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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA DEPTO. DE PEDIATRIA Y CIRUGA INFANTIL CAMPUS NORTE.

APUNTES DOCENTES____________________________________________

16 Edicion

SINDROME DIARREICO AGUDO Y PROLONGADO EN NIOS.

TRASTORNOS NUTRICIONALES ASOCIADOS

DR. GASTON DUFFAU T. Profesor Titular Facultad de Medicina UNIVERSIDAD DE CHILE.

2011

PREAMBULO: Estos Apuntes docentes son una nueva edicin de "Malnutricin hidroelectroltica ,energtico-proteica y sindrome diarreico agudo" publicados desde 1996 y mas recientemente en 2001,2002, 2003,2004,2005, 2006 2007,2008 y ,2009 . La presente es una edicin corregida y ampliada en sus captulos originales, incluyendo imgenes de enfermos y ejercicios para desarrollar con el docente La disminucin de los pacientes con problemas derivados del desarrollo de sndrome diarreico agudo ha acarreado como consecuencia algunos fenmenos que requeriran consideracin. Entre estos es necesario destacar que, el conocimiento de la situacin epidemiolgica en los diferentes mbitos geogrficos, desde el punto de vista de las etiologas prevalentes, es menor en la actualidad, lo que puede ser un problema muy serio en un momento dado. Por otra parte ,el menos comn enfrentamiento que tiene el mdico con nios que presentan el desafo de catalogar grados variables de deshidratacin ha afectado la seguridad diagnstica del trastorno. Adems, ha llevado al empleo de tratamientos con volmenes administrados en bolo mas frecuentemente ante la sospecha de hipovolemia manifiesta,la que corresponde, a veces , a deshidrataciones slo moderadas Estos apuntes docentes, complemento adecuado para las clases, seminarios o discusiones de pacientes, pretenden mantener y renovar el inters por los temas tratados, los que se presentan peridicamente actualizados. El volumen de informacin entregado en sta edicin constituye material de estudio apropiado tanto para alumnos de pre como de posttulo. Esta edicin termin de ser actualizada en el mes de MARZO de 2011

INDICE
I Sndrome diarreico agudo. Generalidades. Definicin Etiologa Caractersticas de algunos agentes. Rotavirus adenovirus entericos otros virus shigella campylobacter e. coli salmonella vibrin parahemoltico Parsitos Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium sp. Balantidium coli Isospora belli Blastocystis hominis Patognesis S. diarreico asociado al uso de antimicrobianos Clnica Evolucin Diagnstico diferencial II. Desnutricin energtico-proteica. Frecuencia Causas Anorexia 6 8 9 12 12 13 13 14 15 16 17 19 19 19 20 20 21 21 21 22 23 24 28 32 34 33 35 35

Hipermetabolismo Enteropata perdedora de proteinas Malabsorcin Papel del intestino en el metabolismo proteico

36 37 38 40

III. Metdica de estudio de la malnutricin de agua y electrolitos Metdica de balance IV Evaluacin de la malnutricin de agua y electrolitos. Clasificacin 48 Mtodo clnico tradicional(MCT) Mtodo clnico(MC) Mtodo de Fortin y Parent Mtodo OMS Nivel de error de los mtodos Fotografas 1 y 2. Deshidratacin intensa. Electrolitos Sodio deshidratacin hiponatrmica deshidratacin hipernatrmica potasio calcio magnesio sndrome post.acidtico acidosis metablica bicarbonato hiato aninico Fundamento de solucin hidratante e.v. base Composicin electroltica de prdidas de lquidos Requerimientos de agua y electrolitos por peso y s.c. Gasto energtico segn edad y peso corporal Necesidades de agua y electrolitos por consumo energtico

42. 44 48 53 54 54 54 55 57 58 59 59 59 60 61 61 62 62 62 63 63 64 65 66 66 67

V. Hidratacin oral VI. Prevencin de la desnutricin energtico- proteica por medio de la hidratacin oral con soluciones modificadas. VII. Manejo.

68 85 92 106 109 111

VIII Tratamiento del sndrome diarreico agudo por vibrin cholera en nios. IX. Farmacoterapia no antibitica en el sndrome diarreico agudo Medidas de aislamiento en enfermos hospitalizados

X. Algunos problemas especficos en el sndrome diarreico agudo. 112 XI. Sndrome diarreico prolongado. 119 Patogenia 120 Intolerancia a hidratos de carbono 121 Intolerancia a proteinas 128 Tratamiento 131 Monitoreo 133 Enterostomas 136 Diarrea prolongada en el nivel ambulatorio. 138 Algunas opciones dietticas en diarrea prolongada 141 XII Manifestaciones neurolgicas en alteraciones electrolticas 145 XIII.Manejo de alteraciones del agua y electrolitos por medicos en Entrenamiento inicial de post.titulo. Anexo 158-167 XIV.Alteraciones del SNC ante trastornos hidroelectroliticos 168-171 XV.-Referencias 172-188 XV. Ejercicios 189 -196

