Anda di halaman 1dari 7

Status Pasien Bangsal

EPILEPSI

Hartono 0810221118

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM PERSAHABATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL JAKARTA 2011
1

A. IDENTITAS PASIEN Nomor rekam medik : 109.23.39 Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tanggal masuk Ruang Perawaatan B. ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 26 Mei 2011 Keluhan Utama : : Tn. A : 25 tahun : Laki-laki : Klender, Jakarta Timur : Islam : Mahasiswa : 25 Mei 2011 : Dahlia Atas

Kejang-kejang sejak 2 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan kejang-kejang sejak 2 hari SMRS. Kejang sebanyak 3x, saat kejang pasien tidak sadarkan diri, badan pasien kelojotan, mata pasien mendelik keatas, keluar busa dari mulut, pasien kejang lebih kurang 3 menit. Pasien rutin kontrol ke poliklinik RS Persahabatan, karena 10 hari SMRS merasa tidak ada keluhan kejang pasien berhenti minum obat sehingga pasien kejang kembali dengan kondisi yang lebih parah dari sebelumnya. Biasanya pasien kejang karena kecapean. Riwayat kejang demam ada saat usia 7 bulan. Sakit kepala, mual dan muntah disangkal. Riwayat trauma pada daerah kepala sebelumnya disangkal. Riwayat kehamilan dan persalinan normal. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit paru (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat alergi (-) Riwayat trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Kejang demam (+) Bibi pasien saat usia 3 tahun Riwayat penyakit paru (-) Riwayat penyakit jantung (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK UMUM Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda vital : Tampak sakit ringan : GCS: compos mentis (E4M6V5=15) kontak (+) : TD : 120/90 mmHg Pernapasan : 20x/menit STATUS GENERALIS Kepala Mata Leher Thorax : Normocephal : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Pembesaran KGB (-) : Dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi Cor Abdomen Ekstremitas : BJ I,II reguler, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-) : Supel, datar, Bsing Usus (+) normal : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-), CRT < 2 detik Nadi : 82x/menit suhu : 36o C

STATUS NEUROLOGIS N.CRANIALIS N.I N.II : Normosmia : Tajam pengelihatan baik Lapang pandang baik Buta warna (-) N.III, IV, VI : Ptosis -/Strabismus (-) Nistagmus (-) Gerakan bola mata ke segala arah normal Pupil : bulat, isokor , 3mm/3mm 3

Refleks cahaya langsung : +/+ Refleks cahaya tidak langsung : +/+ N.V : Sensibilitas : V 1: baik V 2: baik V 3: baik Membuka dan menutup mulut : baik Menggigit : baik N.VII : Kerutan dahi : simetris kanan dan kiri Menutup mata : kelopak mata kanan dan kiri menutup dengan baik Lipatan nasolabialis : simetris kanan dan kiri N.VIII N.IX, X : Pendengaran: mendengar suara gesekan jari: kanan dan kiri baik : Disfagia (-) Disfonia (-) Arcus faring : simetris Uvula N.XI N.XII : ditengah : simetris kanan = kiri : Menolehkan kepala : simetris kanan = kiri Mengangkat bahu : Lidah deviasi: tidak ada deviasi Atrofi lidah : tidak ada Pelo/ cadel (-) TANDA RANGSANG MENINGEAL Kaku kuduk Laseque Kerniq : (-) : >700 / >700 : >1350 / >1350

Brudzinky I,II : -/MOTORIK Tonus Trophy Paresis : Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus : Eutrophy Eutrophy Eutrophy Eutrophy

: 55555555 55555555 4

REFLEKS FISIOLOGIS Biceps : +/+ Triceps KPR APR : +/+ : +/+ Chaddock : -/Gordon : -/Schaefer : -/Hoffman Trommer : -/: +/+

REFLEKS PATOLOGIS Babinski : -/Openheim: -/SENSORIK Eksteroseptif Nyeri : (+) Suhu : (+) Taktil : (+) FUNGSI OTONOM Miksi : Inkotinensia (-) Retensi (-) Anuria (-) Defekasi : Inkotinensia (-) Retensi (-) KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Tes Romberg Tes Tandem Tes Fukuda Dismetri Tes telunjuk hidung Tes tumit lutut Disdiadokokinesis : Tidak terganggu : Tidak terganggu : Tidak ada Tes telunjuk telunjuk : Tidak terganggu : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan Proprioseptif Vibrasi Posisi Rasa dalam : (+) : (+) : (+)

D. DIAGNOSIS Diagnosis Umum Epilepsi Diagnosis klinis: Kejang umum tonik klonik, berulang, periodik Diagnosis anatomis: kortex cerebri lobus temporal Diagnosis etiologis: Idiopatik Diagnosis PA: E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Tgl 26/5/2011 Leukosit Trombosit Hb Ht GDS Ureum Kreatinin Kolesterol HDL Kolesterol LDL F. TERAPI Medikamentosa : Kaen 3B 500 cc/12 jam Citicolin 2 x 500 mg Fenitoin 3 x 200 mg Luminal 3 x 100 mg Bed Rest Diet TKTP 6 : 10,11 ribu/mm3 : 385 ribu/mm3 : 15,9 g/dl : 47 % : 121 mg/dl : 11 mg/dl : 0,6 mg/dl : 44 mg/dl : 99 mg/dl

Non Medikamentosa :

G. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam