BAB II LAPORAN KASUS 2.1 ANAMNESIS (Auto dan Alloanamnesis) 2.1.1 IDENTIFIKASI Seorang Perempuan Ny.

R, berusia 53 tahun, alamat Desa Air Kemang, Kec. Pino Raya Bengkulu, masuk Ruang Melati Kamar VI RS. M. Yunus, pada tanggal 04 Februari 2013 dengan keluhan utama badan bertambah lemas sejak 2 hari SMRS, keluhan tambahan luka di kaki kanan yang tidak sembuh-sembuh sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). 2.1.2 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Sejak 6 bulan SMRS os mengeluh telapak kaki kanan os luka yang tidak diketahui penyebabnya, awalnya kulit hanya terkelupas, lama kelamaan kemerahan, berdarah, timbul bengkak dan nyeri beberapa hari kemudian bernanah dan pecah, mengeluarkan cairan kuning, os juga mengeluh sering bak pada malam hari 4-5 kali perhari, sering haus sehingga os sering minum, mudah lapar sehingga os sering ngemil, bab biasa os lalu berobat ke dokter umum di Manna, os diberi obat 3 macam tablet dan salep, tapi os lupa nama obatnya, keluhan berkurang, luka mengering. Sejak 1 bulan SMRS os mengeluh bekas luka di telapak kaki kanan kembali nyeri, kemerahan, beberapa hari kemudian bernanah dan pecah mengeluarkan cairan kuning, demam ada tidak terlalu tinggi, sakit kepala tidak ada, mual muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, os masih mengeluh sering bak pada malam hari lebih dari 3 kali, mudah haus sehingga os sering minum, mudah lapar sehingga os sering ngemil, mudah pegal-pegal pada tangan dan kaki, pandangan gelap dan berkunangkunang tidak ada, bab biasa, os kembali berobat ke dokter umum yang sama di Manna, os diperiksa gula darahnya menurut os sekitar 200an, os dikatakan sakit kencing manis, os diberi obat 4 makan tablet dan kompresan untuk luka, tapi os lupa nama obatnya, keluhan sedikit berkurang. 3

Sejak 2 Minggu SMRS os mengeluh timbul luka kecil di punggung kaki kanan awalnya gatal-gatal karena digaruk kemudian kemerahan berair, berdarah, nyeri dan beberapa hari kemudian kulit mengelupas dan luka membesar, bernanah, badan sedikit lemas, berat badan sedikit turun menurut os 2 kg dalam satu bulan, pandangan gelap dan berkunang-kunang tidak ada, sakit kepala tidak ada, kepala terasa pusing, os mengeluh mudah lelah jika beraktivitas berat seperti berjalan jauh, bab biasa, os berobat ke dokter yang sama os diperiksa gula darahnya sekitar 250an, os disarankan dirawat tapi os menolak, lalu os diberi obat makan antibiotik dan metformin. Sejak 1 Minggu SMRS os mengeluh luka di punggung kaki kanan dan telapak kaki kanan kembali berair, mengeluarkan darah, kemudian luka membengkak dan bernanah kembali, nyeri dan sedikit berbau, demam ada tidak terlalu tinggi, mual ada tanpa muntah, nyeri ulu hati tidak ada, nafsu makan sedikit menurun, badan terasa lemas, os juga mengeluh sedikit pusing jika bangun dari tidur ke posisi duduk atau dari posisi duduk ke posisi berdiri, os tidak berobat dan hanya melanjutkan obat sebelumnya. Sejak 2 hari SMRS os mengeluh badan bertambah lemas, luka dikaki kanan bengkak dan bernanah, sedikit berbau, demam ada tidak terlalu tinggi, kepala sedikit pusing, mual ada tanpa muntah, os kemudian dibawa ke UGD RSMY dan dirawat. 2.1.3 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU - Riwayat sakit darah tinggi disangkal - Riwayat kencing manis ada sejak tahun 2004, os mendapat metformin 2x 500 mg, kontrol tidak teratur ke dokter keluarga, os pernah mendapat suntikan insulin saat dirawat tahun 2005 akibat luka dikaki kiri, os lupa dosis dan jenis insulin. - Riwayat transfusi darah sebelumnya ada tahun 2005 sebanyak 2 kantong saat os dirawat karena luka pada kaki kiri. - Riwayat operasi katarak pada kedua mata tahun 2004.

