VASKULITIS

ALERGI IMUNOLOGI ILMU PENYAKIT DALAM 1

VASKULITIS
Vaskulitis: kumpulan GK & patologis ditandai adanya proses inflamasi & nekrosis ddg PD (dpt arteri, vena) Vaskulitis primer: sindrom ditemukan tdk diket penyebabnya Vaskulitis sekunder: penyebab diketahui infeksi virus, tumor, peny kolagen, kerusakan PD ok obat, bhn kimia, radiasi Dicurigai bila dijumpai gejala yg tdk dpt diterangkan dg keadaan iskemia pd usia muda, dan ditemukan kelainan organ, neuritis atau kelainan pd kulit
2

KLASIFIKASI Pembagian secara umum Vaskulitis primer: A. Vaskulitis PD besar 1. Arteritis Takayasu 2. Arteritis temporal (giant cell arteritis) B. Vaskulitis PD sedang 1. Poliarteritis nodosa (poliarteritis nodosa klasik) 2. Penyakit Kawasaki C. Vaskulitis PD kecil 1. Granulomatosis Wagener 2. Sindroma Churg-Strauss

3. 4. 5. 6.

Poliarteritis mikroskopik Purpura Henoch-Schonlein Vaskulitis krioglobulinemia esensial Angitis kutaneus lekositoklasik

Vaskulitis sekunder 1) Vaskulitis yg berhubungan dg peny infeksi (endokarditis bakterial, viral, mikobakterial, rickettsia) 2) Vaskulitis berhubungan dg penyakit kolagen ( SLE, artritis, rheumatoid, sindrom Sjorgens, dermatomiositis) 3) Vaskulitis berhubungan dg keganasan 4) Vaskulitis berhubungan dg penyakit sistemik (hepatitis kronik aktif, sirosis biliaris primer)
4

Vaskulitis Primer menurut Consensus Chapel Hill 1994 A. Vaskulitis PD besar 1. Arteritis temporal (giant cell arteritis) Arteritis granulomatosa serta cabang besar dg predileksi pd cabang ekstra kranial A.Karotis Sering pd A.temporalis Pasien usia > 50 th, sering berhub dg polimialgia reumatika

2. Arteritis Takayasu Proses inflamasi granulomatosa aorta & cabang utama Umumnya pasien usia < 50 th 5

B. Vaskulitis pembuluh darah sedang

1. Poliarteritis nodosa (klasik) Inflamasi & nekrosis PD sedang atau kecil tanpa glomerulonefritis atau vaskulitis di arteriol, kapiler atau vena kecil 2. Penyakit Kawasaki Arteritis mengenai PD besar, sedang, kecil Berhub dg sindrom mukokutaneus KGB Sering mengenai PD koroner Umumnya terjadi pd anak-anak
6

C. Vaskulitis pembuluh darah kecil 1. Granulomatosis Wagener Inflamasi granulomatosa pd sal nafas & vaskulitis nekrosis PD kecil dan sedang (kapiler, venul, arteriol, arteri) Sering tjd glomerulonefritis nekrosis 2. Sindroma Churg-Strauss Hipereosinofilia & inflamasi grnulomatosa pd sal nafas & vaskulitis nekrosis PD kecil & sedang Berhubungan dg asma & hipereosinofilia 3. Poliarteritis mikroskopik Vaskulitis nekrosis dg sdkt or tanpa deposit imun pd PD 7 kecil (kapiler, venul, arteriol)

 Arteritis nekrosis PD kcl & sedang Sering disertai glomerolonefritis nekrosis & kapileritis PD paru
4. Purpura Henoch-Schonlein Vaskulitis dg deposit imun IgA pd PD kecil Khas: pd kulit, sal cerna, glomerulus 5. Vaskulitis krioglobulinemia esensial Vaskulitis dg deposit imun krioglobulin pd PD kcl Dihub dg krioglobulin serum Organ terkena: kulit & glomerulus 6. Angiitis kutaneus lekositoklasik AKL terisolasi tanpa vaskulitis sistemik atau glomerulonefritis

PATOGENESIS Aktivasi proses imunologi ddg PD Ok bbrp keadaan: Antigen: Jumlah antigen, kemampuan tubuh mengenal ag, kemampuan respon imun utk mengelliminasi ag, route(target organ) yg dirusak Mediator: Interleukin (sitokin): molekul dihslkn sel teraktivasi respon imun berpengaruh pd pro imun IL-1, 2, 4, 6, TNF alfa, Interferon gamma 9 Lainnya: histamin, serotonin, endotelin

