Anda di halaman 1dari 15

Status Periodontal Pasien Artritis reumatoid di Negara Khartoum

Safa K Abdelsalam1, Nada T Hashim2*, Emitithal M Elsalamabi3 dan Bakri G Gismalla4 Abstrak Latar Belakang : Beberapa studi meneliti kondisi periodontal diantara artritis reumatoid di Sudan. Hasil studi menggambarkan kondisi periodontal diantara orang Sudan yang menderita artritis reumatoid dan untuk membandingkan mereka dengan subjek yang tidak menderita artritis reumatoid. Metode : Sebuah kelompok yang terdiri dari delapan puluh pasien artritis reumatoid dipilih dari klinik pasien rheumatoid di negara Khartoum selama periode Januari-Mei 2010. Sebuah kelompok kontrol dengan jumlah delapan puluh pasien dengan umur dan jenis kelamin yang sama dipilih untuk studi ini. Keduanya, pasien artritis reumatoid dan kelompok kontrol diperiksa untuk indeks plak, indeks gingival, dan clinical attachment loss. Hasil : Didapatkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan didalam indeks plak dan gingival antara pasien dan kelompok kontrol, dengan indeks plak ratarata (1.25 0.4) untuk pasien dan (1.17 0.28) untuk kelompok kontrol (nilai p=0.3597). Indeks gingival rata-rata (1.25 ) untuk pasien dan (1.2 0.33) untuk pasien kontrol (nilai p=0.3049). Hasil ini memperlihatkan perbedaan signifikan secara statistik didalam clinical attachment loss antara kelompok studi dan kontrol, dengan hasil clinical attachment loss (1.03 0.95) untuk kelompok studi dan (0.56 0.63) untuk kelompok kontrol (nilai p=0.0002). Studi ini menyatakan bahwa tidak ada hubungan pasti antara tipe obat yang digunakan untuk mengobati artritis reumatoid (NSAIDs&DMARDs) dan paramater periodontal (indeks plak, indeks gingival, dan clinical attachment loss). Kesimpulan : Sebuah hubungan yang signifikan antara penyakit periodontal dan artritis reumatoid ada, tapi tidak ada perbedaan antara indeks plak dan indeks gingival yang terdeteksi diantara kelompok studi dan kelompok kontrol. Kata Kunci : Periodontal, Kesehatan, Artritis reumatoid. Latar Belakang Rongga mulut diyakini sebagai jendela dari tubuh karena manifestasi oral menyertai kebanyakan penyakit-penyakit sistemik.[1] Periodontitis merupakan suatu penyakit umum di seluruh dunia yang memilki satu etiologi primer bakteri

dan dikarakteristikkan dengan disregulasi dari respon inflamasi host, yang menimbulkan kerusakan dari jaringan lunak dan padat.[2] Artritis reumatoid (RA) merupakan suatu penyakit inflamasi destruktif kronis yang dikarakteristikkan dengan akumulasi dan persistensi dari infiltrat inflamasi di dalam membran synovial yang menyebabkan sinovitis dan destruksi dari arsitektur sendi [2]. Artritis reumatoid (RA) terjadi di seluruh dunia dengan prevalensi 1% dari populasi, kebanyakan pada perempuan [4], mempengaruhi perempuan tiga kali lebih banyak dibandingkan laki-laki [5,6]. Hal ini diperkirakan bahwa artritis dan kondisi reumatoid lain mempengaruhi 42,7 juta orang Amerika [7] dengan prevalensi 0,5 sampai dengan 1 % pada populasi Barat [8]. Meskipun etiologi dari kedua penyakit tersebut berbeda, mekanisme patogenik dasar sungguh mirip dan merupakan hal yang mungkin bahwa individuindividu yang mengalami kedua manifestasi periodontitis dan RA dapat menderita gabungan disregulasi sistemik dasar dari respon inflamasi [2]. Terdapat penerimaan yang hampir universal bahwa suatu variasi dari sitokin dan matrix metalloproteinases (MMPs) diregulasi dan secara intim terlibat di dalam patogenesis periodontitis dan RA, kebanyakan dari molekul efektor ini dijumpai pada kebanyakan kedua penyakit tersebut [3]. Kadar yang tinggi dari sitokin proinflamasi, termasuk IL-1b dan tumor necrosis factor-alpha (TNF-), dan kadar yang rendah dari sitokin yang menekan respon imunoinflamasi, seperti IL-10 dan transforming growth factor-b (TGF-b), telah dideteksi pada periodontitis seperti juga halnya pada RA[9]. Penelitian riwayat alami dari penyakit periodontitis pada manusia mengindikasikan adanya perbedaan dari tiga subpopulasi [10]. 1) tidak ada progres dari penyakit periodontal, yang mana sekitar 10% dari populasi mengalami manifesasi yang sangat kecil atau tidak ada penyakit yang berkonsekuensi tertentu untuk gigi; 2) progresifitas yang moderate, mempengaruhi sekitar 80% dari populasi dan menggambarkan suatu bentuk progres penyakit yang sangat lambat yang secara umum dapat secara mudah diatasi dengan terapi yang rutin; dan 3) progres yang cepat, mempengaruhi lebih
2

