Anda di halaman 1dari 10

Presentasi kasus

Tatalaksana pasien dengan Sindrom Nefrotik

Oleh dr. Kabul Priyantoro

Pembimbing: dr. Sri Kunmartini, Sp.PD

Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RSPJN Harapan Kita / RSPAD Gatot Soebroto Jakarta 2010
1

LEMBAR PERSETUJUAN

Tatalaksana pasien dengan Sindrom Nefrotik

Telah dibacakan pada Pertemuan Ilmiah Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto pada hari Kamis, 24 Agustus 2010

Oleh:

dr. Kabul Priyantoro NPM 0806485423

Supervisor,

dr. Sri Kunmartini, Sp.PD


2

Pendahuluan Sindrom nefrotik merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis yang ditandai dengan edema anasarka, proteinuria massif 3,5 g/hari, hipoalbuminemia < 3,5 g/dl, hiperkolesterolemia, dan lipiduria
1,2

. Proteinuria massif merupakan tanda khas sindrom

nefrotik1. Hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan lipiduria, gangguan keseimbangan nitrogen, hiperkoagubilitas, gangguan metabolism kalsium dan tulang serta gangguan hormone tiroid merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada pasien dengan sindrom nefrotik 1. Fungsi ginjal pada sindrom nefrotik biasanya masih dalam batas normal, kecuali jika progresifitas penyakit berlanjut menjadi penyakit ginjal tahap akhir 1. Sindrom nefrotik paling sering disebabkan oleh glomerulonefritis primer atau idiopatik, akan tetapi dapat pula disebabkan oleh glomerulonefritis sekunder karena infeksi (pasca infeksi streptokokus atau virus hepatitis B), keganasan, penyakit jaringan penghubung (connective tissue disease), obat atau toksin (OAINS & garam emas organic) dan akibat penyakit sistemik (SLE & DM) 1-2. Berdasarkan pemikiran bahwa penyebab sindrom nefrotik sangat luas, maka anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan urin, sedimen, kadar albumin serum dan profil lemak perlu dilakukan dengan cermat 1. Pemerikasaan serologik dan biopsi ginjal sering diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan kemungkinan penyebab glomerulonefritis sekunder
1-3

. Sindrom nefrotik pada beberapa kasus dapat sembuh

dengan sendiri dan menunjukkan respond yang baik dengan terapi steroid akan tetapi pada kasus lain dapat berkembang menjadi kronik 1-2.

Tujuan Mendiskusikan perjalanan klinis dan penatalaksanaan suatu kasus sindrom nefrotik pada pasien wanita usia muda.

Laporan Kasus Ny. S, Perempuan, 30 th, dirujuk dari RS. M.Ridwan dengan susp sindrom nefrotik. Pasien datang ke unit gawat darurat RS Gatot Soebroto dengan keluhan utama bengkak di muka dan kedua tungkai yang timbul sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan bengkak timbul pertama kali pada kaki kemudian meluas keseluruh tubuh dan wajah, bengkak yang timbul tidak
3

