipermetablico necessita uma ingesta maior de energia e de outros nutrientes. Estratgias de interveno nutricional adequada, podem evitar uma posterior degenerao tecidual e acentuar o processo de cicatrizao. Os objetivos da terapia

nutricional so: fornecer as necessidades metablicas, prevenir e/ou reverter a desnutrio, promover a cicatrizao de feridas, auxiliar a imunocompetncia e diminuir o risco de infeco. Para suprir as necessidades de energia criadas pelo estado de estresse fisiolgico, as reservas endgenas so rapidamente consumidas. O glicognio e os lipdeos so utilizados rapidamente, os aminocidos so liberados das protenas corporais e usados para a glicognese. A reparao da ferida tambm dependente de suprimento contnuo de glicose. Geralmente, o aumento nas necessidades de energia e protena proporcional ao grau do trauma. A obesidade tambm constitui uma alterao no estado nutricional, podendo comprometer a cicatrizao pela baixa vascularizao do tecido adiposo. Os principais nutrientes necessrios na manuteno dos tecidos e cicatrizao so: Carboidratos Gorduras/ cidos graxos Protenas Aminocidos Vitaminas K Vitaminas E Vitaminas A Vitaminas C Minerais 3.2.2 Fatores Locais Infeco Existem trs estados microbiolgicos possveis em uma ferida: contaminao, colonizao e infeco. A contaminao caracterizada pela simples presena de microrganismos na ferida, porm, sem proliferao. Todas as feridas independente da etiologia, so contaminadas. A colonizao caracteriza-se como presena e proliferao de microorganismos na ferida, sem, no entanto, provocar reao do hospedeiro. A colonizao um estado comum nas feridas crnicas, como lceras venosas e de presso, e no retarda necessariamente ao processo cicatricial. A infeco ocorre quando as bactrias invadem tecidos sadios e continuam a proliferar causando resposta imunolgica do hospedeiro. A carga biolgica e metablica da bactria retarda ou impede a restaurao tecidual. A presena da infeco prolonga a fase inflamatria, leva destruio tissular adicional, retarda a sntese de colgeno e impede a epitelizao, pois o microorganismo compete com as clulas normais , no micro ambiente para a obteno de oxignio e nutrientes, alm de liberar produtos txicos. O diagnstico feito constatando a presena de eritema, edema, endurecimento, fragilidade tissular, pus, aumento da temperatura local e sistmica e dor. Presena de corpos estranhos/necrose

A presena de corpos estranhos (suturas, resduos de cobertura), tecido desvitalizado e necrtico, prejudica a cicatrizao, por dificultar a migrao celular, epitelizao e contrao da ferida, predispondo tambm colonizao bacteriana e infeco. A fibrina que se forma no tecido em cicatrizao quando em excesso age como corpo estranho. A necrose pode se apresentar sob a forma de uma crosta espessa, preta, marrom, cinzenta ou esbranquiada. Edema O aumento de fluido no espao intersticial pode ser caracterizada de acordo com sua distribuio e volume. O edema muito comum na fase inflamatria. Quando exacerbado pode levar a isquemia e desnutrio tecidual. Tenso de Oxignio A velocidade de cicatrizao diretamente dependente da disponibilidade de sangue e oxignio para as clulas da ferida. A tenso de Oxignio diminui no local da ferida devido a aporte sangneo insuficiente, inibindo a migrao de fibroblastos e sntese de colgeno, predispondo s infeces.

4. PRINCPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DE FERIDAS Existem alguns princpios gerais no tratamento de feridas, para que o ambiente local da ferida seja considerado ideal e otimizar o processo de cicatrizao. 4.1 Tratar a infeco A presena de infeco afeta o processo cicatricial. Os sinais clnicos da infeco so rubor, dor, tumefao local, calor e alterao na quantidade do exsudato na ferida. A antibioticoterapia sistmica geralmente iniciada aps a confirmao da presena de infeco, com o agente etiolgico identificado. 4.2 Limpar a ferida As tcnicas de limpeza da ferida que removem fisicamente as bactrias superficiais tem funo preventiva. A Soluo Fisiolgica a 0,9% um agente de limpeza eficaz quando aplicado no local da ferida com a fora adequada para remover as bactrias. A irrigao um mtodo eficaz de limpeza da ferida. Deve-se tomar precauo para no introduzir bactrias na ferida por tcnica inadequada. 4.3 Desbridar tecido desvitalizado/necrtico A cicatrizao retardada ou impedida na presena de tecido desvitalizado. A limpeza e a preparao da ferida essencial para reduzir o risco de infeco. O desbridamento a remoo de tecido necrtico e desvitalizado de uma ferida. O desbridamento pode ser: cirrgico, enzimtico, autoltico e mecnico. O desbridamento cirrgico o mais efetivo, agressivo e mais rpido meio de remover grandes quantidades de tecido desvitalizado. Tecido saudvel tambm

pode ser rompido, e a dor associada com esse tipo de desbridamento requer anestesia. O desbridamento cirrgico deve ser usado com cautela para pacientes com o uso de anticoagulante e baixa contagem de plaquetas. No desbridamento enzimtico inclui a aplicao de agentes tpicos ou enzimas. Realiza o desbridamento seletivo de tecido necrtico, pois as enzimas digerem o tecido desvitalizado e no lesam o tecido saudvel. desbridamento autoltico, certos curativos oclusivos facilitam os prprios processos autolticos do organismo, resultando na autodigesto de tecido necrtico e liquefao de escaras por enzimas naturalmente presentes no fluido da ferida. O desbridamento mecnico a limpeza da ferida por frico, com a utilizao de gaze. Este tipo de desbridamento no seletivo e remove tanto tecido vivel como no vivel do leito da ferida. 4.4 Proporcionar um timo meio para a cicatrizao A hidratao do tecido da ferida uma condio importante para a viabilidade e proliferao tecidual. Os estudos histo-patolgicos da cicatrizao em meio mido comparativamente cicatrizao em meio seco revelaram que o meio seco resulta em morte adicional tecido, denominado necrose por desidratao. Outros estudos sobre a cicatrizao de feridas em meio mido demonstraram que o lquido retido na superfcie da ferida contm enzimas proteolticas e fatores de crescimento que aceleram o processo de cicatrizao. 4.5 Aliviar a dor A dor pode afetar a reabilitao e possivelmente a cicatrizao. Alguns tipos de curativos podem reduzir a dor, porm outros podem causar dor no local da ferida. 4.6 Prevenir complicaes Alguns itens so importantes na preveno de complicaes : Preveno da desidratao e infeco na ferida Preveno de reaes alrgicas com a utilizao dos produtos Preveno de ruptura da pele Complicaes gerais relacionada ao uso dos produtos 4.7 Cuidados com a pele ao redor da ferida Alguns problemas podem ocorrer na pele ao redor da ferida se no tomar alguns cuidados: trauma na pele, devido a remoo freqente de adesivos, alergia fita adesiva ou ao produto utilizado e desidratao e descamao da pele na utilizao de bandagens. 4.8 Mensurao da ferida A medida feita com regularidade permite o monitoramento da velocidade da cicatrizao.

Medida simples o mtodo medir com o uso de uma rgua esterilizada a ferida na regio de maior comprimento e de maior largura, assim como sua profundidade; se houver tecido necrtico ou desvitalizado, o tamanho real da ferida s ficar evidente aps a realizao do desbridamento cirrgico Fotografias a fotografia d uma amostra da aparncia d aferida e sugestes do seu tamanho

5. TCNICA DE CURATIVO a teraputica utilizada em uma ferida para mant-la limpa, protegida contra trauma e processos infecciosos, com o objetivo de favorecer a cicatrizao, prevenir o aparecimento de infeco e promover conforto e higiene ao paciente. 5.1 Montagem e manuteno do carrinho de curativos Carrinho de curativo ou bandeja de ao inoxidvel Pacote de curativo com 4 ( quatro ) pinas : anatmica, dente de rato, Kocher ou Pean e Kelly Almotolia com tampa com Clorexidina alcolica a 0,5% ou PVPI Almotolia com tampa com Soluo Fisiolgica a 0,9 % Ampolas de vaselina lquida para remoo de adesivos Adesivo de no tecido (micropore) Fita adesiva (crepe) Luvas de procedimentos Luvas esterilizadas Ataduras de crepe Pacotes de gazes esterilizadas Saco plstico para desprezar material sujo lcool a 70% no frasco - para a limpeza do carrinho de curativo

Materiais complementares para feridas com presena de exsudato, e para retirada de pontos. Mscaras descartveis Lminas de bisturi culos para proteo Compressas esterilizadas Adesivo de tecido de algodo (esparadrapo) Aventais

Pacote de material para retirada de pontos (r.p.)

