LAPORAN KASUS SPONDILOSIS LUMBALIS

Oleh Sarrah Kusuma Dewi NIM 072011101028 Dokter Pembimbing: dr. Suparimbo Soepadi, Sp.OT SMF BEDAH RSD dr. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2011

DEFINISI
Spondilo Artritis / artrosis perubahan sendi tulang belakang Degenerasi vertebra tulang & jrg lunak Ruang sendi menyempit, osteofitosis subkondral, dan pembentukan kista Tl belakang

ANATOMI

ANATOMI

ANATOMI

EPIDEMIOLOGI

45-64 thn
30% Lk & 28 % pr

Asimtoma tis
27-37%

>40 th
80 %

ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Trauma Penyakit pada vertebra: penyakit Scheuermann; Infeksi Umur proses aging Aktivitas dan Pekerjaan Peran herediter Adaptasi fungsional osteofit -- proses remodelling adaptasi dari instabilitas(Middleton dan Fish,

2009; Rasjad, 2007)

PATOFISIOLOGI

1. Disfungsi

2.

3. Stability

GAMBARAN KLINIS
Asimtomatis Lemah & Nyeri pinggang bawah Nyeri punggung bawah : + jk jalan / berdiri

Claudicatio Intermitten

Kaku punggung bawah

Nyeri radikular jk saraf terjepit

DIAGNOSIS
Anamnesis
Gambaran klinis Penyebab & faktor risiko

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

Inspeksi & palpasi pergerakan aktif lumbar: fleksi, ekstensi, fleksi lateral kanan kiri, rotasi kanan kiri Straight Leg Raising Test Pemeriksaan refleks dan sensoris X-ray polos AP, lateral dan oblique CT MRI

PENATALAKSANAAN

Olahraga: quadriceps stretch, low back extension Traksi Lumbal

Exercise Based & behaviour intervension

Manipulasi tulang belakang Bed rest

Konservatif

Penurunan BB

Farmakoterapi

NSAID, Opioid, Antidepressan, Muscle Relaxant

steroid epidural, facet join

Injeksi

Low Back Extension

Low Back Extension Pushups

Quadriceps stretch

Cat Arch

PENATALAKSANAAN
Laminektomi Dekompresi kanalis spinalis

Laminektomi dengan facetectomy parsial

Foraminectomy

Pembedahan

Dekompresi selektif akar saraf Dekompesi dan stabilisasi

skrup pedikuler

PENATALAKSANAAN
90% pulih tanpa tindakan operasi Indikasi operasi

gejala permanen tanpa gejala permanen + gejala intermitten jelas berhubungan dengan postur kontrol kandung kencing dan usus hilang kelainan neurologis yang progesif Skiatika dan nyeri yg sangat mengganggu

KOMPLIKASI
Kompresi saraf Spinal stenosis

LAPORAN KASUS

I. Identitas Penderita Nama : Tn. S Umur : 69 tahun Alamat : Andong 24 Sidomekar Semboro Jember Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Pensiunan PNS No RM : 10 08 60 MRS tanggal : 22 September 2011 Tanggal Pemeriksaan : 23 September 2011 KRS tanggal : 28 September 2011

II. Anamnesa A. Keluhan Utama

: Nyeri pinggang dan punggung bawah

B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh nyeri punggung bawah dan pantat sejak 4 bulan SMRS, terutama saat berjalan. Nyeri punggung bawah saat mengangkat benda, duduk lama. Nyeri tidak menjalar ke kaki. Nyeri pinggang sejak 27 agustus 2011 (1 bulan SMRS) seperti tertusuk dan hilang timbul. Kejang (-), sakit kepala (+), Mual muntah (-). Tidak ada keluhan BAK, BAK 3-4x/hari, jernih, lancar, bisa menahan BAK. Kesemutan atau terasa tebal pada tangan dan kaki (-). Pasien terdapat luka di telapak kaki sebelah kiri karena menginjak dan terkena batu 15 hari SMRS, hingga keluar darah dan nanah kemudian dirawat di poli pada 20 September 2011. Nafsu makan menurun. Mulut terasa panas dan Pasien merasa lemas.

