Anda di halaman 1dari 33

REHABILITASI PADA PASIEN JANTUNG Angeles M. Flores dan Lenore R.

Zohman Bagian ini akan mengulas mengenai teori dan praktek dari rehabilitasi pasien jantung dan beberapa aspek pada tes latihan yang penting untuk ahli psikiatri. Prinsip dari pengkondisian kardiovaskular diterapkan dalam klinik melalui beberapa program dan kegiatan. Beberapa penelitian terbaru mengungkap mengenai kegiatan atau latihan yang dilarang dilakukan pada pasien jantung. Bagaimana menilai perkembangan pasien pada program pelatihan juga diteliti lebih lanjut, termasuk bagaimana mengenali efek dari pelatihan perifer termasuk juga menentukan apakah latihan tersebut bermanfaat bagi miokardium. Rehabilitasi pasien pada kelompok khusus juga diperbincangkan, yaitu pada wanita, geraitri, pasien transplantasi jantung, dan orang-orang cacat dengan penyakit jantung. Karena berbagai kendala, maka dalam bab ini hanya akan mengulas secara singkat mengenai peranan dari staf dalam memfasilitasi keadaan fisiologik dan sosial pasien sebaik mungkin, dalam arti mendekati keadaan pasien ketika sehat. Bagian ini terbatas pada apakah dokter capat berperan dalam suatu program dan menentukan prognosis, serta mencegah masalah yang muncul saat ini dan selanjutnya. REHABILITASI JANTUNG : PERKEMBANGAN PENGETAHUAN Rehabilitasi jantung merupakan suatu proses mengembalikan sebuah individu yang mempunyai permasalahan jantung kepada tingkatan aktivitas maksimal yang dapat dicapai dengan kapasitas fungsional jantung yang dimilikinya. Secara tradisional, program rehabilitasi jantung ini terdiri dari pasien dengan penyakit arteri koroner dan pada saat ini mulai diikuti oleh pasien dengan miokard infar akut (AMI). Pada dua dekade terakhir, rehabilitasi jantung digunakan secara luas pada pasien dengan berbagai tipe penyakit jantung seperti pada angioplasti koroner atau bedah jantung. Pasien disarankan melakukan rehabilitasi setelah menerima operasi bypass arteri koroner (CABG), penggantian katup jantung, dan transplantasi janntung. Umur dan kompleksitas pengobatan bukanlah menjadi kendala yang berarti.

Pada tahun 1996-1997, The Cardiopulmonary Rehabilitation Program Directory yang diterbitkan oleh American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) mendata mengenai 1191 program. Dari keseluruhan didapatkan, 511 program rehabilitasi jantung, 584 program rehabilitasi jantung dan paru, serta sebesar 96 program rehabilitasi paru. Directory of Exercise Programs for Cardiacs pertama kali diterbitkan pada tahun 1970an sebagai hasil kolaborasi dari Presiden Council on Physical Fitness and Sport dan American Heart Association. Menurutnya terdapat 83 program rehabilitasi jantung dengan tiga program yang menyediakan pelayanan tambahan seperti tes fungsi paru dan manajemen diet. PROGRAM PENGAWASAN : AHLI KARDIOLOGI DAN FISIATRIS Program rehabilitasi jantung dapat diawasi oleh seorang ahli jantung maupun fisiatris. Program yang tidak diawasi seharusnya dikonsultasikan pada kasus yang kompleks seperti misalnya jika seorang fisiatis akan melakukan terapi secara langsung maka konsultasi kepada ahli jantung diperlukan untuk mengetahui frekuensi terapi yang dibutuhkan, atau pada kasus yang dapat menyebabkan permasalahn klinis sehingga diperlukan diagnosis yang mendalam. Sebaliknya, jika ahli kardiologi akan menjalankan program sendiri, konsultasi kepada fisiatris diperlukan jika pasien mempunyai masalah yang multisistem seperti pada stroke atau penyakit obstruksi pada pembuluh darah ekstremitas bawah dengan tambahan penyakit arteri koroner. Pada pasien baik pada stroke dan AMI baik pada stroke ketika serangan atau pasca serangan ( 2% dari 750 kasus setelah serangan AMI) setelah 4 minggu dengan prevalensi tertinggi sebesar 77% terjadi pada minggu pertama. Pasien dengan penyakit obstruksi vaskuler pada ekstremitas bawah dan iskemik mioakrd seringkali muncul pada pada tes kegiatan berat, sedangkan iskemik miokard dan infark menimbulkan komplikasi tersering pada rekonstruksi bedah vaskuler. Pada amputasi ekstremitas bawah, faktor yang menyebabkan komplikasi secara signifikan pada pasien ini adalah masalah kardiopulmo. Fisiatris akan mempertimbangkan program rehabilitasi jantung lengkap secara langsung berdasarkan beberapa kriteria berikut : 1. Merekam dan menginterpretasikan 12 lead pada elektrokardiogram (ECGs)

2. Menunjukkan dan menginterpretasikan ECG standar pada tes latihan berat, mengerti mengenai teknik pencitraan inti dan interpretasinya meskipun tidak ditunjukkan secara personal. 3. Pengawasan ECG pada latihan dengan telemeter on-line atau transtelefon. 4. Obat jantung seperti digitalis, beta adrenergik, dan calsium channel blocker, ACE inhibitor, vasodilator koroner, obat antiaritmia, antikoagulan, dan obat yang menurunkan kadar lipid termasuk dalam terapi maintenens. 5. Data yang berkaitan mengenai teknik, arti dan penerapan dari kateterasi jantung, angiografi, ekokardiografi dengan tekanan, program stimulasi elektrik, dan pengawasan Holter. 6. Ketidakmengertian mengenai konsep dari trombolisis, angioplasti koroner, stenting, atherektomi, endarterektomi. 7. Keahlian dalam mengatur latihan untuk jantung, progres, dan folow up jangka panjang ( Aerobik sebaik latihan angkat beban) 8. Prosedur intervesi diet pada arti yang luas, yang memerlukan peranan ahli gizi dan edukator diabetes. 9. Penilaian Keahlian : prosedur dan impilkasi dari beberapa evaluasi gangguan dan kecacatan. 10. Segala sesuatu yang berhubungan erat dengan melibatkan terapis okupasi dan fisik, pekerja sosial, konselor ahli, ahli psikologi, perawat, pada program ehabilitasi jantung jika individu ini memungkinkan dilibatkan dalam program. 11. Bantuan dasar dan tambahan kehidupan. 12. Teknik komunikasi untuk menginformasikan kepada rekannya mengenai ekspektasi, hasil, dan metode dari rehabilitasi jantung. APAKAH REHABILITASI JANTUNG YANG DILAKUKAN DAPAT MEMBUAT PASIEN MERASA MENJADI LEBIH BAIK?

Tujuan dari rehabilitasi jantung tidak hanya untuk meningkatkan kapasitas fungsional jantung, yang juga meningkatkan kualitas kehidupan, tetapi juga untuk mengontrol faktor resiko koroner, dan meminimalisasi kekambuhan serta menurunkan morbiditas dan mortalitas. Baik pada ringkasan ahli ataupun pendapat orang awam pada rehabiliasti jantung yang diterbitkan oleh National Heart, Lung, and Blood Institute yang bekerja sama dengan American Assocoatiom of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Hasil yang paling jelas dari pelatihan ini adalah adanya efekyang menguntungkan pada latihan toleransi. Meskipun hampir 100 pasien dilaporkan mendapatkan keuntungan subjektif dari program latihan, termasuk peningkatan kesejahteraan dan rasa percaya diri, pengurangan kelelahan, pengurangan angina,depresi yang berkurang, dan kualitas tidur yang lebih baik, proses ini berkualitas, mahal, dan tanpa resiko. Efek Pelatihan Perifer Keuntungan objektif dari pelatihan pada pasien AMI diperoleh dari efek yang menguntungkan pada pelatihan perifer dan miokardial. Adaptasi muskuloskeletal atau perifer termasuk di dalamnya. Peningkatan ektraksi oksigen berbeda dengan oksigenasi arterivenosa secara luas. Muskuloskeletal akan mengambil oksigen yang memasuki pembuluh darah dan dibawa kembali oleh vena menuju jantung. Jantung akan melakukan sedikit kerja untuk membawa oksigen yang adekuat ke jaringan. Peningkatan utilisasi oksigen dengan mengaktifkan otot dihasilkan dari peningkatan enzim oksidatif pada otot yang dihasilkan pada pelatihan. Peningkatan konsumsi oksigen maksimal dipengauhi oleh kapasitas kerja fisik. Penyerapan oksigen maksimal dapat ditingkatkan pada 1156% pasien AMI yang dilatih, dan 14 hingga 66% ketika pasien setelah transplantasi koroner dilatih hingga 3 sampai 6 bulan. Konsumsi oksigen maksimal (VO2 max), merupakan perkembangan terbesar. Meskipun pasien jantung tidak mempunyai kebutuhan khusus untuk meningkatkan puncak kapasaitas, sebuah peningkatan kapasitas akan berpengaruh pada aktivitas sehari-hari (ADL) yang dibawa pada puncak persentase yang lebih rendah. Daya tahan meningkat dan kelelahan berkurang.

