STATUS PASIEN Seorang pasien perempuan usia 70 tahun masuk bangsal saraf RSUD Ahmad Mochtar Bukittinggi pada

tanggal 27 Agustus 2013 dengan : Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak kanan sejak 1 hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : Kelemahan anggota gerak kanan sejak 1 hari yang lalu. Terjadi pada pagi hari saat bangun tidur. Kemudian pasien terjatuh dari tempat tidur. Pasien tidak bicara setelah terjatuh. Pasien sadar setelah kejadian Tidak ada kejang, mual dan muntah Nyeri kepala sebelumnya tidak ada BAK dan BAB lancer Pasien kiriman dari RSUD Lubuk Sikaping. Saat di sana tekanan darah pasien 180/120 dan telah diberi tatalaksana awal. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi dan DM tidak diketahui Sakit jantung, riwayat stroke sebelumnya disangkal

Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini

Riwayat sosial, ekonomi, kebiasaan : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, Merokok tidak ada Minum kopi tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Umum : Keadaan Umum Kesadaran Nadi Pernafasan Keadaan Gizi Tekanan Darah Suhu Tinggi Badan Berat Badan Turgor kulit Rambut Kulit dan kuku : Sedang : Composmentis : 60 Kali / menit : 21 Kali / menit : Sedang : 140/90 mmHg : 37 0C : 155 cm : 50 Kg : menurun : tidak mudah dicabut : dalam batas normal

Kelenjar Getah Bening # Leher : Tidak ada pembesaran KGB # Aksila : Tidak ada pembesaran KGB # inguinal : Tidak ada pembesaran KGB Torak # Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan Palpasi : fremitus kiri=kanan Perkusi : Sonor Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/# Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : teraba 1 jari medial LMCS Perkusi : batas jantung dalam bata normal Auskultasi : irama jantung teratur , bunyi jantung tambahan tidak ada Abdomen Inspeksi : tidak tampak membuncit Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal Korpus Vertebrae Inspeksi : tidak tampak kelainan Palpasi : tidak ada kelainan Status Neurologis GCS : : E4 M6 Vafasia motorik

Tanda rangsang meningeal : kaku kuduk (-) Brudzinki 1 (-) Brudzinki 2 (-) Kernig (-) Peningkatan intracranial : pupil isokor, muntah protektil (-), sakit kepala (-)

Pemeriksaan nervus Cranialis :

N.I N.II N.III

: sulit dinilai : Tajam penglihatan sulit dinilai, lapang pandang sulit dinilai, funduskopi tidak diperiksa :ortoforia,ptosis(-)strabismus(-),nistagmus-,ekso/endoftalmus(-), gerakan bulbus baik, pupil bulat batas tegas reflek cahaya +/+, reflek akomodasi (+) konvergnsi (+)

N.IV N.V

: Gerakan mata kebawah (+), diplopia (-) : Bisa membuka mulut, menggerakkan rahang, menggigit dan mengunyah. Reflek kornea (+), reflek masseter (+). Sensibilitas baik

N.VI N.VII

: Gerakan mata ke lateral (+), diplopia (-) : Wajah simetris, menggerakkan dahi (+), menutup mata (+). Memperlihatkan gigi (+) dengan bibir kanan tertinggal, bersiul (+), plikanasolabialis lebih datar kanan

N.VIII N.IX,X N.XI N.XII Motorik

: Fungsi pendengaran baik, nistagmus (-) : Arkus faring simetris, uvula di tengah, reflek muntah (+) : Bisa menolehkan kepala kiri dan kanan dan mengangkat bahu : Deviasi (-), tremor (-), fasikulasi (-), atrofi (-)

Ekstremitas Superior : Kanan Kiri Kanan Kiri Sensorik Eksteroseptif dan proprioseptif baik Otonom Miksi dan defekasi terkontrol Sekresi keringat (+) Reflek Reflek fisiologis : Reflek bisep ++/++ Trisep ++/++ : pasif, 2/2/2, eutonus, eutrofi : aktif, 5/5/5, eutonus, eutrofi : pasif, 2/2/2, eutonus, eutrofi : Aktif, 5/5/5, eutonus,eutrofi

Ekstremitas Inferior :

KPR ++/++ Massetter +/+ Reflek Patologis : Reflek Hoffman-Tromner -/Reflek Chaddoks -/Reflek Gordon -/Klonus paha -/Fungsi Luhur Fungsi Koordinasi Tanda Demensia : Tidak terganggu : Tidak dinilai

APR ++/++ Dinding perut +/+ Babinski -/Schaeffer -/Oppenheim -/Klonus Kaki -/-

:Reflek Glabela (-), Snout(-), Sucking (-), Grasping (-), palmomental (-)

LABORATORIUM Hb Ht Leukosit Trombosit DIAGNOSIS Diagnosis klinis Diagnosis Topik Diagnosis Etiologi Diagnosis Banding : Hemiparese dextra + parese N.VII dextra : Korteks serebri hemisfer sinistra : thrombosis serebri : : 12,2 gr/dl : 36,7 % : 16.100/uL : 478.000/uL

