Anda di halaman 1dari 23

Abstrak: Latar Belakang: Remaja scoliosis idiopatik (AIS) adalah deformitas tulang belakang, yang mungkin memerlukan koreksi

bedah dengan melampirkan tongkat ke tulang belakang pasien menggunakan sekrup ditanamkan dalam tubuh vertebralis. Ahli bedah mendapatkan penurunan intra-operasi di deformitas dengan menerapkan kekuatan tekan di ruang cakram intervertebralis sementara mereka mengamankan batang untuk vertebra. Kami sangat tertarik untuk memahami bagaimana koreksi deformitas dipengaruhi oleh peningkatan besaran kekuatan korektif bedah dan apa tegangan tingkat jaringan diperkirakan pada endplates vertebral karena koreksi bedah. Metode: model elemen hingga Pasien-spesifik tulang belakang dan osseoligamentous Tulang rusuk dari delapan pasien yang menjalani operasi AIS skoliosis anterior batang tunggal yang dibuat menggunakan pra-operasi computed tomography (CT) scan. Pembedahan diubah tulang belakang, termasuk titanium batang dan sekrup vertebra, disimulasikan. Model yang dianalisis menggunakan data untuk kekuatan tekan intra-bedah diukur - tiga beban profil yang mewakili rata-rata dan atas dan bawah standar deviasi data ini dianalisis. Data untuk koreksi deformitas klinis diamati (Cobb angle) yang dibandingkan dengan koreksi model prediksi dan model hasil diselidiki untuk lebih memahami pengaruh dari peningkatan kekuatan tekan pada biomekanika sendi diinstrumentasi. Hasil: diprediksi dikoreksi Cobb sudut untuk tujuh dari delapan model FE yang dalam pengukuran variabilitas 5 klinis Cobb untuk setidaknya salah satu profil kekuatan. Porsi terbesar dari koreksi keseluruhan diperkirakan pada atau dekat apikal cakram intervertebralis untuk semua profil beban. Model prediksi untuk empat dari delapan pasien menunjukkan kontak endplate-untuk-endplate itu terjadi pada endplates berdekatan satu atau ruang disk lebih intervertebralis dalam kurva diinstrumentasi menyusul pemuatan bedah langkah. Kesimpulan: Penelitian ini menunjukkan ada hubungan langsung antara intrakekuatan tekan operasi gabungan dan tingkat koreksi deformitas dicapai. Itu mayoritas koreksi deformitas akan terjadi pada atau di tingkat tulang belakang berdekatan dengan puncak deformitas. Studi ini menyoroti pentingnya ruang disk intervertebralis anatomi dalam mengatur koreksi deformitas bidang koronal dan batas ini koreksi akan terjadi ketika kontak tulang-tulang lawan endplates vertebral terjadi. Kata kunci: Scoliosis, elemen hingga, bedah pasukan, koreksi

Latar Belakang: Skoliosis adalah kelainan bentuk tiga dimensi tulang belakang, yang melibatkan kelengkungan sisi ke sisi dalam bidang koronal dan rotasi aksial dari vertebra melintang di pesawat (Gambar 1A). Pasien dengan cacat parah atau progresif umumnya diperlakukan pembedahan, dan koreksi bedah bertujuan untuk menangkap kurva perkembangan dan mencapai yang terbaik mungkin peningkatan deformitas melalui sudut Cobb berkurang, sambil meminimalkan risiko komplikasi bedah (Scoliosis Research Society, [ 1]). Namun meskipun peningkatan 3rd desain implan generasi, implan tingkat komplikasi terkait masih tinggi. Baru-baru ini meta-analisis [2] melaporkan tingkat komplikasi rata-rata keseluruhan 20% untuk 5.780 remaja scoliosis idiopatik (AIS) pasien yang telah menjalani scoliosis korektif operasi. Prosedur koreksi batang tunggal anterior adalah salah satu teknik bedah mungkin [3] (Gambar 1B) untuk mengobati scoliosis. Prosedur ini melibatkan menghapus cacat diskus intervertebralis, bahan menanamkan untuk mempromosikan fusi dari sendi intervertebralis ruang dan batang logam mengamankan ke ruas tulang belakang menggunakan sekrup [4] . Dokter bedah mencapai pengurangan intra-operasi di deformitas pasien dengan menerapkan tekan Pasukan di ruang cakram intervertebralis menyatu melalui pasang sekrup yang berdekatan, sementara mengamankan batang untuk vertebra. Gambar 1 Sebelumnya peneliti telah menunjukkan potensi metode komputasi [ 5] dan elemen hingga tertentu (FE) model untuk menyelidiki mekanisme yang scoliotic tulang selama operasi [6-8 ]. Model FE yang dipersonalisasi untuk memasukkan representasi anatomy lembut dan osseus pasien individu dan kondisi beban tulang belakang, memiliki potensi untuk membantu ahli bedah dalam perencanaan operasi pasien dan mengoptimalkan pengobatan mereka untuk mendapatkan hasil bedah terbaik. Terlepas dari etiologi deformitas tulang belakang, pengobatan bedah melibatkan menerapkan kekuatan korektif biomekanik pada tulang belakang menggunakan implan melekat pada tulang belakang anatomi. Komplikasi terkait Implan melibatkan kegagalan mekanis dari jaringan tulang belakang, sehingga suatu penelitian dari biomekanik tulang belakang pembedahan dikoreksi cocok untuk penggunaan metode FE yang mampu memprediksi stres dan ketegangan di kedua implan dan jaringan tulang belakang. Tujuan dari penelitian ini adalah dengan menggunakan model FE berasal dari data computed tomography untuk tulang belakang torakolumbalis dan tulang rusuk pasien AIS, untuk menyelidiki biomekanik pembedahan tulang belakang dikoreksi selama operasi skoliosis anterior batang tunggal. Pertanyaan kepentingan adalah bagaimana AIS deformitas - khususnya koronal sudut Cobb dan ruang disk deformitas - berkurang dengan meningkatnya besaran kekuatan korektif bedah. Itu

kemampuan model untuk memprediksi tekanan FE jaringan-tingkat juga digunakan untuk memprediksi pembedahan diinduksi kontak menekankan antara endplates vertebra yang berdekatan. Metode: Model FE selama delapan pasien yang menjalani AIS tunggal batang torakoskopik anterior operasi skoliosis (Tabel 1) individual untuk anatomi osseus pasien menggunakan ditunjukkan secara klinis, dosis rendah (2,0-3.7mSv dosis radiasi) computed tomography (CT) scan. Ini scan CT diperoleh pra-bedah untuk tujuan perencanaan bedah [ 9]. Studi ini melibatkan penyelidikan retrospektif FE simulasi hasil untuk seri ini pasien, yang sebelumnya telah dirawat di Rumah Sakit Mater Anak di Brisbane, Australia. Dalam rangka untuk mengetahui pengaruh dari berbagai kekuatan korektif bedah atas koreksi deformitas diprediksi, model ini dianalisis menggunakan data statistik untuk kekuatan tekan intra-operatif diukur dalam penelitian eksperimental terbaru oleh kami kelompok [10] . Model FE dianalisis menggunakan ABAQUS 6,9-1 (Dassault Systemes, Prancis) pada SGI Altix XE komputasi klaster (608 x Cores 64bit, memori 1728GB). Tabel 1 Anatomi Pasien-spesifik dan Elemen Hingga (FE) Model untuk AIS Pasien Metode kami untuk menghasilkan tiga-dimensi spesifik pasien Osseo-ligamen anatomi dan Model FE geometri untuk tulang belakang torakolumbalis dan tulang rusuk telah dijelaskan di tempat lain [8 , 11], sehingga hanya akan sebentar disajikan di sini. Menggunakan algoritma khusus dikembangkan dan software pengolah gambar (Matlab R2007B, The Mathworks, Boston, MA) koordinat untuk landmark tulang tertentu pada vertebra, tulang rusuk dan tulang dada / manubrium yang manual dipilih dari pengambangan CT dataset. Landmark tersebut diimpor ke FE software pra-pengolahan kustom ditulis dengan Python (Python 2.5, Python Software Foundation) yang digunakan parametrik deskripsi untuk badan vertebra dan elemen tulang posterior, tulang rusuk (termasuk kosta tulang rawan), sternum, diskus intervertebralis (nucleus pulposus dan kolagen yang diperkuat serat anulus fibrosus), sendi facet dan ligamen untuk menciptakan model FE Osseo-ligamen dari tulang belakang torakolumbalis dan tulang rusuk (Gambar 2a) dengan anatomi dipersonalisasi dengan individu pasien. Tujuh ligamen tulang belakang disimulasikan pada setiap tingkat vertebral dan diwakili baik sebagai konektor linear atau dalam kasus anterior / posterior ligamen longitudinal, elemen semi secara seri dan paralel. Ligamen yang didefinisikan antara lampiran tulang, ligamen tanpa pembungkus simulasi. Geometri tiga dimensi untuk badan vertebra itu interpolasi antara endplates vertebral [ 12] dan sama, geometri cakram intervertebralis yang diinterpolasi dari endplates vertebra yang berdekatan. Profil melintang melengkung untuk mengartikulasikan permukaan sendi facet digambarkan menggunakan kurva sinusoidal dan lekukan dari tulang rusuk yang didefinisikan menggunakan 5

Th urutan polinomial, dengan baik yang berasal dari user-dipilih landmark tulang. Kontak permukaan antara permukaan sendi dari sendi facet dimodelkan menggunakan kontak melunak eksponensial (kontak normal) dan nolgesekan geser tangensial. The costo vertebral-sendi yang diwakili secara rinci, karena struktur ini kunci penting dalam mengatur biomekanik tulang belakang [ 13, 14]. Kedua costokoneksi vertebral dan costo-melintang diwakili dan metode kami untuk simulasi bersama ini telah dijelaskan dan divalidasi dalam studi sebelumnya [ 15] . Gambar 2 Elemen dan parameter bahan yang menggambarkan struktur tulang belakang yang disimulasikan rinci dalam Tabel 2. Ada kekurangan data eksperimen menggambarkan mekanik perilaku jaringan tulang belakang remaja, apalagi jaringan dari pasien AIS. Kedua Metode utama yang tersedia untuk menentukan sifat ini pengukuran baik secara langsung, yang sangat menantang karena kesulitan dalam mengakses jaringan dan memperoleh Data biomekanik yang tepat, atau penentuan terbalik menggunakan data dari pra-operasi penilaian fleksibilitas dilakukan oleh pasien. Sebuah studi baru-baru ini biomekanik mengukur respon beban-perpindahan tiga dimensi di seluruh sendi tulang belakang untuk dua Pasien AIS [16] menggunakan teknik yang sangat inovatif untuk mendapatkan kekakuan sendi di vivo. Namun, hasil dari penelitian ini adalah awal dengan data hanya dua pasien dan menggunakan teknik ini, kekakuan sendi yang dihasilkan tidak memberikan resolusi yang cukup untuk menentukan perilaku jaringan individu. Dalam studi kami sebelumnya kami telah berusaha untuk memperoleh parameter jaringan lunak pasien-spesifik untuk ligamen tulang belakang dengan menggunakan data klinis dari penilaian fleksibilitas pra-operasi [ 17, 18]. Dalam studi ini, karena kurangnya literatur untuk jaringan remaja, satu set awal 'patokan' parameter jaringan didasarkan pada sifat mekanik yang berasal dari subyek dewasa (Tabel 2) [19-30] . Tabel 2 Pemodelan tulang belakang pembedahan diubah Delapan pasien dimodelkan dalam penelitian ini sebelumnya telah menjalani batang tunggal, anterior Prosedur scoliosis dan data klinis tindak lanjut yang tersedia. Dalam melaksanakan ini prosedur ahli bedah menghasilkan (intraoperatif) pengurangan segera di tulang belakang deformitas dengan melampirkan batang logam ke tulang belakang anterior. Operasi pertama melibatkan penyisipan sekrup ke badan vertebra dalam struktural utama kurva. Sekrup yang disisipkan pada sisi cembung kurva struktural utama, langsung ke sisi lateral setiap tubuh vertebral. Setelah ini, cakram dalam batas-batas ini kurva yang sebagian dihapus (dalam batas-batas accesss bedah endoskopik) dan ruang disk yang dikemas dengan cangkok tulang untuk mempromosikan fusi tulang setelah operasi. Dalam langkah- secara bijaksana, ahli bedah kemudian berlaku kekuatan tekan antara kepala sekrup pasangan yang berdekatan dari vertebra (mulai dari segmen gerak yang paling-ekor di kurva struktural), untuk mengurangi deformitas tingkat-

