BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH MADRASAH

BADAN AKREDITASI PROVINSI
SEKOLAH/MADRASAH (BAP-S/M)
JAWA TIMUR
Jl. Indragiri No. 62 Telp./Fax. 031-5677646 Surabaya

BIODATA
DIISI DENGAN HURUF BALOK

1. N a m a

:

2. N I P

:

3. Pangkat, Golongan

:

4. Tempat, Tgl. Lahir

:

5. Jabatan

:

6. Unit Kerja / Instansi /
Organisasi Induk

:

7.

Alamat :
a. Kantor

:

Telepon / Fax :
E-mail Kantor :
b. Rumah

:

:

Telepon / Fax :
No. HP
:
E-mail Pribadi :
Nomor Sertifikat asesor :
8. Ijasah terakhir

: S 1 / S 2 / S 3 * Coret yang tidak perlu

Jurusan/Program

: .........................................................................

Diklat Terakhir Tahun

: .........................................................................

9. Pengalaman menjadi asesor tahun : ...........................Jenjang ............................................
10. Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk bertugas sebagai asesor SMP/MTs, SMA/MA, SMK tahun 2012

………………….., …………………..
Asesor

………………………………………

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful