Anda di halaman 1dari 6

Rekam Medik Anamnesis 1. Identitas pasien a. Tanggal periksa b. Nama c. Jenis Kelamin d. Pendidikan terakhir e. Pekerjaan f. Alamat g.

Umur h. Suku i. Agama 2. Anamnesis a. Keluhan Utama : Bibir perot sejak 1 bulan : 19 oktober 2012 : Tn. L : laki-laki : SMA : Sopir : Pamulang : 52 tahun : Jawa : Islam

b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluahan bibir perot sejak 1 bulan yang lalu, yang disertai dengan bicara cadel dan bicara tidak jelas. Selain itu, tangan kanan dan kaki kiri terasa bergetar dan lebih lemah dibandingkan sisi kiri. Keluhan tersebut datang tiba-tiba saat pasien mengendarai mobil hingga mobil yang dikendarainya oleng. Pasien tidak merasakan penurunan penglihatan dan tidak dirasakan demam. Pasien juga ingin kontrol kesehatan karena sebelumnya telah didiagnosis stroke oleh dokter di Rumah Sakit Sari Asih 1 bulan yang lalu. c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengalami hipertensi sejak lama dan teratur mengkonsumsi captopril, sejak 1 bulan yang lalu. Tidak ada riwayat diabetes melitus, penyakit jantung koroner dan alergi. Pasien juga menyangkal adanya trauma sebelumnya. d. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah pasien mengalami hipertensi dan telah meninggal dunia. e. Riwayat Kebiasaan / Sosial

Pasien

merokok

sejak

SMA

minimal

bungkus/hari.

Pasien

sering

mengkonsumsi ikan asin, 4x dalam seminggu. Pasien bekerja sebagai sopir dan sering kerja lembur di malam hari

Pemeriksaan fisik Status generalis: Kesadaran Keadaan umum Status gizi : Compos mentis, E3M5V6 : Tampak sakit ringan : Atletikus

Tanda vital TD Nadi Suhu Pernapasan : 130/90 mmHg : 72x/ menit, reguler, isi cukup : Afebris : 20x/ menit, pernafasan tidak dalam, tidak ada pernafasan cuping hidung dan retraksi otot bantu pernafasan Kepala Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokhor, refleks cahaya langsung (-/-), refleks cahaya tidak langsung (-/-) THT : Normotia, scar (-), preaurikuler tag (-), hematoma (-), benjolan

pada pre dan post aurikuler (-), fistel (-), sekret (-), serumen (-) Mulut : Mulut saat terbuka mencong ke sisi kiri, mukosa mulut tidak

kering dan tidak sianosis, lidah tampak tertarik ke kiri, lidah tidak tampak kotor, karies dentis (+) Leher Vena Jugularis : tidak tampak distensi dan JVP 5-2cmH2O Kaku kuduk (-)

Thorax Paru o Auskultasi o Inspeksi o Palpasi o Perkusi Jantung o Auskultasi o Inspeksi Palpasi Perkusi : S1 S2 normal, murmur (-), gallop () : ictus cordisterlihat di ICS 5 LMCS : Ictus cordiskuat, thrill -, waving : Kiri atas : ICS II garis parasternal kiri : Bronkovesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) : Simetris kanan kiri : Fremitus simetris kanan kiri : Sonor

Batas jantung kanan : ICS V 2 jari dari lower strernal border kiri Batas jantung bawah : ICS V 2 jari dari linea midclavicula sinistra Abdomen : Auskultasi Inspeksi Palpasi : Bruit -, bising usus normal : Sedikit membuncit, turgor normal, asites (-) : Nyeri tekan (-) diseluruh lapang abdomen, Hepatomegali (-), splenomegaly () Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dulnes () Punggung Genitalia Eksterna Ekstremitas : NT danNyeriketok CVA : tidak dilakukan pemeriksaan pada pasien : akral hangat, perfusi baik, clubbing finger (-),

3333

5555

Kekuatan

3333

5555

Status Neurologis : Nervus kranialis : i. Nervus II, III, IV, VI = normal, Nervus XII Lidah tertarik kearah kiri

Refleks Fisiologis : +++/++, Refleks Patologis : -, Pitting udem : -, Tremor halus : +/f. KGB : pembesaran KGB -

3. PemeriksaanPenunjang : Tidakada data 4. Resume : Seorang laki-laki 52 tahun datang dengan keluhan perot sebelah kiri dan suara cadel. Keluhan ini sudah ada sejak 1 bulan lalu. Pasien datang untuk control dari stroke yang dialami sebelumnya, disamping itu pasien merasa tangan kanan dan kaki kanan lebih lemah dibandingkan sebelumnya. Demam disangkal dan trauma di sangkal. Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Pasien adalah perokok aktif sejak SMA dengan menghabiskan minimal 1 bungkus perhari. Selain itu pasien sering mengambil lembur malam untuk bekerja. Pasien jarang olahraga dan sangat suka ikan asin. Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah 130/90, pada saat dijulurkan lidah jatuh kesisi kiri, hiperrefleks sisi kanan pada extremitas atas dan bawah, tremor halus pada tangan kanan dandisartria. Sekarang pasien rajin minum obat kaptopril. 5. Daftar masalah. 1. Kelemahan otot wajah kiri 2. Hemiparese dextra 3. Hipertensi terkontrol

4. Disartria

6. PengkajianMasalah a. Kelemahan otot wajah kiri S: suaracadel, Perot sebelah kiri, Hipertensi, Jarang olahraga, Perokok aktif 1

hari sebungkus, Lembu rmalam untuk bekerja, Suka makan ikan asin O:hipertensi, deviasi lidah ke sisi kiri saat di julurkan, hiperrefleks sisi

kanan pada extremitas atas dan bawah, tremor halus pada tangan kanan, disartria A : - stroke iskemik, atau bells palsy P : control tekanan darah

b. Hemiparese dextra S: tangan kanan dan kaki kanan lebih lemah dibandingkan sebelumnya,

Hipertensi, Jarangolahraga, Perokok aktif 1 hari sebungkus, Suka makan ikan asin O:hiperrefleks sisi kanan pada eksremitas atas dan bawah, Tremor halus

pada tangan kanan A:P: stroke iskemik atau Stroke haemorraghe

c. Hipertensi terkontrol S : - minum obat captopril O : - tekanandarah 130/ 90 mmHg A :hipertensi terkontrol P:-

7. Prognosis a. Ad Vitam : Dubia ad bonam

b. Ad Sanationam c. Ad functionam

:Dubia ad malam :Dubia ad malam