Diagnosis Sekunder : Hipertensi Stage I

PEMERIKSAAN ANJURAN DAN RENCANA : 1. Brain CT-Scan 2. Pemeriksaan Kimia klinik

PENATALAKSANAAN : Umum : Infus RL 20 gtt/i

O2 2L/i Diet ML RG 1 Khusus : Citikolin 2 x 500 mg Captopril 2 x 12,5 gr Aspilet 2 x 80 mg Neurodex 2 x 1 tablet PROGNOSIS : Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad functionam Follow Up 28/8/2013 S/ -Lemah anggota gerak kanan (+) -Pasien tidak bisa bicara (+) O/ KU Sdg Status interne Status neurologis Kesadaran TD ND 60 TRM (-) NFS 21 TIK (-) T 36,5 Composmentis 100/60 : dalam batas normal : GCS E4M6Vafasia motorik ke kiri motorik : 2/2/2 5/5/5 2/2/2 5/5/5 sensorik : ekstrioseptif dan proprioseptif baik refleks fisiologis : ++ ++ ++ ++ refleks patologis : ++ ++ A/ Stroke non hemoragik Terapi : RL 20 gtt/ menit ++ ++ n.cranialis : plika nasolabialis kanan lebih datar, mulut mencong : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

Citicholin 2 x 500 mg (IV) Ceftriaxon 2 x 1 g (IV) Ranitidin 2 x 50 mg (IV) 29/8/2013 S/ -Lemah anggota gerak kanan (+) -Pasien tidak bisa bicara (+) O/ KU Sdg Status interne Status neurologis Kesadaran TD ND 80 TRM (-) NFS 20 TIK (-) T 37 Composmentis 100/70 : dalam batas normal : GCS E4M6Vafasia motorik ke kiri motorik : 2/2/2 5/5/5 2/2/2 5/5/5 sensorik : ekstrioseptif dan proprioseptif baik refleks fisiologis : ++ refleks patologis : ++ ++ A/ Stroke non hemoragik Terapi : Piracetam 2 x 400 mg Ranitidin 2 x 150 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mg Aspilet 1 x 80 mg ++ ++ ++ ++ ++ n.cranialis : plika nasolabialis kanan lebih datar, mulut mencong

30/8/2013 S/ -Lemah anggota gerak kanan (+) -Pasien tidak bisa bicara (+) O/ KU Kesadaran TD ND NFS T

Sdg Status interne Status neurologis

Composmentis 110/70 : dalam batas normal : GCS E4M6Vafasia motorik ke kiri motorik : 2/2/2 5/5/5 2/2/2 5/5/5

64 TRM (-)

20 TIK (-)

36,7

n.cranialis : plika nasolabialis kanan lebih datar, mulut mencong

sensorik : ekstrioseptif dan proprioseptif baik refleks fisiologis : ++ ++ ++ ++ refleks patologis : ++ ++ A/ Stroke non hemoragik Terapi : Piracetam 2 x 400 mg Ranitidin 2 x 150 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mg Aspilet 1 x 80 mg ++ ++

31/8/2013 S/ -Lemah anggota gerak kanan (+) -Pasien tidak bisa bicara (+) O/ KU Sdg Status interne Status neurologis Kesadaran TD ND 64 TRM (-) NFS 20 TIK (-) T 36,5 Composmentis 100/70 : dalam batas normal : GCS E4M6Vafasia motorik ke kiri motorik : 2/2/2 5/5/5 2/2/2 5/5/5 sensorik : ekstrioseptif dan proprioseptif baik refleks fisiologis : ++ ++ n.cranialis : plika nasolabialis kanan lebih datar, mulut mencong

++ ++ refleks patologis : ++ ++ A/ Stroke non hemoragik Terapi : Piracetam 2 x 400 mg Ranitidin 2 x 150 mg Cepro 2 x 500 mg Aspilet 1 x 80 mg ++ ++

DISKUSI Telah dirawat seorang pasien perempuan berusia 70 tahun sejak tanggal 27 Agustus 2013 di Bangsal Neurologi RSUD Ahmad Mochtar dengan diagnosis klinis hemiparese dextra + parese nervus VII dextra tipe sentral ec thrombosis serebri. Diagnosis topic yaitu korteks serebri hemisfer sinistra. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan pasien datang dengan kelemahan anggota gerak kanan sejak 1 hari yang lalu. Terjadi pada pagi hari saat bangun tidur. Kemudian pasien terjatuh dari tempat tidur. Pasien tidak bicara setelah terjatuh. Pasien tetap sadar setelah kejadian. Pasien kiriman dari RSUD Lubuk Sikaping. Saat di sana tekanan darah pasien 180/120 dan telah diberi tatalaksana awal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis, tekanan darah 140/90 mmHg, suhu 37C, gizi sedang dengan turgor kulit menurun, status internus dalam batas normal. Pada status neurologis GCS E4M6Vafasia, tanda rangsang meningeal negatif dan tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial. Pemeriksaan nervus cranialis didapatkan parese pada nervus VII dextra, sensorik dalam batas normal. Pada kedua ekstremitas kanan didapatkan gerakan pasif, kekuatan 2/2/2, eutonus, eutrofi. Refleks fisiologis dalam batas normal serta tidak ditemukan refleks patologis. Pada pasien dilakukan Brain CT Scan didapatkan hasil infark serebri pada lobus frontal hemisfer sinistra. Penatalaksanaan pada pasien adalah Infus RL 20 gtt/I, O2 2L/I, Diet MB RG I, Citikolin 2 x 500 mg, Captopril 2 x 12,5 gr, Aspilet 2 x 80 mg, Neurodex 2 x 1 tablet. Pada hari rawatan ketiga diganti menjadi Piracetam 2 x 400 mg, Ranitidin 2 x 150 mg, Ciprofloxacin 2 x 500 mg dan Aspilet 1 x 80 mg.