Anda di halaman 1dari 15

Long-long time ago, there was a girl named Cinderella.

She lived with step mother and step sister. They were rude, bad tempered and yell at Cinderella to hard work such as washing, cleaning, cooking and wipping. One day, the prince held dance party in the palace. Cinderella got invite to come at dance party. But, his step mother and step sister forbided Cinderella to came at dance party. Cinderella fell sad, suddenly came someone helped Cinderella to out from this place. Then, Cinderella changed became a beautiful with new gawn and new shoe. Cinderella went to dance party with a car. Until there, Cinderella dancing with the Prince.

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Dengan ini saya / orang tua dari : Nama : ........................................................ Jenis kelamin : LK / PR Umur : ..................Tahun ..................Bulan Alamat : ........................................................ Desa ..............................Kecamatan .................................... Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitian dengan judul Uji Parascreen Sebagai Diagnostik Alternatif Malaria Falciparum. Setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya resiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengijinkan dengan sukarela saya / anak saya menjadi subjek penelitian tersebut dengan catatan sewaktu-waktu bisa mengundurkan diri apabila merasa tidak mampu untuk mengikuti penelitian ini. Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga. Panyabungan,................2006 Yang membuat pernyataan (..........................................) Saksi :

Kepala Puskesmas

Peneliti (Dr. Jenny Ginting)

(..........................................) Lampiran 2

DATA SAMPEL PENELITIANUJI PARASCREEN SEBAGAI DIAGNOSTIK ALTERNATIF MALARIA FALCIPARUM Nomor Sampel : ..................................................................... Desa :....................................................................... Kecamatan :....................................................................... Tanggal/hari :....................................................................... Pewawancara :....................................................................... Nama lengkap : ..................................................................... Jenis Kelamin : L / P Tanggal Lahir/Umur : ................................../...................................... Berat Badan : ........................................... kg Tinggi Badan : ........................................... cm Pekerjaan orang tua : ( ) Petani ( ) Wiraswasta ( ) Pegawai Negeri ( ) Lain-lain............................... Penghasilan orang tua : Rp................./ bulan Tingkat Pendidikan orang tua : - Ayah : ( ) ( ) ( ) ( ) - Ibu : ( ) Tidak sekolah ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Perguruan Tinggi ( ) ( ) Sekolah Dasar

Apakah ada makan obat antimalaria dalam 1 (satu) minggu terakhir ini? ( ) Ya

( ) Tidak Keluhan penderita malaria Keluhan Ya Tidak - Demam - Mencret - Pucat - Sakit kepala

Pemeriksaan fisik penderita malaria Variabel Hasil - Frekuensi jantung - Frekuensi pernafasan - Demam - Hepatomegali - Splenomegali Pemeriksaan laboratorium penderita malaria Variabel Hasil - Giemsa - Parascreen Lampiran 3 SURAT PERSETUJUAN KOMITE ETIKLampiran 4 MASTER TABEL PENELITIAN

No NAMA UMUR GEJALA KLINIS (bln) L/P BB (kg) Demam Pucat Mencret Sakit Kepala 1 PAUSIAH 120 P 19 - + - + 2 M. AWAL 114 L 23 - + - - 3 RISKAH 117 P 25 - + - 4 SITI MARYAM 96 P 16 - + - 5 RAHMADANI 96 P 17 - + - +

6 NOVITA SARI 120 P 21 + - - 7 RUDI PAISAL 96 L 23 - + - 8 AKHIRRUDDIN 114 L 28 - + - 9 MASLAMAH 216 L 29 - + - 10 NADIROH NST 168 L 24 - + + 11 M. SOLEH 108 1 22 - + + 12 ZAINAB 132 P 30 - + - 13 MINDA SARI 192 P 32 - + - 14 ARIFIN NST 156 L 25 - + - 15 MUHAMMAD HUSIN 168 L 34 - + - 16 AHMAD FAISAL 144 L 25 - + - 17 ELFI SARI 132 P 22 - + - 18 KHAIRUNNISA 132 P 20 - + - 19 M. YUSUF 120 L 24 + - - 20 M.RAJAB NASUTION 132 L 25 + - + 21 NUR ANTAN 132 P 22 + - + 22 SAIFUL BAHRI 132 L 15 - + - 23 SITI SALIMAR 132 P 20 - + - 24 SITI KHODIJAH 120 P 30 - + - 25 HORTINA 120 P 24 - + - 26 M. AFRIZAL 120 L 23 - + - 27 NURSAKINAH 120 P 28 - + - 28 M. SALMAN 108 L 22 - + - 29 RASILAH 120 P 23 - + - 30 NURATIKAH 108 P 27 - + + 31 NURAINUN 108 P 20 + - - 32 ARDIAH 108 P 20 + + - -