bijaksana di setiap segmen gerak, dan kemudian mengunci sekrup ke batang. Dengan demikian, koreksi ini tingkat-bijaksana menghasilkan kumulatif pengurangan deformitas tulang belakang secara keseluruhan, yang diadakan di tempat oleh sekrup kepala menjadi terkunci ke batang. Prosedur bedah disimulasikan untuk delapan pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini, dengan menambahkan sekrup dan batang untuk masing-masing model pasien-spesifik, dan dengan menghapus materi disk dari model dalam cara yang sama seperti discectomies pembedahan dilakukan. Klinis data untuk prosedur bedah dilakukan pada setiap pasien digunakan untuk mensimulasikan operasi pada setiap model FE pasien - bagian elemen cakram intervertebralis dihapus dari masing-masing ruang sendi simulasi adalah wakil dari jumlah bahan disc diekstraksi secara klinis, tingkat tulang belakang menyatu klinis digunakan untuk menentukan vertebra di yang sekrup disimulasikan, dan geometri untuk instrumen bedah simulasi adalah wakil dari diameter sekrup dan diameter batang ditanamkan untuk setiap pasien. Dengan demikian, delapan duri pasien-spesifik pembedahan diubah disimulasikan. Sekrup yang diasumsikan sempurna terikat pada tulang vertebra sekitarnya, sehingga kontak mekanik dari antarmuka tulang implan tidak dipertimbangkan dalam model. Dalam pemodelan para discectomies, tingkat intervertebralis menyatu disimulasikan dengan menghapus sekitar dua-pertiga dari elemen bata mewakili anulus fibrosus dan dengan menghapus seluruh hidrostatik cairan rongga mewakili nucleus pulposus untuk ini disc. Bahan cangkok tulang tidak disimulasikan dalam penelitian ini, karena fusi tulang tidak terjadi sampai 3-6 bulan setelah operasi dan material menawarkan minimal mekanik perlawanan selama operasi. Interaksi kontak antara terkena vertebralis endplates di tingkat Disektomi dimodelkan menggunakan eksponensial, kontak melunak Hubungan untuk kontak normal dan Coulomb gesekan ( = 0,3) untuk geser tangensial. Ini melunak kontak hubungan simulasi ketebalan endplate cartilaginous 0.1mm, menjadi jarak di mana tekanan kontak antara endplates berdekatan menjadi non-nol. Simulasi loadcase intra-operasi dan kondisi batas Pasukan Bedah Ada data yang biomekanis yang tersedia dalam literatur menggambarkan terbatas pasukan bedah diterapkan intra-bedah selama operasi deformitas tulang belakang anterior. Sebagai seperti, di akhir dalam studi biomekanik vivo oleh anggota kelompok kami, Fairhurst dkk [10] disajikan intra-bedah diukur data yang berlaku untuk serangkaian 15 pasien AIS yang menjalani prosedur korektif anterior batang tunggal. Penelitian ini dipresentasikan Data mekanik deskriptif (mean dan deviasi standar) untuk koreksi bedah kekuatan diterapkan intra-bedah pada setiap tingkat intervertebralis, dinormalisasi dengan vertebral tingkat relatif ke puncak kurva (Penelitian ini dilakukan dengan persetujuan dari Mater Hospital Anak Komite Etik). Karena waktu dua studi, 15 pasien dalam penelitian ini biomekanik sebelumnya tidak termasuk dalam seri pasien untuk penelitian ini. Sementara data-data biomekanik tidak dapat digunakan untuk menyediakan Data kekuatan pribadi untuk delapan