kurang 8% dari individu-individu dengan destruksi periodontal ekstensif yang dapat menjadi sangat sulit untuk dikontrol. Di sisi lain tiga tipe dari manifestasi penyakit dapat juga diamati pada populasi RA : 1) Self-limited : pada kasus ini, individu-individu semula menunjukkan RA tidak memiliki bukti dari penyakit 3 sampai dengan 5 tahun kemudian; [11] 2) Easily-controlled : penyakit ini relatif mudah dikontrol dengan hanya obat-obatan anti inflamasi non steroid (NSAID); [12] 3) Progressive : pasien secara umum membutuhkan obat-obat lini kedua, yang sering masih tidak secara penuh mengontrol penyakit [13]. Perlu diakui bahwa periodontitis berbeda pada satu jalur yang signifikan dari RA melalui pengertian kita bahwa biofilm subgingival merupakan suatu kunci faktor etiologi pada periodontitis. Tidak seperti penyakit periodontal, tidak ada bakteri spesifik yang telah diidentifikasi pada RA. Demikian, walaupun modifikasi host dari proses penyakit mungkin untuk periodontitis, mengontrol bakteri yang menyebabkan infeksi periodontal tetap menjadi fokus yang signifikan untuk tatalaksana dan pencegahan periodontal. Bagaimanapun, sampai dengan faktor etiologi dapat ditemukan pada RA, modifikasi dari host tetap merupakan tatalaksana primer [3]. Saat ini, terapi lini pertama untuk RA adalah NSAID seperti aspirin, naproxen, diklofenak, dan ibuprofen. Mekanisme aksi mereka melalui inhibisi dari sintesis Cyclooxigenase (COX) menghasilkan efek tambahan analgesik dan antipiretik. Walaupun medikasi ini efektif dalam mengurangi gejala nyeri pada RA, mereka tidak secara signifikan mengubah perjalanannya [14]. Pengggunaan NSAID untuk tatalaksana periodontitis telah dipelajari lebih dari 20 tahun yang lalu [15]. Walaupun hasilnya menjanjikan, penyebarluasan penggunaan klinik dari medikasi ini untuk mengubah perjalanan menunjukkan efek rebound dasar setelah penghentian obat [16]. Dengan penemuan dari tanggung jawab kedua enzim COX terhadap produksi PGE2, dinamai COX-1 dan COX-2, sebuah variasi dari inhibitor COX-2
3

