Salatiga,

Perihal

: Permohonan Izin Reklame

Kepada :
Yth.Kepala Badan
Pelayanan
Perizinan
Terpadu
dan
Penanaman Modal
Kota Salatiga
diSALATIGA

Dalam kesempatan ini perkenankanlah kami mengajukan permohonan : Baru / Perpanjangan

kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kota Salatiga untuk
mendapatkan Izin Pemasangan Reklame (Papan Nama / Billboard / Baliho / Neon Box / Shop Sign)
sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 6 Tahun 2003 tentang
Penyelenggaraan Reklame.
Adapun untuk keterangan Identitas kami adalah sebagai berikut :
Nama
: .............................................................................................................................
Pekerjaan
: .............................................................................................................................
Alamat Rumah
: .............................................................................................................................
No. Telp.
: .............................................................................................................................
NPWRD
: .............................................................................................................................
Nama Perusahaan
: .............................................................................................................................
Jenis Usaha
: .............................................................................................................................
Alamat Perusahaan
: .............................................................................................................................
Data Reklame
a. Macam Reklame
: ..................................................................................................................
b. Isi Reklame
: ..................................................................................................................
c. Jumlah
: ..................................................................................................................
d. Ukuran masing-masing : ..................................................................................................................
e. Lamanya
: ..................................................................................................................
f. Mulai tanggal
: ..................................................................................................................
g. Tempat pemasangan
: 1. ..............................................................................................................
2...............................................................................................................
3...............................................................................................................
4...............................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran
sesuai dengan syarat syarat serta petunjuk untuk mengajukan permohonan sebagai berikut :
1.
formulir
permohonan
bermaterai Rp 6.000,00 (enam ribu rupiah) ;
2.
fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
penanggung jawab usaha yang masih berlaku ;
3.
gambar (peta lokasi, denah bangunan,
tampak bangunan depan dan samping, serta potongan bangunan) ; dan
4.
gambar
konstruksi
dan
perhitungan konstruksi.
5.
Apabila
pemasangan
reklame
menggunakan lahan milik perorangan, maka permohonan harus dilampiri dengan surat
perjanjian/ surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) dari pemilik lahan.
6.
Apabila pengajuan permohonan izin
reklame dilakukan oleh pihak ketiga, maka permohonan harus dilampiri dengan :
a. surat kuasa bermaterai Rp 6.000,00 (enam ribu rupiah) yang ditandatangani oleh
penanggung jawab usaha ; dan
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pihak ketiga selaku penerima kuasa yang masih
berlaku.
7.
Fotokopi surat permohonan
beserta persyaratan dibuat dalam rangkap 2 (dua).
Demikian permohonan kami sampaikan, dan untk itu kami bersedia memenuhi semua
peraturan-peraturan yang ditetapkan beserta sangsi-sangsi sebagai pertanggungjawabannya.

Atas persetujuan Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Materai Rp. 6.000,-

( ...................................................)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
: ....................................................
Pekerjaan
: ...................................................
Alamat
: ...................................................
Sehubungan dengan pemasangan ............ ( ...................) buah Reklame jenis Papan Nama / Neon Box /
Billboard / Baliho / Shop Sign yang berlokasi :
- ...............................................................................................................................................
- ...............................................................................................................................................
- ...............................................................................................................................................
- ...............................................................................................................................................
- ...............................................................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya untuk :
1. Meletakkan Reklame pada tempat yang telah ditentukan dan bukan pada Daerah Larangan;
2. Tidak menutup bangunan di belakangnya tanpa izin pemilik bangunan;
3. Sanggup dan bersedia memindahkan Reklame ke tempat lain apabila lokasi yang ditempati
akan dipergunakan untuk kepentingan Pemerintah Kota;
4. Tunduk dan akan menepati segala peraturan yang diberlakukan;
5. Melaksanakan perawatan Reklame selama Masa Izin berlaku;
6. Membongkar sendiri Reklame yang sudah habis Masa Izinnya dan tidak diperpanjang lagi;
7. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap segala sesuatu yang mengakibatkan kerugian pihak
lain.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga,

Yang Membuat,

Materai Rp. 6.000,-

_______________________