2.1.4 RIWAYAT KEBIASAAN Riwayat kebiasaan makan 3x sehari, rata-rata 1piring, os sering ngemil. 2.1.5 RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
54 th 5 3

2.1.6 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN PENDIDIKAN Penderita adalah seorang perempuan berusia 53 tahun, menikah 13 tahun tanpa anak, pendidikan SPG, os bekerja sebagai guru SD. Kesan kondisi ekonomi cukup. 2.2 PEMERIKSAAN FISIK 2.2.1 KEADAAN UMUM 2.2.2 Kepala : o Mata : konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), mata cekung (-) 5 Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Tinggi badan Berat badan RBW : Compos mentis : 110/70 mmHg : 98 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 22 x/menit : 36,4C : 155 cm : 50 kg : 90,9% (normoweight)

PEMERIKSAAN SPESIFIK

o Mulut

: sianosis (-), atropi papil lidah (-)

Leher : JVP (5-2)cmHO, pembesaran KGB (-) Dada : retraksi intercostal (-), venektasi (-) Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan LS dekstra, batas kiri LMC sinistra ICS V Auskultasi : HR 98 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Ekstremitas : datar, turgor kulit kurang (-) : lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba. : Timpani (+) : Edema pretibia (-), akral pucat (+), sianosis (-) clubbing finger (-) Regio dorsum pedis dextra tampak luka berdiameter 1,5 cm, tepi berbatas tegas, kemerahan, dasar lemak, pus (+), nyeri tekan (+) Regio plantar pedis dextra tampak luka berdiameter 1 cm, tepi berbatas tegas, kemerahan, dasar lemak, pus (-), nyeri tekan (+) ABI : 120/110 = 1,09 (N= 0,8-1,2) 3.1. PEMERIKSAAN PENUNJANG 3.1.1 Laboratorium tgl 04-02-2013 Darah rutin : Hb 9 g/dl, Ht 29 vol%, trombosit 353.000/m3, hitung jenis 0/0/2/72/21/6 %, leukosit 8.400 /mm3. : statis dan dinamis kiri = kanan : stemfemitus kanan sama dengan kiri : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Darah Kimia : BSS 575 mg/dl (saat di UGD) post rehidrasi 393, uric acid 4,5 mg/dl, ureum 25 mg/dl, creatinin 1,1 mg/dl, albumin 3,4 g/dl, globulin 2,8 g/dl, protein total 6,2 g/dl, SGOT 45 U/I, SGPT 24U/I, Na (-) mmol/l, K (-) mmol/l. Urine Rutin : kuning, jernih, epitel (+), leukosit 1-2/LPB, eritrosit 0-1/LPB, silinder (-), kristal (-), protein (-), glukosa (-), darah (-), bilirubin (-), jamur (-), reduksi (-), keton (-), Kesan : urin normal 3.1.2 Rontgen Thorax PA No. L1708 (05/02/2013) Kondisi foto baik Simetris kanan dan kiri Trakhea letak ditengah Tulang-tulang baik Sela iga tidak melebar Digfragma tenting (-) Sudut costofrenicus tajam CTR < 50% Parenkim normal Kesan : Normal thorax

3.1.3

EKG :

EKG : irama sinus, axis normal, HR : 81 x/menit, gel P normal, PR interval 0,12 detik, QRS kompleks 0,04 detik, R/S V1 < 1, SV1+ RV5/V6 < 35, ST-T Change (-) Kesan : Normal EKG