33 NURHAYATI 108 P 21 - - - + 34 MUNAIRAH 108 P 17 - - - + 35 FAUZAN 108 L 19 - + - + 36 M.YUSUF NASUTION 96 L 25 - + - 37 KHAIRUL ASHAR 108 L 18 - + - 38 UMAR 96 L 20 - + - 39 M. RAJAB 108 L 21 - + - 40 FALID NST 108 L 20 - + - 41 SYAFRINA 69 P 17 - + - 42 RINA SARI 78 P 15 + + - 43 HASMAR HUSEIN 72 L 14 + + - 44 HERMAN 72 L 19 + - - + 45 UMI KALSUM 100 P 16 - + + 46 AFNIDAH 72 P 21 - + - 47 MUHAMMAD SAHROL 118 L 20 - + - + 48 NUR ALINAH 112 P 24 - - - + 49 NUR HIDAYAH 118 P 22 - - - + 50 NUR ALIMAH 121 P 20 - + - + 51 NUR HASLINA 122 P 22 - + - 52 RISNA SARI LUBIS 117 P 19 - + - No NAMA UMUR GEJALA KLINIS (bln) L/P BB (kg) Demam Pucat Mencret Sakit Kepala 53 SITI AISAH 114 P 23 - + - + 54 WILDA SARI 120 P 20 - + - 55 ARIFIN NASUTION 119 L 25 - + - - 56 MUHAMMAD HUSIN 118 L 34 - - - -

57 AHMAD SAIFUL NASUTION 137 L 25 - - - + 58 ELVI SARI LUBIS 134 P 22 - + - 59 KHAIRUN NISA 141 P 20 - + - 60 MUHAMMAD YUSUF 118 L 24 - + - 61 M.RAJAB NASUTION 129 L 25 - + - 62 NUR INTAN NASUTION 127 P 22 - + - 63 SYAIFUL BAHRI 129 L 15 - + - 64 SITI SAHLIMAR NASUTION 156 P 20 - + - 65 ABDUL AZIS HASIBUAN 157 L 33 - + - 66 AHMAD SUBUHAN 147 L 22 - + - 67 FADLAN HABIBI LUBIS 146 L 30 - - - 68 SERNIH LUBIS 145 P 25 + - + 69 KHAIRUL MUSTHOPA LBS 134 L 32 + - - 70 LESNIDA LUBIS 141 P 30 - + - 71 MISKAH NASUTION 141 P 25 - + - 72 NUR HIDAYAH 87 P 25 - + - 73 RISKI MAULIDA 87 L 30 - + - 74 SUPINAH NASUTION 97 P 24 - + - 75 ZULHADI LUBIS 84 L 26 - + - 76 ARIFIN LUBIS 86 L 29 - + - 77 HASAN BASRI 76 L 44 - + - 78 AHMAD MUIS 88 L 45 - + - 79 M.ASRI.NST 88 L 40 - + - 80 FAIRUL 91 L 54 - + - 81 NURLIANA 93 P 21 - + - 82 ALI HAMDI 81 L 21 - + - 83 RANI 95 P 48 - + - -

84 MORA SEHAT 96 P 23 - + - 85 ABDUL KOHIR 85 L 22 - + - + 86 ARDIAN SYAH SEMBIRING 86 L 15 - + - + 87 M.ALFIN HUSIN 86 L 20 - + - + 88 FEBRY SHOPIANA LUBIS 78 P 15 - + - 89 M.IDRIS 78 L 20 - + - 90 SITI KHODIJAH 78 P 17 - + - 91 MILANA PUTRI 89 P 17 - + - 92 YUNI ARNIZA 91 P 17 - + - 93 SITI RAHMI 92 P 15 + + - 94 NURUL ATIKAH 91 P 18 + + - 95 NUR LAILAN GABENA 101 P 16 - + - 96 NUR ASIAH 120 P 18 - + - + 97 SALAMAH 101 P 15 - + - 98 ZUL FIKAR 134 L 17 - + - 99 YUNITA HASBY 96 P 15 - + - + 100 LESTARIDA 98 P 20 - + - + 101 SOFYAN EFENDI 100 L 23 - + - + 102 SITI KHODIJAH 112 P 20 + - - + 103 NUR PATIMAH 106 P 15 - + - 104 NURUL MAWADDAH 130 P 20 - + - No NAMA PEMERIKSAAN FISIK Demam Pucat Ikterik Splenomegai Hepatomegali 1 PAUSIAH - + - - - 2 M. AWAL - + - - 3 RISKAH - + - - 4 SITI MARYAM - + - - 5 RAHMADANI - + - - -

6 NOVITA SARI + - - - 7 RUDI PAISAL - + - - 8 AKHIRRUDDIN - + - - 9 MASLAMAH - + - - 10 NADIROH NST - + - - 11 M. SOLEH - + - - 12 ZAINAB - + - - 13 MINDA SARI - + - - 14 ARIFIN NST - + - - 15 MUHAMMAD HUSIN - + - - 16 AHMAD FAISAL - + - - 17 ELFI SARI - + - - 18 KHAIRUNNISA - + - - 19 M. YUSUF + - - - 20 M.RAJAB NASUTION + - - - + 21 NUR ANTAN + - - - 22 SAIFUL BAHRI - + - - 23 SITI SALIMAR - + - - 24 SITI KHODIJAH - + - - + 25 HORTINA - + - - 26 M. AFRIZAL - + - - 27 NURSAKINAH - + - - 28 M. SALMAN - + - - 29 RASILAH - + - - 30 NURATIKAH - + - - 31 NURAINUN + - - - 32 ARDIAH + + - - -

33 NURHAYATI - - - - 34 MUNAIRAH - - - - 35 FAUZAN - + - - 36 M.YUSUF NASUTION - + - - 37 KHAIRUL ASHAR - + - - 38 UMAR - + - - 39 M. RAJAB - + - - 40 FALID NST - + - - 41 SYAFRINA - + - - 42 RINA SARI + + - - 43 HASMAR HUSEIN + + - - 44 HERMAN + - - - 45 UMI KALSUM - + - - 46 AFNIDAH - + - - 47 MUHAMMAD SAHROL - + - - 48 NUR ALINAH - - - - 49 NUR HIDAYAH - - - - 50 NUR ALIMAH - + - - 51 NUR HASLINA - + - - 52 RISNA SARI LUBIS - + - - + No NAMA PEMERIKSAAN FISIK Demam Pucat Ikterik Splenomegali Hepatomegali 53 SITI AISAH - + - - 54 WILDA SARI - + - - 55 ARIFIN NASUTION - + - - 56 MUHAMMAD HUSIN - - - - 57 AHMAD SAIFUL NASUTION - - - - 58 ELVI SARI LUBIS - + - - -

59 KHAIRUN NISA - + - - 60 MUHAMMAD YUSUF - + - - 61 M.RAJAB NASUTION - + - - 62 NUR INTAN NASUTION - + - - 63 SYAIFUL BAHRI - + - - 64 SITI SAHLIMAR NASUTION - + - - 65 ABDUL AZIS HASIBUAN - + - - 66 AHMAD SUBUHAN - + - - 67 FADLAN HABIBI LUBIS - - - - 68 SERNIH LUBIS + - - - 69 KHAIRUL MUSTHOPA LBS + - - - 70 LESNIDA LUBIS - + - - 71 MISKAH NASUTION - + - - 72 NUR HIDAYAH - + - - 73 RISKI MAULIDA - + - - 74 SUPINAH NASUTION - + - - 75 ZULHADI LUBIS - + - - 76 ARIFIN LUBIS - + - - 77 HASAN BASRI - + - - 78 AHMAD MUIS - + - - 79 M.ASRI.NST - + - - 80 FAIRUL - + - - 81 NURLIANA - + - - 82 ALI HAMDI - + - - 83 RANI - + - - 84 MORA SEHAT - + - - 85 ABDUL KOHIR - + - - -

86 ARDIAN SYAH SEMBIRING - + - - 87 M.ALFIN HUSIN - + - - 88 FEBRY SHOPIANA LUBIS - + - - 89 M.IDRIS - + - - 90 SITI KHODIJAH - + - - 91 MILANA PUTRI - + - - 92 YUNI ARNIZA - + - - 93 SITI RAHMI + + - - 94 NURUL ATIKAH + + - - 95 NUR LAILAN GABENA - + - - 96 NUR ASIAH - + - - 97 SALAMAH - + - - 98 ZUL FIKAR - + - - 99 YUNITA HASBY - + - - 100 LESTARIDA - + - - 101 SOFYAN EFENDI - + - - 102 SITI KHODIJAH + - - - 103 NUR PATIMAH - + - - 104 NURUL MAWADDAH - + - - - No NAMA GIEMSA PARASCREEN PARASITEMIA (/mm 3 ) DARAH 1 PAUSIAH - - 60 2 M. AWAL - 3 RISKAH + + 400 4 SITI MARYAM + + 400 5 RAHMADANI - - 80