Kondisi pasien secara umumnya berubah secara lambat, mulai dari penurunan tekanan darah dan penurunan produksi tekanan rata-rata ( denyut jantung x tekanan darah sistolik) setelah pelatihan. Karena RPP merupakan indikator yang baik pada kebutuhan oksigen miokardial, pelatihan fungsi pasien jantung dilakukan pada kebutuhan oksigen miokardial yang rendah, dengan alasan agar penderita mampu beradaptasi. Sehingga, seorang pasien angina mungkin akan hidup di bawah ambang angina pada kehidupan sehari-harinya dan dapat menunjukkan gambaran aktivitas yang pasti tanpa angina atau silent iskemik, yang diidentifikasi dengan moitor Holter, yang tidak dapat dinilai sebelum pasien memulai program pelatihan mereka. Pelatihan ini akan menghasilkan prekembangan simptomatik dengan beberapa mekanisme menyerupai beta bloker. Hal-hal yang dilakukan di atas dapat dicapai sebagai hasil perbaikan efisiensi muskoloskeletal. Efek Latihan Miokard Diantara 169 pasien yang diamati selama 7 tahun sebelum tahun 1976, beberapa subjek dilatih melalui program rehabilitasi. Diantaranya sebanyak 85% menunjukkan efek lathian perifer dan hanya 8,9% yang menunjukkan efek pelatihan miokardium. Kelompok terakhir menunjukkan depresi ST yang menurun secara konsisten kurang dari 1,0 mm pada RPP yang sama yang disebabkan karena depresi ST sebelum pelatihan, Keseluruhan pasien yang menunjukkan depresi ST yang lebih rendah pada RPP yang sama akan dilatih kurang dari 2 tahun tanpa penyakit baru dan tanpa perubahan medikasi karena masing-masing perubahan dihasilkan dalam beberapa penemuan. Hal ini sukar dipahami sehingga banyak pencarian untuk mengkonfirmasi keuntungan miokard yang berkelanjutan. Peningkatan fungsi kontraksi ventrikel ditunjukkan oleh Ehansi dan teman-temannya ketika pasien jantung mendapatkan latihan dengan intesitas yang tinggi hingga 85%- 90% dengan denyut jantung rata-rata pada regimen pelatihan mereka. Froehlicher dan kawannya, serta Jensen dan kawannya melaporkan suatu peningkatan fungsi ventrikel, dan Sebrechtes dkk serta Goodman dan kawan-kawannya melaporkan peningkatan perfusi miokardium pada thalium setelah pelatihan, tetapi hanya orang-orang tertentu yang dapat menunjukkan stimulasi terhadap perkembangan pembuluh darah baru pada miokardium.

Pada binatang seperti anjing, monyet, dan babi, latihan tersebut memang meningkatkan vaskularisasi miokardium dan memperbesar pembuluh darah utama. Penelitian yang dilakukan oleh Kramsch dan kawan-kawannya dalam tujuan khsusus pada monyet yang ditempatkan pada diet aterogenik dan kebutuhan untuk berlari pada treadmill menunjukkan penurunan aterosklerosis koroner yang signifikan dan pelebaran arteri koroner daripada kelompok dengan diet aterogenik yang tidak dilatih. Meskipun sangat menarik, tetapi hasil ini tidak dapat diterapkan di manusia, meskipun pengamatan patologik didapatkan pada laki-laki yang melakukan kegiatan fisik berat sepanjang hidupnya akan menunjukkan pelebaran arteri koroner. Gambar 54-1A dan B akan menunjukkan kerja beban, denyut jantung, tekanan darah, dan jumlah iskemia EKG pada pasien yang tidak melakukan pelatihan (sebelum program), ketika dilatih pada perifernya, dan ketika mulai menunjukkan efek pelatihan miokardium. Gambar 54-1. A. B. Hasil yang menguntungkan pada perifer dan miokardium sebagai efek dari latihan berdasarkan denyut jantung, tekanan darah, dan iskemi EKG. Mortalitas dan Morbiditas Percobaan individual secara random pada latihan rehabilitasi jantung setelah AMI tidak menunjukkan penurunan kematian secara signifikan pada kelompok rehabilitasi jantung. Namun demikian berdasarkan data yang didapat dari percobaan random dan dari beberapa metaanalisis, terdapat sebuah keuntungan yang signifikan yang didapat pada setiap kematian pada periode 3 tahun terakhir setelah terjadinya infark. May dan kawan-kawan menunjukkan penurunan total mortalitas sebesar 19% pada kelompok latihan. Shephard melaporkan sebuah penurunan sebesar 29% pada rata-rata kematian 3 tahun. Colins dan kawan-kawan mengestimasi penurunan sekitar 20%. Oldridge dan kawan-kawan melaporkan penurunan sebesar 24% pada keseluruhan kasus mortalitas dan penurunan 25% pada kematian karena kardiovaskuler. Sedangkan OConor dan kawan-kawan menemukan penurunan kematian sebesar 20% dari keseluruhan di kelompok rehabilitasi jantung. Meskipun dilaporkan penurunan mortalitas, tetapi secara khusus dilaporkan kematian mendadak selama tahun pertama setelah terjadi infark, yang tidak terdapat perbedaan terjadinya infark berulang antara kelompok rehabilitasi dan kontrol. Van Hees dan kawan-kawan pada kerjanya dan konsumsi oksigen puncak (VO2) setelah pelatihan fisik menemukan bahwa penurunan kematian kardiovaskular lebih besar pada peningkatan puncak VO2 setelah latihan

fisik, meskipun nilai puncak dari VO2 lebih tinggi setelah latihan daripada sebelumnya. Hal ini dibenarkan baik pada pasien post AMI maupun pasien post CABG. Penurunan Faktor Resiko Penyakit Koroner Penurunan faktor resiko penyakit koroner penting dalam memperlambat perkembangan aterosklerosis koroner, sebagai tambahan penurunan yang berkelanjutan dari faktor resiko ini setelah dilakukan operasi bypass koroner yang akan membantu memperpanjang keutuhan dari jahitan. Latihan yang dilakukan akan memacu penurunan berat badan, peningkatan HDL, kolesterol, penurunan LDL, dan trigliserida, dan memberikan efek yang menguntunkan pada tekanan darah serta meningkatkan utilisasi glukosa dan resistensi insulin. Pada hipertensi, latihan fisik mempunyai efek yang menguntungkan dalam menurunkan baik tekanan sistolik maupun tekanan diastolik, tetapi efek ini akan melibatkan latihan yang intensif dalam waktu yang singkat dan hanya berlangsung beberapa bulan setelah latihan dihentikan. REHABILITASI JANTUNG DAN PENGENDALIAN BIAYA Sebuah program rehabilitasi jantung yang komprehensif akan melibatkan perawatan totak pada pasien, meliputi beberapa aspek medis yang menyangkut kasus tersebut dan juga aspek fisiologis, sosial, serta keahlian. Beberapa pendekatan tim untuk pasien jantung, dimulai pada tahun 1960 dan 1970, tidak lagi sesuai untuk memotong anggaran kesehatan. Sayangnya, pada departemen rehabilitasi medik yang mempunyai sebuah timu dengan tujuan utama rehabilitasi dari ketidakmampuan yang terdiri dari dokter, perawat, terapis fisik dan okupasi, ahli diet, ahli psikologi, pekerja sosial, ahli rehabilitasi keahlian) yang mempunyai kelompok yang sama dapat menyediakan terapi dan panduan rehabilitasi jantung. Struktur multidisiplin pada praktek rehabilitasi medis atau pelayanan yang sering didapat untuk menyediakan manajemen komprehensif untuk pasien jantung tidak memungkinkan untuk diterapkan dalam melayani pasien jantung yang mana tidak mampu melayani fungsi ganda. Selanjutnya, karena rawat inap di rumah sakit sangat singkat maka rehabilitasi pasien jantung hampir dan seringkali tidak didiskusikan ketika pasien masih dirawat di rumah sakit. Latihan khusus dari fisiatris memerlukan pendekatan holistik untuk merawat seorang pasien dan keluarganya dengan berbagai variasi anggota kelompok rehabilitasi, hal ini merupakan hal penting untuk fisiatris yang memberikan pelayanan rehabilitasi jantung. Fisiatris seharusnya

berada di sana untuk menjawab beberapa pertanyaan, menjelaskan pelayanan yang diberikan, menentukan tatalaksana dan informasi kepada ahli kardiologi yang tidak memperhatikan keuntungan dari rehabilitasi jantung. REHABILITASI JANTUNG PADA PASIEN Di rumah sakit atau pelayanan privat, pasien akan memulai program dari pasien itu sendiri dan mungkin gangguan maupun sakit lain yang didapat ketika berada di rumah sakit. Jika pasien stabil dan mampu pada perawatan komprehensif beberapa hari terakhir, atau jika terdapat penurunan fasilitas, rehabilitasi jantung dimulai dari edukasi dan aktivitas fisik yang progresif. Pasien post AMI, post bedah jantung dan pasien yang mempunyai insufisiensi koroner akut tanpa AMI. Ini adalah keuntungan yang paling sering ditemui, akan tetapi pada pasien yang menjalani rawat inap dalam waktu yang lama akan menimbulkan berbagai komplikasi yang sukar dikondisikan kembali. Latihan diberikan dalam berbagai bentuk baik gerakan latihan progresif, dari pasiff hingga gerakan aktif yang menggunakan beban seberat 1 hingga 2 pound atau kalistenik. Kalistenik lebih baik digunakan karena melibatkan tidak hanya gerakan ekstremitas tetapi juga leher dan badan, dan mereka akan menirukan gerakan yang digunakan untuk menjaga diri dan gerakan dalam kehidupan sehari-hari. Kalistenik didesain oleh Karpovich dan Weiss dan dipaparkan melalui gambaran sederhana yang mudah untuk diikuti oleh pasien. Kebutuhan energi pada masing-masing latihan tertera, sehingga dapat diukur setelah latihan selesai dikerjakan. Pergerakan seawal mungkin dilakuka sesegera mungkin pada pasien pasien yang keluar dari ruangan ICU, dengan menggunakan ruangan pasien ataupun sepanjang koridor rumah sakit. Latihan berjalan seawal mungkin dapat dimulai pada sebuah treadmil. Pergerakan dengan treadmil dapat dimulai dari tingkatan 0% pada kecepatan 1 meter per jam selama 10-15 menit hingga 3 meter per jam ketika daya tahan pasien mulai membaik. Latihan berjalan seawal mungkin dengan treadmil seharusnya tidak menghasilkan denyut jantung diatas 70% dari prediksi maksimum berdasarkan usia dan seharusnya tidak menunjukkan gejala , iskemi, atau aritmia. Tekanan darah diukur setelah 3 menit pertama dan sebelum dilanjutkan pada kecepatan yang lebih tinggi. Seharusnya tidak terjadi peningkatan tekanan darah lebih dari 20 mmHg pada tingkatan ini dan latihan seharusnya tidak dilanjutkan jika tekanan darah mulai menurun.