dari

periodontitis belum universal. Kegunaan mereka untuk tatalaksana periodontitis

telah dipelajari tentang potensi mereka untuk menghentikan atau melambatkan resorpsi tulang. Salah satu dari inhibitor COX-2 pertama berkembang. Tenidap, telah terbukti untuk menghalangi tidak hanya cyclooxigenase dan produksi PGE-2 tetapi juga produksi IL-1, IL6, dan TNF-. Hingga saat ini, potensi inhibitor COX-2 untuk membatasi resorpsi tulang pada periodontitis belum benar-benar dipelajari [3]. Berbeda dengan NSAID, yang tidak secara signifikan mengubah perjalanan dari RA, sebuah kelas baru dari medikasi ditandai sebagai diseasemodifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) telah dikembangkan. Pengobatan ini telah menunjukkan sebuah kemampuan untuk mengubah perjalanan RA untuk paling sedikit satu tahun sebagaimana dibuktikan oleh perbaikan lanjut dari fungsinya, berkurangnya synovitis, dan pencegahan dari kerusakan sendi lebih lanjut [17]. Contoh dari pengobatan tersebut meliputi parental gold salts, mtehotrexate, sulfasalaziae, hydroxychloroquine (obat antimalaria), penicillamine, azathioprine, dan leflunomide. Kelemahan utama dari penggunaan DMARDs adalah toksisitas yang luas [18]. Penggunaan DMARDs untuk tatalaksana periodontitis telah dibatasi secara besar karena adanya isu toksisitas. Bagaimanapun, penggunaan gold salts pada hewan telah menunjukkan pengurangan destruksi periodontal [19]. Hingga saat ini, belum ada penelitian terhadap manusia yang telah dilakukan. Hubungan antara artritis reumatoid (RA) dan periodontitis adalah kontroversial. Banyak penelitian yang telah menyajikan hasil yang bertentangan mengenai hubungan dengan periodontitis dan RA. Bagaimanapun, sebuah campuran antara kedua penyakit kronis ini telah dilaporkan baru-baru ini [20,21]. RA merupakan suatu penyakit yang sering dijumpai di Sudan, [22] dan literatur yang menghubungkan keparahan dari RA dan keparahan dari penyakit periodontal tidak cukup. Penelitian ini dirancang untuk menyelediki status periodontal pada pasien RA dan untuk menemukan apakah terdapat hubungan antara RA dan penyakit periodontal diantara pasien-pasien di negara Khartoum.

Metode Delapan puluh pasien rematoid arthritis (RA) yang berusia 20-60 tahun diperiksa di klinik rematoid artritis di Khartoum State ( University of Medical Sciences and Technology, Elribat University Hospital and Ibrahim Malik Teaching Hospital ). Semua pasien secara intermiten telah mengkonsumsi berbagai jenis NSAID selama periode yang lama, beberapa dari mereka terkadang menggabungnya dengan klorokuin. Sekelompok individu sehat (80 orang) dengan umur dan jenis kelamin yang sesuai ini dipilih sebagai sebuah kelompok kontrol dari perwakilan pasien dan pegawai di pusat yang sama. Kriteria inklusi Kelompok studi Pasien (20-60 tahun) yang terdiagnosis RA dengan pertimbangan durasi penyakit. o Kerelaan pasien untuk berpartisipasi dalam studi ini o Hanya sebagian (minimal 8 gigi kecuali molar 3) atau pasien bergigi lengkap yang termasuk dalam studi ini Kelompok kontrol Kelompok usia 20-60 tahun o Tidak adanya RA, diabetes, hipertensi dan diskrasia darah. Hal ini diperiksa dengan menilai kadar gula darah secara random, mengukur tekanan darah dan melakukan hitung darah lengkap pada setiap pasien. o Kerelaan pasien untuk berparisipasi dalam studi ini o Hanya sebagian (minimal 8 gigi kecuali molar 3) atau pasien bergigi lengkap yang dipilih dalam kelompok kontrol ini Kriteria eksklusi termasuk kehamilan, menyusui, merokok, terapi periodontal atau antibiotik pada 3 bulan sebelumnya, atau kondisi sistemik yang
5

