Lamoiran

PERMOHONAN PERJALANAN P.DGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA ATAS URUSA,\ PERSENDIEIAN

I

Nama Pegawai

No. Kad Pengenalan
JawataD

Tarikh Teriaa l$urans**

/ Gred

Jabatan/Kementerian

Tempoh Lawatan Negara Yang Dilawati

Tujuan Lawatan

Alamat Semasa B9lcuti

No. Telefon

Tarikh Mula Cuti
Jumlah Hari Bercuti

Tarikh .A.khir Cuti

:

l----_]r'*t

Tarikh Kembali Bertugas

Pekeliling Am Bilangan

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di peretrggan 6 (i), (ii) dan perenggsn .. Tahun 2012.

l0

Surat

Tarikh
a

Tandatanga!

:

potong tudnayang tidak berkenaan a* Tdrik] Terina lhsurans adalah tarikh pegawai

fieneri

a insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada

Telefon E-mel (Jika ada) : Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran): Saya dengan ini m€ngisytiha*ar segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidak belar.Lampiran 2 BORANG PENGISYTIHARAN PERJA]-ANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSEIYDIRIAN Nama Pegawai No. saya boleh diarnbil tindakan mengikut peraturan sedia ada. Tarikh Tandatangan : 7 . Kad Pengenalan Jawatan / Gred Jabatan /I<ementerian Nama Hubungau Alamal No.

Tandatangan Narna Pegawai Pelulus Jawatar/Gred Jabatan t(ementerian Tarikh Cap Rasmi Jabatan +potohg yang tidak berkenaan .Permohonan pegawai di atas *diluluskaMidak diluluSkan.

TAMPIRAN B PERMOHONAN UNTUK PERGI KE NEGARA-NEGARA KOMUNIS DAN NEGARA-NEGARA TERHAD (diisi dalam 3 salinan) 1) 2) Nama penuh : Nama lain{jika ada) . 16) Tarrkh . 3) 4) Nama dalam tulisan Cina (jika pemohon berketurunan Cina): lantina Tarikh j 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) t2) lahir lahir : Tempat : No.. Kad Pengenalan Pekerjaan Jabatan : Alamat rumah Tarikh berlepas ke luar negeri : Nama dan tarikh negara-negara: yang hendak dilawati 13) 14J Lamanya lawatan yang dicadangkan : Alamat di negara-negara yang dilawati : a) b) c) 15) Maksud lawatan (butiran penuh mesti diberi) . Tandatangan pemohon Disahkan oleh: Tarikh : Tandatangan/Cop Rasmi Ketua iabatan .

nyatakan rujukan surat kelulusan Kementefian ementerian Luar Negeri sekiranya telah diperolehi Tarikh lawatan daripada Jumlah hari lawatan {tarikh bertoJak dari Mataysia ) n'nrru f--l (tarikh riba d Maraysia ) Saya mengakLr bahawa maklumat di l dan 2 diatas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara 4. i. Telefon vi) Alamat Rumah dan No.BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN IN5URAN KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN t I t-*"pir"" A'T (Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004) Butir Diri Pegawai i) Nama Pegawai No.Pasport Antarabangsa Alamat Jabatan dan No. Telefon 2. Butir Lawatan i) Negara dilawati ij) Tul'uan lawatan iii)Jika negara komunis/Taiwan. Keputusan Ketua Jabatan/Ketua perwakilan Permohonan ke luar negara diluluskan/tidak diluluskan Tandatangan dan Cop Jabatan 5 Permohonan Kemudahan Perlindungan ln5urans Kesihatan Uika pegawai belum mentgunaka.rnrdattan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini) Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlind!ngan insurans adalah seperti berikut: a) B!tir Diri Warrs i) ii) ili) Hubungan dengan pegawai .Kad Pengenalan ii) lawatan iv) No.

..". polisi perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai perkhidmatan Awam yang berada di luar negara atas urusan persendirian..un tiba di Maraysia ) iii) Jumlah hari lawatan f--ln. bertotak dari Mataysia ) hingga i) Negara dilawati [--l ... d. .ou iii) Jumlah hari lawatan b.Kad Pengenaian pegawai Alamat Jabatan dan No. vutuy. Tandatangan . Butir Diri pegawai Nama Pegawai Jawatan No. KESIHATAN KEPADA PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM YANG BERKHIDMAT DI tUAR NEGARA YANG BERADA DI NEGARA KETIGA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN Sila isjkan perenggan 2 iika mengubah tarikh/negara atau p€renggan 3 jika membatalkan !rusan ke Negara ketita 1.BORANG PERUBAHAN TARIKH/NEGARA ATAU PEMBATATAN PERMoHoNAN/PoLI5I PERIINDUNGAN INsURA.o. Butir Lawatan Baru f--l (tarikh bertorak darr Matays a )ningga I 11 . 1 f-]n".. Nama penuh Ta n saya mengaku bahawa maklumat Tarikh data ngan 3 Pembatalan P ermohon an/po risi perrindungan rnsurans Kesihatan {sira tandakan v di mana berkenaan ) Saya ng'n me.i^i.'. No. dil dan 2 diatas adalah benar.. Telefon Perubahan Tarikh / Negara a.anya polisi belum dikeluarkan atau ). Butir Lawatan Lame i) Netara dilawati ii)rarikh rawatan our. n. . 5ijil.Ibatalkan.. permohonan perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai perkhidmatan Awam yang berada di luar negara atas urusan persendirian ( seki.