Terapi okupasional dapat diberikan pada pasien saat ini sehingga sebuah program aktivitas yang progresif akan mengalami perkembangan dari gerakan yang biasa dilakukan ketika mengurusi diri sendiri dan pada kegiatan sehari-hari. Selama masa perawatan, edukasi pasien berfokus pada anatomi dan fisiologi penyakit jantung, tujuan pengobatan, akibat dari merokok, diet makanan sehat untuk jantung, proses rehabilitasi dan tujuannya. Sesi inisial seharusnya dipersingkat (5 hingga 15 menit) dan melibatkan keluarga jika memungkinkan. Kelompok pasien dapat dilanjutkan selama 30 hingga 50 menit jika interaksi antara pasien dan staf membantu. Pada sesi edukasi pasien yang biasanya berhubungan dengan perawat dan asistennya yang ditunjukkan pada rehabilitasi medis (seperti terapis, ahli latihan fisiologis, fisiatris, perawat, atau residen) juga ahli diet, pekerja sosial, dan mungkim ahli psikologi. Ketika tim rehabilitasi jantung tidak tersedia, fisiatris atau ahli kardiologi seharusnya menyiapkan panduan yang dapat mengontrol faktor resiko yang mungkin terjadi. Kebiasaan ini tidak dapat dilakukan melalui kontak pasien personal karena waktu yang tersedia antara ahli fisiologi dalam menilai diet, teknik yang membantu pasien menghentikan merokok, konseling seks, dan rekomendasi latihan spesifik sangat terbatas. Beberapa alternatif yang dapat diberikan diantaranya adalah : Berdasar pelayanan menyeluruh pada program pasien rehabilitasi jantung lokal. Daftar tersebut tersedia pada American Heart Association. Memantau diet yang dilakukan pasien dalam 3 hari ( 2 minggu dan akhir minggu pertama) termasuk pada tipe dan porsi makanan yang dimakan, dan evaluasi ini dicatat terutama lemak. Persentase lemak jenuh dan tak jenuh, dan kalori total. American Heart Association merekomendasikan jumlah lemak seharusnya sebesar kurang dari 30% dari kalori total, dengan lemak jenuh kurang dari 10%. Berdasar pada pasien yang tercatat dalam catatan diet dengan pengalaman konseling, dan tidak hanya ahli gizi. American Diets Association akan menyediakan nama-nama individu yang berkualitas di daerah anda. Pembayar pihak ketiga umumnya tidak mengganti untuk konseling gizi, tetapi evaluasi tunggal oleh ahli diet harus mempertimbangkan makanan pasien yang

mungkin terjangkau bahkan ketika konseling yang dilakukan tidak berkelanjutan. Program komputer sesuai untuk analisis diet pada kantor atau rumah sakit. Motivasi munculnya program penghentian merokok, mendorong hinpnotis, atau akupuntur. Pengunyahan permen karet dan klonidin untuk mengurangi keinginan merokok dapat membantu pada beberapa pasien. Tes Penekanan pada Pasien Tes tersebut merupakan tes yang sering dipraktekkan oleh seorang pengelola pada pasien, yang mana memungkinkan diterapkan di pasien yang dapat dilakukan sendiri di luar rumah seperti tes bertahap dalam mengerjakan pekerjaan rumah dan menyetir. Tes latihan ini dilakukan sebelum memasuki rumah sakit, dan khsusunya untuk membagi resiko dan membantu terapi medis. Tes ini juga menyediakan panduan latihan untuk sehari-hari tetapi tidak sesuai sebagai dasar dari resep karena tes ini tidak diproses dalam lever kerja yang tinggi. Tes ini biasanya dilakukan seawal mungkin, kurang lebih 5 atau 6 hari setelah serangan jantung. Tes ini dapat berupa tes EKG atau sebuah tes thalium dan scan reperfusi. Level yang dikehendaki disesuaikan berdasarkan pada hal-hal yang disebutkan berikut ini: 1. 70% dari prediksi denyut jantung maksimal (gambar 54-2) 2. Rata-rata denyut jantung 140 kali per menit atau 7 METs untuk pasien dibawah usia 40 tahun dan 130 kali per menit atau 5 METs untuk pasien berusia lebih dari atau sama dengan 40 tahun. ( 1 MET : konsumsi oksigen pada saat istirahat yang bervariasi). 3. Pasien yang mendapatkan terapi beta bloker dapat dites dengan treadmil dengan kecepatan 2,5 meter per jam, level 10% (6METs) pada protokol Kattus jika berusia dibawah 50 tahun dan 2,0 meter per jam, level 10% (5 METs) jika berusia lebih dari atau sama dengan 50 tahun. Kerja ini merepresentasikan kurang lebih 60% dari konsumsi oksigen maksimal berdasarkan umur. 60% dari konsumsi oksigen maksimal pada pasien yang tidak mendapat terapi beta bloker, dan kira- kira 70% konsumsi oksigen maksimal pada pasien yang mendapatkan terapi beta bloker.

4. Tes yang terbatas pada gejala, lebih sering digunakan dibandingkan tes tekanan yang diberikan sewaktu-waktu pada denyut jantung tertentu dan dengan beban tertentu, tes ini dilakukan pada beberapa kelompok meskipun tidak biasa digunakan. Tes ini akan menunjukkan adanya depresi ST yang lebih besar atau angina dan keamanannya masih membutuhkan penelitian lebih lanjut. FASE KONVALESEN AWAL PADA REHABILITASI JANTUNG Setelah keluar dari rumah sakit, latihan berjalan merupakan latihan yang disarankan karena pasien dapat berjalan setiap hari baik di dalam mamupun di luar rumah, secara progresif latihan berjalan dilakukan dengan durasi 15 hingga 30 menit, kemudian secara bertahap ditingkatkan kecepatan berjalan hingga batas yang ditoleransi. Diantara 4 dan 8 minggu setelah episode akut,di mana tergantung pada luasnya kerusakan miokardium, usia pasien, urgensi dalam kembali bekerja, dan filosofi dari fisisian, maka pasien seharusnya melakukan sebuah tes latihan untuk menghasilkan upaya maksimal dan memulai sebuah program pengkondisian yang terencana untuk meningkatkan kapasitas fungsional karidovaskular dan daya tahan tubuh. Edukasi pasien selama periode ini secara langsung dilanjutkan dengan tambahan modifikasi perilaku. Para perokok lanjutan yang mengembangkan gaya hidup yang sadar akan kesehatan dan mematuhi program latihan reguler sehingga mampu untuk tidak merokok dan selanjutnya akan berhenti merokok. Sebaliknya, program latihan sendiri tidak selalu menunjukkan adanya keuntungan secara psikososial seperti menganai harga diri, percaya diri, depresi dan aktivitas domestik. Hal ini penting untuk melibatkan anggota keluarga atau anggota lain yang berperan dalam edukasi pasien karena kepatuhan dari perubahan perilaku dipengaruhi oleh berbagai ekspektasi dari pihak-pihak yang berpengaruh. Konseling keluarga penting dalam hal ini untuk mencegah kegagalan pengobatan pada pasien. Sebagai akhir dari masa konvalesen, sebuah tes latihan fungsional akan dilakukan, berlawanan dengan tipe tes diagnostik. Tes fungsional dilakukan untuk mengevaluasi kapasitas kerja fisik dan fungsi kardiovaskular, salah satu diagnosis yang perlu diketahui. Tes fungsional akan menghasilkan upaya yang maksimal, dimana tes diagnostik akan dihentikaan setelah terjadi depresi ST yang signifikan sebagai informasi diagnostik. Tes fungsional dilakukan dalam

pengobatan, dimana informasi diagnostik biasanya tersamarkan atau menjadi rancu karena pengobatan. Hasil dari tes fungsional biasanya digunakan untuk membuat keputusan untuk memperbolehkan pasien kembali bekerja, olahraga, dan aktivitas seksual. Tes fungsional jga berguna untuk menilai efek pengobatan, pengobatan yang sesuai, angioplasti, atau revaskularisasi. TES ELEKTROKARDIOGRAFI PADA LATIHAN BERAT Tes Lima Pertanyaan Sebelum melakukan sebuah tes tekanan pada seorang pasien , dokter seharusnya menjawab lima pertanyaan berikut ini : 1. Modalitas manakah yang seharusnya digunakan untuk menghasilkan perubahan latihan pada pasien ini? Lingkaran? Treadmill? Ergometer lengan? Ergometer lengan-tungkai? 2. Pola latihan manakah (protokol) yang sehaursnya digunakan untuk pasien tertentu? 3. Apakah tes ini seharusnya dilakukan dengan submaskimal atau diproses secara

maksimal? Bagaimana saya mengenali upaya maksimal pada pasien ini? Apakah tes submaksimal lebih aman dibandingkan tes maksimal? 4. Apakah terdapat kontraindikasi untuk menguji pasien ini? Kapankah pasien ini diuji, apakah terdapat suatu kewaspadaan jika kontraindikasi terhadap tes ini dialnjutkan? 5. Apakah terdapat prosedur tambahan yang seharusnya saya tunjukkan sebagai bagian dari tes tekanan ini untuk menjawab pertanyaan mengenai tes mana yang seharusnya dilakukan. Modalitas Meskipun tes tekanan pada negara Skandinavia biasanya dilakukan dengan menggunakan sebuah lingkaran, tetapi pada Amerika serikat tes ini lebih sering digunakan dengan menggunakan treadmil. Namun demikian, ergometer lingkaran masih digunakan dan berguna pada beberapa situasi. Individu yang mengalami gangguan keseimbangan dan cara berjalan mungkin tidak dapat berjalan di treadmil tanpa menggunakan pegangan tangan, yang seringkali

