Anda di halaman 1dari 1

ANEXA nr.

12 la procedur
PS-04.04.12
Formular de raportare tehnic pentru Programul naional multianual
pentru dezvoltarea culturii antreprenoriale n rndul femeilor manager
din sectorul ntreprinderilor mici i mijlocii1
(Se completeaz toate rubricile n limba romn, prin tehnoredactare.)
Perioada pentru raportare: anul..........................
Datele de identificare ale operatorului economic:
Denumirea operatorului
economic .............................................................................................................................................
Adresa...............................................................................................................................................................
Telefon......................................., fax...............................................,e-mail................................................
Data nregistrrii societii comerciale.........................................................................................................
Numrul de nmatriculare la oficiul registrului comerului.............................................................................
Codul unic de nregistrare...........................................................................................................................
Am obinut alocaie financiar nerambursabil n valoare de...................., n baza Contractului de finanare
nr. ...../zz / ll / aa.
Date de raportare tehnic:
- cifra de afaceri......................... lei;
- profitul brut............................... lei;
- ponderea valorii investiiei finanate din profit n totalul cifrei de afaceri............................. %;
- numrul mediu scriptic anual de personal...............................
Subsemnatul/Subsemnata,............................................................................., identificat/identificat cu actul
de identitate seria...................... nr. .................................., eliberat de...................................... la data
de.................................., cu domiciliul n localitatea......................................, str. ........................................
nr. ...., bl. ...., sc. ....., ap. ........., sectorul/judeul............................, n calitate de reprezentant legal al
societii................................................, declar pe propria rspundere c toate informaiile furnizate i
consemnate n prezentul formular sunt corecte i complete.

Reprezentantul legal/mputernicitul operatorului economic


Numele................................................
Semntura............................................
Funcia................................................
Data semnrii.....................................
tampila

Transmiterea formularului este obligatorie pentru toi beneficiarii de alocaii financiare nerambursabile n cadrul Programului,
pentru o perioad de 3 ani, ncepnd cu anul urmtor acordrii alocaiei financiare de ctre OTIMMC.

62