Anda di halaman 1dari 8

Format BSM - 01

REKAPITULASI PENERIMA KARTU


Nama Sekolah Alamat Sekolah NPSN Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.Fax Sekolah

Dibuat oleh Sekolah Dikirim ke Dinas Pendidikan Kab./Kota

: SMP Islam Darul Karomah


: Dsn. Bicabbi I, Larangan Luar : 20579411 : Larangan : Pamekasan : Jawa Timur :
Pernah Tanggal Lahir Terima Nama Ibu BSM Ya / Tidak Tanggal Bulan (1-12) Tahun Tidak 18 8 2001 Fatmawati Tidak 3 6 1999 Misnatun Tidak 17 8 2000 Syamsul Arifin Tidak 15 4 1998 Hanipah Tidak 8 9 1999 Hamidah Tidak 27 6 1999 Sunariyah Tidak 30 1 1999 Rojani Tidak 25 11 1999 Misriyah Tidak 15 3 2000 Sulistina Tidak 3 7 2000 Sutiyah Tidak 4 6 2000 Busiyah Tidak 16 1 1999 Sumyati Tidak 2 4 1999 Masruroh Tidak 7 6 1998 Nafidah Tidak 8 12 1999 Sayerah Tidak 17 2 2000 Fatimah Tidak 13 3 1999 Sulaihah Tidak 6 8 2001 Sumiarsih Tidak 27 12 1999 Eli Tidak 1 6 2000 Siti Holizah Tidak 9 7 1999 Khofidah Tidak 7 7 1998 Subaidah Tidak 17 3 1999 Hartini Tidak 9 2 2000 Sermani Tidak 4 12 1998 Nur Aini

No.Tlp. Kepala Sekolah : 081332352695

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

NISN 9996581870 9996581873 0004965358 9985063724 9994046908 9996568969 9994040985 9996568987 0004423157 0004965355 0004489914 9996568972 9996568975 9983245746 9996568970 0004965360 9994040894 0011787144 9996581892 0004489912 9996544007 9983245747 9994040986 0094921787 9983261003

No. Kartu Perlindungan Sosial

No.Kartu Calon Penerima BSM

No.Kartu Keluarga (jika ada)

Nama Siswa Achmad Shoheb Hardy Chandra Anisatun Hasanah Diana Agustini Edi Kurniawan Haniatul Hafiah Hendrik Muslim Indah Lailatul Fitriyah Jumriyah Linda Rundani Maimatus Zahroh Moh. Khaerus Shaleh Nofiqur Rahmah Nor Holis Sofroni Nor Jannah Nuris Syamsiyah Nuverta Dedy Cahyono Pupung Syaiful Bahri Ruhun Alfin Lisaini M. Saifur Ramdani Selviani Rosita Dewi Sitti Khoiriyah Sriwahyuningsih Sukdiyah Trisjon Yono Ubaidillah Fu'ad

Jenis Kelamin Kelas (VII(L/P) IX) L P P L P L P P P P L P L P P L L L L P P P P L L VII VII VII VII VII VII VII VII VII VII VII VII VII VII VII VII VII VII VII VII VII VII VII VII VII

Nama Ayah Jufri Hadi Moh. Bahrul Syamsul Arifin Muhsin Mh. Sahri Hasis Jatimi Moh. Junaidi Ach. Muzakki Rifa 'i Misanto Puran Sutoyo Misja Sahri Moh. Syafi 'ie Mujasih Mulyadi Mustofa Munir Rahman Jufri Khoiruddin Lastomo Nurisin Ridwan Fauzi

Wali Siswa

26 27 28 29 30

0004965359 9996581905 9996568976 9996581906 9996568994

Ulfaini Bahriyah Uswatun Hasanah Yulianti Agustini Yusuf Andhika Yusuf Firdausi

P P P L L

VII VII VII VII VII

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

18 1 15 1 9

8 1 8 7 7

2000 2000 1999 1999 1999

Maizah Zainiyah Sayunah Khotimah Juami

Subahri Amiri Muhammad Ramli Mispan Sugianto Fadlillah Pamekasan, 21 Juli 2013 Kepala Sekolah,

AHMAD, S.Ag. M.Pd.