tidak tersedia. Individu yang mengalami obesitas yang mempunyai berat ekstra mendekati batas berat di treadmil (350 pound) dapat merusakkan peralatan. Pasien dengan claudicatio pada betis akan berhenti ketika berjalan di treadmil karena mengalami nyeri pada tungkai sebelum terjadi perubahan kardiovaskular yang adekuat, meskipun mereka dapat melakukan latihan pada sebuah lingkaran.Pasien yang cemas dan ketakutan akan melompat turun dari treadmil sehingga seringkai terluka. Pada beberapa kasus, lingkaran ergometer menjadi pilihan yang lebih baik. Dokter seharusnya tidak seharusnya memberi perkecualian kepada pasien-pasien yang akan menggunakan teadmil. Sebuah percobaan yang sangat lambat dengan periode istirahat pada treadmil lebih mudah dilakukan untuk seorang wanita tua berusia 85 tahun dibandingkan dengan menggunakan lingkaran. Seseorang yang diamputasi dapat berjalan di treadmil asalkan dia memiliki gerakan pergelangan kaki yang cukup untuk melalui ban berjalan dan memilih kecepatan yang memungkinkan untuk dilakukan. Lingkaran ergometer merupakan pilihan terbaik untuk menguji seseorang yang berencana dilatih dengan lingkaran stastioner atau sepeda. Lingkaran merupakan pilihan terbaik jika prosedur lain yang tersedia memilki gerakan dada yang terbatas ( seperti latihan ekokardiografi atau radionuklida ventrikulografi yang ditunjukkan dengan baik supinasi maupun bersepeda tegak). Tes pada pasien obesitas pada lingkaran membutuhkan tempat duduk yang lebih luas. Tes pada pasien hemiplegi pada salah satu tungkai membutuhkan pedal yang aman bagi ekstremitas yang mengalami paresis dan pasien yang mengalami gangguan keseimbangan tubuh dapat diseimbangkan ketika duduk di lingkaran. Lingkaran ergometer pada ekstremitas atas biasanya digunakan untuk pasien dengan gangguan ekstremitas bawah, bagi mereka yang akan kembali bekerja menjadi tenaga manual yang berat atau untuk pasien yang akan dilatih dengan ekstremitas atas mereka. Karena berenang merupakan aktivitas utama yang menggunakan ekstremitas atas, maka sebenarnya ergometri lengan yang diikatkan ketika berenang merupakan tes terbaik untuk para perenang.Terdapat konflik yang dilaporkan apakah tes treadmil berguna sebagai dasar latihan pada perenang. Ergometer lengan dan tungkai mempunyai keuntungan mendistribusikan beban yang berlebihan kepada massa otot yang lebih besar.Tenaga yang diperlukan berkurang, dan pada

pasien angina dan gagal jantung dapat melakukan pekerjaan sebelum munculnya gejala pada beberapa alat. Gambar 54-3. Protokol tes tekanan, dengan penghitungan energi yang dikeluarkan, dihubungkan dengan fungsi jantung. Protokol Tingkat tes latihan biasanya berhubungan dengan kebiasaan berkelanjutan tanpa periode istirahat pada beberapa tingkatan. Masing-masing level kerja akan muncul setiap sedikitnya 3 menit sehingga sebuah level yang menetap akan dicapai pada setiap tingkatan. Untuk mengkondisikan pasien, tes ini dapat dihentikan, dengan adanya sebuah fase istirahat pada masing-masing tingkatan. Tes ini dihentikan atau dilakukan secara intermiten pada pasien tertentu terutama berguna pada pasien tua yang dapat melakukan jumlah latihan yang mengejutkan jika diberikan fase istirahat. Beberapa protokol dapat dilakukan secara intermiten. Gambar 54-3 menjelaskan beberaoa protokol teradmil pada berbagai kecepatan, tingkatan dan durasi masing-masing level. Bentuk ini ditunjukkan lapis demi lapis oleh level MET ekuivalen sehingga sebuah tes yang dilakukan pada seorang pasien akan menunjukkan perbandingan dengan protokol lain. Pada Pusat Kesehatan Montefiore, kami menggunakan tes Bruce atau tes Kattus untuk individu yang kami duga akan menunjukkan sebuah hasil berupa kapasitas yang baik sehingga latihan dapat diselesaikan lengkap kurang dari 15 menit. Untuk pasien yang mempunyai beberapa tingkatan kecacatan, kami menggunakan versi yang lebih lambat pada tes treadmil Kattus yang mana kemiringannya sebsar 10% dan kecepatannya ditingkatkan sebesar 0,5 meter per jam setiap 3 menit. Kerja dilakukan bertingkat yaitu 1,5 meter per jam pada level 10% ( 4 METs), 2,0 meter per jam pada 10 % ( 5 METs), 3,0 meter per jam pada 10 % (7METs), 3,5 meter per jam pada 10% ( 8 METs), dan 4,0 meter per jam pada 10% (9 METs). Tes ini merupakan tes berjalan sepenuhnya sehingga rekaman EKG yang didapat merupakan rekaman yang sangat berkualitas. Pada akhir tes, pada keadaan penyakit koroner akut, sebuah alternatif untuk protokol Kattus akan dimodifikasi menjadi protokol Bruce yang dimulai pada level 1,7 meter per jam di treadmill dan meningkat 5% dari 1,7 meter per jam sebelum memasuki kecepatan dan tingkatan

protokol tradisional. Protokol yang direkomendasikan untuk level tes rendah merupakan salah satu tes yang memulai sebuah pekerjaan pada tingkatan kerja berlevel rendah dan mempunyai intensitas peningkatan secara bertahap. Protokol Naughton/Balke merupakan salah satu protokol yang ditemukan dan digunakan di daerah Unit Pusat Rehabilitasi Medis dan Administrasi Jantung. Tes tersebut dimulai pada 2 METs dan ditingkatkan daka 1-MET. Sebagai catatan awal, sebuah MET merupakan konsumsi oksigen istirahat multipel dengan pengitungan energi istirahat yang diberikan berdasarkan unit ekuivalen pada 1 MET. Protokol lambat berguna untuk pengkondisikan kembali atau pada individu yang lebih tua yang memulai sebuah program latihan untuk pertama kali. Maksimal atau Submaksimal Tes untuk keadaan fisiologis maksimum dinilai dari denyut nadi, tekanan darah, atau konsumsi oksigen, atau ketiganya untuk meningkatkan beban kerja. Latihan untuk level ini biasanya mungkin diterapkan pada orang yang normal dan sehat atau pada atlet yang akan mengikuti pertandingan olahraga. Pasien jantung biasanya terbatas pada penyakitnya atau pengkondisian kembali sehingga keadaan fisiologis maksimum pada umunya jarang dicapai. Pasien biasanya diuji untuk usaha puncak atau klinik maksimum, yang mana biasanya titik gejala, atau iskemia signifikan, aritmia, atau respon hemodinamik abnormal. Pasien seharusnya dimotivasi untuk melakukan latihan maksimum klinik lanjut bahkan jika mereka ingin mencobanya. Hal ini peting untuk mengetahui fungsi dan tes diagnostik untuk meyakinkan pasien untuk setidaknya melakukan 85% dari denyut jantung maksimal yang diprediksikan, karena setengah dari abnormalitas tersebut akan dihilangkan jika pasien tidak berubah pada level terendah ini. Pasien pada denyut nadi yang rendah karena pengobatan (seperti beta bloker) seharusnya diuji dengan beban kerja eksternal yang akan menimbulkan konsumsi oksigen sebesar 80% dari VO2 maksimum, yang mana kira-kira sama dengan 85% dari denyut jantung maksimal jika tidak ada supresi pada denyut jantung. Tes submaksimal biasanya digunakan untuk tes non fisik yang diterapkan pada orangorang sehat. Tes ini akan mencapai level selanjutnya ke tingkatan yang diharapkan pada sebuah tempat senam tetapi di bawah denyut jantung maksimum rata-rata. Meskipun EKG dapat

digunakan pada tes ini untuk penghitungan denyut jantung yang akurat, tes ini tidak diperbolehkan untuk mengintrepretasikan latihan EKG karena pada prakteknya dilakukan dengan pengobatan atau tanpa pengobatan. Tes submaksimal biasanya berhenti dengan adanya beberapa abnormalitas. Pada opini kami tes submaksimal umumnya tidak berguna pada pasien. Statistik nasional pada morbiditas dan mortalitas dari tes penekanan sama dengan tes maksimal dan submaksimal, dimana satu orang meninggal dan terjadi penyakit jantung yang lebih serius tiap 10.000 tes tekanan. Penyakit jantung ini meliputi MI yang tidak fatal, disaritmia serius, sinkop, gagal nafas, dan lainnya. Kontraindikasi Sebuah kondisi klinis yang dapat diperburuk karena berbagai macam latihan merupakan suatu kontraindikasi dilakukannya tes latihan fungsional. Kondisi jantung akut seperti AMI, miokarditis dan perikarditis akut, dan angina yang tidak stabil merupakan kontraindikasi absolut karena hal tersebut sangat berbahaya bagi AMI dan penyakit sistemik akut lainnya yang berkontraindikasi baik. Gagal jantung stabil tidak berpengaruh. Hadirnya gagal jantung akut atau perburukan dari gagal jantung kronik merupakan kontraindikasi dari tes. Stenosis aorta yang buruk, hipertensi buruk yang tidak terkontrol, kardiomioptai obstruktif dengan riwayat sinkop juga dipertimbangkan sebagai sebuah kontraindikasi. Kadang-kadang kontraindikasi terrlihat sebagai bukan kontraindikasi. Contohnya, meskipun hipertensi yang buruk merupakan suatu kontraindikasi pada tes tekanan, pada fasilitas kami kami seringkali memulai sebuah tes dengan meningkatkan tekanan darah dasar pda waktu istirahat (sepeti 250/115 mmHg) tanpa komlikasi lanjut. Pada beberapa pasien yang mengalami hipertensi karena kecemasan pada awal test, tekanan darah akan sama atau menurun pada level yang lebih sesuai selama satu, dua, atau tiga tingkatan tanpa diiringi tanda dari kegagalan sirkulasi atau perubahan EKG yang abnormal, dan peningkatan kecemasan pada latihan. Tabel 54-1. Kontraindikasi absolut dan relatif pada tes latihan. Kontraindikasi absolut Kontraindikasi relattif Infark miokard akut atau perubahan terbaru Penyakit non kardiak yang kurang serius pada fase istirahat EKG Angina aktif yang tidak stabil Arterial signifikan atau hipertensi pulmonal Takiaritmia atau bradiaritmia

Aritmia jantung yang serius Peikarditis akut Endokarditis Stenosis aorta berat Disfungsi ventrikel kiri berat Emboli pulmo akut atau Infark pulmo Penyakit non kardiak akut atau serius Gangguan atau cacat fisik yang memburuk

