Fitur Jurnal diawali dengan Gambaran kasus yang menyoroti masalah klinis umum.

Bukti yang mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh sebuah pedoman formal, ketika mereka ada. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis. Seorang wanita 25 tahun sehat menyajikan dengan memburuknya dismenore, nyeri onset baru-baru di kuadran kiri bawah, dan dispareunia. Dia memiliki siklus menstruasi yang teratur, dan periode menstruasi terakhirnya adalah 3 minggu sebelum presentasi. Bagaimana seharusnya pasien ini harus dievaluasi dan diobati? THE MASALAH KLINIS Endometriosis, penyumbang utama nyeri panggul dan subfertilitas, 1 ditandai dengan endometriumseperti jaringan di luar rahim (Gambar 1 1FIGURE Lesi peritoneal dan endometrioma ovarium Karena Endometriosis. ), Terutama pada peritoneum panggul, ovarium, dan septum rektovaginal, dan dalam kasus yang jarang terjadi pada diafragma, pleura, dan perikardium. Endometriosis mempengaruhi 6 sampai 10% dari wanita usia reproduksi, 50 sampai 60% wanita dan gadis remaja dengan nyeri panggul, dan sampai 50% dari wanita dengan infertility.2, 3 penyakit peritoneal, yang tergantung pada estrogen untuk pertumbuhan, berasal dari menstruasi retrograd sel endometrium hormon-sensitif steroid dan jaringan (Gambar 2 2FIGURE Patofisiologi Nyeri dan Infertilitas Terkait dengan Endometriosis. ), Yang implan pada permukaan peritoneal dan mendapatkan respon inflamasi. Respon ini disertai dengan angiogenesis, adhesi, fibrosis, jaringan parut, infiltrasi saraf, dan distorsi anatomi (Gambar 1 dan Gambar 2), yang mengakibatkan rasa sakit dan infertility.1 ,4-6 Meskipun kebanyakan wanita memiliki menstruasi retrograd, tidak semua wanita dengan retrograde menstruasi memiliki endometriosis, wanita yang terkena mungkin memiliki disfungsi kekebalan tubuh yang mengganggu kliring lesions.1 tersebut Sejak endometrioma ovarium klonal dan lesi dapat memiliki mutasi genetik, mutasi somatik dengan hasil disregulasi pertumbuhan mungkin juga etiologi factors.1, 4 Penyakit pada jauh situs ini mungkin disebabkan oleh getah bening atau penyebaran hematogen atau transformasi metaplastic. Faktor risiko untuk endometriosis termasuk obstruksi aliran menstruasi (misalnya, Mullerian anomalies7), paparan dietilstilbestrol di dalam rahim, 8 kontak yang terlalu lama terhadap estrogen endogen (misalnya, karena menarche dini, menopause terlambat, atau obesitas), siklus menstruasi pendek, berat badan lahir rendah , 9 dan paparan bahan kimia mengganggu endokrin-. 10 studi kembar dan keluarga menyarankan genetik component.11 Konsumsi daging merah dan lemak trans dikaitkan dengan peningkatan risiko endometriosis laparoskopi dikonfirmasi, dan makan buah-buahan, sayuran hijau, dan n-3 asam lemak rantai panjang dikaitkan dengan penurunan risk.12 laktasi berkepanjangan dan kehamilan multipel adalah pelindung. 9 Endometriosis dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit autoimun dan kanker ovarium dan kanker endometrioid jelas-sel, serta kanker lainnya, termasuk limfoma non-Hodgkin dan melanoma.1