AIS pasien FE model dalam penelitian ini, data masih berharga dalam memberikan nilai representatif untuk intra-operatif diterapkan kekuatan dalam dibandingkan pasien kumpulan data - data yang yang sampai sekarang tidak tersedia dalam sastra. Sesuai dengan studi oleh Fairhurst et al [10] , jika puncak deformitas untuk pasien dalam penelitian ini adalah vertebra (mis. T7), ruang ekor disk ini adalah didefinisikan sebagai tingkat apikal (T7T8). Dengan menggunakan data ini untuk mean dan deviasi standar, tiga profil gaya tekan yang terpisah yang didefinisikan dalam penelitian ini (Tabel 3) dan kekuatan ini diaplikasikan pada model-pasien tertentu dengan menormalisasi kurva struktural dalam masing-masing model menggunakan metode yang sama disajikan oleh Fairhurst et al [10] . Ketiga profil gaya yang berbeda digunakan untuk menyelidiki sensitivitas diperkirakan koreksi deformitas kepada pasukan bedah intra-operatif. Tabel 3 Kondisi batas - Untuk mensimulasikan gerakan geser dipandu sekrup sepanjang batang selama operasi, 'tidak ada pemisahan' kontak normal dan kontak tangensial gesekan Definisi antara kepala sekrup dan permukaan batang. Setelah bedah kekuatan langkah loading telah diterapkan untuk setiap pasang sekrup yang berdekatan, ini Definisi kontak tangensial diubah menjadi diselimuti (berikat) kontak untuk mensimulasikan prosedur bedah untuk mengunci sekrup ke batang. Selama simulasi yang tulang sepenuhnya dibatasi dari gerak tubuh kaku pada tingkat rendah-paling vertebral (L5) dan stabil dalam arah lateral pada atasan-paling vertebra untuk mensimulasikan kendala yang diberikan oleh meja operasi (karena pasien diposisikan di lateral posisi dekubitus di meja operasi). Rod pre-bend - Intra-bedah, batang adalah pra-membungkuk secara manual sebelum yang melekat vertebra [ 4] . Sudut batang pra-tikungan bervariasi dari pasien ke pasien berdasarkan penghakiman dokter bedah dari koreksi deformitas dicapai dan tidak diukur klinis. Dengan tidak adanya nilai-nilai diukur untuk sudut pre-bend batang dalam setiap kasus, simulasi pra-tikungan dalam model didasarkan pada pra-operasi koronal sudut Cobb untuk setiap pasien. Dalam penelitian ini, langkah beban 'prebend' dilakukan di mana sekrup kepala difiksasi dalam ruang, dan kemudian elemen penghubung antara batang dan kepala sekrup dikurangi menjadi nol panjang (elemen ini memberikan link aksial antara node terhubung pada batang dan sekrup dan tidak memiliki kekakuan yang berhubungan), dalam rangka menekuk batang agar sesuai dengan profil pra-operasi tulang belakang. Setelah prebend langkah beban, kendala batas tetap pada kepala sekrup telah dihapus pada yang loadstep kedua memungkinkan springback elastis batang sebelum operasi aktual simulasi langkah. Analisa Seperti dijelaskan di atas, masing-masing model pasien-spesifik delapan dianalisis menggunakan tiga profil kekuatan intra-operasi terpisah (Angkatan profil A, B dan C pada Tabel 3). Ini 24 Analisis dilakukan dengan menggunakan solver kuasi-

statis (tidak ada efek inersia) dengan ABAQUS kemampuan geometri nonlinear diaktifkan. Prediksi dikoreksi Cobb sudut untuk kurva diinstrumentasi dihitung untuk setiap analisis dan dibandingkan dengan diukur secara klinis pasca operasi Cobb sudut untuk setiap pasien (menggunakan 1 minggu pasca operasi berdiri sinar-x). Dalam membandingkan model yang prediksi dengan pengukuran klinis, diterima pengukuran radiografi klinis variabilitas 5 o , [31 ] diperhitungkan. Gambar 3 Karena diskus intervertebralis adalah struktur tulang belakang utama yang memberikan fleksibilitas untuk kolom, koreksi bedah anterior anterior deformitas tulang belakang terutama melibatkan pengurangan ruang-ruang disk (tinggi dan / atau wedge angle). Untuk lebih baik memahami bagaimana koreksi deformitas scoliosis dicapai, perubahan diprediksi dalam disc sudut wedge ruang di bidang koronal dihitung masing-masing selama prosedur bedah simulasi (Gambar 3). Untuk masing-masing model, koreksi segmental (mis. perubahan ruang disk wedge sudut, angle = awal - terakhir , Gambar 3) pada setiap intervertebralis ruang disk dinyatakan sebagai fraksi dari total koreksi kurva diinstrumentasi (Disebut sebagai Disc Space Ratio Koreksi), dalam rangka untuk menentukan relatif kontribusi masing-masing ruang disk dengan total pesawat koreksi sudut Cobb koronal. Catatan bahwa sudut irisan positif berarti sudut yang membuka ke arah cembung sisi kurva, sementara negatif mewakili sudut wedge yang membuka ke arah cekung kurva. Simulasi kontak Pasangan pemisahan (jarak normal antara permukaan endplate berdekatan), dan juga, dalam kasus di mana endplates berada di kontak, tekanan antara pasangan yang berdekatan dari endplates, dianalisis di masing-masing ruang disk intervertebralis di tulang belakang diinstrumentasi. Dari data ini ditentukan apakah sudut wedge ruang disk menutup / menjadi negatif (mis. non-nol hubungi tekanan, Gambar 3) atau apakah endplates berdekatan menyentuh (yaitu kontak pemisahan menunjukkan kontak tulang-tulang, Gambar 3) karena operasi simulasi. A tekanan kontak non-nol dalam ketiadaan kontak tulang-tulang terjadi ketika endplates adalah penutupan, tapi jarak pemisahan yang normal antara endplates berdekatan berada dalam kisaran pemisahan (0-0.1mm) didefinisikan dengan menggunakan melunak-eksponensial hubungi hubungan. Hasil: Keseluruhan dan segmental koronal koreksi Cobb Hasil prediksi untuk pasca operasi Cobb angle untuk tujuh dari delapan pasien model khusus yang dalam 5 klinis Cobb pengukuran variabilitas (Gambar 4) selama