dipengaruhi oleh aktifitas, dan menetap sepanjang hari, tidak disertai dengan sesak dan batuk, pasien masih dapat melakukan aktifitas sehari hari seperti biasa tanpa disertai sesak, BAK dan BAB tidak ada kelainan, keluhan bengkak disertai dengan nyeri ulu hati, mual dan muntah, pasien baru pertama kali menderita sakit bengkak seperti ini. Pasien juga mengeluh demam sejak 1 hari SMRS demam tidak disertai dengan batuk pilek dan dirasakan hilang timbul, pasien juga mengatakan sakit pada punggung sebelah kiri dan tidak menjalar, pasien kemudian dibawa oleh keluarga ke RS M Ridwan dirawat selama 2 hari, namun karena keluhan bengkak tidak juga hilang pasien kemudian di rujuk ke RSPAD. Selama dalam perawatan di RS M Ridwan pasien diberikan obat suntik. Riwayat penyakit dahulu, pasien menderita asma sejak kecil, jika asma kambuh pasien minum obat CTM, prednisone dan aminophilin dari puskesmas (obat tidak rutin diminum), asma biasanya kambuh jika penderita sedang mengalami stres emosional. Riwayat merokok, minum alcohol, sex bebas, penggunaan obat obat terlarang dan obat pengghilang rasa sakit serta jamu jamuan disangkal. Riwayat sakit seperti ini sebelumnya, sakit ginjal, tekanan darah tinggi dan sakit gula disangkal. Pada saat di unit gawat darurat RSPAD, pasien tampak sakit sedang, komposmentis tekanan darah 120/ 70 mm Hg, nadi 80 x/menit, suhu 36,5oC, RR 18 x/menit, terdapat udema palpebra. Paru dan jantung dalam batas normal, abdomen ditemukan shifting dullnes mengesankan adanya asites, dan udema pada kedua extremitas. Dari hasil pemeriksaan penunjang pada foto thorax didapatkan jantung dan paru dalam batas normal, tidak ditemukan adanya efusi, tanda tanda infeksi paru ataupun pembesaran ruang jantung, hasil pemeriksaan laboratorium dari RS M Ridwan (10 Agustus 2010) didapatkan: Hb 15,6 g%/L 15.800 /ul/ LED 91/Tr 510.000/ul/Protein tot 4,3 g/dl (N:6,7-8,0 g/dL)/Alb 1,6 g/dl (N:3,7-5,2 g/dL)/ Glob 2,7 g/dl/Cholesterol tot 441 g/dl/HDL 56 g/dl/LDL 345 g/dl/Urinalisa: Eritrosit 3-5/lpb/L 4-8 /lpb/ Protein +3. Hasil pemeriksaan lab di RSPAD (12 Agustus 20010): Hb 15,9/Ht 48/L 13400/ Tr 108000/Ur 25/ Cr 1,1/ Na 140/K 3,8/ GDS 115/ urinalisa: prot +2/ Eritrosit 20-15-20/L 12-15-12 dan lain lain dalam batas normal. Pasien kemudian dirawat di gedung PU lantai 5 dengan daftar masalah susp sindrom nefrotik, ISK, asma intermiten diluar serangan dan trombositopeni ec susp CLD dd ITP. Pasien mendapat terapi ceftriaxone 1 x 2gr, furosemid 1 x 40 mg (IV), captopril 2 x 12,5 mg, simvastatin 1 x 10 mg, inhalasi ventolin dan bisolvon per 6 jam dan
4

direncanakan pemeriksaan albumin serial, prot urin kuantitatif, HBS Ag, anti HCV, ANA dan anti ds DNA, USG abdomen dan biopsi ginjal serta pemeriksaan urin kultur dan waktu pembekuan darah. Selama dalam perawatan (5 hari) keadaan umum pasien membaik, bengkak berkurang, dan pasien dapat mobilisasi dengan baik, dilakukan pemeriksaan lab serial (16 Agustus 2010) didapatkan: Hb 15,2/Ht 47/L 9900/Tr 374000/Ur 30/Cr 1,1. Urin tampung 24 jam clearance creatinin 63/Prot 3 gr. Urin kultur batang gram (-). PT 12 det/APTT 44 det/HIV non reaktif/Alb serum 2,1. USG Abd: kesan cholelitiasis ec inflamasi dan asites, organ organ intra abdomen lain dalam batas normal. Hasil ANA dan anti ds DNA, HBS Ag dan HCV belum ada keluar.

Gambar 1. Hasil USG ginjal kanan dan kiri Ukuran/contur: normal, internal echostruktur medulla, cortex dan sinus renalis normal, tak tampak batu atau peradangan

Diskusi Diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan pada pasien ini berdasarakan data klinis dan laboratorium, terdapat udema anasarka, hipoalbuminemia: Alb 1,6 dan prot uria 24 jam: 3 gr. Data protein kuantitatif 24 jam pada pasien ini cenderung lebih rendah karena pada saat pemeriksaan terdapat kurang lebih 500 cc sampel urin yang terbuang. Pada pasien ini penyebab terjadinya sindrom nefrotik masih belum dapat dipastikan karena hasil laboratorium dan prosedur diagnostic sedang direncanakan (on going) sehingga masih dapat dipikirkan suatu glomerulonefritis primer atau sekunder. Berdasarkan kepustakaan dikatakan sepertiga penyebab sindrom nefrotik berasal dari penyakit sistemik (sekunder) seperti sistemik lupus eritomatosus,
5

diabetes mellitus

dan

amiloidosis

sedangkan duapertiga penyebab

lainnnya

berupa

glomerulonefritis primer (idopatik) dengan empat tipe lesi terbanyak berupa GN lesi minimal, lesi fokal sklerosis, lesi membranosa dan lesi membranoproliferatif 2. Gambaran klinis GN lesi minimal terjadi dengan disertai timbulnya udema secara tiba tiba, protein uria masif dan hipoalbuminemia seperti terlihat pada gambaran klinis pasien ini. Pasien dengan lesi minimal menunjukkan respon yang baik dengan kortiksteroid dan membutuhkan waktu penggunaan steroid lebih lama jika dibandingkan dengan anak anak untuk mendapatkan remisi yang sempurna
1,2

, pada kasus ini kortikosteroid belum diberikan karena pasien direncanakan akan

dilakukan pemeriksaan biopsi. Udema perifer yang merupakan ciri khas sindrom nefrotik ditemukan pada pasien ini, udem terjadi jika konsentrasi albumin serum < 3 g/dl, pada pasien ini konsentrasi albumin serum hanya 1,6 g/dl. Udema yang terjadi pada sindrom nefrotik disebabkan oleh retensi natrium akibat adanya proses patologis pada ginjal, awal timbulnya udema perifer terjadi pada extremitas bawah sesuai dengan gaya tarik gravitasi yang kemudian dapat meluas ke seluruh tubuh 2,4 . Pada pasien ini dari anamnesis didapatkan udem yang awalnya timbul pada kaki dan meluas hingga ke wajah dalam waktu 1 minggu. Udema perifer pada pasien dengan sindrom nefrotik dapat disertai terjadinya udema paru, efusi pleura dan asites, pasien juga biasanya mengeluhkan rasa tidak nyaman di perut berupa mual dan muntah yang diakibatkan oleh terjadinya asites
2,4

, hal ini

dijumpai pada pasien ini dengan didapatkan asites yang disertai dengan keluhan mual dan muntah. Pasien sindrom nefrotik lebih mudah mengalami infeksi jika dibandingkan dengan populasi normal, yang diakibatkan oleh terjadinya protein uria masif, immunoglobulin dan faktor komplemen (protein) yang dibutuhkan sebagai pertahanan tubuh hilang melalui urin. Pada pasien ini didapatkan infeksi saluran kencing asimtomatik dan diterapi dengan antibiotic cefrtiaxon 1 x 2 gr. Proteinuria pada sindrom nefrotik terjadi karena kerusakan glomerolus, hilangnya muatan ion negatif pada glomerular basal membran, sehingga protein atau lipid yang seharusnya tidak dapat melewati filtrasi glomerolus dapat terbuang bersama dengan urin 2. Pemeriksaan skrining untuk mendeteksi adanya protein uria dapat dilakukan dengan dipstik analisa urin, akan tetapi pemeriksaan ini hanya mendeteksi protein albumin, sedangkan protein lain tidak terdeteksi 5.

