BAB I TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran). Jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.1 Hemoroid merupakan pelebaran pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari pleksus hemoroidalis. Biasanya struktur anatomis anal canal masih normal. Hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan.1,2,3 Di bawah atau di luar linea dentate, pelebaran vena yang berada di bawah kulit (subkutan) disebut hemoroid eksterna, sedangkan di atas atau di dalam linea dentate, pelebaran vena yang berada di bawah mukosa (submukosa) disebut hemoroid interna.2 1.2. Anatomi Rektum panjangnya 15 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula mula mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal. Haustra (kantong) dan tenia (pita) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot longitudinalnya berkesinambungan. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka imbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.
1

Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat. Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas kanalis analis. Pada daerah ini, 6 10 lipatan longitudinal berbentuk gulungan, kolumna analis melengkung kedalam lumen. Lipatan ini terlontar keatas oleh simpul pembuluh dan tertutup beberapa lapisan epitel gepeng yang tidak bertanduk. Pada ujung bawahnya, kolumna analis saling bergabung dengan perantaraan lipatan transversal. Alur alur diantara lipatan longitudinal berakhir pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup selapis epitel thorax. Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira kira 1 cm, di sebut daerah hemoroidal, cabang arteri rectalis superior turun ke kolumna analis terletak di bawah mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna.2,4

Gambar 1.1. Bantalan hemorrhoid (dari www.hemorrhoid.net)

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tesebut.2
2

1.3. Faktor Risiko

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis

kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya. 2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot

sfingter menjadi tipis dan atonis. 3. Keturunan 4. Pekerjaan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis. : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat

mempunyai predisposisi untuk hemoroid. 5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen,

misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi. 6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada

sekresi hormone relaksin. 7. Fisiologi hepatis : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis

1.4. Patofisiologi Peninggian tekanan saluran anus sewaktu beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan faktor endokrin dan usia. Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid masih belum jelas hubungannya. Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian paling bergantung
3

pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapatmenyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior. Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis (hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorrhoid interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal. Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka

1.5. Klasifikasi Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna. Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.2 Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu : Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita adalah perdarahan. Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah selesai defekasi.

Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah defekasi selesai karena tidak dapat masuk sendiri. Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi.

Gambar 1.2. Derajat hemoroid interna2,5

1.6. Gejala Klinis Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal (pruritus ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah diagnosa hemorrhoid yang keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya.Tetapi pada kenyataanya pasien dapat megalami perdarahan yang terus menerus sehingga dapat menimbulkan anemia bahkan kematian.2 a. Hemorrhoid Eksterna Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan. Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag . Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.

b. Hemorrhoid Interna Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi. Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa: 1. Perdarahan Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter ani. 2. Prolaps Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan. 3. Nyeri dan rasa tidak nyaman Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll) hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yang menimbulkan nyeri. Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani (strangulasi). 4. Keluarnya Sekret Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah anus.1,2,5

1.7. Diagnosa a. Anamnesis Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal.
6

b. Inspeksi Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan / tonjolan yang muncul. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. c. Palpasi Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam anal kanal. Dinilai juga tonus dari spicter ani. Biasanya hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya besar. Pemeriksaan colok dubur diperlukan menyingkirkan adanya karsinoma rectum. Jika sering terjadi prolaps, maka selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi jejas akan timbul nyeri yang hebat pada perabaan. d. Anoskopi Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan alat untuk membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan ukuran, warna dan lokasinya. e. Proktosigmoidoskopi Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai. f. Pemeriksaan Feses Dilakukan untuk mengetahui adanya darah samar.2,5

1.8. Diagnosis Banding Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada : 1. Karsinoma kolorektum 2. Penyakit divertikel 3. Polip 4. Kolitis ulserosa

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna. Jika terjadi rasa nyeri akut di daerah anus, harus dipikirkan adanya fisura ani, rasa nyeri pada hemorrhoid jarang terjadi kecuali sudah timbul trombosis atau prolaps. Fisura ani dapat dilihat di daerah anterior atau posterior dan abses perianal tampak sebagai masa lunak yang berfluktuasi.1,2

