Anda di halaman 1dari 19

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Tlogo Plintaran 6/6 Sukoharjo, Wonosobo

Suku/Bangsa : Jawa

No CM : 403954

Tgl masuk RS : 10 Juni 2008

Tgl keluar RS : 13 Juni 2008

II. PEMERIKSAAN PASIEN

Pemeriksaan dilakukan tanggal 12 Juni 2008 Jam 14.00WIB

ANAMNESA

• Keluhan Utama : nyeri

• Keluhan tambahan : mual, nafsu makan menurun, badan lemas.

Riwayat penyakit sekarang

Lima hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut

terasa nyeri sebelah kanan, nyeri terasa didaerah perut kanan bawah

1
menjalar sampai perut kanan atas. Nyeri terasa seperti diris-iris bagian

dalamnya. Nyeri dirasakan terus menerus, tidak mereda dengan makan

maupun minum. Nyeri dirasakan terutama saat BAB, BAB lembek. BAK

tidak ada keluhan. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh

mual-mual tapi tidak muntah, nafsu makan menurun, BAB nyeri dan

printil-printil. Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh

muntah 2 kali cairan warna putih, tidak ada darah. Rasa panas didaerah ulu

hati. Nafsu makan bertambah menurun, perut bagian kanan bawah

bertambah nyeri, belum bab dari 2 hari yang lalu. Keluarga membawa

pasien ke RSUD wonosobo.

Sekarang pasien mengeluh nyeri di perut bagian kanan bawah,

nyeri dirasakan sudah berkurang. BAK (+) warna kuning muda, tidak

sakit. Nyeri saat BAB sudah berkurang, BAB 1 kali, lembek, warna

kuning kecoklatan, darah (-). Mual (-), muntah (-), nafsu makan sudah

membaik.

Riwayat penyakit dahulu

Tiga tahun yang lalu pasien pernah mondok di RSUD Wonosobo

dengan gejala yang sama.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita gejala-gejala yang

serupa dengan pasien seperti nyeri perut, mual, muntah, nafsu makan

menurun.

2
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign : TD : 140/80 mmHg

R : 28 x/menit, reguler.

N : 76 x/menit, isi dan tegangan cukup.

t : 36,8 º C per axilla

Status Generalis

1. Pemeriksaan Kepala

- Bentuk Kepala : Mesochepal, simetris

- Rambut : Warna hitam lebih dominan dari warna putih (hanya

sedikit uban), tidak mudah dicabut, tidak mudah rontok.

- Nyeri tekan : tidak ada

- Edema facial : tidak ada

2. Pemeriksaan Mata

- palpebra : tidak terdapat edema

- konjungtiva : tidak anemis kanan,kiri

- sklera : tidak ikterik kanan, kiri

- pupil : berespon terhadap reflek cahaya, isokor, diameter ±3 mm

3. Pemeriksaan Telinga : tidak terdapat otore, deformitas , maupun nyeri tekan

4. Pemeriksaan Hidung : tidak terdapat sekret, nafas cuping hidung maupun

deformitas

5. Pemeriksaan Mulut : bibir kering , tidak pucat, tidak sianosis, lidah kotor ,

3
faring tidak hiperemi, tonsil tidak membesar, tidak

terlihat adanya perdarahan .

6. Pemeriksaan Leher

- trakea : tidak terdapat deviasi trakea

- kelenjar lymphoid : tidak membesar

- kelenjar tiroid : tidak membesar

- JVP : tidak meningkat ( R + 0 cm H2O )

7. Pemeriksaan Thorak

• Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V ± 2 cm medial LMC sinistra,

tidak kuat angkat.

Perkusi : batas kanan atas SIC II LPS dextra

batas kanan bawah SIC IV LPS dextra

batas kiri atas SIC II LPS sinistra

batas kiri bawah SIC V ± 2 cm medial LMC sinistra

Auskultasi : S1 lebih keras S2, tidak terdapat bising.

• Paru-paru

Inspeksi : simetris paru kanan dan kiri

Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-)

Perkusi : sonor disemua lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada ronkhi.

4
8. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : peristaltik usus meningkat

Perkusi : tympani

Palpasi : Supel, nyeri tekan di regio lumbal dextra, Hepar Lien

tidak teraba

Rovsing sign (-)

Psoas sign (-)

Obturator sign (-)

9. Pemeriksaan ektremitas

Superior : tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema

Inferior : tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema.

DIAGNOSIS BANDING

- Kolitis

- Apendicitis

DIAGNOSIS KERJA

- Kolitis

TERAPI

1. Infus D5% 20 tetes/menit

2. Diet lunak 1500 kalori

3. Sulfasalazin 3 x 500 mg

5
4. Laxasium sirup 3 x 15 cc

PLANNING

1. Usul pemeriksaan : Barium enema

Pemeriksaan Penunjang

EKG tanggal 10 Juni 2008

Heart rate : 60 kali/menit

Ritme : Reguler

Irama : Sinus

Zona transisi : V3-V4

Aksis : 650

Kelainan Morfologi : (-)

Kesimpulan : EKG dalam batas normal.