GAMBARAN KLINIS Arteritis Temporal Causa tdk diketahui; pd PD besar & sedang GK muncul usia > 50 th: Kelelahan, panas, BB turun, polimialgia reumatika, sakit kepala; Gejala lokal: berhub dg lesi NT arteri temporal, edema, kdg bruit (+) Gangguan penglihatan transient Kriteria diagnostik menurut American College of Rheumatology 1990 3 kriteria dari 5 kriteria

10

Kriteria 1. Usia saat awitan > 50th 2. Sakit kepala (baru) 3. Kelainan A.temporalis 4. Kenaikan LED 5. Kelainan biopsi

Definisi Timbul tanda & G/ pertama kali pd 50 th atau lebih Nyeri yg baru pd lokasi kepala A. Temporal yg lemah pd palpasi atau ditemukan pulsasi turun, tdk ada hub dg arterosklerosis A.cervicalis LED > 50 mm/jam (westergren) Predominasi infiltrasi mononuklear atau inflamas granulomatosa dg multi11 nuclear giant cell

Arteritis Takayasu Penyakit kronik tdk diketahui etiologinya Pd muda; orang Asia; usia 10 40 th GK bervariasi tgt sumbatan & penyempitan Kelelahan, BB turun, panas (subfebris) Artralgia, nyeri otot jarang sinovitis dpt hilang timbul or menetap Asimetri denyut arteri, hilangnya pulsus aerteri, bruit arterim hipertensi (renovaskular), skt kepala, sinkop, postural dizzines, klaudikasio
12 Kriteria diagnosis Arteritis Takayasu (3 dr 6 kriteria):

Kriteria 1. Usia < 40 th

Definisi Tanda G/ timbul pd usia 40 atau kurang

2. Kaludikasio ekstremitas

Perburukan, kelemahan, perasaan tdk enak pd otot 9pegal), satu atau lebih tu b/ aktivitas tu ekstr atas
Penurunan pulsasi salah satu or kedua A.brakhialis Perbedaan TD sistolik > 10 mmHg antara keuda lengan Bruit pd pemrxn auskultasi di atas keuda daerah atau salah satu A.subclavia or Aorta abdominalis Penyempitan/sumbatan aorta 13 & cabang-cabangnya

3. Penurunan pulsasi A.brakhialis 4. Perbedaan TD > 10 mmHg 5. Bruit pd A.subclavia atau aorta 6. Angiografi abnormal

Penyakit Kawasaki
= poliarteritis infantil byk pd anak jarang pd dewasa Kriteria diagnosis:

1. Panas > 5 hari 2. Ditemukan 4 dari keadaan berikut: a) Injeksi konjungtiva non-eksudatif bilateral b) Ditemukan salah satu kelainan orofaring: Injencted atau fisura di bibir Injected farings Strawberry tongue
14

c) Satu atau lebih kelainan ekstremitas: Eritema di telapak tangan Edema di tangan atau kaki Deskuamasi peringual Eksantema ppolimorfi KGB servikal akut non supuratif inflamasi 3. Penyakitnya tdk dpt diterangkan o/ sebab lain

15

Granulomatosa Wagener
Vaskulitis byk pd sal nafas atas & bawah serta ginjal Etiologi tkd diketahui Pro inflamasi: mengenai sistem arteri & vena deposit sel limfosit & fagosit proses imun bertanggung jawab Pd ginjal: glomerulonefritis kresentik

Hubungan dengan Anti Netrophilic Cytoplasmic Antibody (ANCA) blm jelas pemeriksaan D/ utk penapis penyakit Wagener
16

Kriteria Diagnostik Granuloma Wagener (2 dr 4 kriteria) Kriteria

1. Inflamasi oral atau nasal

Definisi
Ulkus di mulut yg nyeri, atau ditemukannya sekret hidung yg purulen/hemorrhagik Gbrn nodul, infiltrat menetap atau kavitas Mikrohematuria (> 5 SDM/LPB) atau kavitas Inflamasi granulomatosa pd ddg arteri atau perivaskuler/ekstravaskuler 17

