Anda di halaman 1dari 12

Bab 1.

Laporan kasus

2.1 Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status Pendidikan Suku Agama Pekerjaan Tanggal MRS : Tn. S : 54 th : Laki-Laki : Gudang duren RT04/RW09 Subo, Pakusari : Jamkesmas : SMA : Jawa : Islam : Pedagang : 11 Juli 2013

Tanggal pemeriksaan : 15-16 Juli 2013 Tanggal KRS No. RM : 16 Juli 2013 : 44.54.25

2.2 Anamnesis Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada pasien dan istri pasien pada tanggal 14 Juli 2013 di Ruang Anturium RSD dr. Subandi Jember.

2.2.1

Keluhan Utama Sesak napas

2.2.2

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh sesak 1 minggu SMRS dan semakin lama semakin berat,

hingga pasien dibawa ke RS. Pasien mengatakan sesaknya sangat mengganggu aktivitas, hingga membuat pasien tidak bisa bekerja. Karena setiap melakukan pekerjaan, sesak pasien kambuh dan akhir-akhir ini menjadi semakin berat. Sesak juga disertai batuk, terasa berdahak tetapi tidak bisa di keluarkan. Pasien mengatakan sudah sering batuk tetapi hilang timbul, sejak 1 bulan terakhir

batuknya menjadi semakin sering, sehingga membuat pasien memutuskan untuk berhenti merokok. Pasien awalnya merupakan perokok aktif, yang sehari bisa menghabiskan 2 bungkus rokok. Pasien juga mengeluh pusing, nyeri pada perut bagian tengah atas dan belum bisa BAB tetapi bisa kentut. Nyeri dada tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, dan BAK normal.

2.2.3

Riwayat Penyakit Dahulu DM -, HT -, Pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan.

2.2.4

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa.

2.2.5

Riwayat Pengobatan -

2.2.6

Anamnesis Sistem Anamnesis Sistem Tanggal Pemeriksaan 15 Juli 2013 Sistem serebrospinal Sistem kardiovaskular Sistem pernapasan pusing (+),demam (-), Kompos mentis berdebar (-) nyeri dada (-) sesak (+) berkurang, batuk (+), dahak (-), pilek (-) mual (-), muntah (-), nyeri perut (+) di tengah atas, BAB (-) 16 Juli 2013 (H12 febris) pusing (-),demam (-), Kompos mentis berdebar (-) nyeri dada (-) sesak (+) berkurang, batuk (+), dahak (-), pilek (-) mual (-), muntah (-), nyeri perut (+) di tengah atas, BAB (-)

Sistem gastrointestinal

Sistem urogenital

BAK lancar, tidak ada keluhan Ikterik (-), anemis (-), turgor kulit normal, tidak ada keluhan odema (-), atrofi (-), akral hangat (+), deformitas (-), tidak ada keluhan

BAK lancar, tidak ada keluhan Ikterik (-), anemis (-), turgor kulit normal, tidak ada keluhan odema (-), atrofi (-), akral hangat (+), deformitas (-), tidak ada keluhan

Sistem integumentum Sistem muskuloskeletal

2.3 Pemeriksaan Fisik 2.3.1 Pemeriksaan Umum Pemeriksaan Fisik Tanggal Pemeriksaan 15 Juli 2013 Keadaan umum Kesadaran Vital Sign Tensi Nadi RR Suhu Kulit 110/70 mmHg 94x/menit 28x/menit 36,7C turgor kulit normal, ikterus (-), ptechiae (-), purpura (-), ekimosis (-) 100/70 mmHg 108x/menit 28x/menit 36,5C turgor kulit normal, ikterus (-), ptechiae (-), purpura (-), ekimosis (-) Cukup CM 16 Juli 2013 Cukup CM

Kelenjar limfe

tidak ditemukan pembesaran pada limfonodi submandibula, leher, maupun aksila kekuatan otot normal, atrofi (-) deformitas (-) dBN

tidak ditemukan pembesaran pada limfonodi submandibula, leher, maupun aksila kekuatan otot normal, atrofi (-) deformitas (-) dBN

Otot Tulang Kesan

2.3.2

Pemeriksaan Khusus

a. Kepala - Bentuk - Rambut - Mata : lonjong, simetris : hitam, lurus : konjungtiva anemis : -/sklera ikterus eksoftalmus refleks cahaya - Hidung - Telinga - Mulut b. Leher - KGB - Tiroid - JVP c. Thorax 1. Cor : : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : redup, batas mengecil : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-) : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran : tidak meningkat : -/: -/: +/+

: sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-) : sekret (-), bau (-), perdarahan (-) : sianosis (-), bau (-),

- Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi

2. Pulmo : Inspeksi : simetris , retraksi (-) Palpasi: Fr V D

Perkusi : V HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS D HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Auskultasi : SD V BV BV BV BV BV BV BV BV BV BV BV BV D BV BV BV BV BV BV BV BV BV BV BV BV + + Rh + + + + + V + + + + + + + + + + + + + + D + + + + + + +

BV BV BV BV

Wh + + + + + + +

D + + + + + + + + + + + + + +

V + + + + + + +

d. Abdomen - Inspeksi : flat

- Auskultasi : bising usus (+) 16x/menit - Perkusi - Palpasi : tympani : soepel, nyeri tekan (+) di tengah atas, hepatomegali (-),

splenomegali (-)

e. Ekstremitas - Superior - Inferior : akral hangat +/+, edema -/: akral hangat +/+, edema -/-