Tindak lanjut dari wanita dengan nyeri panggul dan penyakit laparoskopi diidentifikasi telah menunjukkan bahwa 17 sampai 29% dari lesi sembuh secara spontan, 24-64 kemajuan%, dan 9-59% yang stabil melalui period.13 Endometriosis 12 bulan merupakan penyebab utama kecacatan dan kualitas dikompromikan hidup pada wanita dan remaja girls.14 Di Amerika Serikat, estimasi biaya mendiagnosis endometriosis dan mengobati rasa sakit yang terkait dan infertilitas mencapai $ 22 miliar 2.002,15 STRATEGI DAN BUKTI Evaluasi Kronis account nyeri panggul selama 10% dari rawat jalan ginekologi visits.16 Sebuah riwayat medis, bedah, sosial, dan keluarga yang lengkap harus diperoleh dari pasien yang hadir dengan gejala ini, dan mereka harus menjalani pemeriksaan fisik yang meliputi pemeriksaan panggul. Nyeri fokal atau nyeri pada pemeriksaan panggul berhubungan dengan penyakit panggul pada 97% pasien dengan endometriosis dan di 66% dari patients.17 Sebuah massa panggul, organ panggul bergerak, dan nodul rektovaginal sugestif endometriosis tetapi tidak diagnostik karena mereka miskin sensitivitas dan spesifisitas. Evaluasi kedua pasien wanita dan pasangan prianya ditunjukkan dalam kasus terkait infertility.18 Nyeri panggul yang disebabkan oleh endometriosis biasanya kronis (berlangsung 6 bulan) dan berhubungan dengan dismenore (dalam 50 sampai 90% kasus), dispareunia, nyeri panggul yang mendalam, dan nyeri perut bagian bawah dengan atau tanpa nyeri punggung dan pinggang. Rasa sakit dapat terjadi tak terduga dan sebentar-sebentar sepanjang siklus menstruasi atau dapat berkelanjutan, dan dapat membosankan, berdenyut, atau tajam, dan diperparah dengan fisik acitivity.16, 19-Kandung kemih dan usus-terkait gejala (mual, distensi, dan cepat kenyang) biasanya cyclic.16, 19 Nyeri sering memburuk dari waktu ke waktu dan dapat berubah dalam karakter, jarang, wanita melaporkan pembakaran atau hipersensitivitas, gejala yang sugestif dari neuropatik component.20 Gejala tumpang tindih dengan orang-orang dari beberapa kondisi ginekologi lainnya (misalnya , penyakit radang panggul, adhesi pelvis, kista ovarium atau massa, leiomyomata, dan adenomiosis) dan kondisi nongynecologic dan faktor (misalnya, sindrom iritasi usus, penyakit radang usus, interstitial cystitis, sakit myofascial, depresi, dan riwayat pelecehan seksual), membuat diagnosis challenging.16, 19 Diagnosis dan Staging Klinis Saat ini, metode definitif untuk mendiagnosa dan tahap endometriosis dan mengevaluasi kambuhnya penyakit setelah pengobatan adalah visualisasi di surgery21 (Gambar 1). Sistem penilaian revisi dari American Society for Reproductive Medicine digunakan untuk menentukan stadium penyakit (mulai dari I, menunjukkan penyakit minimal, sampai IV, menunjukkan penyakit berat) atas dasar jenis, lokasi, penampilan, dan kedalaman invasi lesi dan luasnya penyakit dan adhesi (lihat tabel dalam Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org). Meskipun pementasan berguna dalam menentukan beban penyakit dan manajemen, panggung tidak berkorelasi dengan beratnya nyeri atau memprediksi respon terhadap terapi untuk nyeri atau infertility.21 pendekatan diagnostik Nonsurgical seperti ultrasonografi transvaginal dan pencitraan resonansi magnetik (MRI) berkinerja buruk di deteksi