Pada 19 Juli 2007 pasien pernah datang ke RS dengan keluhan tidak sadar, kejang 4 x, muntah (+). (TD 190/80 mmHg; N 120 x/ menit). Pada 21 Maret 2009 pasien nyeri bahu luka post KLL. Pasien mengendarai sepeda motor menggunakan helm, jatuh ke sisi kiri, tidak pingsan, tidak mual, tidak muntah.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Close fracture Clavikula medial sinistra ORIF Cerebral Infarct Diabetes Melitus, Hipertensi, Nyeri Perut atas kiri dan tengah.
D. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyangkal E. Riwayat Pengobatan Aspilet Noperten Ketorolac Ranitidin Glibenclamid

III. Pemeriksaan Keadaan Umum Kesadaran Vital sign

Fisik : Cukup : Compos Mentis HR : 100/60 mmHg

Nadi : 64 x/ menit RR : 20 x/ menit Tax : 35,1C

Status generalis: Kepala: Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Hidung : tidak ada secret/bau/perdarahan Telinga : tidak ada secret/bau/perdarahan Mulut : bibir tidak sianosis, tidak ada pigmentasi, mukosa tidak pucat. Leher: KGB : tidak terdapat pembesaran KGB Tiroid : tidak ada pembesaran

Thoraks: Cor: I: ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis teraba di ICS V MCLS P: Redup di ICS IV PSL D ICS V MCL S A: S1S2 tunggal, tanpa ekstrasistol, tanpa murmur, tanpa gallop Pulmo: I: Simetris P: Fremitus raba normal P: Sonor A: Vesikuler +/+, Ronkhi:-/- Wheezing : -/-

Abdomen: I: Flat A: bising usus (+) normal P: tympani P: soepel, Hepar dan Lien tidak ada teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: Akral hangat Extr Sup dan Inf (+) Oedem Extr Sup dan Inf (-)

Status Lokalis: Regio Lumbal: Inspeksi: scar (-), gibbus (-), kurvatura lumbar menurun (flat) Palpasi: nyeri tekan (+), Fleksi, ekstensi, fleksi lateral kanan dan kiri, rotasi kanan dan kiri tidak dilakukan karena pasien berbaring, lemah, dan merasa nyeri. Straight Leg Raising Test Nyeri (+) dengan sudut kurang dari 600. Pemeriksaan sensoris dan motoris dalam batas normal. Kekuatan otot di seluruh ekstremitas 5

Foto AP/Lateral Vertebra (22-92011):

Hasil Laboratorium (22-9-2011):

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal

HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit 9,5 7,7 13,4-17,7 gr/dL 4,3-10,3 x 109/L

Hematokrit
Trombosit FAAL HATI SGOT SGPT Albumin

27,6
401 37 36 3,1

38-42 %
150-450 x 109/L 10-35 U/L 9-43 U/L 3,4-4,8 gr/dl

FAAL GINJAL
Kreatinin serum BUN 0,9 17 0,6-1,3 mg/Dl 6-20 mg/dL

Urea
Asam urat KADAR GULA DARAH Sewaktu ELEKTROLIT Natrium Kalium Klorida Kalsium

37
4,5 155

10-50 mg/Dl
3,4-7 mg/Dl < 200 mg/Dl

133,5 4,20 102,1 2,04

135-155 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L 90-110 mmol/L 2,15-2,57 mmol/L

IV. ASSESMENT Spondilosis Lumbalis V. PLANNING Inf. RL 1000cc/24 jam; Inj Ketorolac 3x1 amp; Inj Metil Cobalt 2 x 1 amp; Diet TKTP

