Anda di halaman 1dari 1

KERTAS KOP INSTANSI ASAL

SURAT KETERANGAN PEMBERIAN IZIN


No. .. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
(lengkap dengan gelar)

: : :

NIP Jabatan

Menyatakan tidak keberatan dan memberikan izin kepada: Nama NIP Pekerjaan : : : Magister/Doktor*) di Program

(lengkap dengan gelar)

untuk melanjutkan pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Hasanuddin.

Agar dapat mencurahkan pada studinya, kami tidak keberatan untuk membebaskan yang bersangkutan dari tugas-tugas akademik/administrasi *).

.. 2013

___________________________
(nama, tanda tangan & stempel atasan yang berwenang)

*)

coret yang tidak perlu