IV. RESUME Seorang Perempuan Ny. R, 53 tahun, alamat di Bengkulu, MRS dengan keluhan utama badan bertambah lemas sejak 2 hari SMRS, keluhan tambahan luka di kaki kanan yang tidak sembuh-sembuh sejak 1 bulan SMRS Sejak 6 bulan SMRS telapak kaki kanan os luka, terkelupas, kemerahan berdarah, bengkak dan nyeri, bernanah dan pecah, mengeluarkan cairan kuning, os sering bak pada malam hari 4-5 kali perhari, sering haus, mudah lapar, os lalu berobat ke dokter umum, os diberi obat 3 makan tablet dan salep, keluhan berkurang, luka mengering. Sejak 1 bulan SMRS bekas luka di telapak kaki kanan kembali nyeri, kemerahan, beberapa hari kemudian bernanah dan pecah mengeluarkan cairan kuning, demam ada tidak terlalu tinggi, sering bak pada malam, mudah haus, mudah lapar, mudah pegal-pegal pada tangan dan kaki, bab biasa, os berobat ke dokter diperiksa gula darahnya dan dikatakan sakit kencing manis, os diberi obat keluhan sedikit berkurang. Sejak 2 Minggu SMRS timbul luka kecil di punggung kaki kanan, gatalgatal kemudian kemerahan berair, berdarah, nyeri dan kulit mengelupas, luka membesar dan bernanah, badan sedikit lemas, berat badan turun 2 kg dalam satu bulan, kepala terasa pusing, mudah lelah jika beraktivitas berat seperti berjalan jauh, os menolak dirawat, lalu os diberi obat makan antibiotik dan metformin. Sejak 1 Minggu SMRS luka di punggung dan telapak kaki kanan kembali berair, berdarah, membengkak dan bernanah, nyeri dan berbau, demam tidak tinggi, mual, nafsu makan sedikit menurun, badan terasa lemas, os sedikit pusing jika bangun dari tidur ke posisi duduk ke posisi berdiri os tidak berobat. Sejak 2 hari SMRS badan bertambah lemas, luka dikaki kanan bengkak dan bernanah, sedikit berbau, demam tidak tinggi, kepala sedikit pusing, mual, os kemudian dibawa ke UGD RSMY dan dirawat. Riwayat kencing manis sejak tahun 2004, os mendapat metformin 2x 500 mg, 8

riwayat transfusi darah ada, riwayat operasi katarak tahun 2004. Riwayat kebiasaan makan 3x sehari, sering ngemil, riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal. Os bekerja sebagai guru SD kesan kondisi ekonomi cukup. Pada pemeriksaan fisik tampak sakit sedang, compos mentis, RBW normoweight, Konjungtiva palpebra pucat, akral pucat. Regio dorsum dan plantar pedis dextra tampak luka berdiameter 1,5 cm dan 1 cm, berbatas tegas, kemerahan, dasar lemak, pus (+), nyeri tekan (+), ABI : 120/110 = 1,09 (N= 0,8-1,2). Pada pemeriksaan laboratorium Hb 9 gr/dl, Ht 29 vol%, BSS 575 mg/dl (saat di UGD), post rehidrasi 393, Urine Rutin kesan normal, rontgen thorax dan ekg normal. V. DAFTAR MASALAH DAN PENGKAJIAN MASALAH 5.1. Daftar Masalah Masalah-masalah yang didapatkan pada pasien ini adalah sebagai berikut : 1. DM tipe 2 Normoweight Uncontroled dengan Ulkus Pedis Dextra 2. Anemia Penyakit kronis 5.2 PENGKAJIAN MASALAH 1. DM tipe 2 Normoweight Uncontroled dengan Ulkus Pedis Dextra Dipikirkan DM tipe 2 NW Uncontroled dengan ulkus pedis dextra karena dari Anamnesa : luka pada telapak dan punggung kaki kanan tidak sembuh-sembuh, sering bak pada malam hari 4-5 kali perhari, sering haus, mudah lapar, sering pegalpegal pada tangan dan kaki, badan sedikit lemas, berat badan turun 2 kg dalam satu bulan, saat di UGD BSS tinggi (575 mg/dl). Riwayat kencing manis sejak tahun 2004, os mendapat metformin 2x 500 mg, operasi katarak tahun 2004. Riwayat kebiasaan makan 3x sehari, sering ngemil. Pemeriksaan Fisik : tampak sakit sedang, compos mentis, vital sign normal, RBW normoweight, Konjungtiva palpebra pucat, akral pucat. R/ dorsum pedis dextra tampak luka 1,5 cm, berbatas tegas, kemerahan, dasar lemak, pus (+), nyeri tekan