implan peritoneal dan ovarium dan perlengketan. Namun, kedua metode pencitraan kinerja yang baik dalam mendeteksi endometrioma ovarium, dengan kisaran sensitivitas 80 sampai 90% dan 60-98% specificity22 (Gambar 3FIGURE 3 Gambar radiografi endometrioma. ). Karena biaya yang lebih rendah, ultrasonografi transvaginal lebih disukai daripada MRI dalam diagnosis endometrioma. Doppler ultrasonografi (Gambar 3A) dapat membantu dalam menegakkan diagnosis, itu menunjukkan aliran khas sedikit darah ke endometrioma, aliran normal pada jaringan ovarium normal, dan meningkatkan aliran ke ovarium tumor.22 Tingkat CA-125 dapat meningkat pada endometriosis, tetapi tes ini tidak dianjurkan untuk tujuan diagnostik karena kepekaan miskin dan specificity.23 rata-rata interval antara timbulnya rasa sakit dan definitif (bedah) diagnosis adalah 10,4 years.24 Manajemen Nyeri Pengobatan jangka panjang dari pasien dengan nyeri panggul kronis yang berhubungan dengan endometriosis melibatkan program berulang terapi medis, terapi bedah, atau keduanya. Dalam kebanyakan kasus, nyeri berulang dalam waktu 6 sampai 12 bulan setelah selesainya treatment.19, 25 Terapi Medis Terapi medis empiris biasanya dimulai untuk mengontrol rasa sakit tanpa konfirmasi bedah penyakit. Terapi tersebut dimaksudkan untuk mengurangi rasa sakit melalui berbagai mekanisme, termasuk meminimalkan peradangan, mengganggu atau menekan siklik produksi hormon ovarium, menghambat tindakan dan sintesis estradiol, dan mengurangi atau menghilangkan menstruasi. Tabel 1 1Table Terapi medis dan bedah untuk Nyeri Panggul Endometriosis-Terkait. merangkum indikasi untuk dan efek samping berbagai agen dan pendekatan untuk pengendalian rasa sakit akibat endometriosis.19, 25 Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) yang biasa digunakan untuk meredakan dismenore, meskipun satu acak, percobaan terkontrol tidak menunjukkan penurunan yang signifikan dalam nyeri akibat endometriosis dengan penggunaan NSAID dibandingkan dengan plasebo dan tidak ada superioritas satu NSAID lebih another.26 kontrasepsi oral Gabungan dapat digunakan siklis atau terus-menerus untuk nyeri endometriosis terkait dan biasanya dikombinasikan dengan NSAID, meskipun mereka berhubungan dengan 20 sampai 25% kegagalan rate.19, 25 Pendekatan ini adalah terapi lini pertama pada pasien tanpa kontraindikasi dengan penggunaan gabungan kontrasepsi oral. A randomized, trial27 terkontrol menunjukkan keunggulan kombinasi kontrasepsi oral atas plasebo dalam mengurangi skor nyeri dasar untuk dismenore (dengan 45-52% vs 14 sampai 17%, P <0,001) dan volume endometrioma ovarium (sebesar 48% vs 32%, P = 0,04). Pada wanita dengan dismenore berat yang telah diobati dengan kontrasepsi oral siklik gabungan, beralih ke kombinasi kontrasepsi oral kontinyu mengurangi skor nyeri sebesar 58% dalam waktu 6 bulan dan 75% pada 2 tahun (P <0,001) .28 Head-to-head acak, percobaan nonblinded telah menunjukkan bahwa medroxyprogesterone acetate sama efektifnya dalam

mengendalikan rasa sakit sebagai gabungan lisan contraceptives.29 Selain itu, di acak, studi nonblinded, sistem intrauterin levonorgestrel, yang menginduksi atrofi endometrium dan amenore terkait, berkurang nyeri endometriosis terkait dan dismenore , dibandingkan dengan tindak lanjut rutin tanpa pengobatan atau pengobatan dengan hormon gonadotropin-releasing (GnRH) agonis setelah surgery.30 konservatif Agonis GnRH efektif menguras hipofisis gonadotropin endogen dan menghambat sintesis lanjut, sehingga mengganggu siklus menstruasi dan mengakibatkan keadaan hypoestrogenic, atrofi endometrium, dan amenore. Dalam review sistematis dari 15 percobaan acak yang melibatkan 1.821 perempuan, perbaikan dalam skor nyeri untuk dismenore dengan menggunakan agonis GnRH adalah 60 sampai 100%, temuan ini serupa