6
Darah rutin tanggal 11 Juni 2008

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


Darah lengkap
- Hemoglobin 15,8 14-17,4 g/dl
- Leukosit 7.300 5000-10000 /ul
- Hematokrit 46,08 45-52 %
- Eritrosit 5,10 4,5-5,5jt/ul
- Trombosit 224.000 150-450 rb/ul
- MCV 90 84-96 pg
- MCH 30,9 27-32 %
- MCHC 34,2 30-35 g/dl
- LED 1 jam 8 0-20 mm/l
-
Hitung Jenis Leukosit
- LYM 0,73 . 103 1,3-4
- MID 0,50 . 103 0,15-0,7
- GRA 6,08 . 103 2,5-7,5
- LY % 9,9 % 25-40
- MI % 6,9 % 3-7
- GR % 83,2 % 50-75
Kimia Darah
- GDS 133 mg% < 140
- Ureum 51,1 20-40
- Creatinin 0,9 0,5-1,2
- Cholesterol total 181 150-250
- Trigilserid 76 <150
- Asam Urat 5,3 3,0-7,0
- SGOT 23 5-40
- SGPT 17 4-35

Follow up tgl 13 Juni 2008

S : Pasien merasa sudah tidak ada keluhan. Nyeri sewaktu BAB sudah tidak

dirasakan lagi, BAB lancar dan perut sudah tidak sakit

O : KU : Baik, Compos mentis

VS : Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 72 kali/menit, isi dan tegangan cukup

RR : 24 kali/menit, reguler

Suhu : 36,7 º C peraxilla

7
Cephal : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP R + 0 cmH2O, tidak terdapat pembesaran limfonodi servikalis

Pemeriksaan Thorak

• Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V ± 2 cm medial LMC sinistra,

tidak kuat angkat.

Perkusi : batas kanan atas SIC II LPS dextra

batas kanan bawah SIC IV LPS dextra

batas kiri atas SIC II LPS sinistra

batas kiri bawah SIC V ± 2 cm medial LMC sinistra

Auskultasi : S1 lebih keras S2, tidak terdapat bising.

• Paru-paru

Inspeksi : simetris paru kanan dan kiri

Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-)

Perkusi : sonor disemua lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada ronkhi.

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : peristaltik usus normal

Palpasi : Supel, tidak ada nyeri tekan, Hepar Lien tidak teraba

Perkusi : tympani

8
Pemeriksaan ektremitas

Superior : tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema

Inferior : tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema.

Pemeriksaan Penunjang

Urinalisa tanggal 12 Juni 2008

Warna : kuning muda

Kejernihan : jernih

PH : 6,5

Protein :-

Glukosa :_

Sedimen

Sel epitel : 3-7 /lpb

Lekosit : 3-5 /lpb

Eritrosit :-

Feses rutin tanggal 12 Juni 2008

Makroskopis

Konsistensi : Coklat lembek

Mikroskopis

Eritrosit :-

Lekosit :-

Telur cacing :-

Amuba :-

9
Assessment :

Collitis

Planning :

Pasien boleh pulang.

10
BAB II

PEMBAHASAN

Berdasarkan data di atas, dapat diperoleh beberapa informasi berupa :

Dari anamnesis ditemukan bahwa pasien datang dengan keluhan nyeri

perut bagian kanan bawah, gejala ini merupakan salah satu tanda dari beberapa

penyakit antara lain apendicitis dan colitis. Nyeri perut bagian ini khas untuk

appendicitis dimana merupakan letak dari titik McBurney, kebanyakan pasien

dengan peradangan usus buntu ini mengeluh nyeri di perut bagian kanan bawah

baik laki-laki maupun perempuan. Pasien ini adalah pasien laki-laki, bukan pasien

perempuan jadi tidak didiagnosis banding sebagai adnexitis maupun kehamilan

ectopik terganggu. Penyakit peradangan usus besar atau colitis juga mempunyai

gejala nyeri perut bagian bawah, akan tetapi tidak khas hanya di bagian perut

kanan bawah, karena pada kolitis biasanya nyeri terletak sesuai letak anatomis

dari colon, yaitu nyeri bisa dirasakan diperut bagian kanan bawah, tengah bawah

dan kiri bawah serta nyeri disekitar anus sewaktu BAB. Pada apendicitis pasien

datang dalam keadaan sulit untuk berjalan, kalau pun dapat berjalan maka pasien

akan berjalan dengan membungkuk sambil tangannya memegang perut bagian

kanan bawah dan biasanya nyeri dirasakan mendadak beberapa jam sebelum

masuk rumah sakit, hal ini kurang sesuai dengan keadaan umum penderita

sewaktu masuk rumah sakit.