(+), R/ plantar pedis dextra tampak luka 1 cm, berbatas tegas, kemerahan, dasar lemak, pus (-), nyeri tekan (+).ABI : 120/110 = 1,09 (N= 0,8-1,2) Perhitungan diet DM : TB 155 cm, BB 50 kg, RBW 90,9% (normoweight) BB ideal = (TB-100)x 90% (155-100)x 90% 49,5 kg Kebutuhan kalori basal : 25 kal/kg x 49,5 1237,5 kal Koreksi : umur > 40 tahun - 5%, Aktivitas ringan + 10%, BB normal + 0% Stress metabolik +30% Total koreksi + 35% Kebutuhan kalori : (100%+35%) x 1237,5 kal 1670,6 Kal 1700 Kal Perhitungan dosis insulin harian: x BB x 50 kg 25 IU Dosis reguler Insulin : 60% x 25= 15 IU 3x 5 IU Dosis Insulin basal : 40% x 25= 10 IU Atau disesuaikan : RI 3x6 IU, HN 1x 8 IU Pemeriksaan penunjang : BSS 575 mg/dl (saat di UGD), post rehidrasi BSS 393 mg/dl, Urine Rutin, rontgen thorax dan ekg kesan normal. Rencana diagnosis : BSN, BSPP, profil lipid, HbA 1 C, Rontgen pedis dextra, konsul bagian syaraf, mata, gigi, gizi, bedah, kultur dan resistensi pus ulkus. Rencana Pengobatan : Istirahat, diet DM 1700 Kal, IVFD RL gtt xx/menit Inj. Ceftriaxon 2x1 gram (IV), Inj. Reguler insulin 3x6 IU (SC), Inj Humulin N 1x8 IU (SC), aspilet 1x 80 mg, omeperazol 1x 20 mg cap, Neurodex 1x 1 tab, kompres ulkus dengan Nacl 0,9%+ gentamisin 80 mg 2 ampul 3 kali sehari. Rencana Edukasi : Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang penyakit yang diderita, rencana pengobatan dan rencana pemeriksaan yang akan dilakukan. 2. Anemia Penyakit Kronis Dipikirkan anemia penyakit kronis pada pasien ini karena dari :

10

Anamnesa : luka di telapak dan punggung kaki kanan yang tidak sembuh-sembuh, berdarah, mudah pegal-pegal pada tangan dan kaki, berat badan sedikit turun, mudah capek jika beraktivitas berat seperti berjalan jauh, badan terasa lemas, os juga mengeluh sedikit pusing jika bangun dari tidur ke posisi duduk atau dari posisi duduk ke posisi berdiri, riwayat transfusi darah. Pemeriksaan Fisik : tampak sakit sedang, TD 110/70 mmHg, N 98 x/menit, RR 22 x/menit, T 36,4C, konjungtiva palpebra pucat (+), atropi papil lidah (-), akral pucat (+), ulkus pada pedis dextra Pemeriksaan penunjang : Hb 9 gr/dl, Ht 29 vol% Rencana diagnostik : cek MCH, MCV, MCHC, retikulosit, gambaran darah tepi. Rencana terapi : Transfusi PRC 1 kolf. Rencana edukasi: menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, rencana pengobatan, dan rencana pemeriksaan yang akan dilakukan. VI. DIAGNOSIS SEMENTARA DM tipe 2 Normoweight Uncontroled dengan Ulkus Pedis Dextra + Anemia Penyakit Kronis VII. DIAGNOSIS BANDING DM tipe 2 Normoweight Uncontroled dengan Ulkus Pedis Dextra + Perdarahan VIII. PENATALAKSANAAN Non Farmakologi - Istirahat - Diet DM 1700 Kal Farmakologi : - IVFD RL gtt xx/menit - Inj. Ceftriaxon 2x1 gram (IV) Anemia