Recipiente para material prfuro-cortante Prescrio de Enfermagem

5.2 Tcnica de Curativos Ferida limpa e seca (1 Ps Operatrio incises fechadas) 1 -.Lavar as mos antes do procedimento 2 - Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica 3 - Com a mo embaixo do campo pegar uma das pinas pela ponta, elevandoa para que possa ser pega pelo cabo; com esta pina pegar as outras pinas pela ponta e com a outra mo segurar pelo cabo e dispor sobre o campo de forma que fique 1/3 fora do campo dispostas da seguinte forma : - a Kocher ou Pean e a dente de rato de um lado ( a sua direita ), para retirar e desprezar o curativo sujo, e as gazes e demais pinas do lado oposto 4 - Pegar a pina anatmica para a formao do bonequinho de gaze com o auxlio da pina Kocher travando-o com esta ltima, enquanto a anatmica deve ser colocada no seu local de origem. Mantenha as pinas no ngulo de 90 em relao ao campo no momento em que esto sendo manipuladas. 5 - Pegar a ampola com removedor de adesivos com a mo esquerda, umedecendo a seguir a gaze presa na pina Kocher, sempre tendo o cuidado de no encostar a ponta da ampola na gaze e no molhar a pina; mantenha distante do recipiente de lixo. 6 - Pegar a pina dente de rato para a retirada do adesivo, puxando uma das bordas ao mesmo tempo em que umedece a pele no ngulo da insero com o adesivo: pressione a gaze contra a pele com o objetivo de facilitar o descolamento e evitar desconforto e dor. 7 - Pegar a pina anatmica com a mo esquerda, retire outra gaze do campo e coloque- a ao lado e, com a outra mo pegue a pina Kelly, faa obonequinho, com o auxlio da pina anatmica. 8 - Pegar a almotolia com Soluo Fisiolgica a 0,9 % , com a mo esquerda, despreze o primeiro jato e umedea a gaze. 9 - Limpar a ferida sempre seguindo a regra do menos contaminado para o mais contaminado ( em feridas limpas, limpe de dentro para fora, e em feridas contaminadas de fora para dentro ), utilizando os dois lados da gaze e mantendo a limpeza sempre no sentido distal para o proximal, nunca em movimentos de vai e vem, que apenas desloca e no remove os microorganismos e secrees. 10 - Refazer o processo quantas vezes forem necessrios 11 - Utilizar gaze seca para retirar o excesso da soluo. 12 - Cobrir o curativo com gaze e adesivo, se necessrio.

Observao : -Todos curativos de ferida limpa e fechada, que no apresentarem exsudato, devero ser mantidos abertos a partir do 2 ps operatrio (48 horas ).

Feridas abertas ou fechadas desvitalizado/ necrtico

que

apresentam

exsudato,

tecido

01 - Repetir os passos descritos para ferida limpa e seca at o item 10. 02 - Utilizar a modalidade de produto para curativo (descrita mais adiante) de acordo com a avaliao de ferida Retirada de pontos 01 - Repetir os passos citados acima at o item 10. A retirada de pontos cirrgicos ou de procedimentos devero ser avaliados pelo enfermeiro. 02 - Aps a retirada de pontos ,repita o procedimento com Clorexidina Alcolica a 0,5% ou PVPI 03 - Utilizar gaze seca para retirar o excesso da soluo. Tcnica de Curativos em Drenos 01 - Repetir os passos descritos para ferida limpa e seca at o item 10. 02 - Iniciar a limpeza do stio de insero do dreno realizando movimentos nicos de dentro para fora, ou seja, do orifcio de entrada para os arredores, atingindo toda a rea que circunda o stio de insero ( raio de 10 a 12cm ). 03 - Pegar a pina anatmica para a formao do bonequinho de gaze com o auxlio da pina Kelly travando-o com esta ltima, enquanto a anatmica deve ser colocada no seu local de origem. Mantenha as pinas no ngulo de 90 em relao ao campo no momento em que esto sendo manipuladas. 04- - Pegar a almotolia com Clorexidina Alcolica a 0,5% com a mo esquerda, desprezando o primeiro jato da soluo, umedecendo a seguir a gaze presa na pina Kelly, sempre tendo o cuidado de no encostar a ponta da almotolia na gaze e no molhar a pina; mantenha distante do recipiente de lixo. 05 - Iniciar a limpeza do stio de insero do dreno realizando movimentos nicos de dentro para fora, ou seja, do orifcio de entrada para os arredores, atingindo toda a rea que circunda o stio de insero ( raio de 10 a 12cm ). 06 - Aps, proceder limpeza do dreno com Soluo Fisiolgica a 0,9%, tambm com movimentos nicos iniciando na poro proximal em direo a distal, atingindo de 5 a 8cm deste seguimento; 07 - Utilizar gaze seca para retirar o excesso da soluo. 08 - Cobrir com gaze e adesivo. Realizar o curativo no orifcio de dreno (pleural ou mediano) com Soluo Fisiolgica a 0,9% e AGE(oleosa), somente 24 horas aps a retirada do dreno. Tcnica de Curativos em Cateteres Vasculares - Central

1. Lavar as mos antes do procedimento ; 2. Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica 3. Com a mo embaixo do campo pegar uma das pinas pela ponta, elevandoa para que possa ser pega pelo cabo ; com esta pina pegue as outras pinas pela ponta e com a outra mo segure pelo cabo e disponha sobre o campo de forma que fique 1/3 fora do campo dispostas da seguinte forma : - a Kocher ou Pean e a dente de rato de um lado ( a sua direita ), para retirar e desprezar o curativo sujo, e as gazes e demais pinas do lado oposto 4. Pegar a pina anatmica para a formao do bonequinho de gaze com o auxlio da pina Kelly travando-o com esta ltima, enquanto a anatmica deve ser colocada no seu local de origem. Mantenha as pinas no ngulo de 90 em relao ao campo no momento em que esto sendo manipuladas. 5. Pegar a almotolia com Soluo Fisiolgica a 0,9% com a mo esquerda, desprezando o primeiro jato da soluo, umedecendo a seguir a gaze presa na pina Kelly, sempre tendo o cuidado de no encostar a ponta da almotolia na gaze e no molhar a pina; mantenha distante do recipiente de lixo. 6. Iniciar a limpeza do stio de insero do cateter realizando movimentos nicos de dentro para fora, ou seja, do orifcio de entrada para os arredores, atingindo toda a rea que circunda o stio de insero ( raio de 10 a 12cm ). 7. Pegar a pina anatmica para a formao do bonequinho de gaze com o auxlio da pina Kelly travando-o com esta ltima, enquanto a anatmica deve ser colocada no seu local de origem. Mantenha as pinas no ngulo de 90 em relao ao campo no momento em que esto sendo manipuladas. 8. Pegar a almotolia com Clorexidina Alcolica a 0,5% ou PVPI com a mo esquerda, desprezando o primeiro jato da soluo, umedecendo a seguir a gaze presa na pina Kelly, sempre tendo o cuidado de no encostar a ponta da almotolia na gaze e no molhar a pina; mantenha distante do recipiente de lixo. 9. Iniciar a limpeza do stio de insero do cateter realizando movimentos nicos de dentro para fora, ou seja, do orifcio de entrada para os arredores, atingindo toda a rea que circunda o stio de insero ( raio de 10 a 12cm ). 10. Aps, proceder a anti sepsia do cateter, tambm com movimentos nicos iniciando na poro proximal em direo a distal, atingindo de 5 a 8cm deste seguimento; 11. Utilizar gaze seca para retirar o excesso da soluo. 12. Cobrir com curativo transparente de acordo com os procedimentos descritos adiante. Cobrir com gaze e adesivo na primeiras 24 horas aps a insero do cateter. Ao trmino do curativo : Deixar o paciente confortvel e o ambiente em ordem. Lavar as mos Limpar o carrinho de curativo ou bandeja com lcool a 70 %, fechar o saco de lixo e desprezar na Sala de Utilidades.

Acondicionar as pinas em local adequado para encaminhamento posterior ao Centro de Material e Esterilizao.