mungkin mempengaruhi progresi dari periodontitis. Tidak ada subjek dengan periodontitis agresif generalisata atau terlokalisasi yang termasuk dalam studi ini. Tiap subjek yang memenuhi kriteria inklusi telah menyelesaikan kuesioner, dimana terkumpul informasi mengenai latar belakang demografisnya. Persetujuan penelitian didapatkan dari Research Ethics Committee of the Faculty of Dentistry University of Khartoum. Tujuan investigasi dan sifat penelitian sepenuhnya dijelaskan kepada pasien, yang memberikan persetujuan tertulis sebelum partisipasi. Semua (Kamil S). pemeriksaan periodontal dilakukan dengan Michigan O periodontal probes dengan kekuatan terkendali dari 0,2N oleh satu pemeriksa Pengukuran klinis dilakukan di empat tempat (mesiobuccaldistobuccal), (mesiolingual-distolingual) dari semua gigi, kecuali molar ketiga. Index Plaque (PI) [23] dan Index Gingiva (GI) [24] digunakan untuk deteksi plak dan inflamasi gingiva. Michigan O periodontal probe digunakan untuk pengukuran kedalaman pocket dan level attachment klinis. Analisis statistik Teknik statistik deskriptif standar digunakan untuk meringkas dan menyajikan informasi sampel. Untuk memeriksa perbedaan signifikan yang mungkin pada status periodontal antara kelompok kasus dan kontrol, digunakan t-test untuk data distribusi normal. Pada kasus data yang tidak normal, digunakan tes MannWhitney. Data diproses dengan paket software STATA. Hasil Data studi dikumpulkan selama periode lima bulan dari tiga pusat artritis reumatoid di negara Khartoum. Hasil yang didapatkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan pada indeks plak dan indeks gingival antara studi dan kontrol, dengan nilai indeks plak (1.25 4) untuk pasien dan (1.17 0.28) untuk

kelompok kontrol (p=0.3597). Indeks gingival rata-rata (1.2 0.24) untuk pasien dan (1.2 0.33) untuk kelompok kontrol (p=0.3049) (gambar 1,2).
6

Ada sebuah perbedaan signifikan secara statistik didalam kedalaman pocket antara kelompok studi dan kelompok kontrol, dengan nilai kedalaman >4mm yang di observasi pada 10% dari subjek pada kelompok RA yang dibandingkan dengan 1.25% pada kelompok kontrol (tabel 1). Hasil menunjukkan perbedaan signifikan secara statistik didalam clinical attachment loss antara kelompok studi dan kelompok kontrol, dengan nilai clinical attachment loss (1.03 0.95) untuk kelompok studi dan (0.56 0.63) untuk kelompok kontrol (p=0.0002) (tabel 2). Dari studi ini, tidak ada hubungan yang signifikan antara lamanya penyakit dan indeks plak (p=0.9786), indeks gingival (p=0.9079), dan clinical attachment loss (p=0.0933) pada 0.05 tingkat signifikan (tabel 3). Studi ini juga membuktikan bahwa tidak ada hubungan antara obat yang digunakan untuk mengobati rheumatoid arthitis (NSAIDs & DMARDs) dan paramater periodontal (indeks plak, indeks gingival, dan kedalaman pocket dan clinical attachment loss (tabel4). Diskusi Tujuh puluh dua wanita dan delapan laki-laki berpartisipasi dalam penelitian ini (9:1). Rasio ini lebih besar dibandingkan penelitian sebelumnya di Negara lain yang dilaporkan bahwa wanita tiga kali lebih sering terkena rematoid arthritis dibandingkan laki-laki. Penelitian terkini menunjukkan tidak ada perbedaan yang pasti pada indeks plak pasien rematoid arthritis dan kelompok kontrol (p=0,524), dan hal ini telah disetujui oleh Mercado F.B et al [21] dan Yaniv et al [26]. Konsep yang dipahami secara umum, bahwa pasien RA
Gambar 1. Rata-rata index plak pada kelompok studi dan kontrol

cenderung memiliki deposit plak lebih banyak karena keterbatasan gerakan, belum dapat divalidasikan. Walaupun Ishi et al [27] dan Ezel et al [28] menunjukkan prevalensi tinggi terdapatnya plak di gigi pada pasien RA pada penelitian mereka, dan hal ini dapat dijelaskan dengan fakta bahwa pasien ini memiliki perhatian utamanya terpusat pada penyakit serius yang dialaminya, sehingga kesahatan mulut mereka terlantarkan. Tidak ada perbedaan yang signifikan yang ditemukan pada
Gambar 2. Rata-rata index gingival pada kelompok studi dan kontrol

indeks Gingiva ketika dibandingkan antara kelompok studi dengan kelompok control (p=0,3049). Hal ini serupa dengan penemuan yang dilaporkan oleh Mercado et al [21] dan Ish et al [27], tetapi penelitian ini tidak disetujui oleh penemuan oleh Yaniv et al [26] yang menemukan prevalensi lebih tinggi dengan inflamasi gusi pada pasien RA dibandingkan dengan kelompok kontrol.

