STATUS PASIEN ANAK FK UNIVERSITAS MALAHAYATI No.

Rekam Medik Masuk RS

Nama Penderita Tempat Tanggal Lahir Umur Status : Riki : Bandar Lampung, 29 Februari 2000 : 10 tahun : Anak Kandung Anak ke-2 dari 4 bersaudara Agama Suku Bangsa Orang Tua Ayah Nama Umur Pekerjaan Ibu Nama Umur Pekerjaan Penghasilan Total Alamat Tanggal Masuk Rumah Sakit Tanggal Periksa Jam Periksa : Ny. Siti : 35 tahun : Ibu rumah tangga : Rp 800.000,00 per bulan : Jl. Pantai Panjang No.40 : 30 Oktober 2010 : 30 Oktober 2010 : 10.00 WIB : Tn. Ponirin : 38 tahun : Nelayan : Islam : Indonesia

: 8723/10/2010 Tanggal : 30/10/2010

Anamnesa Keluhan Utama Riwayat Penyakit : : : Demam disertai menggigil

Riwayat Penyakit Sekarang

Os dan ibunya datang ke poli RS Bumi Waras. Ibu Os mengatakan kepada pemeriksa, demam berlangsung sejak 7 hari yang lalu. Ibu Os mengatakan bahwa anaknya mengalami demam yang sifatnya naik turun, demam dirasakan khususnya malam hari .dan pada pagi hari demamnya turun.. Saat demam terjadi, panasnya sangat tinggi dan itu terus terjadi selama semingggu belakangan ini, Ibu Os menyangkal ada anggota keluarga yan memiliki keluhan yang sama. Ibu Os mengatakan selain demam, anaknya juga merasa kedinginan kemudian anaknya minta diselimuti,dan kedinginan ini dirasakan anaknya saat demam sedang berlangsung dan jika demamnya turun menggigilnya pun ikut hilang. Setelah demam tinggi ibu Os juga mengatakan anaknya mengeluarkan keringat yang banyak, setelah berkeringat kondisi anaknya lebih baik kemudian anaknya minum lebih banyak air putih. Ibu Os mengatakan sebelum demam dan menggigil, anaknya menangis sambil memegang kepala dan mengatakan kepalanya sakit, ,ibu os mengatakan anaknya mual dan terkadang disertai muntah yang isinya cairan dan terkadang makanan,muntahnya terjadi saat anaknya diberi makan, tetapi tidak ditemukan darah atau cairan kehitaman, jumlah muntah seperempat gelas belimbing. Ibu Os mengatakan bahwa tidak bepergian keluar kota dalam 2 minggu terakhir ini, ibu Os menyangkal anaknya batuk dan ada anggota keluarganya menderita TBC tetapi salah satu tetangganya menderita TBC, mereka tinggal di tempat yang padat dan kumuh.

Riwayat Penyakit Sebelumnya serupa Riwayat makanan : o

: belum pernah mengalami keluhan yang

saat anaknya bayi ibunya mengatakan selalu diberi makan 3 kali sehari

saat sebelum sakit sekarang juga ibunya mengatakan selalu diberi makan 3 kali sehari

Riwayat Pengobatan/Alergi

: disangkal

Riwayat Penyakit Lainnya : disangkal

Riwayat Habituasi

: sering bermain didekat pantai

Riwayat Imunisasi BCG Polio DPT Campak Hepatitis : telah dilakukan secara lengkap : telah dilakukan secara lengkap : telah dilakukan secara lengkap : telah dilakukan secara lengkap : telah dilakukan secara lengkap

Riwayat Tempat Tinggal

: padat dan kumuh

Riwayat keluarga : ibu os menyangkal ada keluarganya yang terkena TB C

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Berat Badan Tinggi Badan : 110/70 mmHg : sakit sedang : composmentis

: 90 kali/menit : 24 kali/menit : 37oC : 26 kg : 135 cm

Status Gizi

: BMI : BB/(TB)2m 26/(1,35)2m :14,27( underweight)