Pada anamnesis pasien ini juga ditemukan pasien mengeluh mual-mual

selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit, dan muntah 2 kali 1 hari sebelum

11
masuk rumah sakit, muntah dirasakan muntah cair biasa warna putih tidak ada

darah, dan nafsu makan pasien juga menurun serta pasien juga mengeluh rasa

panas di daerah ulu hati. Gejala-gejala ini merupakan suatu arahan yang mengarah

ke dyspepsia. Dispepsia sendiri merupakan suatu rasa yang tidak mengenakkan

pada perut dimana terdapat kumpulan-kumpulan gejala seperti mual, muntah,

kembung, nyeri dibagian ulu hati, rasa sebah dan sendawa. Dispepsia merupakan

masalah yang sering ditemukan dalam praktek sehari-hari. Keluhan ini sangat

bervariasi, baik dalam jenis gejala yang ada maupun intensitas gejala tersebut dari

waktu kewaktu. Bahkan pada satu kasus saja keluhan ini dapat berganti-ganti

dominasinya. Sebagai suatu gejala/simtom ataupun kumpulan gejala dispepsi

dapat disebabkan oleh berbagai penyakit, baik yang bersifat organik (misalnya

tukak peptik, gastritis, pankreatitis, kolestisistis, colitis, sindrom kolon iritatif dan

lainnya) maupun bersifat fungsional. Jadi keluhan-keluhan tambahan pada pasien

ini merupakan sindrom yang dapat merupakan akibat perjalanan penyakit dari

kolitis.

Pada pasien ini ditemukan juga keluhan berupa BAB yang printil-printil

seperti kotoran kambing yang menunjukkan adanya abnormalitas dalam

pembentukan feses. Pada normalnya feses dibentuk di colon sesuai dengan bentuk

colon yaitu seperti pipa panjang, akan tetapi apabila ada peradangan pada colon

tersebut maka akan terjadi perubahan bentuk dari feses tersebut, dapat berupa cair,

lembek maupun printil-printil. Hal ini jarang ditemukan pada pasien apendicitis.

Pada anamnesa riwayat penyakit dahulu, pasien mengaku pernah mondok

dengan gejala yang sama yaitu sekitar 3 tahun yang lalu. Ini dapat merupakan

12
apendicitis kronik, ataupun suatu bentuk dari colitis, akan tetapi pada apendicitis

kronik jarang ditemukan keluhan tambahan seperti mual, muntah, nafsu makan

menurun, feses printil-printil sebagaimana yang dikeluhkan pasien. Pada pasien

ini mengeluh lebih pada keluhan tidak nyaman di bagian perutnya selain rasa

nyeri pada perut bagian kanan bawah. Sedangkan pada colitis memang sering

terjadi kekambuhan penyakit.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 140/80 mmHg. Tekanan

darah normal orang dewasa rata-rata ialah 120/80 mmHg. Dikatakan tekanan

darah tinggi bila tekanan darah sistolik >140 dan tekanan darah diastolik >90

mmHg pada keadaan istirahat. Tekanan darah sistolik merefleksikan nilai curah

jantung (isi sekuncup x frekuensi denyut jantung). Karena itu tekanan darah

sistolik sangat mudah berubah atau bervariasi dalam periode waktu singkat, sesuai

dengan aktifitas tubuh. Tekanan darah sistolik akan meningkat pada orang yang

cemas, baru naik tangga, jalan cepat, selesai makan dan minum. Sedangkan

tekanan darah diastolik merefleksikan resistensi perifer, hanya akan berubah pada

aktifitas fisik yang berat dan perubahan yang tejadi hanya sedikit. Pada pasien ini

ditemukan tekanan diastolik yang normal dan tekanan sistolik yang hampir

mendekati tinggi, seperti yang telah disebutkan diatas bahwa tekanan darah

sistolik sangat mudah berubah, pada pasien ini dapat disebabkan oleh karena

cemas, stress dengan lingkungan rumah sakit, atau karena sakit yang diderita oleh

pasien itu sendiri. Jadi disini pemeriksan tidak mendiagnosis pasien sebagai

hipertensid dan tidak diberikan terapi antihipertensi.

13
Pada pemeriksaan status generalis didapatkan hampir semua normal,

kecuali pada bagian abdomen, yaitu didapat nyeri tekan didaerah lumbal dekstra.

Hal ini dekat dengan titik McBurney dimana kelainan yang khas yang dijumpai

pada apendicitis. Akan tetapi setelah dilakukan rovsing sign, psoas sign dan

obturator sign tidak ditemukan nyeri yang positif, serta pada pemeriksaan darah

rutin tidak ditemukan angka leukosit yang tinggi. Jadi untuk hal ini diagnosis

banding apendicitis dapat gugur. Sedangkan kelainan yang dapat ditemukan pada

nyeri perut kanan bawah ini adalah disentri amuba, dimana pada penyakit ini

amuba membentuk suatu gaung di colon terutama dicaecum yang letak

anatomisnya di perut bagian kanan bawah, sehinga apabila ditekan akan pasien

akan merasakan nyeri. Selain itu ditemukan nyeri saat BAB, ini juga kadang

ditemukan pada disentri amuba dan disentri basiler, akan tetapi pada pemeriksaan

feses rutin tidak ditemukan adanya darah dalam feses maupun amuba. Jadi untuk

hal ini diagnosis amuba tidak mungkin ditegakkan. Kelainan yang lain adalah

colitis, dimana nyeri tekan tidak spesifik hanya di perut bagian kanan bawah saja,

akan tetapi dapat ditemukan pada regio umbilical, dan regio lumbal sinistra. Hal

ini tergantung pada radang yang terkena di bagian colon ascendens, tranversal,

maupun descendens.

Dari berbagai manifestasi klinis yang terkait, maka dari kesemua gejala-

gejala diatas mengarah ke suatu diagnsosis yaitu colitis. Colitis adalah merupakan

suatu peradangan yang terajadi pada usus besar. Gejala-gejala kolitis yang dapat

dijumpai adalah seperti: nyeri perut, perubahan konsistensi feses dapat bercampur

darah dan lendir maupun tidak, demam, tenesmus, bengkak pada jaringan usu

14
besar, eritema pada pada permukaan usus besar dan ulserasi pada usus besar.

Colitis pada dasarnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

a. Kolitis infeksi

1. Kolitis amebik

2. Shigellosis

3. Kolitis tuberkulosa

4. Kolitis pseudoembran

5. Kolitis oleh parasit/bakteri lain

b. Kolitis non-infeksi

1. Kolitis ulserosa

2. Penyakit crohn

3. Kolitis radiasi

4. Kolitis iskemik

5. Kolitis mikroskopik

6. Kolitis non-spesifik

Diagnosis pasti dari kolitis dengan barium enema in loop yang akan didapatkan

hasil berupa hilangnya haustra seperti pada gambar di bawah ini :

15
Pemeriksaan barium enema yang menunjukkan gambaran pipa pada Colitis

ulseratif

Gambaran colitis ulseratif stadium berat dimana haustra tidak terlihat hampir

menyeluruh di semua colon.

16
Diagnosis juga dapat dilakukan dengan kolonoskopi yang akan dijumpai

gambaran sebagai berikut:

Gambaran penyakit Crohn dimana terlihat hilangnya arsitektur mukosa signmoid.

Gambaran colitis ulsertatif cronic

Gambaran colitis iskemic

17
Pengobatan pada pasien ini adalah :

- Infus D5% 20 tetes/menit

- Diet lunak 1500 kalori

- Sulfasalazin 3 x 500 mg

Sulfasalazin (salisilazosulfapiridin) merupakan kombinasi sulfapirin

dengan asam 5-aminosalisilat yang dihubungkan dengan ikatan azo. Obat

ini sukar diabsorbsi dari usus, dan rantai azo diputuskan oleh flora bakteri

dalam ileium bagian distal dan kolon untuk membebaskan 5-ASA. 5-ASA

ini mempunyai efek antiinflamasi (sumber utama dari efek obat ini).

Sulfasalazin pertama kali diperkenalkan pada tahun 1940-an untuk

pengobatan artritis reumatoid. Kemudian obat ini efektif untuk colitis

ulseratif ringan-sedang dan kolitis Crohn tetapi kurang efektif pada

penyakit Crohn usus halus.

Dosis terapi adalah 3-4 g/hari dalam dosis terbagi. Dosis kecil biasanya 2

g/hari. Efek samping yang berhubungan dengan dosis seperti malaise,

mual dan sakit kepala ditemukan 20% pada penderita yang mendapat

sulfasalazin 4 g/hari. Efek samping dapat dicegah dengan cara

memberikan dosis awal yang rendah dan ditingkatkan secara perlahan-

lahan untuk medapat dosis yang dikehendaki.

- Laxasium sirup 3 x 15 cc

Laxasium berisi magnesium hidroksida yang berguna sebagai obat

pencahar. Magnesium hidroksid tidak diabsorbsi dan menahan air dalam

18
usus dengan tekanan osmotik. Larutan isoosmotik berisi polietilen glikol

bekerja sebagai pembilas kolon untuk menghilangkan toksin.

19

Anda mungkin juga menyukai