Tabel 1. Perbandingan antara kedalaman pocket (per millimeters) antara kelompok studi dan kelompok kontrol

Terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik pada rerata kedalaman pocket gigi antara kelompok studi dan kelompok kontrol. Rerata kedalaman pocket >4mm ditemukan 10% pada populasi pada kelompok studi dibandingkan 1,25% pada kelompok kontrol, yang menunjukkan adanya kedalaman pocket yang lebih dalam pada pasien RA. Hasil ini disetujui oleh Mercado et al [21], Mikael et al [29], N pischon et al [8] dan Yaniv et al.

Tabel 2 Perbandingan klinis attachment loss (per millimeter) antara kelompok studi dan kelompok kontrol

Perbedaan yang signifikan pada clinical attachment loss telah ditemukan antara kelompok studi dan kelompok control 1 (p=0,002). Hasil ini sesuai dengan Ishi et al [27], Mikael et al [29] dan Depablo et al [30] dan hal ini dimungkinkan terjadi karena adanya peningkatan mediator pro-inflamasi pada kedua kondisi. Penemuan kami menunjukkan bahwa adanya hubungan antara periodontitis dan RA. Hal ini kemungkinan terjadi karena adanya disregulasi respon imun dan respon inflamasi pada pasien ini meskipun masing-masing etiologinya berbeda. Pada kedua kondisi ini, terdapat beberapa kemungkinan jalur dengan disregulasi tersebut, termasuk karakteristik imunitas yang dimiliki sejak lahir, ataupun yang didapat. Neutrofil memegang peranan penting pada pathogenesis kedua penyakit ini, dan respon neutrofil yang berlebihan telah jelas, pada RA dan periodontitis [31]. Keterkaitan pathogen lain yang mempengaruhi periodontitis dan RA adalah hipersekresi monosit[11], yang mungkin menyebabkan sekresi sitokin pro9

inflamasi yang berlebihan, seperti IL-1b, TNF-a dan IL-6, yang menstimulasi terjadinya degradasi enzim dan kerusakan jaringan. Peran limfosit T-helper juga di evaluasi[32], telah disarankan bahwa karakteristik sel T pada penyakit periodontal mungkin juga menyerupai pada penyakit RA, dan pada kenyataannya, pada RA terjadi kondisi dimana destruksi jaringan dimediasi oleh profil sitokin Thelper 1 (Th-1). Pada beberapa penelitian, menunjuk kepada komponen genetik pada RA dan periodontitis. Gabungan antara subtype HLA dan gen lain diluar HLA, seperti polimorfisme genetik pada beberapa sitokin memungkinkan terjadinya kedua penyakit tersebut [33,34].

Tabel 3. Asosiasi antara obat-obatan RA dan parameter periodontal

10

Penelitian ini menunjukkan tidak adanya hubungan antara obat yang ditujukan untuk rematoid artritis [NSAIDs & DMARDs) dan parameter periodontal (indeks plak, indeks gingiva dan clinical attachment loss). Hal ini sesuai dengan penemuan oleh Gleissner et al [35], yang menemukan tidak adanya hubungan antara durasi farmakoterapi dan parameter periodontal, namun tidak sesuai dengan Ezel et al [28] yang menemukan pengobatan NSAIDs dan kortikosteroid dapat menurunkan terjadinya inflamasi gusi. Tidak ada hubungan yang signifikan antara durasi penyakit dan kerusakan periodontal, walaupun banyak pasien RA mengkonsumsi obat yang dapat mengurangi kerusakan periodontal (contohnya NSAIDs). Hal ini dapat mengindikasikan bahwa di dalam urutan perkembangan gejala pada RA, periodontitis merupakan gejala yang paling sering berkembang tetapi tidak terdeteksi.

Tabel 4. Hubungan antara durasi penyakit dan parameter periodontal

Kesimpulan Hasil penelitian menunjukkan hubungan yang signifikan antara penyakit periodontal dan RA. Bagaimananpun juga, tidak ada perbedaan yang siginifikan antara indeks plak dan indeks gingiva antara kelompok studi dan kontrol. Penelitian ini menemukan hubungan yang potensial antara dua kondisi inflamasi kronik yang paling sering dan mengganggu pada populasi Sudan dan memerlukan investigasi lebih lanjut.