Katup

moderat

atau

penyakit

jantung

miokardium Efek obat atau abnormalitas elektrolit Obstruksi koroner kiri utama atau ekuivalennya Hipertrofi kardiomiopati Penyakit psikiatri

Tes tidak seharusnya diteruskan, namu demikian, jika selama awal level latihan terjadi peningkatan tekanan lebih lanjut. Kadangkala, tes ini akan menunjukkan sebuah kontraindikasi yang aman daripada pada pasien yang tidak di tes. Pada pasien dengan stenosis aorta yang berat yang tidak memiliki kelemahan atau sinkop an pasien yang dapat melakukan berbagai macam latihan, dapat melakukan tes fungsional pada level yang aman. Hal yang hampir sama, meskipun hipertropi kardiomiopati merupakan penyebab utama kematian dalam latihan dan ditemukan pada sebagian besar kasus kematian yang tiba-tiba terjadi pada atlet kompetisi yang muda, tidak semua hipertensi idiopatik stensosi subaortik (IHSS) akan menyebabkan kematian. Meskipun ekokardiografi dapat menunjukkan adanya ketebalan septum interventrikular yang abnormal, aliran yang tidak terobstruksi signifikan. Tes latihan dapat mengukur kapasitas fungsional jika tidak terdapat kontraindikasi pada berbagai sitasi. Oleh karena itu, dokter yang mengatasi pengobatan olahraga seharusnya paham mengenai IHSS obstruktif yang signifikan dan menjadi murmur fngsional ataupun non fungsional pada keadaan istirahat, murmur dapat menjadi karakteristik hanya pada auskultasi pasca latihan. Tes ini menjadi abnormal pada orang muda yang asimptomatik, dan evaluasi jantung lanjutan. Hipertrofi stenosis subaorta idiopatik dapat diduga terjadi ketika didapatkan gejala berupa nyeri dada, dispnea ekersional, palpitasi, dan sinkop yang muncul pada orang muda, khsusunya ketika EKG menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri. Tes tekanan seharusnya menunggu hingga kerja jantung lannya komplet pada beberapa kasus.

Meskipun aritmia pada atrium dan ventrikel yang cepat merupakan kontraindikasi dari tes tekanan, adanya disaritmia pada saat istirahat bukan merupakan kontraindikasi tes tekanan. Ekstrasistol atau ejeksi seringkali muncul pada keadaan lanjut. Sebuah periode panjang setelah tes tekanan sangat penting, namun demikian karena adanya disaritmia di awal tes akan menyebabkan denyut jantung kembali lambat. Faktanya, pasien dengan dasar disaritmia, tes tekanan penting sebelum latihan dilakukan untuk mengetahui apakah akan terjadi disaritmia. Ketika disaritmia meningkat karena latihan pada koroner, premedikasi dengan nitrogliserin sebelum tes tekanan dapat membantu apakah disaritmia dibutuhkan pada respon iskemik. Masing-masing kriteria objektif dan subjektif dibutuhkan untuk mengakhiri sebua tes latihan yang terdapat pada Tabel 54-2. Prinsip akhir dari tanda dan gejala utama dari iskemia yang mengenai berbagai sistem organ seperti angina, aritmia, atau insufisiensi atau tanda dari sirkulasi pada iskemi jantung, kelemahan atau kelumpuhan pada iskemia sistem saraf pusat, mual atau muntah pada iskemia gastrointestinal, dan nyeri tungkai atau ketidaknyamanan pada penyakit iskemi vaskular perifer. Keadaan lainnya umumnya tidak berbahaya tetapi akan menunjukkan hasil tes yang akurat, termasuk munculnya abnormalitas konduksi atau takikardi yang cepat, dengan diastol pendek, kegagalan pengisian koroner, dan menyebabkan iskemia yang tidak berhubungan dengan penyakit obstruktif koroner. Tes tekanan harus diketahui secara jelas oleh pasien (beberapa pasien mempunyai iskemia diam) dan mencegah overinterpretasi dari penemuan yang tidak signifikan sebagai iskemia. Juga, sinyal berbahaya dari kolaps sirkulasi perifer, seperti pucat, kulit dingin, atau penurunan tekanan darah, yang umumnya tidak dialami oleh pasien. Sayangnya, penurunan tekanan darah tunggal tidak diikuti oleh gejala dan tanda dan seharusnya diulang dan tes tidak akan dilanjutkan jika terdapat penurunan yang terus menerus.

Tabel 54-2. Kriteria untuk menghentikan tes latihan Klinis Kelemahan, dispnea, atau keduanya, muncul setelah aktivitas berat dalam kehidupan sehari-hari. Nyeri dada dari 3+ atau lebih berat Gejala lain yang menginduksi kelemahan, ketidakstabilan, mual atau muntah

Ketidaknyamanan atau nyeri yang meningkat sebagai latihan yang berkelanjutan Tanda dari insufisiensi sirkulasi perifer Pucat Kulit dingin Penurunan tekanan darah Perubahan EKG Deviasi segmen ST pada latihan ( 3mm atau lebih) Takikardi ventrikel Presipitasi PVCs atau agravitasi dengan latihan (lebih dari 25% dari denyut jantung) Takikardia supraventikel ektopik Blok intrakardial yang tidak muncul pada fase istirahat Pasien ingin berhenti PVC : Kontraindikasi ventrikel prematur

Tes Tidak Terstandar Terdapat empat tambahan tes tekanan fungsional yang memberikan informasi yang

berguna untuk merencanakan program latihan pada pasien, tes berjalan, tes latihan nitrogliserin, dan pengawasan yang tidak terstandar. Pertama kali tiga tes kemampuan pasien dilakukan untuk beradaptasi dengan latihan selanjutnya. Pengawasan yang tidak terstandar ditunjukkan ketika pasien tidak dapat menunjukkan tes tekanan atau jika digunakan sebagai sebuah suplemen untuk tes tekanan. Jika pasien mempunyai riwayat angina dan dapat melanjutkan aktivitas tanpa angina observasi tersebut dapat diverifikasi dengan tes berjalan. Latihan pasien pada treadmil hingga dia menerima angina ringan tetapi konstan dan kemudian melanjutkan berjalan pada kecepatan dan tingkatan yang sama selama angina. Pada 10 menit berjalan, penderita akan merasakan ketidaknyamanan. Meskipun demikian penderita tersebut dapat mencapai pada tingkat yang lebih tinggi tanpa angina. Jika angina berlanjut hingga 10 menit atau memburuk selama tes, maka prosedur tersebut seharusnya dihentikan.

Tes usaha yang kedua hampir sama dengan tes berjalan. Latihan hingga angina yang konstan dan ringan terjadi kemudian berhenti dan istirahat selama 10 hingga 15 menit. Tes itu kemudian diulangi dan dilanjutkan ke level selanjutnya tanpa angina, hingga penderita menunjukkan kapasitas adaptasi. Berbagai upaya dilakukan untuk memprediksi pembukaan lambat pembuluh darah kolaterl pada beberapa pasien tertentu. Tes latihan nitrogliserin dapat memberikan informasi yang berguna bagi rehabilitasi jantung. Jika terdapat tes lanjutan yang diakhiri karena perubahan angina atau iskemia ST, seorang pasien akan dites kembali hingga terjadi angina yang ringan dan konstan. Selama latihan, nitrogliserin dapat digunakan dan latihan dilanjutkan hingga 10 menit, sehingga angina tidak memburuk. Jika terjadi depresi ST atau angina atau keduanya, pasien akan menuju ke level yang lebih tinggi, nitrogliserin dapat diberikan sebelum kelas latihan, dan membuatnya memungkinkan untuk pasien yang melakukan latihan diatas ambang angina selanjutnya. Bukanlah hal penting untuk menghentikan latihan pada pasien untuk menambahkan nitrogliserin pada situasi tes karena keadaan istirahat itu sendiri dapat menurunkan terjadinya angina. Penggunaan nitrogliserin sebelum kelas latihan penting untuk mengkondisikan pasien dengan angina pektoris, sehingga membuatnya mungkin untuk melakukan latihan pada intensitas yang lebih tinggi untuk meningkatkan kekuatan dari otot perifer dan kemudian melanjutkan untuk meningkatkan kemampuan dan tingkatan dari aktifitas fisik. Pengawasan Tak Terstandar Monitor Holter atau telemetri EKG dapat digunakan untuk mengevaluasi efek aktivitas fisik yang berbeda dengan latihan yang digunakan pada standar tes latihan tekanan. Tipe ini dinilai lebih berguna untuk mengevaluasi kebutuhan rehabilitasi fisik yang tidak memungkinkan seperti hemiplegi, paraplegi, dan amputasi pada ekstremitas bawah. Pengawasan tak terstandar juga dapat digunakan dengan mesin EKG yang disambungkan pada pasien dengan kabel dan ditempelkan setelah aktivitas untuk evaluasi. Jika setelah latihan EKG membutuhkan waktu 10 detik setelah menyelesaikan latihan, maka hal tersebut akan menunjukkan temuan yang sama jika dilakukan selama latihan. Penelitian terbaru dari rahabilitasi jantung berupa pelayanan tentang pengawasan telemeter transtelepon. TES TEKANAN PADA LATIHAN INTI