1.9. Terapi 1. Hemorrhoid externa Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri yang konstan pada anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter pada fase akut (2- 3 hari pertama). Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan local anestesi. Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya meliputi satu pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin tidak sepenuhnya mengevakuasi bekuan darah dan mungkin menimbulkan pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh darah subkutan. Incisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.2,5

2. Hemorrhoid Interna Penatalaksanaan hemoroid interna berdasarkan klasifikasi : Classification 1st Degree No rectal prolapsed Treatment Options Diet Local & general drugs Sclerotherapy Infrared coagulation 2nd Degree Rectal prolapse is spontaneously reducible Sclerotherapy Infrared coagulation Banding [recurring banding may require Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)

3rd Degree Rectal prolapse is manually reducible

Banding Hemorrhoidectomy Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)

4th Degree Rectal prolapse Irreducible

Hemorrhoidectomy Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)

Dikutip dari : ethicon-endo surgery , www.pph.com 2007

A. Non InvasiveTreatment Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal, meliputi : a. Nasehat - jangan mengedan terlalu lama - mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi - membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda - minum sekitar 8 gelas sehari b. Obat-obatan vasostopik Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vascular dan mikrosirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena dan memperbaiki permeabilitas kapiler. Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan selanjutnya 1x1tab.

B. Ambulatory Treatment 1. Skleroterapi Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam minyak nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub mukosa dalam jaringan areolar longgar di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy dilakukan untuk menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut pada hemorrhoid. Secara teoritis, teknik ini bekerja dengan cara mengoblitersi pembuluh darah dan memfiksasinya
9

ke lapisan mukosa anorektal untuk mencegah prolaps. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna grade I yang disertai perdarahan. Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan inflammatory bowel desease, hipertensi portal, kondisi immunocomprommise, infeksi anorectal, atau thrombosis hemorrhoid yang prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat penyuntikan cairan yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu tempat. Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang bisa menimbulkan abses. 2. Infrared Coagulation Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu tungstenhalogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate emas melalui tabung polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut. Daerah yang akan dikoagulasi diberi local anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat. 3. Bipolar Diatheraphy Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung cauter. Cara ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau dibawahnya. 4. Cryotheraphy (Bedah Beku) Teknik ini didasarkan pada pembekuan dan pencairan jaringan yang secara teori menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut. Bedah beku ini tidak dipakai secara luas oleh karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah beku ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rectum yang inoperable. 5.Rubber Band Ligation Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada hemorrhoid derajat III. Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat diatasi dengan ligasi menurut Baron ini. Dengan bantuan anoskop, mukossa diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Rubber band didorong dan ligator ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam

10

beberapa hari. Mukosa bersama rubber band akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkalnya. Komplikasi yang sering terjadi berupa edema dan trombosis. Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band Ligation adalah cara terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal. Prosedur ini , jaringan hemorrhoid ditarik ke dalam double-sleeved cylinder untuk menempatkan karet disekeliling jaringan. Seiring dengan jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan mengecil.

Gambar 7.Rubber Band Ligation (dari www.pph.com ) C. Surgical Approach Hemorrhoidectomy Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada penderita yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan cara lain. Penderita yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan nyeri yang hebat dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter ani. Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi dan hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan yang patologis diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan selama pengangkatan hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar diperhatikan. Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih dikenal karena mengambil jaringan patologis perbaikan jaringan cepat
11

lebih nyaman gangguan defekasi minimal

Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan, tahun1973. Ada 2 variasi tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu: 1. Open hemorrhoidectomy 2. Closed hemorrhoidectomy Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal ditutup atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi. Open Hemorrhoidectomy Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid yang telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila terlalu sempit untuk masuk retractor. Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan) 1. Posisi lithotomy 2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin : saline = 1 : 300.000 3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan ditarik 4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas. 5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 3 cm dari anal verge. 6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 2 cm 7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis 8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal hemorrhoid. 9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid Closed Hemorrhoidectomy Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu: 1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan anoderm. 2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng (anoderm) 3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas yang diisi jaringan granulasi. Indikasi :
12