Anotao na Prescrio de Enfermagem

Na Anotao de Enfermagem: Data e hora do procedimento Local da ferida Aspecto da ferida Aspecto e quantidade do exsudato Solues e modalidades utilizadas Intercorrncias Assinatura e Carimbo

ANOTAR NA PRESCRIO DE ENFERMAGEM

5.3 CRITRIOS PARA A REALIZAO DO CURATIVO Lavar as mos antes e aps cada curativo Colocar todo o material na bandeja ou no carrinho de curativo e levar para o quarto do paciente. Verificar a data de validade do pacote de curativo. Colocar o paciente em posio que facilite o curativo, mantendo a privacidade e o conforto durante o procedimento. Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado Avaliar a leso antes de executar o curativo, com a finalidade de obter informaes bsicas sobre o aspecto da ferida para realizar a seleo adequada das modalidades de produtos para curativos (descritas adiante). Quando vrios curativos forem realizados pela mesma pessoa, iniciar pelos curativos de incises limpas e fechadas e a seguir para os curativos de feridas abertas e fstulas em geral. A freqncia das trocas dos curativos de feridas contaminadas e abertas devem ser de acordo com a quantidade de secreo produzida ou eliminada no local e sempre que apresentar-se sujo, mido ou solto. No tocar em nada alm do instrumental sendo utilizado, quando estiver com a mo enluvada. No falar prximo a ferida e material esterilizado . Utilizar luvas de procedimento para retirar ataduras de crepe do paciente. Utilizar luvas esterilizadas em casos de sangramentos ou na presena de grande quantidade de secreo. Realizar avaliao constante da ferida, trocar a modalidade se no observar evoluo em uma semana e no intercalar constantemente diferentes modalidades. Utilizar culos de proteo na presena de grande quantidade de exsudato ou sangramento. Trocar o saco plstico de material sujo a cada paciente. Os drenos de sistema aberto devem ser protegidos durante o banho

Os curativos com deiscncia de sutura devem ser protegidos durante o banho, quando os curativos no forem impermeveis. Manter o curativo sempre seco. No retirar o curativo durante o banho No realizar curativos de incises limpas e fechadas, aps o 3dia de psoperatrio. As almotolias ou frascos das solues devem ser mantidas com tampa e trocados a cada 7 dias. Em caso de pacientes em isolamento todo material de curativo ( almotolia, fita adesiva, solues ) deve ser mantido na unidade do paciente e descartados aps a alta. Quando a ferida limpa considerar sempre o centro mais limpo que as bordas, por ser mais protegido da contaminao externa. As solues e anti spticos recomendados so: Solues: Soluo salina 0,9% - utilizada na limpeza da ferida , remoo das clulas mortas e soluo de continuidade. Vaselina ou glicerina lquida - utilizada na remoo de adesivos Clorexidina Alcolica a 0,5% - formulao para anti sepsia da pele no stio de insero de cateteres, drenos, fio de marca passo e na ferida operatria sem deiscncia, porm com exsudao. Obs: a Clorexidina Alcolica a 0,5% no dever ser utilizada em feridas abertas bem como nas mucosas. 5.4 Critrios para o curativo ideal (Turner,1960,Bryant,1992) Promover meio timo para cicatrizao. Manter alta umidade no espao entre ferida e curativo. Proteger contra infeco secundria. Fornecer isolamento trmico. Permitir trocas gasosas. Ser aceito pelo paciente. Ser fcil obteno e de custo acessvel. Meio mido no leito da ferida O meio mido na ferida facilita a quimiotaxia (migrao de clulas epiteliais), estimula a ao macrofagocitria e consequentemente a liberao de fatores de crescimento. Outro benefcio do meio mido no tratamento das feridas a sensvel diminuio da dor, visto que as terminaes nervosas envolvidas pelo gel hidratado no ressecam e tornam-se menos sensveis.

Classificao dos Curativos


Passivos gazes Interativos hidrocolides, Hidrogel Bioativos AGE, Carvo Ativado, Alginato de Clcio, Colagenase, Papana.

Limpeza da ferida
Soluo Fisiolgica a 0,9%

Coberturas
Devem promover a umidade local Devem permitir o oxigenao No devem provocar presso e aderncia no leito da ferida

6. ALGUMAS MODALIDADES DE CURATIVOS 6.1 Curativo com cidos Graxos Essenciais (AGE ) loo oleosa Descrio O curativo com cidos Graxos Essenciais tem sua origem nos leos vegetais poliinsaturados, como gros de milho, girassol, canola e linhaa. Na sua composio bsica temos: cido linoleico, cido caprlico, cido cprico, cido caprico, cido lurico, lecitina de soja. vitamina A e vitamina E. Modo de Ao No tratamento da dermatite amoniacal o AGE forma uma barreira protetora da pele, impedindo sua macerao e importante ao nos processos de inflamao e proliferao celular. Indicao Preveno de leso de pele. Tratamento da dermatite amoniacal. Cuidados a serem observados Observar a presena de reao alrgica ao produto, suspendendo-o imediatamente.

6.2 Loo emoliente e hidratante com cidos Graxos Essenciais Descrio uma loo hidratante e emoliente para pele seca em cuja frmula destacam se os cidos Graxos Essenciais.

Modo de Ao

Os componentes da frmula agem sinrgicamente, proporcionando resultados importantes na pele, desde a hidratao, proteo e preveno de lceras por presso. Modo de Utilizao Aplicar na pele de todo o corpo, aps a higienizao do paciente, e a cada mudana de decbito. Cuidados a serem observados No aplicar sobre leses de pele: descamao com leso epidrmica e feridas. No massagear sobre reas isqumicas, mas somente ao seu redor.

6.3 Curativo com Carvo Ativado e Prata Descrio uma cobertura estril, composto de carvo ativado puro impregnado com nitrato de prata. Consiste em 100% de carbono ativado produzido pela carbonizao de um material de rayon de tecido de viscose. O tecido selado dentro de um invlucro de no tecido poroso feito de fibras de nylon. O produto fornecido em embalagens individuais e esterilizado por irradiao gama. . Modo de Ao tecido de carvo ativado remove e retm as molculas do exsudato e as bactrias, exercendo efeito de limpeza no leito da ferida e reduzindo odores desagradveis. O exsudato da leso absorvido pelo curativo secundrio. A prata exerce funo bactericida complementando a ao do carvo, o que estimula a granulao e a velocidade da cicatrizao. A capacidade de adsoro do carvo permite que o curativo permanea mais tempo no ferimento reduzindo o nmero de trocas.

Indicao indicado para cobertura de feridas infectadas com presena de grande quantidade de exsudato e com ou sem odor e ausncia de tecido de necrose. Modo de Utilizao Remover tecido necrtico e/ou fibrtico; Limpar a ferida com Soro Fisiolgico a 0,9%.

Aplicar o curativo de carvo ativado sobre o local com tcnica assptica. Cobrir com curativo secundrio ( gaze ). Fixar com adesivo.

Cuidados a serem observados curativo de carvo ativado nunca deve ser cortado. curativo de carvo ativado no precisa ser removido a cada troca do curativo secundrio. O curativo secundrio deve ser trocado sempre que necessrio (sujo, mido ou solto ). No associar a outros produtos.

6.4 Curativo com Hidrocolide Descrio O curativo hidrocolide constitudo por duas camadas : externa : revestimento de espuma ou poliuretano , sendo flexvel e impermevel a gua e outros agentes externos. interna : compostas por partculas absorventes elsticas de celulose natural, englobada em uma substncia elstica e autoadesiva. As partculas de celulose se expandem eficazmente quando absorvem exsudato. O curativo hidrocolide apresenta variedade de tamanho e apresentao, sendo embalados e esterilizados individualmente. Modo de Ao O curativo hidrocolide promove no leito da ferida um meio ambiente mido, ideal migrao de clulas epiteliais acelerando a cicatrizao. Promove barreira protetora e o isolamento trmico. Quando absorve o exsudato da ferida, o curativo forma um gel amarelado, protegendo o tecido de granulao e as terminaes nervosas. Indicao O curativo hidrocolide indicado para preveno e tratamento de lceras de presso, lceras de perna, queimaduras superficiais e reas doadoras de enxerto de pele. Modo de Utilizao Lavar a ferida com Soluo Fisiolgica a 0,9% e secar a rea adjacente. Selecionar o tamanho apropriado da placa, deixando uma margem de 3 cm maior que a ferida. Aplicar o curativo sobre a ferida. Observao: Pode ser trocado a cada 3 dias, desde que no haja sinais de vazamento de exsudato ou exsudato purulento. Passar da colorao amarelada para esbranquiada.

Tcnica para retirada do hidrocolide Pressionar a pele para baixo e com cuidado levantar uma das bordas da placa de hidrocolide. Continuar ao redor at desprender todas as bordas.

6.4 Pomadas Enzimticas 6.4.1 Colagenase sem cloranfenicol Descrio A colagenase uma preparao enzimtica obtida a partir de filtrados de culturas de Clostridium histolyticum, que contm a clostridiopeptidase A como componente principal e outras peptidases formadas durante o processo de preparao. Modo de Ao A colagenase utilizada como agente desbridante em leses superficiais, promovendo a limpeza das reas lesadas, retirando ou dissolvendo, enzimticamente, necroses e crostas. Indicao Para limpeza enzimtica de leses superficiais, independente de sua origem e localizao; em ulceraes e necrose- lcera varicosa , lceras de presso; em leses de difcil cura- leses ps-operatrias. Modo de Utilizao Fazer a limpeza da ferida com Soluo Fisiolgica a 0,9 %. Aplicar a colagenase de maneira uniforme na rea lesada, com espessura de 2 mm. Cobrir a leso com gaze. Fixar com adesivo.

Cuidados a serem observados O curativo deve ser trocado diariamente ou sempre que necessrio. Reao alrgica aos componentes da frmula. Ardncia, dor, irritao, eczema, rubor, e reaes de hipersensibilidade ao cloranfenicol so passveis de ocorrer com o uso do produto. No utilizar detergentes, sabo ou soluo anti-sptica, j que esses produtos inativam a ao da colagenase. Deve ser removido a cada troca de curativo, todo o material necrtico desprendido. No associar a outros produtos

6.5 Fibrinolisina Descrio Emoliente formado pela associao de fibrinolisina e desoxirribonuclease, enzimas lticas de origem bovina, contendo 1% de cloranfenicol. Modo de Ao Age sobre a fibrina de cogulos sangneos e exsudatos fibrinosos. Indicao Limpeza enzimtica de leses superficiais; Ulceraes e necrose formadas em lceras varicosas, lceras de presso, feridas infectadas.