Dua teknik pencitraan inti yang digunakan pada tes tekanan adalah akuisisi multitingkat (MUGA) dan scan talium. Scan MUGA atau peralatan ventrikulogran yang menjadi label pada kantung darah dengan tentalikum 99 akan menjadi sebuah film. Penghitungan radioaktivitas dilakukan oleh komputer gamma yang dibungkus dalam komponen sistole dan daistole. Tes ini biasanya digunakan untuk menilai disfungsi ventrikel kiri melalui evaluasi regional dan global dengan frksi ejeksi dan gerakan. Area iskemia dan infark akan bekontraksi lebih lambat dengan tekanan yang lebih rendah pada latihan daripada area normal (hipokinetik), tidak berkontraksi keseluruhan ( akinetik) atau mungkin berdenyut (diskinetik). Fraksi ejeksi seharusnya meningkat sedikitnya 5% dari latihan dibandingkan pada waktu istirahat. Thallium 201 akan diinjeksikan melalui intravena pada puncak latihan treadmil melalui hubungan kapiler mioakrdium dan mengalami akumulasi intraseluler pada dinding dari ventrikel kiri pada area perfusi. Untuk dokter yang menunjukkan tes fungsional EKG, terdapat indikasi waktu tertentu untuk melakukan tes ini. Tes inti digunakan ketika EKG tidak dapat mengevaluasi iskemi pada tingkatan yang terpercaya ( misal : pasien dengan abnormalitas konduksi atau digitalis, tes positif pada pasien asimptomatik, hasil yang samar pada seorang pasien simptomatik). Tes inti tidak lebih berguna daripada tes EKG ketika kapasitas latihan pada pasien terbatas, seperti pada pasien cacat emntal atau pada gagal jantung kongestif dimana radiiosotop dapat memasuki paru-paru. Akuisisi multitingkat tidak dapat ditunjukkan pada pasien dengan irama jantung yang iregular karena peralatan EKG. Pada pasien dengan gangguan neuromuskuletal yang mengalami keterbatasan latihan pada ekstremitas bawah akan menghadirkan penyakit obstruksi arteri ketika terjadi klaudikatio yang terbatas saat latihan, sebuah tes farmakologi dengan infus dipridamol, tanpa beberapa atau hanya dengan latihan minimal yang dapat dilakukan. Latihan tersebut dapat dilakukan pada posisi miring, duduk menggunakan pegangan tangan dengan dinamometer dan berjalan lambat. Dipiridamol meningkatkan aliran darah miokardium dengan menginduksi dilatasi maksimal pada koroner. Arteri kurang berdilatasi, menghasilkan sebuah fenomena dari obstruksi paten pembuluh darah. TES TEKANAN EKOKARDIOGRAFI

Penilaian tes ekokardiografi pada gerakan dinding ventrikel dan frkasi ejeksi saat istirahat kadangkala diikuti dengan latihan lainnya untuk menginduksi dan mendeteksi iskemi miokardium. Latihan eko dapat ditunjukkan baik dengan ergometer siklus atau treadmil. Atau ekokardiogram dapat diamati setelah infus dipridamol. Meskipun latihan eko secara tekniknya lebih sukar dibandingkan dengan pencitraan inti, hal itu dapat mendeteksi abnormalitas dinding karena iskemia. KONDISI FISIK KARDIOVASKULAR Setelah sebuah tes tekanan fungsional maksimal dilakukan pasien dapat mengikuti sebuah program fisik dalam sebuah pengawasan dan supervisi, supervisi tetapi tidak termonitor, atau penyetingan yang tak tersupervisi. Tidak semua pasien harus diterpi dengan menggunakan pengawasan rehabilitasi jantung yangmahal oleh perawat, supervisor, dokter, dan terapis fisik, bahkan sepertiganya membayar dengan tagihan tunggakan. Beberapa ahli kardiologi, ahli interna dan keluarga dokter akan menganjurkan latiahan dan penilaian yang bagus. Pengawasan Rehabilitasi, Supervisi Rehabilitasi atau Keduanya? Laporan terbaru dari rehabilitasi jantung AACVPR dan National Institute of Health akan menunjukkan mengenai keamanan dan efektivitas latihan rehabilitasi jantung yang tidak disupervisi. Tidak terdapat penelitian formal yang menunjukkan bahwa monitoring terhadap rehabilitasi jantung lebih aman dibandingkan dengan yang tidak termonitor. Van Camp dan Peterson meyakini bahwa program yang tidak termonitor mempunyai morbiditas dan mortalitas yang sama . Pada komunitas Montefiore terdapat tiga orang yang diresusitasi dan satu diantaranya meninggal di usia 25 tahun. Masih menjadi kontroversi apakah seorang pasien membutuhkan sebuah supervisi, program monitor. Kami meyakini beberapa kandidat di bawah ini untuk dimonitor : 1. Penderita yang mempunai penurunan fungsi ventrikel kiri yang buruk ( fraksi ejeksi ventrikel kiri kurang dari 25% (LVEF)) setelah AMI berat 2. Individu yang memiliki iskemi selama EKG pada program latihan

3. Pasien angina atau hampir angina 4. Pasien yang kurang dari 6 bulan mengalami serangan jantung, angioplasti, atau bedah jantung, khsusunya jika mereka memiliki komplikasi ketika dirawat di RS. 5. Pasien yang dikondisikan akan dilatih dalam intensitas tinggi. 6. Pasien yang membutuhkan monitoring ekstra pada denyut jantung atau denyut jantung yang tak dapat diukur. 7. Pasien yang mempunyai penyakit mayor dan disertai dengan masalah jantung ( diabetes, amputasi karena stroke, dll). 8. Pasien yang memberikan pelayanan pada disiplin rehabilitasi jantung lainnya yang baik Pasien yang mempunyai monitor program lengkap mungkin akan lebih baik, Namun demikian pemulihan pasien jantung seharusnya tidak dilakukan seorang diri dalam sebuah lingkungan dimana kira-kira tidak ada yang membantu ketika terjadi keadaan gawat, Untuk pasien resiko rendah jantung koroner, pengobatan dapat dianjurkan dilakukan di rumah dan tidak diawasi. Program ini meliputi petunjuk diet, penghentian merokok, dan terapi penurunan lemak. PRINSIP DARI PENGKONDISIAN KARDIOVASKULER Latihan fisik dan latihan berulang berguna untuk meningkatkan kapasitas kerja fisik dan menngkondisikan fisik, akan tetapi berhubungan dengan waktu kegiatan dilakukan. Untuk mendapatkan keuntungan yang signifikan, seharusnya mengikuti empat prinsip dari pengkondisian fisik di bawah ini : 1. Prinsip overload : sebuah latihan, dengan tambahan pengkondisian yang efektif, harus dikerjakan pada level kerja yang lebih besar daripada yang bisanya dikerjakan oleh seorang individu. Dapat diwujudkan dengan memanipulasi intensitas, durasi, dan frekuensi latihan dengan intensitas merupakan komponen yang paling penting. 2. Prinsip spesifik : Masing-masing tipe latihan akan membawa tentang sebuah metabolik spesifik dan adaptasi fisiologis yang menghasilkan sebuah efek latihan yang spesifik.

Kekuatan latihan menggunakan hasil latihan isometer pada sebuah peningkatan kekuatan tetapi tidak meningkatkan daya tahan. Latihan aerobik merupakan salah satu tipe latihan yang dapat meningkatkan daya tahan dan melatih memperbesar masa otot, latihan ini dapat meningkatkan kapsitas fungsi kardiovaskular. Dari keseluruhan tipe latihan ini hal yang penting adalah rehabilitasi untuk meningkatkan kemampuan melakukan pekerjaan sehari-hari dan yang berhubungan dengan pekerjaan. 3. Prinsip dari variasi individu : Latihan seharusnya dilakukan secara individu menurut kapastias dan kebutuhan personal. Meskipun beberapa pasien jantung dapat melakukan lari maraton seperti contohnya kapasitas fungsional pada sebagian besar pasien jantung tidak mampu digunakan. 4. Prinsip reversibilitas : keuntungan dari efek latihan. Latihan Pasca Angioplasti Tidak didapatkan informasi yang akurat mengenai apakah latihan yang dilakukan baik setelah percutaneous transluminal angioplasty, atherectomy, atau stenting dapat menurunkan angka kejadian restenosis; meskipun demikian, toleransi latihan, meningkatkan ketidakpekaan terhadap program latihan. Latihan untuk Pasien Transplantasi Jantung Latihan fisik yang tercantum dalam program rehabilitasi jantung pada pasien transplantasi jantung diketahui bermanfaat, melalui adanya peningkatan kekuatan motorik perifer dan kapasitas aerob. Tidak dilaporkan adanya pengaruh yang berlawanan terhadap hal tersebut. Pada pasien transplantasi orthopedic, kami bekerja dengan jantung yang detaknya berubah seiring dengan pengaturan humoral melalui perubahan dalam sirkulasi katekolamin. Respon detak jantung terhadap latihan pada jantung yang lemah dibandingkan denan jantung yang utuh menunjukkan peningkatan yang lebih lemah pada permulaan latihan, lebih rendah pada level puncak, dan penurunan kembali yang lebih bertahap hingga level pre-exercise setelah latihan dihentikan. Didapatkan pula left ventricular ejection, cardiac output, pengambilan oksigen maksimal, dan ambang batas anaerob yang lebih rendah.

Ketika seorang pasien mendapatkan transplantasi jantung heterotopik (jantung yang sakit tidak dikeluarkan dan jantung yang baru diposisikan paralel terhadap jantung yang sakit), jantung transplantasi menunjukkan respon training yang serupa dengan yang ditunjukkan oleh jantung yang sakit, sedangkan jantung yang diinervasi tetapi sakit yang tetap ada akan menunjukkan bradikardi selama latihan dan penurunan ektopi ventrikuler. Saat memberikan terapi untuk pasien-pasien seperti ini, detak jantung tidak dipertimbangkan dalam mengawasi intensitas latihan. Sebagai gantinya, Borg RPE Scale dan pengukuran udara yang dihembuskan, khususnya pada ambang batas anaerob, diketahui lebih berguna dalam menentukan tingkat intensitas latihan. Pasien dengan Disfungsi Ventrikel Kiri Berat LVEF yang terganggu merupakan konta indikasi untuk cardiac rehabilitation exercise atas dasar asumsi bahwa pengerahan tenaga yang meningkat dapat menimbulkan gagal jantung akut bahkan kematian. Selama satu decade terakhir, pendapat ini berubah seiring dengan diadakannya penelitian-penelitian yang menunjukkan bahwa exercise stress testing dapat dilakukan secara aman pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri. Yang mengejutkan, kapasitas fungsional pada pasien gagal jantung kemungkinan tidak berhubungan dengan resting left ventricular ejection fraction. Kadang-kadang, pasien gagal jantung dapat mencapai kapasitas kerja fisik yang setara dengan subyek yang menunjukkan resting ejection fractions yang normal. Di antara pasien-pasien yang diuji oleh Tavazzi dkk., 21% dengan LVEFs atau kurang dari 30% memiliki hemodinamik normal, dan 28% menunjukkan kapasitas 100watt. Pada pasien dengan LVEF dengan 45%, didapatkan respon hemodinamik abnormal dalam 33%, dan 12% hingga 37% memiliki kapasitas kerja yang lebih rendah yaitu 50 hingga 70 watt, lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang mengidap lower ejection fraction. Hal demikian menunjukkan kapasitas kinerja di antara pasien dengan left ventricular dysfunction berhubungan tidak hanya terhadap fungsi miokardial tetapi juga terhadap adaptasi perifer.menurut pengalaman kami terhadap individu muda dan terlatih, kapasitas kerja dapat mencapai angka normal meskipun ia memiliki LVEF antara 15-20%. Pada pasien dengan extensive anterior transmural MI, ada kontroversi apakah pasien-pasien tersebut termasuk dalam kriteria inklusi, atau dalam

eksklusi, pada latihan awal sebelum tahap lengkap penyembuhan infark. Eksklusi dari laporanlaporan sebelumnya dipengaruhi oleh data jangka panjang selanjutnya. Untuk pasien-pasien tertentu dengan disfungsi ventrikel kiri yang berat, yang secara klinis terlihat stabil tanpa tanda-tanda gagal jantung akut, program penyesuaian dapat dilakukan secara aman di bawah pengawasan yang aman. Meskipun efek latihan setelah pengkondisian fisik kemungkinan tidak lebih terfokus dibandingkan miokardial, didapatkan heart rate pada fase istirahat dan pada tingkat aktivitas sub-maksimal, peningkatan konsumsi oksigen dan performa latihan yang meningkat, seperti pada pasien tanpa disfungsi ventrikel kiri. Rehabilitasi jantung juga dapat membantu pasien-pasien tersebut untuk kembali melakukan kegiatan yang produktif. Pada individu-individu yang dirawat di rumah sakit dengan left ventricular dysfunction, penting untuk melakukan evaluasi aktivitas pemeliharaan terhadap diri sendiri dan ADL lainnya dan untuk memberikan latihan pada bagian-bagian yang kurang. Hal ini berguna dalam menentukan rencana pemulangan pasien dan dapat menimbulkan perbedaan antara kembali ke rumah dan ditempatkan di nursing home. Rehabilitasi Jantung pada Wanita Setiap tahun, sekitar 250.000 wanita meninggal akibat penyakit jantung koroner dan 100.000 akibat kelainan jantung lainnya. Penyakit jantung adalah penyebab kematian utama pada wanita, dan penyakit jantung (38%) menimbulkan lebih banyak kematian pada wanita dibandingkan dengan kanker payudara (4%). Angina memiliki kemungkinan lebih besar terjadi pada wanita dibandingkan dengan MI, dan wanita memiliki kemungkinan yang lebih besar menderita gagal jantung dan ruptur jantung dibandingkan laki-laki. Wanita cenderung tidak lagi menderita angina setelah operasi bypass atau angioplasti. Kematian akibat operasi pada wanita 2,7 kali lebih tinggi dibandingkan pada laki-laki. Hasil rehabilitasi jantung pada wanita kurag mendapatkan perhatian karena penelitian-penelitian mengenai hal ini biasanya dilakukan hanya terhadap pria. Berikut adalah beberapa dari observasi yang relevan dalam menilai perbedaan antara penyakit koroner pada pria dan wanita: 1. Gejala yang sebenarnya menunjukkan penyakit jantung cenderung ditangani dengan kurang serius apabila terjadi pada wanita dibandingkan pada pria, sehingga wanita mendapatkan pemeriksaan yang lebih lambat dari yang seharusnya dan secara umum menjadi lebih sakit

dibandingkan laki-laki dengan penyakit koroner. Hal ini dideskripsikan sebagai sex bias oleh Tobin (dkk) 2. Meskipun ada kemungkinan didapatkan hasil false positive pada ECG stress test pada wanita dibandingkan pria, dan adanya payudara yang mempengaruhi thallium scan, tabel probabilitas yang menunjukkan kecenderungan penyakit berdasarkan umur, jenis kelamin, gejala, dan hal yang ditemukan pada ECG mengindikasikan bahwa uji stres masih berguna bila dilakukan pada wanita. 3. Standar yang diterapkan untuk laki-laki mungkin tidak sesuai bila diterapkan pada wanita. Sebagai contoh, jika ejection fraction pada MUGA menetap atau menurun pada latihan bila dibandingkan dengan pada saat istirahat pada laki-laki, hal ini dapat menjadi abnormal. 30% wanita normal menunjukkan tidak adanya perubahan LVEF pada saat latihan. 4. Diet standar menurut American Heart Association untuk menurunkan kolesterol mungkin kurang efektif bila diterapkan pada wanita dibandingkan laki-laki. Pada laki-laki, diet tersebut menurunkan LDL 24% hingga 26% dan HDL 0% hingga 12%. Meskipun mengalami penurunan LDL yang sama, pada wanita didapatkan penurunan HDL 16% - 20%. 5. Pada wanita, hubungan antara respon detak jantung dan ambang batas anaerob berbeda dibandingkan laki-laki. Dalam penelitian Coplan dkk, pada 85% detak jantung yang diprediksi maksimum, 73% laki-laki melampaui ambang batas anaerob, sedangkan pada wanita hanya sekitar 44%. Oleh karena itu, bila target latihan ini telah ditentukan sekitar 70%-85% detak jantung maksimal, maka target tersebut hanya akan dapat dilampaui oleh sebagian besar laki-laki, tetapi tidak ada sebagian besar wanita. 6. Wanita lebih cenderung berhenti dari program latihannya dibandingkan pria. Wanita yang benar-benar berpartisipasi akan mencapai manfaat latihan yang setara dengan laki-laki. Pengkondisian fisik juga dapat dilakukan dengan aktivitas-aktivitas yang dapat dinikmati oleh wanita, seperti menari. Kegiatan-kegiatan rumah tangga sehari-hari juga dapat dimanfaatkan sebagai aktivitas fisik untuk kesehatan kardiovaskular jika direncakan dengan baik, mengacu pada format warm-up stimulus cool-down pada sesi latihan. Pengkondisian Latihan pada Pasien Jantung yang Lebih Tua Jumlah pasien yang berusia 65 tahun ke atas di Amerika meningkat dua kali lipat dalam populasi. Golongan yang paling tua (85 tahun atau lebih) jumlahnya meningkat lebih cepat (134)dengan perkiraan setengah dari golongan ini memiliki beberapa kelainan jantung.(135)

Proses penuaan diikuti oleh penurunan fungsi fisiologis yang bertahap dengan penurunan fungsi yang lebih cepat pada sistem kardiovaskular dan kekuatan otot, mengingat adanya perubahan kondisi akibat penurunan aktivitas fisik. Penurunan tersebut berkisar antara 25% atau dapat kurang dengan tetap menjaga gaya hidup fisik yang aktif. Orang dengan usia lanjut yang tidak lagi aktif dapat meningkatkan kapasitas aerobic dan kekuatan ototnya dengan latihan (136,137), tetapi orang yang lebih tua memiliki derajat perkembangan yang lebih rendah ketika mereka memulai latihan fisik pada usia yang lebih muda dibandingkan dengan usia muda (138). Pada pasien manula yang dirawat di rumah sakit, mobilisasi bertahap awal dinilai penting untuk mencegah penurunan kondisi lebih lanjut. Semakin lemah pasien, makin ringan latihan yang bisa diberikan untuk melihat ada tidaknya perkembangan. Seseorang dapat mulai latihan dengan meningkatkan durasi dan frekuensi duduk, lalu melatih keseimbangan berdiri di samping tempat tidur, diikuti dengan perpindahan secukupnya, dan meningkatkan kegiatan pemeliharaan diri sendiri. Latihan terbaik untuk orang tua adalah dengan latihan berjalan. Uji stres latihan dilakukan untuk memastikan kapasitas fungsional individu yang lebih tua dinilai penting sebelum program latihan dilaksanakan. Pasien yang tidak memilikidaya tahan yang cukup untuk melakukan uji treadmill terus-menerus dapat diuji dengan protokol yang terputus-putus, atau dapat pula melakuakan uji dengan cycle ergometer. Penggunaan EKG telemetric pada pasien saat berjalan dengan kecepatannya sendiri mungkin cukup sebagai uji stres pra-latihan untuk individu dengan kondisi lemah. Ditemukan juga bahwa berjalan 600 kaki membuat detak jantung pasien mencapai target zone untuk melakukan latihan, sebagaimana ditentukan oleh uji treadmill pada pasien yang sama.(139) Tidak adanya chest pain sebagai indikator iskemia tidak dapat diterapkan pada orang tua. Dispneu dapat timbul sebagai tanda-tanda angina dibandingkan sebagai masalah pernapasan. Pada orang tua yang berusia >70 tahun, lebih dari 70% menunjukkan hasil uji stres yang abnormal, sering disertai silent ischemia. Yang penting dilakukan khususnya pada pasien manula adalah latihan pemanasan untuk meningkatkan fleksibilitas sendi dan meningkatkan ketangkasan. Mungkin lebih perlu untuk lebih melatih ekstremitas bagian atas untuk menjaga kemampuan perpindahan dengan menggunaan alat bantu, atau sekedar aktivitas memindahkan. Edukasi pasien tentang pentingnya

aktivitas fisik yang teratur juga diperlukan. Karena adanya penurunan kemampuan jantun dan kemampuan berkeringat, harus diperkirakan periode waktu istirahat di antara aktivitas fisik, juga menghindari latihan dan kerja berat pada cuaca yang panas dan lembab.