Pemeriksaan Khusus Kepala Rambut Mata Hidung hiperemis Telinga : tidak kusam dan tidak mudah dicabut : konjunctiva anemis, sklera ikterik, pupil isokor : deviasi septum tidak ditemukan,mukosa non

: membran timpani intake (kanan dan kiri)

Mulut : tidak sianosis, bibir kering dan mukosa mulut anemis, lidah tidak kotor,tonsil T1/T1 Leher : - KGB tidak teraba membesar tiroid tidak membesar

Thorax Paru (Paru Depan) I P P sinistra A : bunyi napas vesikuler dextra sinistra : bentuk simetris dextra sinistra : vocal fremitus tactile normal dextra sinistra : batas paru hepar sonor ke pekak, ICS 6 midclavikula dextra batas paru lambung sonor ke timpani ICS 8 axila anterior

(Paru Belakang) I P P : bentuk simetris dextra sinistra : vocal fremitus tactile normal dextra sinistra : tidak dilakukan

A Jantung I P P dextra

: bunyi napas vesikuler dextra sinistra

: ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : batas jantung kanan sonor ke redup, ICS 4 parasternal batas jantung kiri sonor ke redup, ICS 5 midclavikula sinistra pinggang jantung sonor ke redup ICS 3 parasternal sinistra

A gallop tidak ada Abdomen I

: bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, murmur dan

: datar

P : ada nyeri tekan di regio abdomen kiri atas dan regio lain tidak terasa nyeri Hepar: normal 1 JBAC, tidak ada nyeri tekan. Lien: teraba pada Schuffner 3,ada nyeri tekan,konsistensi kenyal,permukaan rata. Ginjal: Ballotement tidak ada pembesaran

: costovertebrae angel (CVA) dalam batas normal Timpani di semua regio

A Extremitas Alat Kelamin

: bising usus normal : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

Status Neurologis Reflek Fisiologis Reflek Patologis : (+/+) dalam batas normal : tidak ada kelainan

Diagnosa Sementara

: Malaria

Diagnosa banding: TB Millier

Usulan Pemeriksaan Darah Rutin Kimia darah Urin Rutin Apus Darah Mantoux test Pemriksaan BTA

Hasil Pemeriksaan Darah Rutin Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit : 9 gr/dl : 35% : 9000 mm3 : 200.000 mm3 : 3.500.000 mm3

Hitung Jenis Basofil Eosinofil : 4% : 4% : 1%

Netrofil batang

Netrofil segmen: 65% Limfosit Monosit Urin Rutin Warna : kuning jernih : 5% : 20%

Kejernihan Glukosa Bilirubin Berat Jenis Protein Eritrosit Leukosit Kimia Darah GDS

: jernih : (-) : (-) : 1,010 : (-) : 3 per lapang pandang : tidak ditemukan

: 80 gr/dl : 3 mg/dl : 0,50 mg/dl

Bilirubin Total Bilirubin Direct

Bilirubin Indirect: 2,50 mg/dl Apus darah Mantoux Test BTA : (-) : (+) parasit (malaria tertiana) : (-)

Diagnosa Akhir

: Malaria tertiana

Penatalaksanaan Umum Khusus : rawat inap :

Non-farmakologi: tirah baring, banyak minum air putih dan larutan isotonik, jus buah-buahan, istirahat cukup Farmakologi : - pasang RL IV 10 tetes/mnit -Artesunat+amodiakuin tablet terpisah artesunat dan 153 mg amodiakuin basa hari 50 mg

Artesunat: 4 mg/kg BB per dosis tunggal selama 3

Amodiakuin: 10 mg/kg BB per dosis tunggal selama 3 hari -Parasetamol 10 mg/kg BB per hari -Vitamin B complex

Prognosis Quo Ad Vitam : dubia ad bonam

Quo Ad Fuctionam : dubia ad bonam