11

Daftar Pustaka

1. Long Richard G, Hlousek Lubor, And john Doyle L. Oral manifestation of

systemic diseases. 1998. pp. 30915. [PubMed] 2. Mercado FB, Marc hall R, Bartold PM. Inter-relationship betweenRA and periodontal disease a review. J clin periodontal. 2003;30:761772. doi: 10.1034/j.1600-051X.2003.00371.x. [PubMed] [Cross Ref]
3. Bartold PM, Marchall RI, Haynes DR. Periodontitis and RA a review. J

periodontal. 2005;76:20662074. [PubMed] [Cross Ref]

doi:

10.1902/jop.2005.76.11-S.2066.

4. Symmons DP. Epidemiology of artritis reumatoid: Determinants of onset,

persistence and outcome. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002;16:707722. doi: 10.1053/berh.2002.0257. [PubMed] [Cross Ref]
5. Symmons DP, Barrett EM, Bankhead CR, Scott DG, Silman AJ. The

incidence of artritis reumatoid in the United Kingdom: Results from the Norfolk Arthritis Register. Br J Rheumatol. 1994;33:735739. doi: 10.1093/rheumatology/33.8.735. [PubMed] [Cross Ref]
6. Lee DM, Weinblatt ME. Artritis reumatoid. Lancet. 2001;358:903911. doi:

10.1016/S0140-6736(01)06075-5. [PubMed] [Cross Ref]


7. Treister Nanthaniel, Glick Michael. RA review and suggested dental care

considerations. J Am Dent Assoc. pp. 689698. [PubMed]


8. Pischon N, Pischon T, J Kroger E, Glumez BM, Kleber JP, Bernimoulin H,

Landau PG, Prinkman P, Schlattman J, Zernicke F, Detert j. Association among RA, oral hygiene and Periodontitis. J Periodontol. 2008;79:979986. doi: 10.1902/jop.2008.070501. [PubMed] [Cross Ref]
9. Arend WP, Dayer JM. Cytokines and cytokine inhibitors or antagonists in

artritis reumatoid. Arthritis Rheum. 10.1002/art.1780330302. [PubMed] [Cross Ref]

1990;33:305315.

doi:

10. Hirschfeld L, Wasserman B. a long -term survey of tooth loss in 600 treated

periodontal patients. J periodontol. 1978;49:225237. 10.1902/jop.1978.49.5.225. [PubMed] [Cross Ref]

doi:

11. O'Sullivan JB, Cathcart ES. The prevalence of artritis reumatoid. Follow up

evaluation of the effect of criteria on rates in Subury, Massachusetts. Ann Intern Med. 1972;76:573577. [PubMed]

12

12. Pincus T, Marcum SB, Callahan LF. Long-term drug therapy for artritis

reumatoid in seven rheumatology private practices: II. Second line drugs and prednisone. J Rheumatol. 1992;19:18851894. [PubMed]
13. Wolfe F, Hawley DJ, Cathey MA. Termination of slow acting antirheumatic

therapy in rhematoid arthritis: A 14-year prospective evaluation of 1017 consecutive starts. J Rheumatol. 1990;17:9941002. [PubMed] 14. Lipsky PE. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. 12. Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al., editor. New York: McGraw- Hill; 1991. Artritis reumatoid; pp. 14371443.
15. Feldman RS, Szeto B, Chauncey HH, Goldhaber P. Non-steroidal anti-

inflammatory drugs in the reduction of human alveolar bone loss. J Clin Periodontol. 1983;10:131136. doi: 10.1111/j.1600-051X.1983.tb02201.x. [PubMed] [Cross Ref]
16. Williams RC, Jeffcoat MK, Howell TH. et al. Altering the progression of

human alveolar bone loss with the non-steroidal anti-inflammatory drug flurbiprofen. J Periodontol. 1989;60:485490. doi: 10.1902/jop.1989.60.9.485. [PubMed] [Cross Ref] 17. Paget S. In: Primer on the Rheumatic Diseases. Klippel J, editor. Atlanta: Arthritis Foundation; 1997. Treatment; pp. 168174.
18. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical

Guidelines. Guidelines for monitoring drug therapy in the management of artritis reumatoid. Arthritis Rheum. 1996;39:723731. [PubMed]
19. Novak MJ, Polson AM, Freeman E. Effects of gold salts on experimental

periodontitis. I. Histometric evaluation of periodontal destruction. J Periodontol. 1984;55:6977. [PubMed]


20. Mercado F, Marshal R, Klestov A, Bartold P. Is there a relationship between

artritis reumatoid and periodontal disease? Journal of Clinical Periodontology. 2000;27:267272. doi: 10.1034/j.1600051x.2000.027004267.x. [PubMed] [Cross Ref]
21. Mercado F, Marshal R, Klestov A, Bartold P. A relationship between artritis

reumatoid and periodontal disease. Journal of Periodontology. 2001;72:779 787. doi: 10.1902/jop.2001.72.6.779. [PubMed] [Cross Ref] 22. Muaz AM. Presentation and manifestation of patients with sero-positive RA in Khartoum State. pp. 20032004.
23. Silness J, Le H. Periodontal disease in pregnancy II. Correlation between

oral hygiene and peiodontal condition. Acta Odontol Scand. 1964;22:121 135. doi: 10.3109/00016356408993968. [PubMed] [Cross Ref]

13

24. Le H. The gingival index, the plaque index and the retention index systems.

J Periodontol. 1967;38:610616. doi: 10.1902/jop.1967.38.6.610. [PubMed] [Cross Ref] 25. Harris ED. , JrIn: Textbook of rheumatology. 5. Kelly WN, Harris ED, Sledge CB, editor. Philadelphia: WB Saunders; 1997. Clinical features of artritis reumatoid; p. 898. 26. Mayer Yaniv, Balbir- Gurman Alexandra, Eli E, MachteiAnti TNF alpha therapy and periodontal parameters in RA patients. J Periodontology. 2009.
27. Ishi Ede P, Bertolo MB, Bossa C Jr, Kirkwood KL. Periodontal condition in

patients with RA. OnofrM. Braz Oral Res. 2008;22(1):727. doi: 10.1590/S1806-83242008000100013. [PubMed] [Cross Ref]
28. Ezel B, Sule B, Selami A, Fatima B. Relationship between IL-6 levels in

GCF and periodontal status in patients with adult Periodontitis. J Periodontology. 2000;71(11):17561760. doi: 10.1902/jop.2000.71.11.1756. [PubMed] [Cross Ref]
29. Mikael N, Sigvard K. Gingivitis and Periodontitis Are related to repeated

high levels of circulating TNF alpha In patients with RA. J Periodontol. 2008;79:16891696. doi: 10.1902/jop.2008.070599. [PubMed] [Cross Ref]
30. de Pablo P, Dietrich T, Mc Alindon TE. Association of periodontal disease

and tooth loss with RA in the US population. J Periodontol. 2008;79(9):164551. doi: 10.1902/jop.2008.070616. [Cross Ref]
31. Figueredo CM, Gustafsson A. Activity and inhibition of elastase in GCF.

Journal of Clinical Periodontology. 1999;25:531535. [PubMed]


32. Taubman MA, Kawai T. Involvement of T-lymphocytes in periodontal

disease and in direct and indirect induction of bone resorption. Critical Reviews Oral Biology and Medicine. 2001;12:125135. doi: 10.1177/10454411010120020301. [PubMed] [Cross Ref] 33. Takashiba S, Ohyama H, Oyazu K, Kogoe- Kato N, Murayama Y. HLA genetics for diagnosis of susceptibility to early onset periodontitis. Journal of Periodontal Research. 1999;34:374378. doi: 10.1111/j.16000765.1999.tb02269.x. [PubMed] [Cross Ref]
34. Michel J, Gonzales JR, Wunderlich D, Diete A, Herrmann JM, Meyle J.

Interleukin-4 polymorphisms in early onset periodontitis. Journal of Clinical Periodontology. 2001;28:483488. doi: 10.1034/j.1600051x.2001.028005483.x. [PubMed] [Cross Ref] 35. Gleissner C, Willershausen B, Kaesser U, Bolten WW. The role of risk factors for periodontal disease in patients with RA. Eur J Med. 1998;3(8):38792. [PubMed]
14

15