1. Perdarahan berlebihan 2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation. 3. Prolaps hebat disertai nyeri. 4. Adanya penyakit anorectal lain. Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy Ferguson Hemorrhoidectomy - Posisi LLD - Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem - Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan hemorrhoid - Jaringan hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian subcutan spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya. - Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining mukosa. - Ligasi dengan cat gut 2 0 atau 3 0, bias dengan dexon 4 0 atau 5 0 dengan vicril

(Gambar 8. Ferguson Hemorrhoidectomy dari www.pph.com) Operasi Hemoroid Tanpa Rasa Sakit Pada saat ini telah banyak kemajuan pada teknik operasi dalam mengurangkan rasa sakit pasca operasi, malahan pada akhir-akhir ini telah dikembangkan cara operasi tanpa rasa sakit. Tenik operasi itu pertama kali dikembangkan oleh Longo, seorang spesialis bedah bangsa Italia. Tindakan bedah hemoroid umumnya menyebabkan rasa sakit hebat, apabila muko-kutan yakni bagian kulit tipis yang meliputi lubang anus terpaksa dilukai. Bagian yang sangat sensitif Ano-Cutan, mempunyai sensor syaraf rasa raba dan rasa sakit yang sangat rapat sebagaimana perabaan ujung jari tangan yang sangat nyeri apabila terluka. Pada teknik operasi tanpa rasa
13

sakit, bagian muko-kutan sengaja tidak dilukai, dan pleksus hemoroid yang melipat keluar yang tidak mempunyai sensor rasa sakit, dipotong dan difiksasi kembali kearah proksimal.6,7

14

BAB II LAPORAN KASUS

Identitas pasien Nama Usia Jenis kelamin Agama Alamat Tanggal masuk : Tn. A : 50 tahun : Laki-laki : Islam : Belimbing : 16 Januari 2013

Anamnesis Seorang pasien laki laki usia 50 tahun masuk bangsal bedah RSUD Prof. dr. MA HANAFIAH SM tanggal 16 Januari 2012 dengan : Keluhan utama : Keluar darah saat buang air besar sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang : Keluar darah saat buang air besar sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Darah yang keluar darah segar, kadang menyemprot kadang menetes Keluar tonjolan dari anus saat buang air besar ada, tonjolan bisa masuk sendiri. Pasien sebelumnya dirawat di RSUD Prof. dr. MA HANAFIAH SM dengan keluhan yang sama selama 5 hari. Pasien didiagnosa dengan hemoroid. Saat dirawat, Hb pasien diketahui rendah sehingga pasien mendapat transfuse darah 3 kantong. Saat pulang, keluar darah saat BAB tidak ada lagi, dan Hb sudah naik. Pasien sudah dikenal hemoroid + 13 tahun yang lalu dan sudah menjalani operasi + 13 tahun yang lalu Demam tidak ada Mual tidak ada, muntah tidak ada Riwayat penurunan berat badan drastis tidak ada Riwayat paparan radiasi tidak ada
15

Pasien mengkonsumsi sayur rata-rata 1 kali 2 hari, konsumsi buah kadang-kadang. BAB biasa, tapi keluarnya kadang lama. Nyeri saat BAB tidak ada. BAB seperti kotoran kambing tidak ada. Pasien buang air besar dengan posisi jongkok.

BAK biasa

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hemoroid sebelumnya ada Riwayat DM tidak ada Riwayat hipertensi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini. Riwayat Pekerjaan, Sosial, dan Ekonomi : Pasien adalah seorang buruh.