dengan dengan penggunaan danazol, antiprogestins, dan dikombinasikan lisan contraceptives.31 Karena terapi agonis GnRH memiliki efek samping yang cukup besar, termasuk negara hypoestrogenic yang dapat menyebabkan hilangnya tulang hingga 13% selama periode 6 bulan (yang sebagian reversibel pada penghentian terapi), estrogen-progestagen terapi addback dianjurkan .32 The "estrogen ambang hipotesis" 33 menunjukkan bahwa mempertahankan tingkat estradiol antara 30 dan 45 pg per mililiter (109 dan 164 pmol per liter) akan mempertahankan kepadatan mineral tulang tanpa penyakit merangsang. Memang, skor untuk nyeri panggul, nyeri, dan dismenore membaik dengan penggunaan rejimen menggabungkan norethindrone asetat dengan dosis 5 mg sehari dengan agonis GnRH, estrogen kuda conjugated pada dosis 0,625 mg, atau keduanya, tetapi tidak ketika 5 mg norethindrone asetat dikombinasikan dengan dosis yang lebih tinggi (1,25 mg) terkonjugasi kuda estrogen.34 Pada 1 tahun, kepadatan mineral tulang dipertahankan pada tingkat dasar pada semua kelompok yang menerima terapi add-belakang. Sebuah meta-analisis dari 15 percobaan acak terkontrol melibatkan 910 wanita dengan endometriosis gejala menunjukkan bahwa estrogen-progestagen terapi add-kembali mempertahankan kepadatan tulang di tulang belakang lumbal selama dan sampai 12 bulan setelah agonis GnRH wenang.35 efek progestin-only Terapi pengaya kembali kepadatan tulang telah tidak konsisten dalam penelitian yang melibatkan adults35 dan adolescents.36 Karena lesi endometriosis mengekspresikan aromatase dan mensintesis sendiri estradiol (Gambar 2), penekanan ovarium produksi estradiol mungkin tidak sepenuhnya mengontrol nyeri. Penelitian terbatas yang melibatkan sejumlah kecil pasien telah menunjukkan bahwa aromatase inhibitor (pada dosis yang lebih rendah daripada yang digunakan untuk pengobatan kanker payudara) efektif dalam mengurangi nyeri panggul, dengan efek yang mirip dengan hormon therapies.37 aromatase inhibitor lain, bagaimanapun, tidak disetujui oleh Food and Drug Administration untuk nyeri endometriosis terkait. Danazol merupakan pengobatan awal untuk endometriosis19, namun efek samping androgenik membatasi kegunaan klinis. Antiprogestagens seperti mifepristone telah ditunjukkan dalam studi kecil untuk mengurangi rasa sakit, namun data dari percobaan acak yang besar lacking.20, 29 Terapi bedah Pendekatan bedah untuk meredakan nyeri endometriosis terkait dapat digunakan sebagai terapi lini pertama atau dimulai setelah gagal medis therapies38 (Tabel 1). Prosedur bedah termasuk eksisi,

fulguration, atau ablasi laser implan endometriosis pada peritoneum, eksisi atau drainase atau ablasi endometrioma, reseksi nodul rektovaginal, lisis adhesi, dan gangguan jalur saraf. Acak, percobaan terkontrol telah menunjukkan bahwa pada 6 bulan, ablasi laparoskopi implan endometriosis adalah 65% efektif dalam mengurangi nyeri, dibandingkan dengan tingkat 22% pengurangan rasa sakit yang terkait dengan laparoskopi diagnostik alone.13 Sebuah percobaan kecil membandingkan ablasi laparoskopi dengan agonis GnRH pengobatan menunjukkan pengurangan nyeri yang sama dengan dua approaches.29 Kambuh terapi membutuhkan nyeri umum (dalam 30 sampai 60% dari pasien) dalam waktu 6 sampai 12 bulan setelah treatment.19, 38 Sebuah analisis gabungan data dari dua percobaan acak yang melibatkan 164 perempuan bahwa dibandingkan eksisi laparoskopi dengan drainase atau ablasi endometrioma lebih besar dari 3 cm menunjukkan eksisi yang mengakibatkan kurang sering kambuh dismenore, dispareunia, dan rasa sakit, serta mengurangi tingkat surgery.39 lanjut Strategi alternatif untuk mengendalikan nyeri endometriosis terkait gangguan jalur saraf. Sedangkan ablasi segmen ligamentum uterosakral belum terbukti efektif, acak, percobaan terkontrol telah menunjukkan keunggulan ablasi laparoskopi jaringan endometriosis dikombinasikan dengan neurectomy presacral (pengangkatan bundel saraf di dalam batas-batas dari segitiga interiliac) selama ablasi laparoskopi saja dalam meningkatkan dismenore dan mengurangi garis tengah pain.40 seri Kasus yang parah telah menunjukkan bahwa histerektomi dengan salpingo-ooforektomi bilateral memberikan bantuan nyeri pada 80 sampai 90% dari wanita dengan gejala yang melemahkan refrakter terhadap intervensi bedah medis atau lainnya, nyeri dilaporkan kambuh pada 10% dari perempuan dalam 1 hingga 2 tahun setelah surgery.19 pascaoperasi penggantian hormon sebaiknya mencakup estrogen dan progestagen, karena estrogen saja dapat merangsang pertumbuhan mikroskopis disease.19 Ajuvan Terapi Medis Pada wanita dengan penyakit lanjut (stadium III atau IV), dismenore moderat sampai parah, dan nyeri panggul nonsiklik, terapi medis pasca operasi dapat meningkatkan manajemen nyeri dengan menyediakan kontrol penyakit mikroskopis atau sisa berulang. Sebuah meta-analisis dari enam percobaan acak yang membandingkan 3 sampai 6 bulan pengobatan pasca operasi dengan agonis GnRH, danazol, atau kombinasi kontrasepsi oral tanpa perawatan pasca operasi atau plasebo menunjukkan penurunan yang signifikan dalam skor nyeri pada akhir terapi di aktif- kelompok perlakuan, meskipun manfaat tidak sesuai dengan lagi tindak lanjut (sampai 18 bulan) setelah penghentian therapy.41 Interval rata-rata antara operasi dan kambuh gejala yang membutuhkan terapi alternatif secara signifikan lebih lama untuk pasien yang menerima pengobatan pasca operasi dengan agonis GnRH (> 24 bulan) dibandingkan dengan pasien yang menerima plasebo (12 bulan) .41 Manajemen Infertilitas Sebuah besar meta-analisis dari percobaan acak mengevaluasi supresi ovarium dengan kontrasepsi kombinasi oral, agonis GnRH, medroksiprogesteron asetat, atau danazol dibandingkan dengan plasebo atau tanpa pengobatan pada wanita dengan berbagai tahap endometriosis tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam kehamilan spontan atau tingkat kelahiran hidup. 42 Dengan demikian,

agen ini tidak dianjurkan untuk pengobatan infertilitas dan tidak harus menunda mengejar terapi kesuburan yang efektif. 18,25 Terapi gonadotropin dan inseminasi intrauterine, serta fertilisasi in vitro (IVF), adalah pengobatan manjur pada wanita dengan infertilitas dan endometriosis.18, 25 Dalam uji coba secara acak besar yang membandingkan empat strategi pengobatan pada 932 pasangan dengan stadium I atau II endometriosis atau infertilitas dijelaskan , tingkat kehamilan kumulatif selama empat siklus pengobatan adalah sebagai berikut: inseminasi intracervical (10%), inseminasi intrauterin (18%), terapi gonadotropin dan inseminasi intracervical (19%), dan terapi gonadotropin dan inseminasi intrauterin (33%). 