6 NOVITA SARI + - 200 7 RUDI PAISAL + + 400 8 AKHIRRUDDIN + + 600 9 MASLAMAH + - 200 10 NADIROH NST + + 400 11 M. SOLEH - - 40 12 ZAINAB + - 200 13 MINDA SARI + - 200 14 ARIFIN NST + - 80 15 MUHAMMAD HUSIN + + 600 16 AHMAD FAISAL + + 400 17 ELFI SARI + - 40 18 KHAIRUNNISA + - 200 19 M. YUSUF - 20 M.RAJAB NASUTION + - 200 21 NUR ANTAN + + 400 22 SAIFUL BAHRI + + 200 23 SITI SALIMAR + + 200 24 SITI KHODIJAH + + 600 25 HORTINA - 26 M. AFRIZAL + + 400 27 NURSAKINAH + + 200 28 M. SALMAN + + 200 29 RASILAH + + 200 30 NURATIKAH - 31 NURAINUN + + 200 32 ARDIAH + + 400

33 NURHAYATI + + 600 34 MUNAIRAH + + 200 35 FAUZAN + - 40 36 M.YUSUF NASUTION + + 600 37 KHAIRUL ASHAR - 38 UMAR + + 200 39 M. RAJAB + + 200 40 FALID NST + + 400 41 SYAFRINA + + 200 42 RINA SARI + + 600 43 HASMAR HUSEIN - 44 HERMAN + + 400 45 UMI KALSUM + + 200 46 AFNIDAH + + 400 47 MUHAMMAD SAHROL + - 80 48 NUR ALINAH + + 400 49 NUR HIDAYAH + - 40 50 NUR ALIMAH + + 600 51 NUR HASLINA + + 200 52 RISNA SARI LUBIS - - No NAMA GIEMSA PARASCREEN PARASITEMIA (/mm 3 ) DARAH 53 SITI AISAH + + 400 54 WILDA SARI + + 200 55 ARIFIN NASUTION + + 400 56 MUHAMMAD HUSIN + + 200

57 AHMAD SAIFUL NASUTION + + 200 58 ELVI SARI LUBIS - 59 KHAIRUN NISA + + 600 60 MUHAMMAD YUSUF + + 400 61 M.RAJAB NASUTION - 62 NUR INTAN NASUTION + + 200 63 SYAIFUL BAHRI + + 200 64 SITI SAHLIMAR NASUTION + + 400 65 ABDUL AZIS HASIBUAN + + 600 66 AHMAD SUBUHAN + + 200 67 FADLAN HABIBI LUBIS + - 60 68 SERNIH LUBIS + + 200 69 KHAIRUL MUSTHOPA LBS - 70 LESNIDA LUBIS + + 400 71 MISKAH NASUTION + + 400 72 NUR HIDAYAH + + 600 73 RISKI MAULIDA + + 200 74 SUPINAH NASUTION + + 400 75 ZULHADI LUBIS + + 200 76 ARIFIN LUBIS - 77 HASAN BASRI + + 400 78 AHMAD MUIS + + 600 79 M.ASRI.NST - 80 FAIRUL + + 200 81 NURLIANA + + 200 82 ALI HAMDI + - 40 83 RANI - -

84 MORA SEHAT + + 400 85 ABDUL KOHIR + + 600 86 ARDIAN SYAH SEMBIRING + + 200 87 M.ALFIN HUSIN + + 200 88 FEBRY SHOPIANA LUBIS - 89 M.IDRIS + - 40 90 SITI KHODIJAH + + 200 91 MILANA PUTRI + + 600 92 YUNI ARNIZA + - 400 93 SITI RAHMI - 94 NURUL ATIKAH + - 400 95 NUR LAILAN GABENA + - 400 96 NUR ASIAH + - 40 97 SALAMAH + + 600 98 ZUL FIKAR + + 600 99 YUNITA HASBY + + 600 100 LESTARIDA + + 600 101 SOFYAN EFENDI + - 80 102 SITI KHODIJAH - 103 NUR PATIMAH + + 600 104 NURUL MAWADDAH + - 40