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan dengan dipstick didapatkan protein urin +2, yang mengindikasikan adanya kebocoran pada filtrasi glomerulus pasien ini. Karakteristik kimia darah pasien dengan sindrom nefrotik ditandai dengan penurunan albumin serum < 3 g/dl dan penurunan total protein serum < 6 g/dl. Hiperlipidemia terjadi pada lebih dari 50% kasus sindrom nefrotik, semakin banyak protein uria yang terjadi frekuensi hiperlipidemia juga akan semakin meningkat, peningkatan produksi lipid berupa kolesterol dan apolipoprotein B dan LDL pada pasien dengan sindrom nefrotik, seperti yang juga dijumpai pada pasien ini, terjadi karena adanya penurunan clearance LDL mengakibatkan kadar trigliserid darah meningkat yang berdampak pada penurunan tekanan onkotik plasma, laju endap darah pada kasus ini juga meningkat yang diakibatkan adanya gangguan pada komposisi protein plasma, seperti meningkatnya jumlah fibrinogen 6. Hiperkolesterolemia dan hipertrigliserida yang terjadi pada pasien dengan sindrom nefrotik dapat diterapi dengan obat obat penurun kolesterol, pada pasien ini diberikan simvastatin 1 x 10 mg . Pasien dengan sindrom nefrotik dapat mengalami deficiensi Vit D, zink, dan copper yang terjadi karena kekurangan protein pembawa dalam darah sehingga mikronutrient tersebut tidak dapat terikat dengan protein plasma begitu juga dengan obat obatan yang kerjanya membutuhkan ikatan dengan protein plasma membutuhkan dosis yang lebih besar agar efek teraputiknya dapat tercapai 2. Pemeriksaan penunjang untuk mencari etiologi dapat dilakukan berdasarkan gejala klinis yang ada, pemeriksaan komplemen, ANA, anti ds DNA, tes serologi untuk hepatitis dan pemeriksaan lainnya. Pada pasien ini pemeriksaan ANA, anti ds DNA dan serologi untuk hepatitis telah dilakukan akan tetapi belum ada hasilnya. Biopsi ginjal perlu dilakukan pada orang dewasa dengan sindrom nefrotik new onset yang membutuhkan terapi kortikosteroid atau sitotoksik agen, adanya peningkatakan signifikan creatinin dalam darah menunjukkan terjadinya kerusakan ginjal yang irreversible hal ini membuat peranan biopsi ginjal menjadi sangat penting, sindrom nefrotik yang disebabkan oleh SLE yang berupa GN membranosa sering tidak disertai bukti serologis dan hanya tampak pada biopsi ginjal, sedangkan sindrom nefrotik yang terjadi karena penyakit amiloid atau diabetes mellitus sering tidak memerlukan biopsi, walaupun menurut beberapa literatur dikatakan peranan

biopsi pada sindrom nefrotik masih kontrofersi akan tetapi hasil biopsi dapat bermanfaat dalam menentukan prognosis dan terapi definitife 3,7. Management hipoproteinemia pada pasien dengan sindrom nefrotik yang mengalami protein malnutrisi membutuhkan total asupan protein harian lebih banyak dari orang normal, pada pasien dengan protein uria lebih dari 10 g/hari, pembatasan protein hingga 0,6 g/kg/hari dilakukan pada pasien dengan GFR kurang dari 25 ml/min yang dan membutuhkn hemodialisis, pemberian albumin pengganti secara parenteral memiliki banyak kontrofersi dari sisi cost benefit ratio, terapi albumin parenteral baru dipikirkan pada pasien sindrom nefrotik dengan kadar albumin yang sangat rendah < 2 untuk mencegah komplikasi yang paling sering berupa veno tromboemboli 1-2,4,8 . Pasien dengan serum albumin < 2 g/dl (GN membronosa) dapat mengalami keadaan hiperkoagulasi yang diakibatkan oleh hilangnya protein dalam urin (AT III, Prot C dan Prot S), sehingga meningkatkan aktifitas trombosit dan sangat rentan untuk terjadi thrombosis pada vena renalis maupun venoemboli, pemberian anti koagulan pada pasien dengan resiko tinggi terjadi veno tromboemboli perlu dipertimbangkan dan dapat diberikan hingga 3 - 6 bulan bagi pasien yang terbukti adanya thrombosis 8,9. Pada pasien ini Albumin serum terakhir 2,1 dan tidak mendapat terapi antikoagulan.

Gambar 2. Hubungan antara kadar serum albumin dengan resiko terjadinya thrombosis Dikutip dari 9 Diit rendah garam ( < 2 gr/hari) sangat penting pada pasien sindrom nefrotik untuk mengurangi gejala klinis berupa udema, pemberian diuretic golongan thiazide atau loop diuretic diperlukan pada pasien dengan sindrom nefrotik, mekanisme kerja diuretic ini sangat tergantung ikatan dengan protein plasma, pada keadaan hipoalbiminemia efek kerja diuretic akan menurun
8