Kondisi Pasien Keluhan

24-11-11 (H3-MRS) Nyeri pantat, punggung,

25-11-11 (H4-MRS) dan pinggang,

26-11-11 (H5-MRS) Nyeri pinggang,

27-11-11 (H6-MRS) Nyeri pinggang,

28-11-11 (H7-MRS) Nyeri pinggang,

pinggang, Nyeri

sakit pantat, dan pantat, dan pantat, dan pantat,

kepala,
pahit, makan turun Kesadaran Vital Sign TD Nadi RR Suhu K/L

mulut punggung,
nafsu kepala,

punggung
berkurang, sakit kepala

punggung
berkurang, sakit kepala berkurang Compos Mentis

dan
punggung berkurang

terasa panas dan sakit

Compos Mentis

Compos Mentis

Compos Mentis

Compos Mentis

110/60 64 20 35,1
-/-/-/-

110/50 68 22 35,4
-/-/-/-

120/60 60 20 36,0
-/-/-/-

150/80 80 20 37,7
-/-/-/-

160/80 72 20 37,5
-/-//-

Cor

I P P

IC tak terlihat IC teraba

IC tak terlihat IC teraba

IC tak terlihat IC teraba

IC tak terlihat IC teraba

IC tak terlihat IC teraba

Redup di ICS IV Redup di ICS IV Redup di ICS IV Redup di ICS IV Redup di ICS IV PSL D ICS V PSL D ICS V PSL D ICS V PSL D ICS V PSL D ICS V MCL S MCL S S1S2 tunggal Simetris, retraksi (-) +/+ normal raba Fremitus MCL S S1S2 tunggal Simetris, retraksi (-) +/+ normal raba Fremitus MCL S S1S2 tunggal Simetris, retraksi (-) +/+ normal raba Fremitus MCL S S1S2 tunggal Simetris, retraksi (-) raba +/+ normal raba Fremitus S1S2 tunggal Simetris, retraksi (-) Fremitus +/+ normal

A
Pulmo I P

P
A Abdom I

Sonor +/+
Vesikuler

Sonor +/+
+/+, Vesikuler

Sonor +/+
+/+, Vesikuler

Sonor +/+
+/+, Vesikuler

Sonor +/+
+/+, Vesikuler +/+,

Rh-/-, Wh-/-

Rh-/-, Wh-/-

Rh-/-, Wh-/-

Rh-/-, Wh-/-

Rh-/-, Wh-/-

Flat
BU + normal Sopel, tekan (-) Timpani

Flat
BU + normal

Flat
BU + normal

Flat
BU + normal

Flat
BU + normal nyeri

en

A
P P

nyeri Sopel, tekan (-) Timpani

nyeri Sopel, tekan (-) Timpani

nyeri Sopel, tekan (-) Timpani

nyeri Sopel, tekan (-) Timpani

Status Lokalis

I: scar (-), gibbus I: (-), lumbar (flat) P: nyeri tekan (+), Straight Raising Test kurvatura menurun

scar

(-), I: (-),

scar

(-), I: scar (-), I: scar (-), gibbus (-), gibbus kurvatura lumbar menurun (flat) nyeri P: tekan (+), Raising Test dengan sudut > 600. Pemeriksaan sensoris dan motoris batas dalam batas normal. dan (-), (-), lumbar (flat) P: (+), nyeri Straight Raising Test Leg nyeri tekan kurvatura menurun

gibbus kurvatura lumbar

gibbus kurvatura lumbar menurun (flat) P: tekan (+), Raising

menurun (flat) (+), Leg (+)

Leg P: nyeri tekan

Nyeri (+) dengan Straight sudut < 600. Pemeriksaan Nyeri

Raising Test Straight

Leg Straight Leg Test

Nyeri (+) dengan sudut > 600. sensoris motoris batas normal. dan dalam

sensoris
motoris batas normal.

dan
dalam

dengan
< 600.

sudut

Nyeri (+)
dengan sudut < 600. sensoris motoris dalam normal.

Nyeri (+) Pemeriksaan

Pemeriksaan sensoris motoris dalam

dan Pemeriksaan

batas normal.

Diagnosa

Spondylosi s Lumbalis

Spondylosis Spondylos Spondylosi Lumbalis is Lumbalis RL Inf jam; s Lumbalis RL Inf. jam;

Spondylosi s Lumbalis

Terapi

Inf. jam;

RL Inf. jam;

RL Inj Ketorolac 3x1 amp; Inj Metil Cobalt 2 x

1000cc/24

1000cc/24

1000cc/24 1000cc/24

Inj Ketorolac 3x1 amp; Inj

Inj Ketorolac 3x1 amp;

Inj Ketorolac 3x1 amp;

Inj Ketorolac 3x1 amp; Metil

1 amp; Diet TKTP

Metil Inj 1 amp;

Metil Inj

Metil Inj

Cobalt 2 x Cobalt 2 x Cobalt 2 x Cobalt 2 x 1 amp; Diet TKTP 1 amp; Diet TKTP 1 amp; Diet TKTP Diet TKTP

ANATOMI
Diskus intervertebralis Corpus Arcus vertebra

Foramen

sepasang pediculus sepasang lamina 7 processus : 1 processus spinosus, 2 processus transversus, 4 processus articularis

vertebralis

Ciri-Ciri Vertebra Lumbalis Tipikal:

Corpus besar & berbentuk ginjal Pediculus kuat & mengarah ke belakang Lamina tebal Foramina vertebrale berbentuk segitiga Processus transversus panjang dan langsing Processus spinosus pendek, rata, dan berbentuk segiempat dan mengarah ke belakang Facies articularis processus articularis superior menghadap ke medial dan facies articularis processus articularis inferior menghadap ke lateral (Snell, 2006).