Modo de Utilizao Fazer a limpeza da ferida com Soro Fisiolgico a 0,9%; Aplicar a fibrinolisina de maneira uniforme, com espessura de 2mm; Cobrir a leso com gaze seca; Fixar com fita adesiva.

Cuidados a serem observados O curativo dever ser trocado diariamente ou sempre que necessrio. Reao alrgica aos componentes da frmula, ardncia, dor, irritao, eczema, rubor, e reaes de hipersensibilidade ao cloranfenicol so passveis de ocorrer com o uso do produto. Deve ser removido a cada troca de curativo, todo o material necrtico desprendido. No associar a outros produtos

6.6 Curativo de Alginato de Clcio Descrio O curativo de alginato de clcio composto por fibras de no tecido provenientes de um polissacardeo encontrado na parede celular e espaos intercelulares da alga marinha da espcie Laminari hyperbone, tambm conhecida como alga marrom. So curativos primrios, absorventes, com apresentaes em forma de placas e de fitas. Mecanismo de ao As fibras de alginato, em contato com o meio lquido alteram seu formato fsico. Os ons de clcio do curativo trocam de lugar com os ons de sdio da

exsudao. Essa troca inica desencadeia uma reao que faz a fibra de alginato transformar-se em gel suave, fibroso, no aderente e altamente hidroflico que mantm o meio mido ideal para o desenvolvimento do processo cicatricial e trocas livres de trauma para os tecidos recm formados, oferecendo tambm outros benefcios como o auxlio ao processo de hemostase e a induo de agregao plaquetria. Indicao Feridas altamente exsudativas limpas ou infectadas; Feridas com pequenos sangramentos, Feridas superficiais (placa) ou profundas (fita).

Podem ser utilizadas em: lceras de presso, lceras arteriais, lceras venosas, lceras diabticas, em reas doadoras de enxertos, feridas traumticas . Modo de utilizao Desbridar o tecido desvitalizado; Limpar a ferida com Soluo Fisiolgica a 0,9%. Aplicar o curativo de Alginato de Clcio no espao da ferida Cobrir com curativo secundrio. Fixar com adesivo.

Cuidados a serem observados O curativo pode permanecer at 5 dias, desde que no apresente sinais clnicos ou laboratoriais de infeco. Nos curativos infectados, a troca deve ser realizada pelo menos uma vez a cada 24 horas; Trocar toda vez que ocorrer um transpassamento pelo curativo secundrio. Nas feridas hemorrgicas trocar o curativo a cada 24hs; O curativo de Alginato de Clcio pode ser cortado de acordo com o tamanho da ferida. O curativo de Alginato de Clcio no pode ser utilizado como esponja cirrgica, ou para controle de hemorragias abundantes. 6.7Curativo de Hidrogel Amorfo Descrio um gel hidroativo incolor, amorfo, estril e viscoso. Composio

DuoDERM Gel - Carboximetilcelulose Sdica, Pectina, Propilenoglicol e gua Purioln Gel - gua purificada, Carboximetilcelulose e Alginato Intrasite Gel - Carboximetilcelulose Sdica, Propilenoglicol e gua SAF-GEL - Carboximetilcelulose sdica e alginato de clcio e sdio

Modo de Ao O curativo com gel hidroativo promove a hidratao de reas com necrose e tecido desvitalizado, favorecendo o desbridamento autoltico da ferida e estimulando a formao do tecido de granulao. Indicao O gel hidroativo indicado para a hidratao de feridas secas com necrose e/ou fibrina auxiliando o desbridamento autoltico. Modo de Utilizao Lavar a ferida com Soluo Fisiolgica 0,9% e secar a rea adjacente. Aplicar uma camada de aproximadamente 2mm do gel hidroativo sobre toda a leso. Nas feridas com crosta fazer uma escarotomia para maior penetrao. No caso de ferida seca e profunda, preencher com o gel hidroativo, sem ultrapassar a margem da ferida. Ocluir a ferida com cobertura secundria estril.

6.8 Curativo de Hidrogel Placa Descrio Cobertura para ferimentos, estril, composta por um gel de polivinilpirrolidona e gua, sustentado por uma estrutura fibrosa e revestido nas partes interna e externa por um filme de polietileno que protege ambos os lados do curativo. Apresentado em embalagens individuais esterilizadas. Modo de Ao O curativo de Hidrogel proporciona um ambiente favorvel cicatrizao: Reduz a desidratao da ferida e a formao de crosta, estimulando uma epitelizao mais rpida; no aderente, o que preserva o tecido neo-formado, no retardando o processo de cicatrizao; Absorve exsudatos, prevenindo a macerao e a desidratao do leito da ferida;

Atua como barreira bacteriana, protegendo contra contaminantes externos.

Indicao Indicado para cobertura de feridas limpas abertas Leses superficiais lceras por presso estgio II Laceraes superficiais, cortes ou abrases Queimaduras de 1 e 2 grau reas doadoras ou receptoras de enxertos Modo de Utilizao Realizar a limpeza da leso com Soluo Fisiolgica a 0,9%; Remover o filme protetor interno do curativo, o mais espesso, e aplique o lado exposto diretamente sobre o leito da ferida; Fechar as bordas do curativo com micropore, deixando 3cm aderido diretamente sobre a pele;

Cuidados a serem observados Se for necessrio cortar o curativo de Hidrogel, faa-o com tesoura estril, antes de retirar o filme protetor curativo pode permanecer na leso por 72 horas, dependendo da quantidade de exsudato Para retirar o curativo, levante as bordas e remova o excesso de gel com Soluo Fisiolgica a 0,9% Se houver necessidade de utilizar vrias camadas de curativo de Hidrogel para preencher uma leso, remova alm do filme protetor interno o filme protetor externo ( o mais fino ) de cada curativo, deixando o filme do ltimo curativo curativo de Hidrogel no indicado para feridas de profundidade total, feridas infectadas e queimaduras de 3 grau

Cuidados a serem observados No necessrio curativo secundrio. impermevel gua no sendo necessria a sua remoo para o banho.

6.8 Filme transparente Descrio O curativo transparente consiste de um filme delgado transparente, estril, semi - permevel constitudo por uma pelcula de poliuretano e adesivo hipoalergnico, que adere pele.

Modo de Ao Permeabilidade seletiva Permite a entrada de oxignio e a sada de vapor mido, essencial para a manuteno da funo normal da pele sob o curativo. Impermevel a fluidos e microorganismos Atua como uma barreira protetora para pontos de insero de cateteres vasculares contra agentes de contaminao externa tais como bactrias, sangue e lquidos corpreos. Transparente Permite fcil monitorizao das feridas e dos pontos de insero de cateteres vasculares sem remover o curativo. A transparncia proporciona completa visibilidade do local durante a aplicao.

Indicao Fixao e proteo de cateteres vasculares

Modo de Utilizao Fixao de cateteres vasculares Escolher o tamanho de curativo que cobrir o cateter, assegurando de que uma margem de 2,5cm de curativo esteja aderida pele. Fazer a limpeza do local da insero do cateter com Clorexidina alcolica a 0,5% ou PVPI; Secar o local com gaze; Posicionar o curativo sobre o local do cateter. Envolver totalmente a conexo do cateter com o curativo, de modo a selar com segurana o acesso ao ponto de insero Tcnica para a remoo do filme transparente Sustente a pele com uma das mos ao remover o curativo transparente com a outra mo. Estabilize o cateter para evitar deslocamento; Para remover o curativo, levante uma de suas bordas e remova-o lentamente, soltando-o da pele num ngulo de 180 graus, na direo do crescimento do plo. Ou levante uma das bordas do curativo, segurando-a firmemente, e repuxe o curativo, esticando-o totalmente, paralelamente pele; Para facilitar a remoo do curativo pode ser usado vaselina lquida no adesivo exposto medida que o curativo removido.

Cuidados a serem observados No indicado em : pontos de insero de cateter com exsudato ou sinais de infeco; aplicao em cateteres arteriais; O curativo dever ser trocado se no estiver intacto. Um curativo intacto aquele que foi corretamente aplicado e manteve uma boa aderncia no mnimo ao redor de toda a periferia do curativo. Caso o curativo seja perfurado pelos pontos ou outros dispositivos dever ser trocado;

O local da insero do cateter dever ser freqentemente observada quanto a sinais de infeco, que pode ser indicada por febre, dor local, vermelhido, inchao ou presena de exsudato, o curativo transparente dever ser removido; Cuidados para no deslocar os cateteres ou outros dispositivos ao remover o curativo; A pele ao redor dever estar seca e livre de resduos de detergentes para a boa aderncia; No esticar o curativo durante a aplicao; Pode ocorrer trauma mecnico da pele caso o curativo seja aplicado com tenso. Nas primeiras 24 horas aps a insero do cateter realizado o curativo com gaze e micropore.