43 Sebuah meta-analisis dari 14 percobaan acak terkontrol menunjukkan bahwa perempuan dengan endometriosis kurang mungkin dibandingkan perempuan dengan tuba-faktor infertilitas untuk hamil dengan cara IVF (rasio odds, 0,81, interval kepercayaan 95% [CI], 0,72-0,91) .44 Dalam review sistematis dari tiga uji acak termasuk 165 wanita dengan endometriosis canggih dan infertilitas, terapi agonis GnRH selama 3 sampai 6 bulan sebelum IVF, dibandingkan dengan tanpa pengobatan sebelum prosedur ini, secara signifikan meningkatkan angka kelahiran hidup (rasio odds, 9,19 , 95% CI, 1,08-78,22) .45 Ablasi lesi endometriosis dengan lisis adhesi dianjurkan untuk pengobatan infertilitas yang berhubungan dengan stadium I atau II endometriosis.18, 25 Dalam uji coba terkontrol melibatkan 341 wanita dengan infertilitas yang menjalani laparoskopi diagnostik, yang secara acak ditugaskan untuk ablasi stadium I atau II lesi endometriosis memiliki tingkat kehamilan kumulatif secara signifikan lebih tinggi pada 3 tahun dibandingkan pasien yang tidak diobati (31% vs 17%) .46 Sebuah uji coba yang lebih kecil tidak menunjukkan tingkat kehamilan secara signifikan lebih tinggi dengan ablasi laparoskopi, tapi metaanalisis menggabungkan percobaan ini menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam tingkat kehamilan dan kelahiran hidup antara groups.46 Dalam sebuah studi observasional yang melibatkan 216 wanita dengan infertilitas dan endometriosis berat, tingkat kehamilan kumulatif pada 2 tahun adalah 63% di antara mereka yang telah menjalani laparotomi dengan pengobatan lesi dan perlengketan, sebagai dibandingkan dengan 45% di antara mereka yang telah menjalani laparoskopi alone.47 Dua percobaan acak menunjukkan bahwa eksisi endometrioma lebih besar dari 3 cm, dibandingkan dengan drainase dan ablasi, mengakibatkan tingkat kehamilan secara signifikan lebih tinggi, 39 meskipun operasi ovarium dapat mengurangi cadangan ovarium pada wanita dengan maju disease.18, 25 WILAYAH KETIDAKPASTIAN Ada kurangnya data dari percobaan acak untuk menginformasikan pengelolaan yang optimal dari endometriosis (medis vs bedah) sehubungan dengan nyeri lega, kekambuhan nyeri, dan masa depan kesuburan. Studi intervensi untuk nyeri panggul sering memiliki tingkat tinggi efek plasebo (sekitar 40 sampai 45% peningkatan dalam gejala). Sebuah sistem penilaian baru ini mengusulkan khusus untuk endometriosis terkait pain48 panggul kronis menunggu validasi. Sebuah tes diagnostik invasif dengan sensitivitas tinggi dan spesifisitas untuk endometriosis kurang, meskipun pendekatan transcriptomic dan proteomika berada di bawah studi. Ada kurangnya data dari percobaan acak mengevaluasi dampak dari terapi bedah yang berbeda dan laparoskopi dibantu robot pada nyeri dan kesuburan, dibandingkan dengan satu sama lain dan dengan terapi medis, dan menilai efek yang berbeda terapi add-kembali rasa sakit dan pada kepadatan tulang. Tidak pasti apakah meninggalkan endometriosis diobati mempercepat

penurunan berhubungan dengan usia pada kesuburan. Meskipun patogenesis endometriosis dan nyeri yang terkait dan infertilitas tetap tidak sepenuhnya dipahami, terapi ditujukan untuk memperbaiki resistensi progesteron (misalnya, selektif modulator reseptor progesteron) dan disfungsi kekebalan sistemik, serta mereka menargetkan angiogenesis, transmisi peradangan, neurotropism, dan rasa sakit, termasuk komponen neuropatik, waran studi lebih lanjut. Antagonis GnRH Lisan dan molekul kecil lainnya yang menekan