Alat Pacu Jantung Pasien dengan alat pacu jantung tidak dikecualikan dari program latihan jantung. Bila diminta, saat alat pacu jantung masih sedang digunakan, setelah tingkat pacu terlampaui, prinsip yang sama dapat diterapkan seperti pada pasien tanpa alat pacu, meskipun setelah satu periode pacu, depresi segmen ST non iskemik dapat terjadi. KELANJUTAN KEHIDUPAN NORMAL Aktivitas Seksual Kelanjutan aktivitas seksual adalah salah satu perhatian utama pada pasien yang pernah mengalami penatalaksanaan koroner akut, baik operasi jantung atau MI. Ada dua uji tak langsung yang dapat dilakukan. Yang pertama, uji two flight dimana pasien dimonitor selama menaiki dan menuruni dua tingkat tangga (140,141). Larsen dkk (142) merekomendasikan untuk diawali dengan berjalan cepat beberapa menit sebelum menaiki tangga. Petunjuk selanjutnya didaatkan dari uji stres. Jika pasien dapat melakukan level MET 5 sampai 6, ia memiliki kapasitas fisik untuk seks berdasarkan data bahwa sexual intercourse antara pasangan paruh baya yang normal adalah sekitar MET 3-4, dan pencapaian orgasme adalah pada MET 4-5. (143,144) Aktivitas seksual pada pasangan yang lama menikah secara umum tidak mengakibatkan detak jantung melampaui 117x/menit dan mungkin menimbulkan depresi atau iskemi ST yang lebih ringan dibandingkan ADL lain: menonton acara olahraga yg menarik, menyetir, atau bekerja di kantor. Frohlicher dkk (146) menemukan bahwa meskipun pasien biasanya kembali pada aktivitas seksualnya (sebaik menyetir dan kegiatan outdoor) dalam 12 minggu, lebih dari 50% kembali melakukan aktivitas-aktivitas tersebut dalam 3 minggu pasca MI akut. Drory dkk (147)

menemukan bahwa pada pasien jantung tanpa iskemia pada uji stres yang pulih tidak akan mengalami iskemi selama intercourse (Holter), tetapi yang menunjukkan hasil iskemi positif dapat mengalami iskemik atau detak jantung yang terlalu tinggi saat melakukan seks. Latihan rehabilitasi jantung pasca MI dapat membuat aktivitas seksual terasa lebih ringan. Helstein dan Friedman menunjukkan bahwa ada penurunan puncak detak jantung saat koitus sekitar 5,5% setelah latihan (143,149). Penelitian lain menunjukkan pasien jantung yang terlatih penurunan frekuensi koitus yang lebih ringan dibandingkan pasien tak terlatih (143,150). Pasien yang dilaporkan memiliki penurunan aktivitas seksual menunjukkan hasil latihan latihan yang kurang.(151) Kembali bekerja Evaluasi untuk memastikan kapasitas kembali bekerja harus disertai pengukuran terhadap status klinis pasien serta jenis pekerjaan. Klasifikasi fungsional cardiovaskular oleh New York Heart Association and Canadian Cardiovascular Society, berhubungan dengan level pengeluaran metabolik yang sesuai dengan pekerjaan yang diperbolehkan, berguna untuk menyesuaikan kapasitas pasien dengan kebutuhan pekerjaan. (152,153) Level kinerja yang ditunjukkan pada uji stres dapat dipergunakan untuk memperkirakan pekerjaan mana yang terlalu berat untuk pasien. Di AS, pasien yang menunjukkan MET 7 atau lebih tinggi tanpa keterbatasan atau respon abnormal dapat kembali pada hampir semua jenis pekerjaan, kecuali dunia industri berat. Pasien yang menunjukka MET 5-6 dapat melakukan pekerjaan yang menetap dan pekerjaan rumah sehari-hari, sementara pasien dengan MET 3-4 tidak sesuai untuk kembali ke pekerjaan. Program pengkondisian kardiovaskuler dapat menbantu bila penyebab rendahnya pencapaian beban kerja adalah rendahnya level kebugaran fisik. Pasien jantung dengan tingkat MET 5 atau lebih dapat meningkatkan kapasitasnya 15% hingga skitar 50% setelah 2 atau 3 bulan rekondisi.(154) Agar dapat menyesuaikan status klinis pasien dan kapasitas fungsional kardiovakular dengan keperluan perkerjaan, evaluasi berkelanjutan terhadap pekerjaan harus memasukkan analisis detail pemakaian energi untuk berjalan, naik tangga, mengangkat, dan aktivitas yang dilakukan dalam 8 jam pekerjaan. Kondisi lingkungan pekerjaan, pemakaian transportasi menuju

dan dari tempat bekerja, serta pekerjaan-pekerjaan rumah tangga yang dikerjakan setelah bekerja harus dipertimbangkan. Sayangnya, disamping perkiraan-perkiraan mengenai kapasitas kerja, beban kerja, edukasi pasien, konseling, dan intervensi kebiasaan, masalah kembali bekerja tidak dapat dikembangkan lebih lanjut karena melibatkan isu sosial dan peraturan. (18) REHABILITASI PASIEN DISABILITAS FISIK DENGAN KOMPLIKASI JANTUNG Kadang-kadang pasien dengan kelainan neuromuskuloskeletal, seperti hemiplegi atau amputasi, dirujuk ke tempat pelayanan rehabilitasi dengan kelainan jantung akut yang baru terjadi hampir bersamaan, pada saat, atau sesaat setelah gangguan fisik berlanjut. Hal ini menunjukkan bahwa kedua keadaan tersebut dapat ditangani bersamaan sehingga proses rehabilitasi dapat berjalan tanpa hambatan. Dipyridamole thalliumscan stress test yang didiskusikan di bagian awal sangat membantu memastikan integritas sirkulasi koroner dan miokardium sebelum memulai rehabilitasi. Dua disabilitas fisik yang paling umum dikaitkan dengan coronary artery disease (CAD) adalah stroke dan amputasi disvaskular ekstremitas bawah. Kapasitas jantung untuk merespon kebutuhan fungsional metabolik dalam latihan perpindahan adalah permasalahan utama pada pasien kelompok ini. Evaluasi awal dan permulaan latihan pergerakan biasanya adalah periode penuh tekanan karena pasien cenderung cemas dan berada dalam fase paling inefisien. Bahkan, pasien yang memperlihatkan tanda-tanda medis yang stabil mungkin tidak dapat mengimbangi aktivtas fisik dalam level yang lebih tinggi. Memantau kinerja awal pasien dengan telemetri EKG bisa menjadi sangat berguna dalam memandu jalannya terapi. Pada amputasi kardial, sebelum memulai latihan pergerakan pre-prostetik, kapasitas jantung untuk berjalan pada satu ekstremitas dapat diukur dengan ergometri extremitas atas. Dengan mengetahui berat badannya, dapat menguji pasien untuk tahap pekerjaan spesifik (155). Prosthetic ambulation, meskipun pada individu terlatih, adalah aktivitas fisik yang menghabiskan banyak energi. Dibandingkan dengan pengeluaran energi rata-rata pada pergerakan normal pada 3 MET, prosthetic ambulation memerlukan peningkatan 9%-28% pada amputasi di bawah lutut unilateral, 40%-65% pada amputasi di atas lutut unilateral, 125% pada pasien hemipelvectomy, dan 280% pada amputasi di atas lutut bilateral. (156-158). Klasifikasi

fungsional amputasi New York Heart Association membantu memperkirakan kapasitas fungsional jantung dan kemampuan pasien untuk menggunakan kaki palsu (Tabel 54-6). Terkecuali untuk beberapa amputasi di bawah lutut, pasien kelas III biasanya harus melakukan pekerjaan di atas kursi roda, kelas II memiliki kapasitas untuk berjalan dengan kaki palsu, kecuali pada pasien dengan amputasi di atas lutut, yang tergolong kelas I dan tergolong fit untuk menggunakan kaki palsu. Pada pasien stroke, hemiplegi rawat jalan yang berlatih mandiri, dengan atau tanpa orthosis ekstremitas atas, berjalan dengan kecepatan 40%-45% lebih lambat daripada individu normal, sementara pengeluaran energi pada hemiplegic ambulation 50%-65% lebih tinggi. Menggunakan tangga adalah kegiatan lain yang memiliki intensitas tinggi, sehingga pengawasan diperlukan untuk memastikan keamanannya selama periode latihan dan untuk pemulangan ke rumah. Aktivitas latihan rehabilitasi fisik lainnya yang memerlukan pengawasan adalah penggunaan alat bantu gerak, aktivitas kursi roda, dan latihan penguatan ekstremitas atas. Pengawasan juga dapat menjadi cara untuk meyakinkan seorang pasien bahwa pada amputasi ekstremitas bawah tetap aman untuk melakukan latihan kaki palsu, atau bahwa latihan tersebut dikontraindikasikan dan bahwa penggunaan kursi roda adalah yang terbaik menurut kapasitas jantungnya.

Pengkondisian Kardiovaskular Prinsip pelatihan dalam pengkondisian fisik bagi individu dengan kecacatan fisik sama dengan yang diterapkan pada orang normal. Yang menjadi masalah adalah kinerja uji stres untuk mengevaluasi kapasitas kardiovaskular fungsional awal individu tersebut. Untuk individu dengan kecacatan tubuh bagian bawah tetapi ekstremitas atas normal, hand-cranked cycle ergometer paling umum digunakan. Untuk pasien hemiparetik, cycle ergometer ekstremitas bawah dapat digunakan dengan mengikatkan ekstremitas yang paresis pada handlebars dan pedal kaki dan menurunkan intensitas kinerja dengan mengurangi resistensi pada stiap tahap.

Modifikasi terhadap peralatan yang bervariasi atau penggunaan yang dapat disesuaikan telah dapat digunakan dengan baik untuk uji toleransi latihan pada pasien dengan kecacatan, seperti supine bicycle ergometer, modified arm-leg bicycle, dan kursi roda yang terhubung denga cycle ergometer (160). Peralatan termodifikasi yang sama dapat digunakan pula untuk aktivitas latihan. Schwinn Air-Dyne arm-leg cycle merupakan alat uji latihan yang bermanfaat. Alat ini juga dapat digunakan untuk individu dengan kelemahan ekstremitas bawah karena sebagian dari beban kerja terdistribusi ke ekstremitas atas, mengurangi intensitas kerja ekstremitas bawah tanpa mengurangi total muatan kerja yang dibutuhkan untuk mendapatkan efek latihan kardiovaskular. Adanya kecacatan fisik seharusnya tidak menjadi penghalang untuk melakkan rehabilitasi pada pasien jantung. Fisioterapis dapat menggunakan uji stress tertentu dan dapat memodifikasi peralatan pengkondisian kardiovaskular, menyesuaikannya untuk dapat mengakomodasi tipe kecacatan fisik setiap pasien.

Anda mungkin juga menyukai