O curativo transparente indicado aps 24 horas da insero do cateter e na ausncia de secrees. 6.9 Curativo com Papana Descrio A Papana provm do ltex do mamoeiro Carica Papaya (leite de mamo). composta por enzimas proteolticas e por peroxidases (papana, quimiopapainas A e B e Papaya peptidase).

Modo de Ao Atua como desbridante qumico, provocando protelise, ou seja, liqefazendo todo o tecido necrtico e desvitalizado Atua como antiinflamatrio por ao direta em prostaglandinas Tem efeito bactericida e bacteriosttica Estimula o desenvolvimento do tecido de granulao Produz uma cicatriz com menos propenso formao de quelides (por alinhamento dos fibroblastos durante a sntese do tecido cicatricial) Estimula a fora tensil das cicatrizes

Indicao Indicada para o desbridamento de tecido desvitalizado e/ou necrtico, infectado ou no. Apresentao A papana apresentada: liofilizada (p) de 2 gramas de cor branca, s vezes levemente amarelada, com odor caracterstico creme ou gel de 2% a 10%

Preparo da Soluo de Papana utilizada em concentraes diferentes, dependendo das caractersticas da leso. Utilizar recipiente de vidro (clice esterilizado) ou de plstico (almotolia) para a diluio da papana Colocar Soluo Fisiolgica a 0,9% ou gua Destilada no recipiente Acrescentar no recipiente a quantidade de papana necessria para a concentrao indicada, de acordo com os seguintes critrios: Para crianas a concentrao da soluo de papana no deve exceder a 2%, para todos os tipos de leso; Na presena de tecido de granulao, a concentrao da papana no deve exceder a 2%. Inicialmente lavar a ferida com jatos da soluo de papana e aps manter gazes embebidas da mesma soluo; Em ferida exsudativa ou em necrose de liquefao, devemos lavar com jatos de soluo de papana diluda em 4% a 6% e aps manter gazes embebidas desta soluo; Em feridas que apresentem necrose de coagulao, para facilitar a penetrao do produto, devemos efetuar primeiramente a escarotomia. Sendo a diluio indicada de 8% a 10%, aplicando-se gazes embebidas nessa soluo e deixando-as sobre a ferida por um perodo de 10 a 15 minutos. Aps lavar a leso com soluo de papana a 8%.

Diluio da soluo de papana: 1grama 100ml 1% 1grama - 50ml - 2% 2 gramas - 50ml - 4% 3 gramas - 50ml - 6% 4 gramas - 50ml - 8% 5 gramas - 50ml - 10%

Modo de Utilizao Lavar a leso com Soluo Fisiolgica a 0,9% Remover todo o tecido desvitalizado Colocar cobertura secundria (gazes) e adesivo Trocar o curativo 2 a 3 vezes ao dia de acordo com as caractersticas da leso.

Cuidados a serem observados Aps a sua preparao, a soluo de papana dever ser utilizada no menor espao de tempo possvel, pois uma vez diluda a enzima perde a sua estabilidade Aps diluda a soluo de papana no deve ser exposta luz A soluo de papana no dever ser armazenada

Diminuir a concentrao da soluo de papana ou suspender, se o paciente apresentar dor no local da leso, aps a utilizao da soluo

Restries ao uso No utilizar em cavidades profundas ( torcicas e abdominais). 6.10 Aloe vera Modo de Ao Emoliente e auxilia no processo de cicatrizao, sendo regenadora de tecidos; antiinflamatrio e antibactericida. Indicao Leses de pele secundrias queimaduras trmicas ou qumicas (1, 2 e 3graus, desde que no infectado) fsicas (radioterapia). Tambm utilizada em alguns casos de celulite, erisipela, seborria, psorase, eczema. Apresentao Creme ou gel a 25% em embalagem de 30g e 250g. 7. OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA A Oxigenoterapia Hiperbrica uma modalidade teraputica que consiste na administrao de oxignio a 100% como recurso de tratamento. A aplicao feita em cmaras especiais, individuais ou para vrios pacientes. A Medicina Hiperbrica reconhecida pelo Conselho Federal De Medicina e regulamentada pela Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbrica. Este rgo associado Undersea and Hyperbaric Medical Society, rgo internacional sediado nos EUA, que orienta seus afiliados quanto s questes ticas e tcnicas desta especialidade. A Oxigenoterapia Hiperbrica uma tcnica que extrai os benefcios da exposio ao oxignio concentrado a 100% a uma presso 2 ou 3 vezes maior que a presso atmosfrica normal. Esta teraputica proporciona resultados satisfatrios, principalmente nos casos de m cicatrizao e de certas infeces. Isto se d devido saturao de 100% da hemoglobina, alm de um aumento significativo na quantidade de oxignio livre, isto , dissociado da hemoglobina e dissolvido no plasma. Assim obtm-se nveis elevados de oxignio no plasma (at 2000 mmHg), que conseguem atingir profundamente todos os tecidos do organismo. As cmaras hiperbricas so equipamentos resistentes a presso, podendo ser do tipo multiplace (de maior porte comportando simultaneamente vrias pessoas) com a utilizao de mscaras ou capuzes especiais ou monoplace (permitindo a acomodao de apenas uma pessoa).

As cmaras monoplace so pressurizadas diretamente com oxignio, no havendo necessidade de dispositivos especiais para a inalao deste gs. Este compartimento selado, geralmente de formato cilndrico horizontal. Estas cmaras possibilitam o contato visual com o paciente, atravs de sua estrutura de acrlico transparente; isto reduz a ocorrncia de sintomas de claustrofobia. No tratamento hiperbrico conduzido em cmaras multipacientes, o mdico hiperbrico monitora ao pacientes no interior do equipamento durante toda a sesso, tanto nos procedimentos de rotina quanto nas emergncias. Para a segurana e o conforto do paciente, as cmaras hiperbricas possuem um sistema de rdio que possibilita a comunicao coma equipe de OHB. A administrao de oxignio hiperbrico se faz por meio de aplicaes dirias, sendo necessrio, em mdia a administrao de 25 sesses, com durao mdia de 90 minutos cada uma. As indicaes da terapia hiperbrica, propostas pela Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbrica so: 1. Enxertos e retalhos cutneos comprometidos: so os recursos de cirurgia plstica reparadora utilizados para reconstituir feridas extensas e profundas, fazendo uso de pele ou msculo retirados do prprio paciente. Nos casos de circulao sangnea comprometida e conseqente falta de oxigenao da pele ou do msculo transplantado, a Oxigenoterapia Hiperbrica atua evitando a necrose da regio; 2. Feridas de difcil cicatrizao: so, por exemplo, as leses resultantes de imobilizao prolongada na cama, geralmente notadas nas ndegas e nos calcanhares, e aquelas comuns nos portadores de diabetes, feridas estas que com freqncia levam amputao do membro atingido. Geralmente decorrem de deficincia na circulao sangnea, o que prejudica a oxigenao local, e/ou de uma infeco bacteriana; 3. Leses actneas: notam-se em pacientes com cncer que se submetem a tratamento radioterpico; podem ocorrer na pele ou em vsceras ocas, como a bexiga e o intestino grosso, ou no tecido sseo, sendo denominada osteorradionecrose; 4. Leses por esmagamento e sndrome compartimental: tais feridas se caracterizam por danos em vasos sangneos de maior calibre e inchao acentuado no membro atingido, o que provoca dificuldades srias na circulao sangnea. Geralmente resultam de esmagamentos traumticos de braos e pernas; Quanto s infeces relacionam-se: 1. Abscesso cerebral: o acmulo de pus no crebro, com necessidade de tratamento intensivo e abrangente;

2. Infeces necrotizantes de partes moles: atingem a epiderme, a camada de gordura subjacente e, s vezes, os msculos vizinhos. Estas enfermidades podem tanto progredir lentamente quanto se agravarem com rapidez, levando at amputao do membro afetado; 3. Osteomielite crnica refratria: a infeco crnica de ossos, que no se cura por meio de tratamento convencional (antibioticoterapia associada a cirurgias para raspagem do osso afetado).

Para a eficcia da aplicao da Oxigenoterapia Hiperbrica no tratamento de feridas , alm das sesses dirias de OHB so necessrias a realizao adequada de curativos, desbridamento de material necrtico/desvitalizado e em casos de infeco a administrao de antibioticoterapia especfica. Alguns produtos de curativos derivados de hidrocarbonetos e de petrleo podem causar combusto na presena de nveis elevados de oxignio. Para os pacientes submetidos OHB necessria a realizao do curativo da ferida com a utilizao somente de Soluo Fisiolgica a 0,9% antes de sua aplicao. E devido hipersecreo na ferida aps a sesso de OHB necessria realizar novamente o curativo utilizando a modalidade de curativo indicado.