2.4 Pemeriksaan Penunjang 2.4.1 Laboratorium Pemeriksaan Hematologi Hb (mg/dl) LED (mm/jam) Leukosit (/mm3) Hitung jenis Hct (%) Trombosit (/mm )
3

11/07/2013

Nilai Normal

16.2 21/41 4,5 -/-/-/68/15/17 50.2 128

13,4-17,7 gr/dL 0-15 mm/jam 4,3-10,3 x 109/L 0-4/0-1/3-5/54/62/25-33/3-5 38-42% 150-450 x 109/L

Faal Hati SGOT (U/L) SGPT (U/L) Elektrolit Natrium Kalium Chlorida Calcium Magnesium Fosfor Faal Ginjal Kreatinin Serum BUN Urea Asam Urat Gula Darah Sewaktu 179 stik <200 mg/dl 1,3 24 52 6,9 0.6-1.3 mg/dL 6-20 mg/dL 10-50 mg/dL 3.4-7 mg/dL 136,3 4,06 98,8 2,09 0,91 1,36 135-155 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L 90-110 mmol/L 2.15-2.57 mmol/L 0.73-1.06 mmol/L 0.85-1.60 mmol/L 22 10 10-35 U/L 9-43 U/L

2.4.2 Foto thorax

Gambar 2.1 Foto Thorax PA

2.4.3 Elektrokardiografi (EKG)

2.5 Resume Anamnesis Seorang laki-laki 54 tahun mengeluh sesak nafas dan batuk sejak 1 minggu yang semakin lama semakin berat. Batuk tidak berdahak dan riwayat batuk berulang serta merupakan perokok aktif. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien cukup, kesadaran compos mentis, tidak anemis, tidak ikterik, cor dalam batas normal, pulmo (Fr menurun, perkusi hipersonor, auskultasi suara dasar bronkovasikular, rhonki +, Wheezing +), abdomen ada nyeri tekan epigastrium, ekstremitas dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang Foto thorax Lab : CTR > 50%, bentuk jantung teardrop, corakan

paru menurun dan hiperlusen, diafragma mendatar. : LED meningkat, Hct meningkat, trombosit

menurun, calsium menurun, BUN meningkat, urea meningkat.

2.6 Diagnosis Kerja COPD

2.7 Penatalaksanaan Planing monitoring Observasi vital sign pasien Planing medikamentosa Inf RL 20 tpm O2 nasal 5lpm Inj cefotaxime Inj gentamicin 3 x 1 gr 2 x 80 mg

Bolus aminophilin 5cc Aminophilin syringepump 25cc/24jam dalam PZ 50cc kecepatan 2,1 cc/jam Nebulizer 3x/hari dengan combivent ampul /x dan PZ 1 cc/x

Planing edukasi Menghindari pencetus (berhenti merokok) Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi Menjelaskan tentang obat-obatan, manfaat dan efek sampingnya Menjelaskan cara pencegahan perburukan penyakit Menyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktivitas

2.8 Prognosis Dubia

Bab 3. Pembahasan Textbook Anamnesis a. b. c. d. Riwayat merokok Riwayat terpajan iritan Riwayat emfisema pada keluarga Fakto predisposisi (BBLR, infeksi saluran nafas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara). e. Batuk berulang dengan atau tanpa dahak. f. Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi. Pemeriksaan Fisik Inspeksi : - Pursed-lips breathing (mulut setengah terkatup mecucu) - Barrel chest (diameter anteroposterior dan transversal sebanding) - Penggunaan otot bantu nafas - Hipertrofi otot bantu nafas - Pelebaran sela iga - Gagal jantung kanan dengan terlihat denyut vena jugularis dan edema tungkai. - Penampilan pink puffer atau blue bloater. Palpasi : - Fremitus melemah - Sela iga melebar Perkusi - Hipersonor - Batas jantung mengecil - Letak diafragma rendah - Hepar terdorong ke bawah Auskultasi : - Suara napas vesikuler normal atau melemah - Rhonki dan atau wheezing - Ekspirasi memanjang - Bunyi jantung terdengar jauh a. b. c. d. Klinis Pasien Anamnesis Riwayat merokok Infeksi saluran nafas berulang Batuk berulang tanpa dahak Sesak dengan bunyi mengi

Pemeriksaan Fisik Inspeksi : - mulut setengah terkatup mecucu - penggunaan otot bantu nafas - pelebaran sela iga - pink puffer Palpasi : - Fremitus melemah - Sela iga melebar Perkusi : - Hipersonor - Batas jantung mengecil Auskultasi : - Suara napas bronkovasikular - Rhonki - Wheezing

Pemeriksaan Penunjang a. Faal paru - Spirometri : FEV1/FCV < 0,70 / 70% - Peak ekspiratory flow meter (pneumotachometer) : b. Darah rutin - Hemoglobin : meningkat - Hematokrit : meningkat - Leukosit : meningkat c. Radiologi - Foto toraks : Hiperinflasi, hiperlusen, ruang retrosternal melebar, diafragma mendatar. Terapi 1. Bronkodilator - Agonis beta 2 (salbutamol, terbutalin, fenoterol) - Antikolinergik (ipatropium bromide, tiotropium bromide) - Derivat santin (aminofilin, teofilin) 2. Antiinflamasi - Metilprednisolon - Prednison 3. Antibiotik - Lini 1 : amoxicilin, makrolid - Lini 2 : amoxicilin dan asam klavulanat, sefalosporin, kuinolon, makrolit baru. 4. Antioksidan - N-asetilsistein 5. Mukolitik 6. Antitusif 7. Oksigen

Pemeriksaan Penunjang

Terapi