Nama Pegawai
/ Gred
Jabatan/Kementerian
Tujuan Lawatan
No. Telefon
l----_]r'*t
Pekeliling Am Bilangan
Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di peretrggan 6 (i), (ii) dan perenggsn .. Tahun 2012.
l0
Surat
Tarikh
a
Tandatanga!
potong tudnayang tidak berkenaan a* Tdrik] Terina lhsurans adalah tarikh pegawai
fieneri
Lampiran 2
BORANG PENGISYTIHARAN PERJA]-ANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSEIYDIRIAN
Jabatan /I<ementerian
Nama Hubungau
Alamal
No. Telefon
Saya dengan ini mngisytiha*ar segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidak belar, saya boleh diarnbil tindakan mengikut peraturan sedia ada.
Tarikh
Tandatangan
Tandatangan
Jawatar/Gred
Jabatan
t(ementerian
Tarikh
TAMPIRAN B
PERMOHONAN UNTUK PERGI KE NEGARA-NEGARA KOMUNIS DAN NEGARA-NEGARA TERHAD (diisi dalam 3 salinan)
1)
2)
Nama
penuh
Nama lain{jika
ada)
3)
4)
lantina
Tarikh
lahir lahir
Tempat
Pekerjaan
Jabatan
Alamat rumah
Tarikh berlepas ke luar
negeri
13) 14J
dicadangkan
a) b)
c)
15)
diberi)
..
16)
Tarrkh
Tandatangan pemohon
Disahkan oleh:
Tarikh
BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN IN5URAN KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
t
I
t-*"pir"" A'T
i)
ii)
lawatan
2. Butir Lawatan
i)
Negara dilawati
ij)
Tul'uan lawatan
iii)Jika negara komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementefian ementerian Luar Negeri sekiranya telah diperolehi Tarikh lawatan daripada
Jumlah hari lawatan
f--l
(tarikh riba
Maraysia
dan 2 diatas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara
Permohonan Kemudahan Perlindungan ln5urans Kesihatan Uika pegawai belum mentgunaka; i;rnrdattan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini)
Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan
ii)
BORANG PERUBAHAN TARIKH/NEGARA ATAU PEMBATATAN PERMoHoNAN/PoLI5I PERIINDUNGAN INsURA; KESIHATAN KEPADA PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM YANG BERKHIDMAT DI tUAR NEGARA
YANG BERADA DI NEGARA KETIGA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
2 iika mengubah tarikh/negara atau prenggan 3 jika membatalkan !rusan ke Negara ketita
1.
Jawatan
Perubahan Tarikh
Negara
i) Netara dilawati
ii)rarikh rawatan our,o.ou iii) Jumlah hari lawatan
b. Butir Lawatan Baru
f--l
11
,",i^i,, n, d, vutuy.',
f-]n",,
bertotak dari Mataysia ) hingga
i)
Negara dilawati
[--l
,,..,un tiba di
Maraysia
f--ln,,,
dil
dan 2 diatas adalah benar.
Nama penuh
Ta n
Tarikh
data ngan
Pembatalan
ermohon an/po risi perrindungan rnsurans Kesihatan {sira tandakan v di mana berkenaan
Saya ng'n me.Ibatalkan, permohonan perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai perkhidmatan Awam yang berada di luar negara atas urusan persendirian ( seki.anya polisi belum dikeluarkan atau ); polisi perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai perkhidmatan Awam yang berada di luar negara atas urusan persendirian. No. 5ijil. . .
Tandatangan