2. Foto dada abnormal 3. Sedimen Urine 4. Biopsi, ada inflamasi

Sindrom Churg-Strauss
Keadaan berupa:
1) Vaskulitis pd arteri & vena PD sedang; dpt pd paru, sal nafas atas, usus, SS perifer, kulit & ginjal 2) Diawali G/ fase alergi (asma); 3) Eosinofilia & peninggian eosinofil di paru

18

Kriteria Diagnostik Sindrom Churg-Strauss (4 dari 6 kriteria) Kriteria 1. Asma Definisi Wheezing or ronkhi kering nyaring pd ekspirasi 2. Eosinofilia Eosinofil > 10% hitung jenis 3. Rwyt alergi Rwyt alergi musim atau makanan serta kontak lain, kec obat 4. Mononeuropati Berhub dg vaskulitis sistemik atau polineuropati 5. Infiltrat paru tdk menetap 6. Kelainan sinus paranasal 7. Eosinofil Biopsi arteri, arteriol atau venul: ekstravaskuler penumpukan eosinofil ekstra vaskuler 19

Poliarteritis Mikroskopik (Poliangiitis Mikroskopik) Vaskulitis sistemik mengenai arteriol dan kapiler G/ prodormal: panas, lelah, mialgia sindrom menyerupai infx virus G/ dpt berlangsung 1 bln sblm tanda & G/ PM

Kelainan akut Glomerulonefritis kresentik dpt terjadi; Perbedaan GN ok granuomatosa Wagener: G/ di luar ginjal berbeda PM dpt sebabkan gagal ginjal akut PM Jarang ditemukan ANCA Fatal; bila tdk segera diobati hrs deteksi dini 20

Purpura Henoch-Schonlein

Sindrom: Tanpa trombositopenia Nyeri abdomen kdg perdarahan sal cerna Kelainan ginjal
Kompleks imun IgA di jaringan patognomonik Umum pd anak-anak; kdg self limiting Kriteria diagnosa (2 dari 4 kriteria): Purpura palpabel Umur mulai < 20 thn Bowel angina Biopsi: granulosit ddg PD (arterio m/p venul)

21

Vaskulitis Krioglobulinemia Esensial Tanda dan gejala: Vaskulitis pd PD kecil kcl, umum menenai saraf perifer, kulit, sendi dan ginjal Umumnya krn infx hepatitis C Angitis Leukositoklastik
(sitemik vaskulitis, leukosotiklasik vaskulitis, smal vessel vaskulitis)

Vaskulitis PD kecil; = Hipersensitivitas vaskulitis: ok G/ byk pd kulit, jarang pd viseral Biopsi: endapan/deposit kompleks imun dg su/ aktivasi 22 komplemen

Kriteria diagnostik Angitis Leukositoklasik (3 dr 5 kriteria)

Kriteria
1. Usia awitan penyakit 2. Pengobatan awitan penyakit 3. Purpura palpabel 4. Ruam makulopapular

Definisi
> 16 tahun Th/ mgkn jd faktor presipitasi Tdk berhubungan dg tombositopenia

5. Gambaran biopsi arteriol & venul

Granulosit pd perivaskuler & ekstra vaskuler

23

PRINSIP PENGOBATAN VASKULITIS

Steroid: efek inflamasi lbh cepat dp siklofosfamid Prednison 1 mg/kgBB/hari tiap 6-8 jam Dosis induksi Dosis awal 7-10 hari dosis terbagi 2 minggu pd pagi hari Dosis diturunkan bertahap Dosis 60 mg diberikan selang sehari utk 1-2 bulan Dosis pemeliharaan: dosis diturunkan sesuai gambaran klinis
24

 Steroid kombinasi siklofosfamid pd: Granulomatis Wagener; arteritis Takayasu; vaskulitis SSP resisten steroid Siklofosfamid oral tiap hari digabung steroid dosis kecil selang sehari utk hindari infx sekjunder Siklofosfamid 18-24 bulan; steroid tgt aktivitas penyakit Pulse metilprednisolon 0,5-1 g/hari selama 3 hari berturut2 Pd permulaan th/ kasus mengancam jiwa (life threating vasculitis syndrome) atau vskulitis progresif
Intervensi pembedahan Pd penykit Takayasu stlh aktivitas penyakit tenang; jarang pd arteritis temporal 25

26