STATUS ILMU BEDAH COLIC RENAL ET CAUSA NEFROLITHIASIS

DISUSUN OLEH

RHISMIDEA ISTINARI 07310217

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI 2012

STATUS PENYAKIT BEDAH FK UNIVERSITAS MALAHAYATI

No Rekam Medik : 2340

NAMA UMUR JENIS KELAMIN STATUS PERKAWINAN AGAMA SUKU BANGSA PEKERJAAN PENDIDIKAN ALAMAT TANGGAL MASUK JAM MASUK TANGGAL PERIKSA JAM PERIKSA

: Tn. Sutoyo : 32 tahun : Laki-laki : Menikah : Islam : Jawa : Wirausaha : SD : Sriwayan, kecamatan padang ratu : 21 Maret 2012 : 15.30 WIB : 21 Maret 2012 : 17.00 WIB

ANAMNESA KELUHAN UTAMA : Nyeri pinggang sebelah kiri sejak 1 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Seorang laki laki 32 tahun datang ke IGD RSUD Pringsewu dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kiri. Nyeri pinggang dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Os mengaku nyeri nya dirasakan tiba-tiba dan os mengaku nyeri nya hilang timbul. Os mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan menembus dari pinggang kiri bagian depan ke pinggang kiri bagian belakang. Os menyangkal nyeri menjalar ke ulu hati dan perut bagian bawah. Os juga menyangkal nyeri menjalar ke ujung alat kelamin sampai ke kaki. Os mengaku buang air kecil terasa sakit saat nyeri pinggang muncul. Os mengaku buang air kecil nya lancar hanya saat buang air kecil ada darah. Os mengatakan darah terlihat saat di awal berkemih kadang pada akhir berkemih. Darah nya ada yang gumpal seperti cacing. Adanya nanah disangkal oleh os. Os menyangkal saat buang air kecil ada pasir atau batu. Os mengatakan sering berkemih bahkan saat tidur malam sering terbangun untuk buang air kecil. Os menyangkal setelah berkemih merasa tidak puas dan saat buang air kecil tiba-tiba berhenti dan lancar kembali dengan perubahan posisi. Kesulitan buang air besar di sangkal os. Os menyangkal adanya demam, batuk pilek dan sakit pada tenggorokan. Os mengatakan ada mual sejak 1 hari yang lalu dan merasa seperti ingin muntah, penurunan nafsu makan disangkal. Os mengatakan jarang minum air putih, satu hari sekitar 3gelas. Os menyangkal suka makan jeroan tapi os mengaku suka makan lalapan seperti pete/jengkol. Os juga mengkonsumsi kopi kental dan teh setiap hari, sebanyak 2 sampai 3 gelas. Os mengaku sering menahan buang air kecil. Merokok dan minum alkohol disangkal. Os mengaku tidak pernah olahraga. Os mengaku pernah merasakan keluhan yang sama seperti ini 3 tahun yang lalu diketahui saat itu adalah batu ginjal berdasarkan informasi dari dokter. Os mengaku 3 tahun yang lalu hanya di terapi obat karena menurut dokter batu nya kecil. Namun os lupa obat apa yang pernah diberikan. Os mengatakan tidak ada keluhan seperti ini di keluarganya. Os juga menyangkal adanya riwayat operasi sebelumnya. Riwayat alergi obat disangkal. Os mengatakan 1 hari sebelum dirawat di RSUD PRINGSEWU berobat ke RS Harapan Bunda, masuk ke IGD jam 10.00 pagi dengan keluhan nyeri

pinggang setelah di IGD os di minta untuk melakukan pemeriksaan BNO dan darah rutin, riwayat minum obat di sangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Os mengatakan tidak mempunyai penyakit DM, hipertensi, jantung, asma. Os mengaku 3 tahun lalu menderita batu ginjal.

RIWAYAT KECELAKAAN / OPERASI Os menyangkal adanya riwayat kecelakaan dan operasi.

RIWAYAT KELUARGA Os menyangkal adanya anggota keluarga yang mengalami gejala seperti ini.

RIWAYAT ALERGI Os menyangkal adanya riwayat alergi obat.

RIWAYAT HABITUASI Os menyangkal merokok dan minum alkohol. Os mengaku sedikit minum air putih, dan os sering mengkonsumsi lalapan seperti pete/jengkol. Os tidak pernah olahraga. Os juga mengkonsumsi kopi kental dan teh setiap hari, sebanyak 2 sampai 3 gelas. Os mengaku sering menahan buang air kecil.

ANAMNESA SISTEM Kepala Mata : Tidak ada Keluhan : Tidak ada keluhan

Telinga hidung tenggorokan Leher Cardiovascular Respirasi Gastrointestinal Urogenital

: Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Ada mual sampai seperti terasa ingin muntah. : Os mengaku saat buang air kecil berdarah. Os mengaku buang air kecil terasa sakit saat nyeri pinggang muncul.

Reproduksi Musculoskeletal Kejiwaan

: Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Stabil

PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM KESADARAN VITAL SIGN Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan KEPALA Bentuk Rambut : Normocephali : Hitam, tidak mudah rontok : 130/70 mmHg : 80 x / menit : 36,2 0C : 20 x / menit : Tampak Sakit Sedang : Komposmentis

Mata

: Palpebra dalam batas normal Konjunctiva tidak anemis dextra/sinistra Sklera tidak ikterik dextra/sinistra Pupil isokor dextra/sinistra

Telinga

: Auricula simetris dextra/sinistra Tidak ada nyeri tekan tragus dextra/sinistra Meatus akustikus externus lapang dextra/sinistra Serumen tidak ada Membran timpani intak

Hidung

: Septum deviasi tidak ada Mukosa tidak hiperemis Sekret tidak ada Konka tidak ada kelainan Polip tidak ada

Mulut

: Bibir tidak sianosis Mukosa mulut tidak hiperemis Lidah tidak kotor, tidak hiperemis, tidak tremor Ginggiva tidak hiperemis Frenulum tidak ikterik Tonsil T1/T1 Faring tidak hiperemis

LEHER

: Tiroid tidak teraba benjolan

KGB tidak ada pembesaran Trakhea tidak ada pergeseran JVP 5+2cm THORAX Paru Depan Inspeksi : Pergerakan hemithorak simetris dextra/sinistra Tidak ada retraksi intercostalis Palpasi : Nyeri tekan tidak ada Vokal fremitus simetris dextra/sinistra Perkusi : Sonor Batas paru hepar : sonor ke pekak, ICS VI linea midclavicula dextra Batas paru lambung : sonor ke timpani, ICS VIII linea midclavicula sinistra Auskultasi : Suara napas vesikuler Ronkhi tidak ditemukan Wheezing tidak ditemukan Paru Belakang Inspeksi : Pergerakan hemithorak simetris dextra/sinistra Tidak ada retraksi intercostalis Palpasi : Nyeri tekan tidak ada Vocal fremitus dextra/sinistra simetris Perkusi : Sonor Batas paru hepar : sonor ke pekak, ICS VI linea midclavicula dextra

Batas paru lambung : sonor ke timpani,ICS VIII linea midclavicula sinistra Auskultasi : Suara napas vesikuler Ronkhi tidak ditemukan Wheezing tidak ditemukan JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Batas jantung kanan : sonor ke redup, ICS IV linea sternalis dextra Batas jantung kiri : sonor ke redup, ICS V linea midclavicula sinistra 2 jari ke medial Batas jantung atas Pinggang jantung Auskultasi : sonor ke redup, ICS II linea sternalis sinistra : sonor ke redup , ICS III linea parasternal sinistra

: Bunyi jantung I dan II murni, reguler Tidak ada bunyi jantung tambahan

ABDOMEN Inspeksi : Datar Tidak ada bekas luka Tidak ada bekas luka operasi Tidak ada benjolan Tidak ada Jejas Auskultasi Palpasi : Bising usus 5x/ m (normal) : Hepar Lien : Tidak teraba : Tidak tera

Ginjal Palpasi bimanual CVA dextra : Massa tidak teraba Nyeri tekan tidak ditemukan Palpasi bimanual CVA sinistra : Massa tidak ditemukan Nyeri tekan ditemukan Perkusi : Timpani Perkusi CVA dextra Perkusi CVA sinistra EKSTREMITAS Kekuatan otot : 5555 5555 5555 5555 Akral hangat Edema tidak ditemukan : Nyeri ketok tidak ditemukan : Nyeri ketok ditemukan