setidaknya satu dari tiga profil kekuatan. Prediksi dikoreksi Cobb sudut selama lima pasien adalah negatif, menunjukkan 'over-dikoreksi' deformitas tulang belakang pasukan korektif diterapkan untuk profil gaya A dan B. Untuk semua pasien, ada peningkatan diprediksi dikoreksi sudut Cobb dengan meningkatnya gaya tekan intra-operatif. Ketika membandingkan diprediksi normalisasi koreksi ruang disk untuk masing-masing dari tiga beban profil, proporsi terbesar dari koreksi secara keseluruhan terjadi pada apikal intervertebralis cakram untuk tenaga profil A dan B, dengan mengurangi koreksi ekor dan cephalic ini tingkat (Gambar 5). Untuk Angkatan profil C, proporsi terbesar dari koreksi diamati pada disk apikal dalam tiga dari delapan pasien, dan baik dalam tengkorak atau ekor peridisc apikal untuk lima pasien yang tersisa (Gambar 5). Gambar 4 Gambar 5 Meskipun porsi terbesar dari koreksi keseluruhan diperkirakan pada atau dekat apikal cakram intervertebralis seperti disajikan pada Gambar 5, ini tidak selalu disk dengan terbesar sudut baji pra-operasi (Gambar 6). Perbandingan antara tulang belakang dan intervertebralis disk sudut baji pada bidang koronal berdasarkan model geometri sebelum dan setelah koreksi bedah menunjukkan bahwa antara 2,6% dan 64,5% dari deformitas koronal awal (Cobb angle) adalah karena mengganjal dalam diskus intervertebralis (Gambar 6). Gambar 6 Model prediksi untuk pasien satu, dua, tiga dan lima menunjukkan endplate-untukendplate kontak itu terjadi pada endplates berdekatan satu atau lebih spasi cakram intervertebralis dalam kurva diinstrumentasi pada akhir langkah pemuatan bedah. Untuk ruangruang disk, sudut irisan disk negatif (Gambar 3). Catatan, deformitas koronal awal untuk pasien dua, tiga dan lima merupakan hasil dari wedging terutama tulang belakang ketimbang disc wedging (Gambar 6). Untuk semua kecuali satu pasien, dengan meningkatnya kekuatan korektif

jumlah ruang disk intervertebralis dengan tekanan kontak pada endplates meningkat (Mis. Pasien 2, total enam ruang disk - hubungi tekanan pada enam ruang disk karena Angkatan Sebuah profil, hubungi tekanan pada tiga ruang disk karena Angkatan profil B, hubungi tekanan pada satu ruang disk karena Angkatan profil C). Analisis bagi pasien dua diprediksi kontak antara endplates yang berdekatan untuk semua ruang disk dibersihkan dalam kurva diinstrumentasikan karena Profil Suatu gaya (Gambar 7). Gambar 7 Menyusun hasil untuk perubahan kumulatif dalam sudut wedge ruang disk intervertebralis selama langkah kompresi tingkat demi tingkat operasi simulasi menunjukkan dua Pola respon khas (contoh masing-masing ditunjukkan pada Gambar 8). Pertama, dalam kasus pasien dua, tiga dan lima, awal kumulatif disc sudut baji untuk ini pasien hanya menyumbang 2%, 20% dan 12%, masing-masing dari Cobb utama awal sudut (Gambar 6, sudut yang diberikan di atas bar di grafik). Selama langkah bedah simulasi, sudut baji dalam ruang disk yang semakin berkurang, sehingga kumulatif pengurangan sudut Cobb keseluruhan di mana thefinal sudut irisan koronal untuk Sebagian besar ruang disk negatif ( seperti yang dijelaskan di bagian Metode) (Gambar 8A). Kedua, dalam kasus pasien yang tersisa (satu, empat, enam, tujuh dan delapan), yang sebagian besar ruang disk awalnya menunjukkan sudut irisan positif ( seperti yang dijelaskan di bagian Metode) yang semakin berkurang dengan masing-masing simulasi bedah memuat langkah untuk menghasilkan pengurangan kumulatif dalam sudut Cobb keseluruhan, namun akhir sudut baji koronal untuk sebagian besar cakram masih positif (Gambar 8 B). Gambar 8 Diskusi: Menggunakan model FE pasien-spesifik tulang belakang torakolumbalis osseoligamentous, ini Studi menyelidiki biomekanik respon dari delapan pasien AIS untuk bedah kekuatan korektif diterapkan selama batang tunggal, operasi skoliosis anterior. Setiap model FE mengalami tiga profil kekuatan korektif dalam kisaran diukur secara eksperimental nilai-nilai, dan respon model yang dihasilkan diselidiki dengan fokus khusus pada

diperkirakan koreksi bidang koronal terjadi di ruang cakram intervertebralis berikut Disektomi parsial dan satu batang instrumentasi anterior. Keterbatasan penelitian ini adalah bahwa pasif model Osseo-ligamen tulang belakang dan Tulang rusuk yang digunakan di sini tidak memberikan wawasan biomekanik pada respon tulang belakang untuk kondisi pembebanan pasca-operasi yang melibatkan aktivasi otot. Sedangkan tulang belakang otot mungkin memainkan peran dalam pasif menolak beban diterapkan pada tulang belakang sementara pasien adalah dibius [ 32] , penelitian ini mengasumsikan kontribusi ini untuk fleksibilitas tulang belakang minimal dibandingkan dengan yang ada pada jaringan ligamen, dan tulang rawan dari tulang belakang. Pasca-bedah, yang dikoreksi Cobb angle biasanya diukur secara klinis menggunakan berdiri radiografi diperoleh satu minggu setelah operasi. Namun, perbandingan antara klinis dan diprediksi terkoreksi sudut Cobb dalam penelitian ini (Gambar 4) didasarkan pada prediksi model yang dianalisis untuk loadcase bedah saja, demikian diasumsikan pasien masih terlentang. Idealnya, radiografi terlentang diperoleh segera setelah operasi, sementara pasien masih belum pulih sehingga belum memuatbantalan, akan memberikan perbandingan klinis yang lebih baik untuk memprediksi pasca-operasi Sudut Cobb dari model untuk pasien tertentu. Namun, radiografi ini tidak tersedia untuk pasien dalam studi saat ini. Setelah batang adalah pembedahan melekat pada vertebra, adalah wajar untuk mengasumsikan bahwa wilayah diinstrumentasi tulang belakang akan hanya mengalami gerakan intervertebralis kecil (<1 o ), Karena tujuan utama dari operasi adalah untuk memastikan gerak yang cukup terbatas sehingga fusi tulang dapat terjadi antara badan vertebra berdekatan. Oleh karena itu, perbedaan dalam klinis diukur dikoreksi Cobb sudut dari telentang dibandingkan dengan berdiri radiografi tidak diharapkan untuk menjadi besarnya yang diamati sebelum operasi di tulang belakang uninstrumented. Penggunaan jaringan sifat mekanik berasal dari data dewasa untuk mensimulasikan remaja