8. PREVENO E TRATAMENTO DE LCERAS DE PRESSO Conceito As lceras de presso so reas infartadas na pele provocada pela interrupo do fornecimento de sangue para o local. Isso ocorre devido a presso exercida contra os tecidos cutneos e subcutneos pelas proeminncias sseas e uma superfcie externa por tempo prolongado. Etiologia das lceras de presso Dividem-se em : Fatores extrnsecos ao paciente ( ambientais ) presso o fator mais comum no desenvolvimento de lceras de presso; quando o tecido mole do corpo comprimido por tempo prolongado entre uma salincia ssea e uma superfcie dura provocando presses maiores do que as presses capilares, ocorre a anoxia tecidual ou isquemia. A presso capilar normal considerada na margem de 40 mmHg . Quando ocorre presso maior que 25 mmHg nos capilares, diminui a tenso local de oxignio para menos de 30 mmHg, o que provoca os primeiros sinais de leso isqumica. Quando a presso aliviada, surge uma regio vermelha sobre a salincia ssea. Isso se chama hiperemia reativa, e conseqncia de um aumento temporrio do fornecimento sangneo para a regio, onde so removidos detritos, e trazendo oxignio e nutrientes. considerada uma resposta normal do organismo. Se a presso no for aliviada, haver a necrose do tecido. fora de cisalhamento Podem danificar os tecidos e, consequentemente lesar os vasos sangneos.

frico A frico ocorre quando duas superfcies entram em atrito. A causa mais comum quando o paciente arrastado no leito. Isso faz com que as camadas superiores das clulas epiteliais sejam retiradas. A umidade exacerba o efeito da frico.

Fatores intrnsecos ao paciente ( locais e sistmicos ) idade A medida que as pessoas vo envelhecendo, a pele fica mais fina e menos elstica. Apresentam vulnerabilidade ao trauma, diminuio da resposta imunolgica, diminuio da sntese de colgeno, alteraes dos melancitos da pele e diminuio do lipdio epidrmico. Ocorre tambm diminuio do estado nutricional devido a sinais de debilidade que vai afetar a capacidade do paciente de manter os padres de alimentao. estado nutricional O estado nutricional inadequado prejudica a elasticidade da pele. A desnutrio est associado depresso dos mecanismos de defesa imunolgica, o que aumenta o risco de infeces. Quando ocorre a carncia protica, segue-se o balano nitrogenado negativo, predispondo ao edema. A presena de edema diminui a elasticidade, a resistncia e a vitalidade da pele, aumentando a suscetibilidade para essas leses. peso corporal Todo desvio substancial do ideal pode aumentar o risco de lcera de presso. O paciente magro, com reduo do tecido subcutneo e da massa muscular, apresenta pequeno acolchoamento entre a pele e o osso adjacente, aumentando a suscetibilidade do efeito da presso. O paciente obeso, pelo maior peso est sujeito fora de compresso, so difceis de deslocar sofrendo efeito de frico por tcnicas de levantamento incorreto. umidade A incontinncia urinria contribui para a macerao da pele, consequentemente aumenta o risco de frico. Pode ocorrer tambm vazamentos dos curativos e do sistema de drenagem.

mobilidade reduzida A mobilidade reduzida pode afetar a capacidade de aliviar a presso. Tambm predispe ao cisalhamento e a frico . Podem ocorrer em casos de : ps operatrio imediato devido aos efeitos do anestsico, da dor, das infuses e drenos; nas alteraes neurolgicas como AVC, paraplegias, diabetes e em casos de perda de sensibilidade, quando o paciente no percebe a necessidade de aliviar a presso, mesmo podendo faz-lo. Existem outros fatores como, pele sensvel, infeco, febre, e fatores vasculares.

Localizao mais freqente das lceras de presso sacral calcneos trocnteres glteo

Preveno das lceras de presso Avaliao de Risco Os pacientes devem ser avaliados atravs de indicadores de risco, para identificar aqueles mais susceptveis. necessrio realizar avaliaes dirias para identificar mudanas no estado que possa alterar o grau de risco. A Agency for Health Care Policy and Research dos EUA, recomenda a utilizao da Escala de Braden para avaliar os fatores de risco. So avaliados as condies fsica, mental, atividade, mobilidade, incontinncia, estado nutricional, frico e cisalhamento. Cuidados com a Pele inspecionar a pele diariamente individualizar a freqncia da higienizao umidificar a pele com cremes hidratante cada mudana de decbito observar e tratar incontinncia, com o uso de fraldas e coletores manuteno de boa qualidade de higiene manter o paciente em decbito de 30 graus, se no houver restries, para redistribuio do peso corporal rotina de mudana de decbito de 2/2h evitar tenses musculares e posies viciosas mantendo o alinhamento corporal e registrar o horrio do ltimo posicionamento colocar o paciente em poltronas por perodos de 1h , considerando o conforto, a postura, distribuio do peso corporal, estabilidade e alvio de presso

Medidas de Suporte usar travesseiros, espumas e lenis para proteger reas de contato- joelhos sempre utilizar protetores em reas de salincia ssea utilizar colcho de espuma piramidal (caixa de ovo)- reduzem a presso redistribuindo o peso do paciente de maneira mais uniforme e reduzindo a presso em salincias sseas; esse colcho de espuma de poliuretano, dotado de clulas abertas

para uma boa aerao , impedindo o aquecimento corporal, possui uma face lisa que pode ser superposta a qualquer tipo de colcho, e a outra face formada por um conjunto de cones de 4 cm de altura

Classificao e Tratamento de lceras de Presso Segundo a classificao estabelecida pela National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP, as lceras de presso so classificadas em 4 estgios: Estgio I epiderme e derme permanecem ntegras presena de mcula eritematosa vermelho escura perda discreta da sensibilidade edema discreto hiperemia que no regride aps remoo da presso Tratamento manter o paciente em decbito de 30 graus escala de mudana de decbito de 2/2h, evitando presso na rea hiperemiada realizar avaliao de risco utilizar medidas mecnicas como colcho piramidal, travesseiros, coxim de espuma avaliao diria da rea hiperemiada fazer uso de loo emoliente com AGE ou loo oleosa de AGE, no massagear reas hiperemiadas utilizar curativo de hidrocolide ou hidrocolide com disco de espuma Estgio II derme e epiderme rompidas apresentam ulceraes que se estendem-se at o subcutneo, no estando este ainda lesado presena de flictemas no perfurar, pois o meio mido favorece a cicatrizao, diminui a dor e o risco de infeco Tratamento manter o paciente em decbito de 30 graus escala de mudana de decbito de 2/2h, evitando presso na rea lesada realizar avaliao de risco utilizar medidas mecnicas como colcho piramidal, travesseiros, coxim de espuma avaliao diria da leso limpar a leso com soro fisiolgico e aplicar a loo oleosa de AGE se rompidas os flictemas , limpar a leso com soro fisiolgico aplicar o AGE ou curativo de hidrocolide

Estgio III a derme e a epiderme so atingidas na sua totalidade, causando leso do tecido subcutneo pode haver a presena de infeco local, exsudato e tecido necrtico a fascia muscular no foi atingida Tratamento manter o paciente em decbito de 30 graus escala de mudana de decbito de 2/2h, evitando presso na rea lesada realizar avaliao de risco utilizar medidas mecnicas como colcho piramidal, travesseiros, coxim de espuma avaliao diria da leso aps desbridamento do tecido necrtico, se permanecer pontos de necrose limpar a leso com soro fisiolgico e aplicar colagenase ou papana aps desbridamento do tecido necrtico, se no apresentar pontos de necrose fazer a limpeza com soluo fisiolgica a 0,9% e aplicar loo oleosa de AGE; se houver presena de exsudato purulento, fazer o curativo com carvo ativado ou alginato de Ca. Estgio IV a lcera atinge a fascia muscular e pode estender-se at o osso presena de infeco no local - secreo purulenta presena de tecido necrtico Tratamento manter o paciente em decbito de 30 graus escala de mudana de decbito de 2/2h, evitando presso na rea lesada realizar avaliao de risco utilizar medidas mecnicas como colcho piramidal, travesseiros, coxim de espuma avaliao diria da leso aps desbridamento do tecido necrtico, se permanecer pontos de necrose limpar a leso com soro fisiolgico e aplicar colagenase ou papana aps desbridamento do tecido necrtico, se no apresentar pontos de necrose fazer a limpeza com soro fisiolgico e aplicar loo oleosa de AGE em leses profundas com grande quantidade de secreo purulenta e ausncia de tecido necrtico , limpar a leso com soluo fisiolgica e utilizar o curativo de carvo ativado e prata ou curativo com alginato de Ca. Educao

Implantar programa educacional de preveno de lceras de presso Orientao domiciliar aos pacientes e familiares quanto a preveno e tratamento de lceras de presso no momento da alta hospitalar Consideraes Finais As lceras de presso adquiridas no hospital aumentam o tempo de internao do paciente, atrasam sua recuperao e aumentam o risco para desenvolvimento de complicaes, alm de provocar dor, sofrimento e diminuir a sua auto imagem. A preveno e tratamento das lceras de presso so da responsabilidade do enfermeiro. Escala de BRADEN - Avaliao de Risco Percepo sensorial capacidade de responder de modo significativo ao desconforto relacionado com a presso 1. Completamente limitado: no responde(no geme, reage. ou aperta) a estmulos dolorosos, devido ao nvel diminudo de conscincia ou sedao ou capacidade limitada para sentir dor na maioria da superfcie corporal. 2. Muito limitado: responde somente a estmulos dolorosos. No pode comunicar o desconforto exceto por gemido ou inquietao ou tem uma limitao sensorial que limita a capacidade para sentir dor ou desconforto sobre a metade do corpo. 3. Ligeiramente limitado: responde a comandos verbais, mas nem sempre pode comunicar o desconforto ou necessidade de ser movimentado ou tem alguma limitao sensorial que limita a capacidade para sentir dor ou desconforto em uma ou duas extremidades. 4. Sem limitao: responde a comandos verbais. No tem dficit sensorial que limita a capacidade para sentir ou verbalizar dor ou desconforto. Umidade grau com que a pele exposta a umidade 1. Constantemente mida: a pele mantida quase constantemente mida pela perspirao, urina, etc. A umidade detectada cada vez que o paciente movimentado. 2. Muito mido: a pele freqentemente, porm nem sempre mida. A roupa deve ser trocada pelo menos uma vez por turno. 3. Ocasionalmente mido: a pele est ocasionalmente mida requerendo uma troca de roupa, aproximadamente uma vez ao dia. 4. Raramente mida: a pele est usualmente seca, a roupa requer troca a intervalo de rotina. Atividade grau de atividade fsica 1. Acamado: confinado ao leito.

2. Em cadeira: capacidade para andar severamente limitada ou no existente. No pode suportar o prprio peso e / ou deve ser assistido na cadeira ou cadeira de rodas. 3. Anda ocasionalmente: anda ocasionalmente durante o dia mas por distncia muito curtas, com ou sem assistncia. Passa a maior parte de cada turno na cama ou cadeira. 4. Anda freqentemente: anda fora do quarto pelo menos duas vezes ao dia e dentro do quarto pelo menos uma vez a cada duas horas e durante o perodo em que est acordado. Mobilidade capacidade para mudar e controlar a posio do corpo 1. Completamente imvel: no faz nem ligeira mudana na posio do corpo ou extremidades sem assistncia. 2. Muito limitado: faz mudanas ligeiras e ocasionais na posio do corpo ou extremidades, mas incapaz de fazer independentemente mudanas freqentes ou significativas. 3. Ligeiramente limitado: faz freqentes ainda que ligeiras mudanas na posio do corpo ou extremidades independentemente. 4. Sem limitaes: faz mudanas maiores e freqentes na posio sem assistncia. Nutrio padro usual de ingesto de alimento 1. Muito mal: nunca faz uma refeio completa; raramente come mais do que 1/3 de qualquer alimento oferecido; come duas pores ou menos de protena por dia(carne ou produtos laticnios); toma pouco lquidos; no toma suprimento diettico lquido ou est em dieta por sonda e / ou mantido em soro por mais de cinco dias. 2. Provavelmente inadequado: raramente come uma refeio completa e geralmente come somente metade de qualquer alimento oferecido; a ingesto de protenas inclui apenas trs pores de carnes ou laticnios por dia; ocasionalmente tomar suprimento diettico ou recebe quantidade menor de dita lquida ou alimentao por sonda. 3. Adequado: come mais da metade da maioria das refeies; come um total de 4 pores de protenas por dia; ocasionalmente recusa uma refeio, mas usualmente toma um suplemento se oferecido ou est em dieta por sonda ou NPP que provavelmente atende a maioria das necessidades nutricionais. 4. Excelente: come a maior parte de cada refeio; nunca recusa uma refeio; usualmente come um total de 4 ou mais pores de carne e laticnios; ocasionalmente come entre as refeies; no requer suplementao. Frico SHEAR 1. Problema: requer assistncia moderada para mxima na movimentao; elevao completa sem deslizar contra lenis impossvel; freqentemente escorrega para baixo na cadeira ou cama, requerendo reposicionamento freqente com assistncia mxima; contraturas ou agitao leva a frico quase constante. 2. Problema potencial: movimenta-se fracamente ou requer assistncia mnima; durante um movimento a pele provavelmente escorrega em alguma extenso contra lenis, cadeiras, restries ou outros dispositivos; mantm relativamente boa posio na cadeira ou cama na maior parte do tempo, mas ocasionalmente escorrega para baixo.

3. Sem problema aparente: movimenta-se independentemente na cama e na cadeira e tem fora muscular suficiente para erguer completamente durante o movimento; mantm boa posio no leito ou cadeira durante todo o tempo. A nota mxima 23 pontos. A nota de corte 16. Abaixo de 16 o paciente possui grau maior de risco.

9. FERIDAS PATOLGICAS MAIS COMUNS 9.1 lcera Venosa Associada insuficincia venosa crnica, incompetncia valvar, hipertenso venosa, trombose venosa profunda e disfuno da bomba muscular da panturrilha da perna. Os msculos da panturrilha exercem contrao a fim de impulsionar o sangue dos MMII para o corao; as vavulas venosas se fecham evitando fluxo retrogrado. Numerosas desordens levam a incompetncia valvular e ao comprometimento da contrao dos msculos da panturrilha, contribuindo para que o sangue ( que deveria estar retornando ao corao ) fique acumulado na circulao dos MMII. O acmulo de sangue nas veias dos membros inferiores torna a circulao mais lenta ( estase venosa ou insuficincia venosa crnica) causando danos: Veias varicosas ( superficiais ou profundas) so veias tortuosas e dilatadas devido congesto sangunea. As veias estando dilatadas devido ao congestionamento sanguneo, se tornam mais finas, permeveis; permitindo o extravasamento de plasma e soro sanguneo, levando ao edema de MMII. Uma pigmentao acastanhada ou avermelhada pode ser observada na extremidade do membro inferior; e resulta tambm do congestionamento de sangue , que permite o extravasamento de clulas vermelhas do sangue para a pele. Tal pigmento chamado de hemossiderina ( rico em ferro) O eczema uma condio muito comum que pode ser o aspecto de eritema escamoso com prurido e exsudato ocasional, que se desenvolve em resposta ao ressecamento crnico causado pela falta de oxignio e nutrientes. As lceras podem surgir a partir de traumas ( mecnicos, qumicos, trmicos ou decorrentes de prurido).

9.2 lcera Arterial Causada pela perfuso arterial insuficiente, que consequentemente leva m perfuso dos tecidos e a morte celular. A insuficincia arterial na maioria das vezes causada pela doena vascular perifrica; que resulta de doenas sistmicas crnicas.

Vrios fatores genticos e ambientais contribuem para a doena vascular perifrica: Tabagismo reduz o fluxo sanguneo para as extremidades e contribui para o aparecimento de arterosclerose, Diabetes mellitus ao longo dos anos danifica artrias, comprometendo a circulao. Hiperlipidemia favorece o acmulo de placas de gorduras na parede das artrias, comprometendo a circulao, Hipertenso arterial acelera a aterogenese e aumenta a incidncia de doena do corao e acidente vascular cerebral. A valiao dos pulsos perifricos ( femural, poplteo, tibial posterior e dorsal do p ), da temperatura e da colorao das extremidades pode revelar sinais de comprometimento na perfuso sangunea. O trauma o evento de maior freqncia para desencadear as lceras artrias dos MMII. Quando este ocorre, mesmo que seja pequeno, uma resposta inflamatria iniciada; sendo necessrio um suprimento sanguneo adequado, caso contrrio ocorrer hipxia e morte tecidual.

10. ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE OSTOMIZADO 1. Quem ostomizado ? Todo indivduo que, devido determinada doena ou ferimento no aparelho digestivo ou urinrio, necessita de uma cirurgia onde ser feita uma abertura artificial no organismo ( abdome ).Atravs dessa abertura (ostoma), acontecer a sada das eliminaes naturais do organismo. Ostoma ou estoma qualquer abertura cirrgica de uma vscera oca ao meio externo, direta ou indiretamente. O nome do estoma dado pela vscera em questo. 2. Tipos de ostomia: Ileostomia quando a parte final do interior do intestino delgado exteriorizada no abdome. - Colostomia exteriorizao de uma parte do intestino grosso. Urostomia exteriorizao de uma parte do sistema urinrio. Quanto a durao ela ser temporria ou permanente. 3. Causas Existem vrios motivos que levam uma pessoa a precisar de uma ostomia. Traumatismos Ferimentos por arma de fogo,arma branca,acidentes automobilsticos.

- Doenas Inflamatrias: Tais como a doena de Crhon ( inflamao do leo ou clon ,produz granulao e fibrose estreita a luz do intestino-obstruo) e reto colite ulcerativa, que geralmente levam a uma ileostomia. M formao congnita do intestino ou sistema urinrio. (deve ser corrigido logo aps o nascimento ou na primeira infncia) 3.4 - Doenas Hereditrias 3.5 Cncer de intestino grosso ou de bexiga 3.6 Doenas Agudas: obstruo intestinal, volvo e divertculos de intestino grosso. A maior incidncia de ostomizado est na faixa etria de 20 a 59 anos, que considerada faixa produtiva de trabalho.