PEMERIKSAAN UROLOGI 1. Ginjal Nyeri tekan ditemukan pada palpasi bimanual CVA sinistra Nyeri ketok ditemukan pada perkusi CVA sinistra

2. Vesica Urinaria Nyeri tekan tidak ditemukan Massa tidak ditemukan

3. Genitalia eksterna Penis Scrotum : Ostium uretra eksterna tidak sempit : Tanda radang tidak ditemukan

Testis

: Ukuran dalam batas normal dextra/sinistra Konsistensi kenyal dextra/sinistra Nodul tidak ditemukan dextra/sinistra Nyeri tekan tidak ditemukan dextra/sinistra

4. Rectal toucher Tonus springter ani Mukosa Ampula Nyeri tekan mukosa : Kuat : Licin, tidak teraba massa : Kosong : Tidak ada

5. Prostat Prostat Kosistensi Permukaan Nodul Nyeri tekan Pool atas Reflex bulbocavernosa : Tidak ada pembesaran : Kenyal : Rata : Tidak ada : Tidak ada : Teraba : Positif(+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG DARAH RUTIN Pasien sudah cek darah rutin, ureum creatinin, golongan darah, CTBT di RS Harapan Bunda, Tanggal periksa : 20-03-2012 Jam periksa Hb Ht Eritrosit Leukosit basofil eusinofil : 10:39 WIB : 14,2 gr / dl : 40,3 % : 4,5 juta / mm3 : 7.200 /mm3 : 0% : 0%

batang segmen limposit monosit

: 0% : 58 % : 35% : 7% : 230.000 /mm3 : 5 mm/jam

Trombosit LED

KIMIA DARAH Cloting time Bleeding time Golongan darah Rh Ureum Kreatinin : 10 menit : 3 menit : A : + : 25 mg / dl : 0,9 mg / dl

URIN RUTIN Tanggal periksa Jam periksa Ph Berat jenis Reduksi Protein Keton Urobilin Bilirubin Nitrit Sedimen Leukosit Eritrosit Epitel Blas Epitel Neer : 10-15/LPB : 1-2/LPB : Positif : Positif : 24-03-2012 : 09.00 WIB : 6,0 : 1,020 : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif

Bakteri Kristal

: Negatif : Calcium Carbonat positif

RADIOLOGI BNO : Dilakukan pemeriksaan BNO di RS harapan Bunda tanggal 20-03-2012 Terdapat bayangan radioopaque Setinggi lumbal 2 di bawah arcus costae sinistra Diameter 2cm Jumlah satu (tunggal)

Kesan : batu ginjal kiri IVP : Dilakukan pemeriksaan IVP di ruang Rontgen pukul. 08.48 Keterangan : Terlihat adanya filling defect pada ginjal sinistra, Kontras tidak mengisi pada bagian sinistra. Kontras tampak mengisi pada bagian dextra.

DIAGNOSA KERJA

Colic renal ec Nefrolithiasis sinistra

DIAGNOSA BANDING

1. Glomerulonefritis 2. Batu Ureter

PENATALAKSANAAN Non medikamentosa : Rawat inap Banyak minum air putih

Medikamentosa

: Pasang infus RL Inj. Ceftriaxon vial 1 gr 2 x 1 /12 jam Inj. Ketolorac amp 30mg/ml 2x1 /12 jam Inj. Ranitidine amp 25mg/ml 2x1/12jam

Tindakan Operatif Metode : Operasi terbuka

Tanggal 29 maret 2012 Dokter yang mengoperasi oleh dr. Gunawan, Sp.B Keterangan : Didapatkan batu sebesar 2cm, warna merah, jumlah satu (tunggal).

Konsultasi Dokter Spesialis Bedah Urologi

EDUKASI Jangan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan Jangan menahan kencing terlalu lama Banyak minum air putih minimal 8-10gelas sehari Berhenti atau mengurangi konsumsi makanan seperti jengkol, pete, jeroan. Diet rendah kalsium dan mengonsumsi natrium selulosa fosfat

PROGNOSIS Dubia ad bonam