jaringan tulang belakang adalah keterbatasan lain dari penelitian ini, dan merupakan konsekuensi yang diperlukan dari kekurangan data jaringan anak dan remaja mekanik tersedia dalam literatur. Namun, kami mencatat bahwa kekakuan jaringan (misalnya kekuatan-perpindahan untuk seluruh ligamentum) adalah hasil dari kedua respon mekanik yang melekat pada jaringan ligamen sendiri, dan dimensi (dalam hal ini panjang kasus dan luas penampang) dari ligamen. Dengan termasuk landmark anatomi pasien tertentu sebagai titik lampiran ligamen di model, pendekatan pemodelan pasien tertentu yang digunakan dalam penelitian ini menggabungkan variasi panjang ligamen antara pasien, dan karena itu berjalan beberapa cara untuk mensimulasikan sifat jaringan pasien-spesifik. Keterbatasan lain dari penelitian ini adalah bahwa sudut batang prebend yang diperkenalkan sebelum melampirkan batang ke tulang belakang pasien tidak diukur secara klinis dan didasarkan pada penilaian dokter bedah. Dalam studi saat ini, sudut ini prebend untuk operasi simulasi diperkirakan menggunakan pra-operasi sudut Cobb, bagaimanapun, Studi masa depan dengan menggunakan seri ini pasien akan fokus pada investigasi sensitivitas model prediksi ke sudut prebend dan plastik prestrain di batang. Berkenaan dengan validasi Model, Gambar 4 menunjukkan bahwa prediksi Cobb sudut setelah koreksi bedah berada dalam 5 perjanjian dengan nilai klinis untuk tujuh dari delapan pasien dalam penelitian ini. Namun penting untuk diingat bahwa operasi profil gaya yang digunakan dalam penelitian ini adalah tidak 'pasien tertentu', karena kekuatan operasi rata-rata Data untuk seri pengukuran eksperimental [ 10] digunakan untuk menentukan beban Model profil untuk semua delapan pasien dalam studi saat ini. Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa peningkatan kekuatan intra-operasi simulasi, menghasilkan pengurangan dalam diprediksi terkoreksi sudut Cobb. Pengukuran variabilitas dari hasil radiografi klinis dalam berbagai kesalahan ( 5 o ), dan selanjutnya, terdapat variabilitas yang besar dalam intra-operatif diukur bedah kekuatan-kekuatan yang menghasilkan berbagai macam variasi sama dalam diprediksi terkoreksi

Cobb angle. Perlu dicatat bahwa antar-hubungan antara sumber-sumber variabilitas mungkin memiliki potensi untuk mengaburkan pola dalam output diprediksi. Untuk Misalnya, hasil untuk lima pasien menunjukkan bahwa pasukan operasi rata-rata diterapkan model yang lebih tinggi daripada yang diterapkan intra-bedah untuk pasien ini. Sementara Data deskriptif untuk pasukan bedah diukur untuk serangkaian pasien AIS dari populasi penelitian yang sama seperti pasien simulasi dalam penelitian ini, penggunaan intraData kekuatan operasi diukur untuk setiap pasien akan memberikan lebih ideal simulasi untuk pasien individu pemuatan. Ini mencerminkan pembatasan klinis masa depan penerapan pemodelan pasien-spesifik pendekatan untuk semua model seperti tulang virtual, di bahwa kekuatan diterapkan pembedahan pasien tertentu hanya dapat diukur pada saat operasi, data angkatan pasien sehingga sebenarnya hanya dapat disimulasikan secara retrospektif pascaoperasi. Selain pertimbangan pemodelan, variasi substansial dalam pembedahan diterapkan kekuatan korektif waran studi lebih lanjut, dan mungkin ada kasus untuk mengembangkan teknologi untuk menyediakan umpan balik kekuatan untuk ahli bedah selama pemasangan susuk. Hasil penelitian ini menyoroti pentingnya ruang disk intervertebralis anatomi dalam mengatur koreksi deformitas bidang koronal yang dapat dicapai dalam kurva diinstrumentasi. Karena sebagian dibersihkan ruang disk intervertebralis adalah anatomi utama dalam kolom anterior menanamkan fleksibilitas tulang belakang, maksimum koreksi yang dapat dicapai melalui pembedahan akan diatur oleh anatomi cakram dalam hal sudut wedge disc dan tinggi disc. Batas ini deformitas dicapai koreksi akan terjadi ketika kontak tulang-tulang lawan endplates vertebral terjadi, dan untuk pasien yang berbeda, batas ini akan dicapai dengan besaran yang berbeda-beda kekuatan korektif bedah. Salah satu kekuatan dari geometri Model pasien-spesifik digunakan di sini adalah kemampuan untuk menangkap endplate untuk endplate kontak selama bedah koreksi, dan dengan demikian untuk memprediksi return berkurang antara gaya korektif diterapkan dan segmental koreksi. Hasil untuk diprediksi dikoreksi Cobb sudut menunjukkan bahwa ada terbalik hubungan antara besarnya gaya total korektif dan penurunan