sehingga dosis yang lebih besar dibutuhkan untuk mencapai efek klinis yang diinginkan, kombinasi diuretic golongan thiazid dan loop diuretic dibutuhkan untuk menangani pasien dengan presentasi udema massif (efusi pleura dan asites) dengan injeksi furosemid 1 x 40 mg. Terapi definitive maupun protektif pada pasien dengan sindrom nefrotik diberikan tergantung pada kondisi klinis yang menyertai dan penyebab terjadinya sindrom nefrotik, pengobatan dengan kortikosteroid, ACE- I, ARBs, cyclosporine, agen sitotoksik atau mycophenolate dapat digunakan sebagai obat obatan untuk meningkatkan kualitas dan prognosis pasien 8. Tacrolimus sebagai steroid sparing agent pada sindrom nefrotik tipe lesi minimal dan rituximab sebagai terapi pada sindrom nefrotik refrakter dengan tipe lesi idiopatik membranosa, fokal sklerosis dan lesi minimal adalah obat obatan baru yang memberikan harapan dengan efek samping yang minimal dalam pengobatan sindrom nefrotik 10. Kesimpulan Seorang wanita berusia 30 th, di rawat di RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan utama bengkak diseluruh tubuh sejak 7 hari SMRS, pasien didiagnosa sebagai sindrom nefrotik yang disertai dengan infeksi saluran kecing asimtomatik, asma intermiten diluar serangan dan trombositopeni, pasien dirawat untuk mendapat penanganan lebih lanjut dan penegakkan diagnosis (etiologi), selama dalam perawatan hingga kurang lebih 1 minggu pasien menunjukkan perbaikan gejala klinis. Pasien mendapat pengobatan dengan diuretic, ACE inhibitor, dan statin, serta penanganan diit yang adequate, kortikosteroid belum diberikan pada pasien ini, penyebab terjadinya sindrom nefrotik pada pasien ini masih belum diketahui karena belum semua data pemeriksaan penunjang terkumpul. Sindrom nefrotik dapat mengakibatkan komplikasi klinis yang serius, strategi pengobatan protektif dibutuhkan untuk melindungi pasien sindrom nefrotik dari komplikasi yang mungkin terjadi akibat proteinuria massif, veno tromboemboli adalah salah satu kompikasi yang dapat mengancam jiwa sehingga pemberian antikoagulan perlu dipikirkan pada pasien dengan sindrom nefrotik, mereduksi terjadinya protein uria, pengobatan dislipidemia, dan pencegahan osteopenia akibat terapi steroid adalah strategi protektif yang harus dilakukan untuk mencegah komplikasi dalam memberikan tatalaksana secara holistik pada pasien dengan sindrom nefrotik.
9
2,8

. Pada kasus ini pasien di terapi

Daftar Pustaka 1. Prodjosudjadi W. Sindrom nefrotik. In: Sudoyo AW, Satyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editors. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.p.558-60. 2. Watnick S, Morrison G. Kidney: Nephrotic syndrome in: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, editors. Current medical diagnosis & treatment. New York: McGrawwHill; 2008.p.942-7. 3. Huerta A, Segovia B, Hernandez A, Morales E, Gonzalez J, Merida E, et al. When the finding of glomerular fibrils in patients with nephritic syndrome leads to an erroneous diagnosis. NDT Plus. 2009; 2: 6366. 4. Charlesworth JA, Gracey DM, and Pussell BA. Adult nephrotic syndrome Non-specific strategies for treatment. Nephrology 2008; 13: 4550. 5. Magistroni R, Ligabue G, Lupo V, Furci L, Leonelli M, Manganelli L, Masellis M, et al. Proteomic analysis of urine from proteinuric patients shows a proteolitic activity directed against albumin. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24: 167281. 6. Gupta K, Iskandar SS, Daeihagh P, Ratliff HL and Bleyer AJ. Distribution of pathologic findings in individuals with nephritic proteinuria according to serum albumin. Nephrol Dial Transplant. 2008; 23: 159599. 7. Fervenza FC, Sethi S, and Specks U. Idiopathic Membranous Nephropathy Diagnosis and Treatment. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3: 905-19. 8. Gerlad B. Improved outcomes in nephrotic syndrome. Cleveland clinic journal of medicine. 2006;73:161 7. 9. Mahmoodi BK, Kate MK, Waanders F, Veeger NJ, Brouwer JP, Vogt L, Navis G and Van der Meer J. High Absolute Risks and Predictors of Venous and Arterial Thromboembolic Events in Patients With Nephrotic Syndrome. Circulation. 2008;117:224-30. 10. Ahmed MS and Wong CF. Rituximab and nephrotic syndrome: a new therapeutic hope? Nephrol Dial Transplant. 2008; 23: 1117.

10