Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : YOSAN ADHI NUGROHO
Tempat dan Tgl Lahir : BOYOLALI, 26 AGUSTUS 1993 Jenis Kelamin Agama Alamat : LAKI-LAKI : ISLAM : KETAON TENGAH RT 11/02, BANYUDONO, BOYOLALI Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak terlibat dalam penyalahgunaan narkoba dan zat adiktif lainnya dan tidak terlibat tindakan kriminal. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia diproses berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia serta bersedia menerima segala yang tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : YOSAN ADHI NUGROHO
Tempat dan Tgl Lahir : BOYOLALI, 26 AGUSTUS 1993 Jenis Kelamin Agama Alamat : LAKI-LAKI : ISLAM : KETAON TENGAH RT 11/02, BANYUDONO, BOYOLALI Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak merokok dan sanggup tidak merokok. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat secara sadar dan dengan sebenar-benarnya serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.