Ket.

Format BSM - 02
Dibuat Sekolah Dikirim ke Tim BSM Kab./Kota

REKAPITULASI PENERIMA KARTU


Nama Sekolah Alamat Sekolah NPSN Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No.Fax Sekolah
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 NISN 9996581870 9996581873 0004965358 9985063724 9994046908 9996568969 9994040985 9996568987 0004423157 0004965355 0004489914 9996568972 9996568975 9983245746 9996568970 0004965360 9994040894 0011787144 9996581892 0004489912 9996544007

: SMP Islam Darul Karomah


: Dsn. Bicabbi I, Larangan Luar : 20579411 : Larangan : Pamekasan : Jawa Timur :
No.Kartu Keluarga (jika ada) Nama Siswa Achmad Shoheb Hardy Chandra Anisatun Hasanah Diana Agustini Edi Kurniawan Haniatul Hafiah Hendrik Muslim Indah Lailatul Fitriyah Jumriyah Linda Rundani Maimatus Zahroh Moh. Khaerus Shaleh Nofiqur Rahmah Nor Holis Sofroni Nor Jannah Nuris Syamsiyah Nuverta Dedy Cahyono Pupung Syaiful Bahri Ruhun Alfin Lisaini M. Saifur Ramdani Selviani Rosita Dewi Sitti Khoiriyah Jenis Kelamin (L/P) L P P L P L P P P P L P L P P L L L L P P Kelas (VII- Pernah Terima BSM IX) Ya / Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak VII Tidak Tanggal Lahir Tanggal 18 3 17 15 8 27 30 25 15 3 4 16 2 7 8 17 13 6 27 1 9 Bulan (1-12) 8 6 8 4 9 6 1 11 3 7 6 1 4 6 12 2 3 8 12 6 7 Tahun 2001 1999 2000 1998 1999 1999 1999 1999 2000 2000 2000 1999 1999 1998 1999 2000 1999 2001 1999 2000 1999 Nama Ibu Fatmawati Misnatun Syamsul Arifin Hanipah Hamidah Sunariyah Rojani Misriyah Sulistina Sutiyah Busiyah Sumyati Masruroh Nafidah Sayerah Fatimah Sulaihah Sumiarsih Eli Siti Holizah Khofidah Nama Ayah Jufri Hadi Moh. Bahrul Syamsul Arifin Muhsin Mh. Sahri Hasis Jatimi Moh. Junaidi Ach. Muzakki Rifa 'i Misanto Puran Sutoyo Misja Sahri Moh. Syafi 'ie Mujasih Mulyadi Mustofa Munir Rahman Jufri Wali Siswa

No.Tlp. Kepala Sekolah : 081332352695

22 23 24 25 26 27 28 29 30

9983245747 9994040986 0094921787 9983261003 0004965359 9996581905 9996568976 9996581906 9996568994

Sriwahyuningsih Sukdiyah Trisjon Yono Ubaidillah Fu'ad Ulfaini Bahriyah Uswatun Hasanah Yulianti Agustini Yusuf Andhika Yusuf Firdausi

P P L L P P P L L

VII VII VII VII VII VII VII VII VII

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

7 17 9 4 18 1 15 1 9

7 3 2 12 8 1 8 7 7

1998 1999 2000 1998 2000 2000 1999 1999 1999

Subaidah Hartini Sermani Nur Aini Maizah Zainiyah Sayunah Khotimah Juami

Khoiruddin Lastomo Nurisin Ridwan Fauzi Subahri Amiri Muhammad Ramli Mispan Sugianto Fadlillah

Pamekasan, 21 Juli 2013 Kepala Sekolah,

AHMAD, S.Ag. M.Pd.

SM Kab./Kota

Ket.