tingkat sirkulasi estradiol ke kisaran disarankan oleh hipotesis ambang estrogen (30 sampai 45 pg per mililiter) 49 juga penyelidikan waran. Studi terapi komplementer atau alternatif diperlukan. Sebuah percobaan acak sham-terkontrol melibatkan 18 remaja dan perempuan muda menunjukkan kemanjuran akupunktur gaya Jepang untuk nyeri endometriosis terkait, 50 dan studi observasional kecil menunjukkan penurunan endometriosis terkait nyeri setelah stimulasi transkutan listrik saraf, blok nervus hipogastrikus, fisik terapi, atau pengobatan komplementer approaches14, namun data dari, acak, percobaan terkontrol besar untuk mengkonfirmasi temuan ini masih kurang. PEDOMAN Beberapa organisasi profesi telah menerbitkan pedoman untuk evaluasi dan pengobatan nyeri dan infertilitas endometriosis terkait. Tabel 2 2TABLE Pedoman utama dari Masyarakat Profesional untuk Diagnosis dan Pengelolaan Nyeri EndometriosisTerkait dan Infertilitas. daftar rekomendasi kunci dari masyarakat tersebut, 16,18,19,25,51 yang melibatkan pendekatan multidisiplin, termasuk dukungan psikologis, untuk wanita dengan nyeri panggul kronis, infertilitas, atau keduanya. Rekomendasi yang diberikan di sini umumnya sesuai dengan pedoman ini. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI Pasien yang dijelaskan dalam sketsa memiliki gejala sakit yang sangat sugestif endometriosis. Setelah sejarah medis, bedah, ginekologi, dan keluarga menyeluruh telah diperoleh, pemeriksaan panggul harus dilakukan. Jika pemeriksaan panggul mengungkapkan nyeri adneksa atau nyeri dengan atau tanpa kepenuhan, pasien harus menjalani ultrasonografi transvaginal untuk mencari endometrioma ovarium atau penyakit panggul lainnya, meskipun penyakit peritoneal tidak akan terdeteksi oleh metode ini pencitraan. Pada pasien seperti wanita dijelaskan dalam sketsa, NSAID, dan kontrasepsi oral siklus gabungan direkomendasikan sebagai terapi lini pertama dalam tidak adanya kontraindikasi. Jika nyeri menetap, beralih ke kombinasi kontrasepsi oral terus menerus selama 3 sampai 6 bulan atau sistem intrauterin levonorgestrel dibenarkan. Jika pendekatan ini tidak efektif, terapi agonis GnRH dengan estrogen-progestin terapi add-belakang adalah tepat. Laparoskopi akan diindikasikan untuk mengevaluasi dan mengobati nyeri persisten, massa pelvis, atau keduanya. Pasien harus diberi konseling tentang asosiasi endometriosis dengan infertilitas, tapi dia juga harus diyakinkan bahwa dia mungkin tidak memiliki masalah hamil dan pengobatan untuk infertilitas yang terkait endometriosis sering efektif. Dr Giudice laporan menerima biaya konsultasi dari Bayer Schering Pharma, Neurocrine Biosciences, Endo Pharmaceuticals, dan Schering-Plough, memegang saham di Merck dan Pfizer, dan melayani di komite penasehat untuk Asosiasi Endometriosis dan Baylor College of Medicine.

Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org. Tidak ada potensi konflik kepentingan lain yang relevan dengan artikel ini dilaporkan. Sebuah versi audio dari artikel ini tersedia di NEJM.org. SUMBER INFORMASI Dari Departemen Obstetri, Ginekologi dan Ilmu Reproduksi, University of California, San Francisco, San Francisco. Alamat mencetak ulang permintaan untuk Dr Giudice di Departemen Obstetri, Ginekologi dan Ilmu Reproduksi, University of California, 505 Parnassus Ave., M1491, San Francisco, CA 94143-0132, atau giudice@obgyn.ucsf.edu.