dikoreksi Cobb sudut dan ini adalah hubungan proporsional untuk semua kecuali pasien dua. Dengan meningkatkan gaya total korektif sebanyak 120% (membandingkan gaya total diterapkan dalam Profil A dengan total untuk Profil C), ini mengakibatkan penurunan dikoreksi Cobb angle. Misalnya, bagi pasien tiga, yang dikoreksi Cobb sudut untuk Profil C 19.1 o dan untuk Profil A adalah 6,9 o (Gambar 4), yang merupakan penurunan 64% dalam dikoreksi sudut Cobb dengan meningkatnya kekuatan korektif. Penurunan persentase ini dalam dikoreksi Cobb angle berkisar 32-84% ketika membandingkan hasil untuk Profil A ke Profil C untuk delapan pasien (Gambar 4). Selain itu, seperti dinyatakan di atas, anatomi cakram akan sangat mempengaruhi koreksi dicapai maksimum dan untuk beberapa pasien, menerapkan peningkatan kekuatan korektif besarnya akan mengakibatkan tulang-tulang hubungi di ruang disk dan tidak perlu memuat tulang vertebra dengan relatif perbaikan kecil di koreksi deformitas. Dengan demikian, interaksi kunci tersebut faktor biomekanik kekuatan, geometri (anatomi pasien) dan tegangan jaringan adalah kunci penting dalam mencapai koreksi yang optimal untuk pasien, dengan resiko minimal dari beban yang berlebihan pada jaringan tulang belakang menyebabkan kemungkinan komplikasi terkait implan. Di sinilah letak keunggulan utama dari penggunaan model FE pasien tertentu sebagai alat untuk membantu ahli bedah dalam perencanaan pra-operasi untuk operasi deformitas. Kesimpulan: Upaya untuk meningkatkan hasil operasi deformitas tulang belakang menggunakan pasien-spesifik model komputer sangat bergantung pada kemampuan model untuk benar menangkap anatomi, jaringan sifat mekanik, dan diterapkan pemuatan pada pasien individu untuk validitasnya. Simulasi yang disajikan dalam penelitian ini merupakan langkah awal dalam pengembangan alat komputasi untuk memprediksi koreksi deformitas bedah. Penelitian ini

menunjukkan hubungan langsung antara kekuatan korektif diterapkan pembedahan dan koreksi deformitas dicapai, menunjukkan bahwa sebagian besar koreksi deformitas terjadi dalam ruang disk intervertebralis di atau dekat puncak deformitas. Penelitian Hasil menyoroti pentingnya intervertebralis anatomi ruang disk di mempengaruhi koreksi deformitas bidang koronal. Dengan pemahaman yang lebih baik bagaimana mekanik tulang belakang pasien yang diubah selama scoliosis korektif operasi, pasienmodel spesifik seperti ini berpotensi dapat memberikan pemahaman yang lebih baik tentang bagaimana untuk mencapai koreksi optimal untuk tulang belakang pasien individu. Keterangan 468 Angka: 469 GAMBAR 1 - Radiografi tulang belakang pasien AIS, pra-bedah (A) dan pasca470 bedah (B) setelah menjalani batang tunggal, prosedur anterior. 471 GAMBAR 2 - (A). Utuh torakolumbalis tulang FE model untuk pasien satu; (B). Itu 472 pembedahan diubah tulang belakang dada, menunjukkan sekrup dimasukkan ke dalam tubuh vertebralis di 473 tingkat yang diinstrumentasi klinis untuk pasien ini dan sisanya 474 Bagian disc intervertebralis di ruang disc menengah. (Perhatikan sekrup ditunjukkan 475 dengan panjang diperpanjang untuk visualisasi) 476 GAMBAR 3 - Skema menunjukkan ruang disk intervertebralis pada bidang koronal, 477 menggambarkan perubahan sudut wedge ruang disk karena gaya tekan bedah, F. Dalam 478 skema ini, ruang disk pembedahan dibersihkan awalnya terjepit dalam arti yang sama dengan 479

keseluruhan tulang belakang Cobb angle (sudut irisan positif, ). Sebagai hasil dari pembedahan 480 diterapkan gaya tekan (dan tergantung pada kekakuan jaringan tulang belakang), disk 481 ruang mungkin tetap terjepit positif (mengurangi nilai , tidak ditampilkan), dapat menjadi 482 negatif (sudut wedge cekung) atau menutup ruang disk seluruhnya, sehingga endplate untuk 483 endplate kontak. 484 Gambar 4 - klinis dan diprediksi (Angkatan profil A, B dan C) dikoreksi Cobb angle 485 (Derajat) selama delapan model FE pasien. Kesalahan bar untuk sudut Cobb klinis 486 mewakili 5 o variasi dalam pengukuran klinis [31] 487 GAMBAR 5 - koreksi ruang disk Normalisasi untuk setiap tingkat tulang belakang dalam 488 kurva diinstrumentasi. (Tingkat ruang disk dinormalisasi relatif terhadap disk apikal, sehingga 489 bahwa delapan model dapat dibandingkan.) A menandakan kekuatan profil A, B menandakan kekuatan 490 Profil B dan C menandakan kekuatan profil C. (Perhatikan bahwa rasio koreksi negatif menunjukkan 491 sudut wedge ruang sendi meningkat dibandingkan dengan sudut pra-operasi, 492 Namun, untuk pasien 2,3,4 dan 6, kenaikan ini kurang dari 0,5 derajat, menunjukkan 493 sudut ruang disk pada dasarnya sama setelah operasi simulasi) 494 GAMBAR 6 - The pra-operasi sudut irisan koronal untuk kedua vertebra (hijau) dan