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu Status Generalis Kepala Mata : normocephal : konjungtiva tidak anemis sclera tidak ikterik Thorak : Paru : I : simetris kiri dan kanan Pa : fremitus kiri = kanan Pe : sonor Au : suara nafas vesikuler (+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) Jantung: I : ictus cordis tidak terlihat Pa : ictus cordis teraba 2 jari LMCS RIC V
16

: sedang : composmentis cooperative : 110/80 mmHg : 84x/menit : 20x/menit : 36,50C

Pe : batas jantus dalam batas normal Au : irama teratur, bising (-) Abdomen : I : distensi (-) Au : bising usus (+) normal Pa : hepar dan lien tidak terba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) Pe : timpani Ektremitas Status Lokalis Inspeksi : Anus tenang Tidak tampak benjolan dan massa Pasien mengedan Tidak tampak benjolan dan massa Rectal touch : Anus Spingter Mukosa : Tenang : Tonus musculus sphincter ani baik (menjepit) : teraba seperti lipatan lunak memanjang arah jam 11 Tidak ditemukan adanya massa (licin bertangkai maupun berbenjol-benjol). Tidak nyeri. Ampula : Menganga : akral hangat, perfusi baik, tremor (-)

Handscoon : lendir (-), darah (-), feses (+)

Pemeriksaan Laboratorium Hb Ht Leukosit Trombosit : 10,4 gr/dL : 33,5 % : 6.000/mm3 : 259.000/mm3

Diagnosis kerja : Hematoschezia e.c. Hemorhoid interna grade II

Terapi : 1. Terapi umum Nasehat - jangan mengedan terlalu lama

17

- mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi - membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda - minum sekitar 8 gelas sehari 2. Terapi khusus Medikamentosa IVFD RL 8 jam/kolf Injeksi kalnex 3x1 mg Injeksi vitamin K 3x1 mg Laxadine syrup 2xC1 Opineuron 3x1 tablet Ciprofloxacine 3x1 tablet

Prognosis Dubia ad bonam

18

DISKUSI

Seorang pasien laki-laki usia 50 tahun masuk bangsal bedah RSUD Prof. dr. MA HANAFIAH SM tanggal 16 Januari 2012 dengan keluhan utama keluar darah saat buang air besar sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Darah yang keluar darah segar, kadang menyemprot kadang menetes. Darah segar ini mengindikasikan bahwa pendarahan ini berasal dari saluran cerna bagian bawah. Keluarnya darah yang terjadi saat buang air besar disertai dengan keluarnya tonjolan dari anus saat buang air besar merupakan salah satu indikasi kemungkinan terjadinya hemorrhoid. Dimana pada pasien ini, prolaps / tonjolan yang keluar masih bisa masuk sendiri. Dari riwayat kebiasaan, pada pasien ini terdapat factor predisposisi yang mendukung resiko terjadinya hemorrhoid, seperti, buang air besar dengan posisi jongkok yang lama, Pada pemeriksaan fisik ditemukan anus tenang, tidak tampak benjolan dan massa. Saat dilakukan rectal touch tonus musculus sphincter ani baik (menjepit); pada mukosa teraba seperti lipatan lunak memanjang arah jam 11, tidak ditemukan adanya massa (licin bertangkai maupun berbenjol-benjol); ampula menganga; pada handscoon tidak ada lendir dan darah, feses ada. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hemoglobin 10,4 gr/dL, mengindikasikan pasien anemia ringan. Hal ini bisa disebabkan karena perdarahan saat buang air besar. Oleh karena itu, berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium dapat ditegakkan diagnosis Hematoschezia e.c. Hemorhoid interna grade II . Dan telah diterapi secara medikamentosa dengan IVFD RL 8 jam/kolf, Injeksi kalnex 3x1 mg, Injeksi vitamin K 3x1 mg, Laxadine syrup 2xC1, Opineuron 3x1 tablet, dan Ciprofloxacine 3x1 tablet.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/fact_sheet/html/haemorrhoids.html 2. De Jong, W., Sjamsuhidajat, R., 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC : Jakarta. 3. PABDI. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II : Jakarta 4. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih bahasa ),
1998, Berwarna dan Teks Anatomi Manusia Alat Alat Dalam,Hal: 232

5. What are Hemorrhoid., www.hemorrhoid.net. 6. Haemorrhoid treatment-Rectal Bleeding, http://www.pph.com Ethicon Endo-Surgery, Inc. 2003-2005. 7. Skandalakis ,John E. , Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy and Technique, Second edition, Atlanta, 1999.

20