11

- Inj. Reguler Insulin 3x6 IU (SC) - Inj. Humulin N 1x8 IU (SC) - Domperidon tablet 3x10 mg (K/P) - Aspilet tablet 1x 80 mg - Omeperazol capsul 1x20 mg - Neurodex tablet 1x1 - Kompres ulkus dengan Nacl 0,9% + gentamisin 80 mg 2 ampul 3 kali sehari - Rencana transfusi PRC 1 kolf. IX. RENCANA PEMERIKSAAN - BSN, BSPP, HbA 1C, profil lipid - Rontgen pedis dextra - Konsul bagian syaraf, mata, gigi, gizi, bedah - Kultur dan resistensi MO ulkus. - MCH, MCV, MCHC, retikulosit, gambaran darah tepi X. PERKEMBANGAN SAAT DI IGD (04 Februari 2013) S : keluhan : badan lemas, mual, kepala sedikit pusing O: keadaan umum sakit sedang Sensorium : compos mentis, TD : 130/90 mmHg, Nadi : 92 x/menit, reguler isi dan tegangan cukup, RR : 24x/ menit, T : 37,4 OC Kepala Leher Thorax Abdomen 1,5 : konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-) : JVP (5-2)cmHO, pembesaran KGB (-) : Cor : HR 92 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-) : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal. Ekstremitas : Edema pretibia (-), akral pucat (+), R/ dorsum pedis dextra luka

12

cm, batas tegas, kemerahan, dasar lemak, pus (+), nyeri tekan (+) R/ plantar pedis dextra luka 1 cm, berbatas tegas, kemerahan, dasar lemak, pus (-), nyeri Laboratorium : BSS 575 mg/dl (saat masuk) post rehidrasi 2 kolf NaCl 0,9% BSS menjadi 393 mg/dl, Keton urin (-) Diagnosa Terapi : DM tipe 2 Normoweight Uncontroled dengan Ulkus Pedis Dextra : Non Farmakologi : Istirahat, O2 kanul 3 l/menit. Farmakologi : - IVFD RL + ondansentron 1 vial gtt xx/menit - Inj. Ceftriaxon 2x1 gram (IV) - Rencana pemberian pemberian RI dan HN (SC) - Paracetamol tablet 3x500 mg (K/P) - Aspilet tablet 1x 80 mg - Neurodex tablet 1x1 - Kompres Nacl 0,9% + gentamisin 80mg 2 ampul XI.PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP Tanggal : S: O:Keadaan Umum - Sensorium : - TD : - Nadi : - Pernafasan : - Suhu : Keadaan spesifik Kepala : Leher : Thorax - Cor : - Pulmo : Abdomen 05-06 Februari 2013 badan lemas, mual berkurang, kepala pusing berkurang sakit sedang compos mentis 120/90 mmHg 89 x/menit, reguler isi dan tegangan cukup 22 x/menit 36,4 OC : konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-) JVP (5-2)cmHO, pembesaran KGB (-) HR 89 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-) vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-) datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal

13

Ekstremitas

Laboratorium

Diagnosis Sementara: Diagnosis Banding: Penatalaksanaan :

akral pucat (+), R/ dorsum pedis dextra tampak luka 1,5cm, berbatas tegas, kemerahan, dasar lemak, pus (+), nyeri tekan (+), R/ plantar pedis dextra tampak luka 1cm, tepi berbatas tegas, kemerahan, dasar lemak, pus (-), nyeri tekan (+), Edema pretibia (-) BSN 259 mg/dl, BSPP 383 mg/dl, Cholesterol 155 mg/dl, trigliserida 69 mg/dl, HDL 45 mg/dl, LDL 60 mg/dl DM tipe 2 Normoweight Uncontroled dengan Ulkus Pedis Dextra + Anemia Penyakit Kronis DM tipe 2 Normoweight Uncontroled dengan Ulkus Pedis Dextra + Anemia Perdarahan Non Farmakologi - Istirahat - Diet DM 1700 Kal Farmakologi : - Inj. Ceftriaxon 2x1 gram (IV) - Inj. Reguler Insulin 3x8 IU (SC) - Inj. Humulin N 1x10 IU (SC) - omperidon tablet 3x10 mg (K/P) - Aspilet tablet 1x 80 mg - Omeperazol capsul 1x20 mg - Neurodex tablet 1x1 - Kompres Nacl 0,9% + Gentamisin 80 mg 2 ampul 3 kali sehari - Rencana transfusi PRC 1 kolf - HbA 1C - Rontgen pedis dextra - Konsul bagian syaraf, mata, gigi, bedah - Kultur dan resistensi MO ulkus - MCH, MCV, MCHC, Retikulosit, RDW, GDT 07-08 Februari 2013 mual (-), kepala pusing berkurang sakit sedang compos mentis 120/80 mmHg 85 x/menit, reguler isi dan tegangan cukup 20 x/menit 36,7 OC

Rencana Pemeriksaan :

Tanggal : S: O:Keadaan Umum - Sensorium : - TD : - Nadi : - Pernafasan : - Suhu :

14

Keadaan spesifik Kepala : Leher : Thorax - Cor : - Pulmo : Abdomen Ekstremitas :

: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-) JVP (5-2)cmHO, pembesaran KGB (-) HR 85 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-) vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-) datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal akral pucat (+), R/ dorsum pedis dextra tampak luka 1,5cm, berbatas tegas, kemerahan, dasar lemak, pus (-), nyeri tekan (-), R/ plantar pedis dextra tampak luka 1cm, tepi berbatas tegas, kemerahan, dasar lemak, pus (-), nyeri tekan (-)

Rontgen pedis dextra :

Kesan : osteomilitis (-) Laboratorium : BSS harian : 224 mg/dl MCV 82 mikrogram, MCH 24,8 picogram, MCHC 30,4 %, RDW 12,8, GDT : eritrosit = anisositosis, normositik, mikrositik, sel segar, fragmentosis leukosit = jumlah cukup, morfologi normal trombosit = jumlah cukup, penyebaran merata kesan = gambaran anemia penyakit kronis DM tipe 2 Normoweight Uncontroled dengan Ulkus Pedis Dextra + Anemia Penyakit Kronis Non Farmakologi - Istirahat - Diet DM 1700 Kal Farmakologi : 15

Diagnosis Sementara: Penatalaksanaan :

Inj. Ceftriaxon 2x1 gram (IV) Inj. Reguler Insulin 3x8 IU (SC) Inj. Humulin N 1x10 IU (SC) Aspilet tablet 1x 80 mg Omeperazol capsul 1x20 mg Neurodex tablet 1x1 Kompres Nacl 0,9% + Gentamisin 80 mg 2 ampul 3 kali sehari - R/Transfusi PRC 1 kolf (belum ada darah) Rencana Pemeriksaan : - HbA 1C - Konsul bagian Syaraf, Mata, Gigi, Gizi, Bedah - Kultur dan resistensi MO ulkus menunggu hasil 09-10 Februari 2013 mual (-), kepala pusing (-) sakit sedang compos mentis 120/70 mmHg 84 x/menit, reguler isi dan tegangan cukup 22 x/menit 36,5 OC : konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-) JVP (5-2)cmHO, pembesaran KGB (-) HR 84 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-) vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-) datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal akral pucat, R/ dorsum pedis dextra tampak luka 1,5cm, berbatas tegas, kemerahan, dasar lemak, pus (-), nyeri tekan (-), R/ plantar pedis dextra tampak luka 1cm, tepi berbatas tegas, kemerahan, dasar lemak, pus (-), nyeri tekan (-) kesan : saat ini belum ditemukan tanda-tanda osteomilitis saran : konservatif kompres Nacl 0,9% + Gentamisin 2 amp, terapi lain sesuai ts

Tanggal : S: O:Keadaan Umum - Sensorium : - TD : - Nadi : - Pernafasan : - Suhu : Keadaan spesifik Kepala : Leher : Thorax - Cor : - Pulmo : Abdomen Ekstremitas :

Konsul Bedah :

16

Konsul Syaraf : Laboratorium : Diagnosis Sementara: Penatalaksanaan :

kesan : saat ini belum ditemukan neuropati DM saran : regulasi gula darah dan terapi sesuai ts BSS : 176 mg/dl DM tipe 2 Normoweight Controled dengan Ulkus Pedis Dextra + Anemia Penyakit Kronis Non Farmakologi - Istirahat - Diet DM 1700 Kal Farmakologi : - Inj. Ceftriaxon 2x1 gram (IV) - Inj. Reguler Insulin 3x8 IU (SC) - Inj. Humulin N 1x10 IU (SC) - Aspilet tablet 1x 80 mg - Omeperazol capsul 1x20 mg - Neurodex tablet 1x1 - Kompres Nacl 0,9% + Gentamisin 80 mg 2 ampul 3 kali sehari - Rencana transfusi PRC - HbA 1C - Konsul bagian Gigi, Mata - Kultur dan resistensi MO ulkus menunggu hasil 11-12 Februari 2013 mual (-), kepala pusing(-) sakit sedang compos mentis 110/70 mmHg 82 x/menit, reguler isi dan tegangan cukup 20 x/menit 36,7 OC : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-) JVP (5-2)cmHO, pembesaran KGB (-) HR 82 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-) vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-) datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal akral pucat (-), R/ dorsum pedis dextra tampak luka

Rencana Pemeriksaan :

Tanggal : S: O:Keadaan Umum - Sensorium : - TD : - Nadi : - Pernafasan : - Suhu : Keadaan spesifik Kepala : Leher : Thorax - Cor : - Pulmo : Abdomen Ekstremitas :

17

1,5cm, berbatas tegas, kemerahan, dasar lemak, pus (-), nyeri tekan (-), R/ plantar pedis dextra tampak luka 1cm, tepi berbatas tegas, kemerahan, dasar lemak, pus (-), nyeri tekan (-) Konsul Gigi: Kesan : Gangren gigi 7,8 rahang kiri atas Saran : Jika gula darah terkontrol dapat dilakukan extraksi Kesan : susp. Makulopati DM Saran : regulasi gula darah, antioksidan 3x1 BSS 145 mg/dl Laboratorium : Diagnosis Sementara: Penatalaksanaan : DM tipe 2 Normoweight controled dengan Ulkus Pedis Dextra + Anemia Penyakit Kronis Non Farmakologi - Istirahat - Diet DM 1700 Kal Farmakologi : - Inj. Ceftriaxon 2x1 gram (IV) - Inj. Reguler Insulin 3x8 IU (SC) - Inj. Humulin N 1x10 IU (SC) - Aspilet tablet 1x 80 mg - Omeperazol capsul 1x20 mg - Neurodex tablet 1x1 - Kompres Nacl 0,9% + Gentamisin 80 mg 2 ampul 3 kali sehari - HbA 1C (tidak mampu laksana)

Konsul Mata :

Rencana Pemeriksaan :

18