Anda di halaman 1dari 6

Lamoiran

PERMOHONAN PERJALANAN P.DGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA ATAS URUSA,\ PERSENDIEIAN

Nama Pegawai

No. Kad Pengenalan


JawataD

Tarikh Teriaa l$urans**

/ Gred

Jabatan/Kementerian

Tempoh Lawatan Negara Yang Dilawati

Tujuan Lawatan

Alamat Semasa B9lcuti

No. Telefon

Tarikh Mula Cuti


Jumlah Hari Bercuti

Tarikh .A.khir Cuti

l----_]r'*t

Tarikh Kembali Bertugas

Pekeliling Am Bilangan

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di peretrggan 6 (i), (ii) dan perenggsn .. Tahun 2012.

l0

Surat

Tarikh
a

Tandatanga!

potong tudnayang tidak berkenaan a* Tdrik] Terina lhsurans adalah tarikh pegawai

fieneri

a insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada

Lampiran 2
BORANG PENGISYTIHARAN PERJA]-ANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSEIYDIRIAN

Nama Pegawai No. Kad Pengenalan


Jawatan / Gred

Jabatan /I<ementerian

Nama Hubungau

Alamal

No. Telefon

E-mel (Jika ada)

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran):

Saya dengan ini mngisytiha*ar segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidak belar, saya boleh diarnbil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh

Tandatangan

Permohonan pegawai di atas *diluluskaMidak diluluSkan.

Tandatangan

Narna Pegawai Pelulus

Jawatar/Gred

Jabatan

t(ementerian

Tarikh

Cap Rasmi Jabatan

+potohg yang tidak berkenaan

TAMPIRAN B

PERMOHONAN UNTUK PERGI KE NEGARA-NEGARA KOMUNIS DAN NEGARA-NEGARA TERHAD (diisi dalam 3 salinan)

1)
2)

Nama

penuh

Nama lain{jika

ada)

3)
4)

Nama dalam tulisan Cina (jika pemohon berketurunan Cina):

lantina
Tarikh

5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) t2)

lahir lahir

Tempat

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan
Jabatan

Alamat rumah
Tarikh berlepas ke luar

negeri

Nama dan tarikh negara-negara: yang hendak dilawati

13) 14J

Lamanya lawatan yang

dicadangkan

Alamat di negara-negara yang dilawati

a) b)
c)

15)

Maksud lawatan (butiran penuh mesti

diberi)

..

16)

Tarrkh

Tandatangan pemohon
Disahkan oleh:

Tarikh

Tandatangan/Cop Rasmi Ketua iabatan

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN IN5URAN KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

t
I

t-*"pir"" A'T

(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004)

Butir Diri Pegawai

i)

Nama Pegawai No.Kad Pengenalan

ii)

lawatan

iv) No.Pasport Antarabangsa

Alamat Jabatan dan No. Telefon

vi) Alamat Rumah dan No. Telefon

2. Butir Lawatan

i)

Negara dilawati

ij)

Tul'uan lawatan

iii)Jika negara komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementefian ementerian Luar Negeri sekiranya telah diperolehi Tarikh lawatan daripada
Jumlah hari lawatan

{tarikh bertoJak dari Mataysia ) n'nrru

f--l

(tarikh riba

Maraysia

Saya mengakLr bahawa maklumat di

dan 2 diatas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara

4. Keputusan Ketua Jabatan/Ketua perwakilan


Permohonan ke luar negara diluluskan/tidak diluluskan

Tandatangan dan Cop Jabatan

Permohonan Kemudahan Perlindungan ln5urans Kesihatan Uika pegawai belum mentgunaka; i;rnrdattan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini)
Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan

Maklumat berkaitan permohonan kemudahan

perlind!ngan insurans adalah seperti berikut:

a) B!tir Diri Warrs


i)

ii)

ili) Hubungan dengan pegawai

BORANG PERUBAHAN TARIKH/NEGARA ATAU PEMBATATAN PERMoHoNAN/PoLI5I PERIINDUNGAN INsURA; KESIHATAN KEPADA PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM YANG BERKHIDMAT DI tUAR NEGARA
YANG BERADA DI NEGARA KETIGA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

Sila isjkan perenggan

2 iika mengubah tarikh/negara atau prenggan 3 jika membatalkan !rusan ke Negara ketita

1.

Butir Diri pegawai


Nama Pegawai

Jawatan

No.Kad Pengenaian pegawai

Alamat Jabatan dan No. Telefon

Perubahan Tarikh

Negara

a. Butir Lawatan Lame

i) Netara dilawati
ii)rarikh rawatan our,o.ou iii) Jumlah hari lawatan
b. Butir Lawatan Baru

f--l

(tarikh bertorak darr Matays a )ningga

11

,",i^i,, n, d, vutuy.',

f-]n",,
bertotak dari Mataysia ) hingga

i)

Negara dilawati

[--l

,,..,un tiba di

Maraysia

iii) Jumlah hari lawatan

f--ln,,,
dil
dan 2 diatas adalah benar.
Nama penuh
Ta n

saya mengaku bahawa maklumat

Tarikh

data ngan

Pembatalan

ermohon an/po risi perrindungan rnsurans Kesihatan {sira tandakan v di mana berkenaan

Saya ng'n me.Ibatalkan, permohonan perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai perkhidmatan Awam yang berada di luar negara atas urusan persendirian ( seki.anya polisi belum dikeluarkan atau ); polisi perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai perkhidmatan Awam yang berada di luar negara atas urusan persendirian. No. 5ijil. . .

Tandatangan

Anda mungkin juga menyukai