CEKLIST KELENGKAPAM DOKUMEN POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN NO

EP MFK. 1
Peraturan perundang-undangan fasilitas RS Penerapan ketentuan tersebut di RS Kesesuaian hasil laporan atau hasil pemeriksaan fasilitas RS oleh petugas yang berwenang Laporan RS tentang fasilitas Hasil laporan pemeriksaan fasilitas

MATERI

DOKUMEN

KELENGKAPAN ADA TIDAK ADA

EP MFK. 2
Adanya pedoman/panduan untuk penanggulangan bencana, K3, dan pemeliharaan fasilitas RS Proses pemutakhiran pedoman/panduan tersebut Impementasi terhadap pedoman/panduan yang dibuat Proses evaluasi secara teratur terhadap pedoman/panduan tersebut Program kerja keselamatan dan keamanaan (K3) RS Jadwal pelaksanaan program kerja Evaluasi disertai tindak lanjut

EP MFK. 3
Pelaksanaan pengawasan dan pengarahan manajemen risiko fasilitas/ lingkungan RS Persyaratan petugas yang boleh melakukan pengawasan dan pengarahan Rencana kerja dari petugas pengawas Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS Sertifikasi kompetensi Laporan kerja

EP MFK. 3.1
Tersedianya program monitoring terhadap manajemen risiko fasilitas/lingkungan Data pemantauannya Program monitoring manajemen risiko Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan

EP MFK. 4

Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik termasuk memonitor dan mengamankan area yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan. Pelaksanaan pemberian identitas kepada staf, pengunjung, vendor dan area berisiko Kejadian cedera pada pasien, keluarga, staf dan pengunjung Program keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan renovasi Pemanfaatan fasilitas pengamanan oleh pimpinan RS Semua pihak yang berada di area RS mematuhi ketentuan program keselamatan

Kepmen PU 10/2000

Permen PU 24/2008 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik Laporan kejadian cedera Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi MoU dengan penyewa lahan RS

EP MFK 4.1 Pendokumentasian hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat Tindak lanjut atas temuan dalam pemeriksaan fisik untuk mengurangi risiko Evaluasi terhadap upaya mengurangi risiko Rencana kerja dan anggaran fasilitas RS sesuai peraturan yang berlaku Implementasi dari RKA tersebut EP MFK 5. Proses identifikasi bahan dan limbah berbahaya dan daftar terbaru dari bahan dan limbah berbahaya tersebut Implementasi dari hasil identifikasi tersebut

Hasil pemeriksaan fasilitas Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan Hasil evaluasi Regulasi tentang fasilitas RS Dokumen : Anggaran untuk perbaikan

Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya MoU dengan penyewa lahan RS

Implementasi sistem pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure)dan insiden lainnya

Implementasi dari regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya Implementasi dari penggunaan APD jika terdapat tumpahan dan paparan dari bahan dan limbah berbahaya Dokumen persyaratan staf yang diperbolehkan mengelola bahan dan limbah berbahaya Implementasi pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya. Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya EP MFK 6. Proses identifikasi bencana interbal dan eksternal di RS Implementasi penanggulangan bencana hasil proses identifikasi tersebut EP MFK 6.1. Implementasi ujicoba penanggulangan kedaruratan komunitas sekurang-kurangnya c) sampai g) Hasil tanya jawab/posttest dari ujicoba tersebut Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana

Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi Posttest Sertifikasi MoU dengan penyewa lahan RS

EP MFK 7. Program K3 pengamanan kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran Implementasi program K3 tersebut oleh semua pihak yang ada di RS Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana pengamanan kebkaran

Program K3 Laporan kegiatan Sertifikasi MoU dengan penyewa lahan RS

EP MFK 7.1. Program pengurangan risiko kebakaran

Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi

Program asesmen risiko kebakaran terhadap pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas Program deteksi dini kebakaran dan asap Program evakuasi/ jalan keluarbila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran EP MFK 7.2. Implementasi uji coba dan pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman Program pelatihan staf dalam pengamanan kebakaran Program pelatihan staf tersebut dilakukan sekurangnya setahun sekali Implementasi evakuasi pasien Pendokumentasian ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi dan pemadaman EP MFK 7.3 Peraturan larangan merokok Sasaran peraturan tersebut Implementasi peraturan tersebut EP MFK 8. Program pengadaan dan pemeliharaan peralatan medis Daftar inventaris peralatan medis Implementasi pemeliharaan dan kalibrasi alat Implementasi ujicoba alat sesuai penggunaannya dan rekomendasi pabrik Program pemeliharaan preventif Persyaratan tenaga pemeliharaan peralatan medis. EP MFK 8.1 Data hasil pemantauan pemeliharaan peralatan medis

Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi

84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana Kesehatan Regulasi tentang larangan merokok

Rencana Kerja dan Anggaran alat medis Daftar inventaris peralatan medis Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis Bukti ujicoba alat Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat

Regulasi tentang pemeliharaan alat

Tindak lanjut dari hasil pemantauan tersebut

Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat Hasil pemeliharaan dan kalibrasi

EP MFK 8.2 Sistem penarikan produk/alat Kebijakan atau prosedur penarikan kembali Implementasi dari kebijakan atau prosedur tersebut EP MFK 9. Implementasi ketersediaan air minum 24 jam Implementasi ketersediaan listrik 24 jam EP MFK 9.1 Proses identifikasi area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum Pencegahan terjadinya gangguan listrik atau air minum Sumber alternatif listrik atau air minum EP MFK 9.2 Implementasi ujicoba sumber alternatif air minum Pendokumentasian hasil uji coba Implementasi ujicoba sumber alternatif listrik Pendokumentasian hasil uji coba EP MFK 10. Proses identifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci di RS Proses pemeriksaan sistem kunci Proses ujicoba sistem kunci Proses pemeliharaan sistem kunci

Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS Bukti penarikan produk/alat

Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum Daftar sumber alternatif listrik atau air minum

Daftar sumber alternatif air minum dan listrik Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik Data hasil ujicoba

Regulasi RS tentang pemeliaraan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS Hasil pemeriksaan Bukti pemeliharaan

Tindak lanjut dari hasil pemeriksaan EP MFK 10.1 Pemantauan kualitas air Pemantauan air di ruang hemodialisa EP MFK 10.2 Pendokumentasian hasil pemantauan sistem pendukung/ utiliti Tindak lanjut hasil pemantauan EP MFK 11 Program pelatihan staf RS tentang manajemen fasilitas dan keselamatan Semua pihak yang ada di RS mengikuti pelatihan tersebut

Bukti ujicoba

Pengadaan air bersih Pemantauan air bersih

Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti

Rencana Kerja dan Anggaran Program manajemen fasilitas dan keselamatan Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi

EP MFK 11.1 Implementasi dalam penanggulangan kebakaran Implementasi dalam menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya. Implementasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan Implementasi dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community). EP MFK 11.2 Program pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti Program pelatihan staf dalam pemeliharaan peralatan

Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan

Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti Program pelatihan

medis dan sistem utiliti EP MFK 11.3 Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia K3 dan Ketua serta anggota unit pemeliharaan fasilitas RS Pendokumentasian pelatihan pemeliharaan fasilitas RS

Sertifikasi

Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS Program K3 tentang pelatihan pemeliharaan fasilitas RS Pre/post test Sertifikasi