495 diskus intervertebralis (kuning), menunjukkan kumulatif untuk setiap pasien. Perhatikan jumlah dari 496 vertebra dan diskus intervertebralis sudut baji untuk semua tingkatan tulang belakang pada pasien tertentu 497 memberikan keseluruhan pra-operasi koronal Cobb angle (sudut Cobb Mayor ditampilkan di atas 498 bar). Perhatikan juga bahwa sudut wedge negatif berarti disk atau vertebra terjepit di 499 arah yang berlawanan dari kurva utama. 500 GAMBAR 7 - pemisahan kontak (jarak antara permukaan kontak, mm) pada 501 endplate rendah pada setiap ruang disk intervertebralis (NB. Untuk kejelasan memvisualisasikan 502 hubungi distribusi, endplate superior tidak ditampilkan). Sebuah nilai positif kontur 503 menunjukkan endplates terbuka (putih - abu-abu), nilai kontur negatif menunjukkan 504 endplates ditutup (hitam). Pita putih di tepi sebuah endplate menunjukkan disc 505
Page 15

ruang di mana vertebra unggul telah mengungsi lateral dibandingkan inferior 506 vertebra (mis. overhang), sehingga endplates tidak lagi berhubungan. 507 GAMBAR 8 - Perubahan sudut wedge ruang disk intervertebralis selama simulasi 508 langkah bedah untuk Angkatan profil B; (A). Pasien tiga, (B). Pasien empat. Perhatikan nilai merupakan jumlah kumulatif dari sudut baji disk pada awal dan akhir analisis dan menyamakan porsi keseluruhan sudut Cobb koronal karena disc wedging. Para skema menunjukkan pandangan anterior tulang belakang untuk setiap pasien, dengan sudut irisan disk digambarkan menurut legenda untuk bar-chart, menyoroti positif, negatif dan nol sudut baji disk. (Perhatikan bahwa Urutan sudut baji disk di bar ditumpuk tidak mencerminkan anatomi memesan di

tulang belakang karena dalam beberapa kasus cakram yang berdekatan telah menandatangani malah sudut wedge.) Tabel: 518 TABEL 1 - Demografi pasien untuk pasien AIS. 519 Pasien Umur Tinggi (Cm) Berat (Kg) Jenis Kelamin Praoperatif utama Cobb Sudut (Derajat) Setelah operatif utama Cobb Sudut (Derajat) Diinstrumentasi vertebral tingkat Disc di Puncak dari Melengkung 1 14 157 39,5 F 52 23 T5-T11 T8T9 2 21 163 49 F 51 18

T7-L1 T10T11 3 14 165 65 F 44 14 T5-T12 T8T9 4 14 157 77,4 M 53 25 T5-T12 T8T9 5 14 161 45,7 F 40 10 T5-T10 T6T7 6 23 171 61,7 F 42 7 T5-T12 T8T9 7 18 172 61,7 F 42

13 T5-T11 T7T8 8 14 161 84,7 F 53 34 T5-T11 T7T8 520 TABEL 2 - Rincian jenis elemen dan parameter material (dengan referensi) termasuk dalam model FE 521 Anatomi Struktur Elemen Jenis Bahan parameter Referensi Tubuh vertebral - Shell kortikal 4-node shell Linear elastis E = 11.300 MPa, = 0,2 [25] - Tulang cancellous 8-node bata Linear elastis E = 140MPa, = 0,2 [25] Vertebra posterior 2-node balok Kuasi-kaku
Halaman 17

elemen Facet sendi 4-node shell Adapun tulang kortikal, dengan eksponensial kontak melunak berdekatan antara

permukaan facet Diskus intervertebralis - Anulus fibrosus 8-node bata Hyperelastic, Mooney-Rivlin C 10 = 0,7, C 0 1 = 0,2 [24, 26] - Serat kolagen Ketegangan-only, ABAQUS 'rebar' elemen Linear elastis E = 500MPa, = 0,3 [22] - Nucleus pulposus 4-node, hidrostatik cairan Yg tdk dpt digenggam [26] Iga 4-node shell Linear elastis E = 9860 MPa, = 0,3 [21] Kartilago kosta 4-node shell Linear elastis E = 49MPa, = 0.4 [21] Sternum / manubrium 4-node shell Linear elastis E = 9860 MPa, = 0,3 [21] Costo-vertebral sendi 2-node balok Linear elastis E compr

= 245N/mm; Kekakuan torsional, k t = 4167Nmm/rad; Bending kekakuan, k b = 6706Nmm/rad (Rata-rata anteroposterior dan [19, 23]
Halaman 18

cranio-caudal kekakuan fleksi) Ligamen - Ligamentum flava, supra-/inter-spinous, kapsuler, antarmelintang 2-node, keteganganhanya konektor Piecewise, nonlinier elastis [20, 27, 30] - Anterior / posterior ligamentum longitudinal 2-node musim semi Piecewise, nonlinier elastis [27] Nolte - Inter-costal koneksi 2-node, keteganganhanya konektor Linear elastis, E = 25MPa [28] Stokes Susuk - Sekrup 8-node bata Linear elastis, E = 108.000 MPa,

= 0,3 Paduan Titanium - Rod 8-node bata dan 2 balok simpul kaku Linear elastis, sempurna plastik E = 108.000 MPa, = 0,3 Hasil Stres = 390MPa Paduan Titanium TABEL 3 - Tiga profil kekuatan terpisah simulasi untuk setiap model FE pasien tertentu - berdasarkan mean dan deviasi standar 522 pengukuran vivo Fairhurst et al (2011). Perhatikan bahwa semua kekuatan dalam Newton. 523 Normalized Tingkat vertebra Angkatan Profile (Mean + SD, [10]) Angkatan Profil B (Mean, [10]) Angkatan Profil C (Berarti - SD, [10]) -3 (Superiorsebagian vertebra) 580 400 230
Halaman 19

-2 765 580 395 -1 895 675 455 0 (apikal Disc) 945 660

380 +1 750 550 355 +2 635 470 300 +3 (Inferiorsebagian vertebra