4. Quanto a Ileostomia O ostoma localizado do lado direto do abdome, pouco abaixo da linha da cintura. O dimetro do ostoma varia de 2,5 a 4 cm, e o formato varia de acordo com o tipo de cirurgia. A colorao do ostoma varia entre rosado e vermelho, brilhante. Caractersticas semelhante a mucosa oral. As fezes, geralmente so lquidas ou semi-lquidas, de odor ligeiramente cido. O ostoma umedecido por muco e h tambm liberao de enzimas juntos com as fezes que podem causar dermatites. Poder haver diminuio do volume urinrio, pois maior quantidade de gua do organismo est sendo perdida nas fezes. A ileostomia incontinente, ou seja, o contedo do leo geralmente lquido e no h controle esfincteriano. 5. Quanto a Colostomia Direita Ocorre geralmente quando o clon ascendente ou transverso exteriorizado. Cerca de 2 cm do intestino so exteriorizados para a que as fezes caiam diretamente na bolsa, sem contato com a pele. As fezes so geralmente pastosas, o odor depende da alimentao e da ao das bactrias nos alimentos. H produo de muco pelo intestino, que eliminado pelo ostoma podendo provocar dermatites. Tambm incontinente. 6. Quanto colostomia Esquerda A parte do intestino a ser exteriorizada pode ser o clon transverso ou descendente.

Se a exteriorizao for do clon transverso, a ostomia possuir as mesmas caractersticas descritas para as colostomias direita, embora se localize esquerda. Se a exteriorizao for do clon descendente ou do sigmide, as fezes so, geralmente menos prejudiciais pele; devido a uma menor quantidade de enzimas que a irritam. As fezes so pastosas ou semi-slidas, e as eliminaes geralmente acontecem em perodos regulares do dia (principalmente aps grandes refeies). A pessoa colostomizada esquerda pode usufruir de um treinamento especfico, para que a eliminao das fezes ocorra somente uma vez ao dia. Esse treinamento chamado de IRRIGAO (uma alternativa para a eliminao das fezes em horrio pr-estabelecido) 7. Quanto Urostomia A localizao da urostomia depender da parte do aparelho urinrio que foi removida na cirurgia. Geralmente, do lado direito e o ostoma de pequeno dimetro. importante saber que haver gotejamento constante de urina; o odor caracterstico. aconselhvel que a ingesto de lquidos seja abundante, para impedir que a urina torne-se concentrada, ocasionando complicaes. A bolsa utilizada deve ser drenvel e poder ser adaptada a um conector (extenso) para drenagem noturna. 8. Demarcao do Local do Ostoma Porque razo se deve selecionar o local? Por que um direito adquirido em lei de 1986, e alm disso porque deve levar em considerao alguns fatores que facilita o auto-cuidado. Quando realizar a demarcao? No pr-operatrio Quem realiza a demarcao? Enfermeira estoma terapeuta ou enfermeira da unidade, em conjunto com o cirurgio e com a participao do paciente. 9. Fatores considerados na seleo do local: - Localizao do msculo retro-abdominal. - Manuteno de uma rea adesiva suficiente para fixao da bolsa - Manuteno de uma distncia adequada da inciso cirrgica. (+ ou - 5 cm da inciso cirrgica) - Observar se h cicatrizes anteriores. - Avaliar abdome quanto a presena de pregas ( pacientes obesos). O paciente precisa ver o ostoma para se cuidar. - Uso de cadeira de rodas (marcar com o paciente sentado). -Paciente com dois ostoma. O ideal seria um ostoma de cada lado; cuidado para que uma bolsa no interfira na fixao da outra. 10. Consideraes Psicossociais

Como conviver coma ostomia? O ostomizado atravessa vrias fases: Choque Descrena na vida Negao Rejeio Raiva Restaurao ( depende do trabalho da equipe) Todas estas fases esto relacionadas a imagem corporal, que mudada quando somos submetidos a uma ostomia. A imagem corporal a idia que a pessoa tem de seu prprio corpo, e vai se formando ao longo de nossa vida. As modificaes experimentadas pelos ostomizado de ambos os sexos esto relacionados sua capacidade de retornar ao trabalho e a vida social, e de ter confiana e independncia para manejar seu prprio ostoma. importante determinar qual o conhecimento do paciente sobre a ostomia. Ser que o paciente sabe onde se localizar e como funcionar o ostoma? J viu os tipos de equipamentos disponveis e como se usa? Ser que est ciente do tipo e da freqncia das eliminaes? O ser humano tem capacidade de explora, entender, decidir, enfrentar desafios e perdas, como amputao e mutilao, e transformar esta realidade no seu estilo de vida. Para isso fundamental importncia todo tipo de apoio positivo que ser dado pela equipe multiprofissional e tambm pelos familiares, amigos e outros ostomizado j reabilitados; facilitando seu restabelecimento e retorno s atividades anteriores.

11.Principais Complicaes dos Estomas - Prolapso dos estomas Queda ou deslocamento de um rgo de seu lugar normal, em extenso varivel, por insuficincia de seus meios de fixao. As principais causas de prolapso esto relacionadas as condies no intraoperatrio e a tcnica cirrgica utilizada. Podem aparecer complicaes inesperadas, como uma abertura da parede abdominal maior que a ala intestinal.

- Hrnias para-estomal Aparecem mais nas colostomias e esto relacionadas com a fragilidade abdominal (abertura grande do msculo retro-abdominal). - Retrao dos ostoma Dificulta a colorao do dispositivo, desviando as fezes para fora da bolsa, facilitando as dermatites. - Dermatites peri-estoma Mais comuns quando h efluentes mais lquidos. 1 Dermatite irritativa ou de contato Causada pelas secrees do estoma, sabes e desodorantes. 2 Dermatite alrgica Provocada por qualquer elemento do dispositivo usado (adesivo, barreira ou o plstico ). 3 Dermatites provocadas por trauma mecnico Tcnicas abrasivas de limpeza, remoo traumtica ou frico. 4 Infeco por fungos, dermatite infectada por fungos. 12 Como Tratar as Dermatites - Preveno Escolha do equipamento adequado Pesquisar hipersensibilidade Boa higiene com gua e sabo neutro Secar bem a regio ( no friccionar) Afastar o alergeno No usar ter para retirar bolsa, nem benjoim para pelcula protetora. Usar barreiras protetoras como pasta (ajudam a aderir o dispositivo sem contato direto com a pele) Nistatina oral, para dermatite infectadas por fungos Cuidados do paciente com ostomia intestinal, baseados no diagnstico de Enfermagem: 1 Dficit de conhecimento do procedimento cirrgico e do preparo properatrio. Fornecer informaes sobre o pr e ps operatrio: os cuidados a serem realizados a preveno de infeco. Ajudar na sondagem nasogstrica, fornecendo informaes a respeito. utilizada para descomprimir e drenar o contedo gastrointestinal antes e aps a cirurgia.

2 Ansiedade relacionada imagem corporal alterada.

Encorajar o paciente a verbalizar os sentimentos em relao ao estoma. Oferecer-se para estar presente na primeira troca do dispositivo; sugerindo a participao de um ente-querido. A ansiedade pode ser diminuda se as questes forem respondidas imediatamente.

3 Ansiedade relacionada com a perda do controle intestinal. Informar sobre a funo intestinal aps a cirurgia, caractersticas do efluente, freqncia. Ensinar o paciente como escolher, preparar os cuidados com a bolsa a ser usada.

5 Potencial de risco para deteriorao da integridade da pele, relacionada a irritao provocada pelas fezes. Informar sobre sinais e sintomas de pele irritada ou inflamada. Ensinar ao paciente como limpar a pele periestomal. Demonstrar como limpar uma barreira cutnea e como remover a bolsa. Separar com delicadeza o adesivo da pele para evitar irritaes. Nunca puxar, usar SF se precisar

6 Potencial de risco para alterao nutricional Realizar avaliao nutricional. Adieta deve ser balanceada para suprir as necessidades. Importante obter uma ingesto nutricional adequada. Informar o paciente sobre sua alimentao aps a alta. O que comer? Como evitar o odor e flatulncia?

7 Disfuno sexual relacionada com a imagem corporal alterada. Encorajar o paciente a verbalizar seus temores. Recomendar posies sexuais alternativas. Procurar ajuda de um terapeuta.

8 Potencial de risco para dficit no volume de lquido. Desidratao relacionada a anorexia, vmito,diarria. Controle de ingesto e excreo de lquidos Avaliar os valores sricos de sdio e potssio Observar e registrar o turgor da pele e o aspecto da lngua. Refletem o estado de hidratao.

BOA VIDA REQUER MAIS DO QUE SIMPLE ACESSO S COISAS MATERIAS

Campbell