I.-SINDROME DIARREICO AGUDO. El sindrome diarreico constituye aun un serio problema de salud en numerosos paises, particularmente en nios pequeos en los que genera elevada morbilidad, mortalidad y es prominente integrante del ciclo desnutricin-infeccin( 1 -4).La situacin en nuestro pais difiere de muchos a este respecto, en el sentido de tener una mortalidad por la patologia mencionada en un nivel muy bajo, persistiendo una morbilidad de significacin en los menores de 5 aos, especialmente. Asi, en 1990 se generaron 15.948 egresos hospitalarios, que representan aproximadamente 160.000 das/cama de hospital, un gran consumo de recursos humanos y materiales, adems de un significativo deterioro del estado nutricional de los enfermos, an en las internaciones de relativa corta duracin. Por otra parte, los episodios de diarrea aguda estimados por la OMS para Chile en 1992 fueron 2.237.000, en menores de 5 aos. La situacin en un pais desarrollado como EEUU ha sido descrita para el sindrome diarreico de la siguiente manera: Cada ao, a.- 16,5 millones de nios menores de 5 aos de edad experimentan 21 a 37 millones de episodios de diarrea, b. - 10% de estos episodios generan una visita al mdico, c. -220.000 de estos nios son hospitalizados, constituyendo el 10,6% de todas las internaciones en el grupo etario mencionado y d. -325 a 425 de estos nios fallece, la mayor parte de ellos menores de 1 ao de edad. Informacin mas reciente indica: La diarrea aguda es la segunda causa de morbilidad y mortalidad en el mundo entero. En los EEUU solamente, se estiman 211-375 millones de episodios anuales (1,4 episodios por persona por ao.Esto resulta en 900.000 hospitalizaciones y 6000 muertes anuales por esta causa. Es interesante destacar que en los paises industrializados,a pesar del crtecimiento de la Salud Publica y de la economia,la incidencia de esta

patologa sigue siendo elevada y un importante problema clinico.El Campylobacter spp. Constituye una causa importante de diarrea bacteriana asociada a consumo de alimentos contaminados en el mundo. Esta infeccion es clnicamente indistinguible de otras producidas por otros agentes patogenos gastrointestinales.El hecho que la diarrea sea disenteriforme solo ayuda en el sentido de orientar al clinico hacia los agentes invasores En el caso del Campylobacter se sostiene que el uso de antimicrobianos es util durante los primeros cuatro dias de iniciado el cuadro. En un estudio de prevalencia durante 3 aos,se encontraron bacterias enteropatogenas en 363 de 1321 muestras,es decir 27% entre nios y adultos con diarrea aguda.disenteriforme.la mayoria correspondio a Campylobacter,aunque se detecto tambien Salmonella,shigella y E Coli 0157 H7.Estos datos difieren de otros estudios donde se ha contrado como agente predominante a Shigella La sensibilidad del Campylobacter a antimicrobianos mostro-en este estudiouna alta resistencia a fluoroquinilonas, ciprofloxacino y en menor grado a tetraciclinas.la tasa de resistencia mas baja fue a macrolidos(3%). En quinquenios recientes ha surgido un cmulo de informacin que ha dado nueva luz sobre el problema, obligando a un replanteamiento en aspectos etiolgicos, patognicos, epidemiolgicos y teraputicos (5-8). A modo de ejemplo podemos mencionar el descubrimiento de nuevas etiologas, en especial virales, la investigacin en frmacos dirigidos a intervenir el mecanismo secrecin/absorcin, la renovada terapia de hidratacin oral y las super-soluciones, asi como los recientes avances en prevencin primaria de las infecciones enterales (9-27) y el desafio que presenta el manejo de estas ltimas en pacientes con sindrome de inmunodeficiencia adquirida SIDA(28-30).

Los aspectos a tratar como nutricionales, incluyen aquellos considerados anteriormente como "trastornos nutritivos agudos" (3235), o, como se les suele mencionar en el presente "malnutricin de agua y electrolitos" (36), asi como aquellos denominados inicialmente "trastornos nutritivos crnicos" (37), coincidentes con los actuales problemas de la malnutricin (desnutricin) energtico-proteica", en su acepcin mas general (38). Como se ver, en el sindrome diarreico del lactante ambas situaciones se encuentran ntimamente unidas, de modo que la separacin de ellas con fines descriptivos es meramente artificial. Las investigaciones a las que se har referencia, incluyendo el aporte local al conocimiento de los problemas analizados han sido realizadas principalmente en el grupo de menores de 5 aos de edad, particularmente lactantes mas gravemente afectados por el sndrome diarreico, es decir los que han llegado a requerir hospitalizacin, an cuando una parte de las conclusiones resultar plenamente aplicable a la situacin de la atencin ambulatoria.. A esto se debe agregar la informacin generada por estudios realizados en el nivel primario. La proporcin de consultantes por diarrea aguda que finalmente es internado, constituye en nuestro medio, alrededor del 4-6% para Consultorio Externo y de 8,5% para Unidad de Emergencia en periodo estival. El sndrome diarreico agudo (SDA) en el lactante es en nuestro medio, como en otros, una situacin nosolgica de origen generalmente infeccioso (39,40).La infeccin puede ser enteral, lo mas frecuente, o extradigestiva, resultando as la diarrea de un proceso infeccioso ubicado a distancia, como podra ser otitis media aguda, infeccin urinaria o bronconeumona. El o los mecanismos que explican esto ltimo no son bien conocidos.En ciertos casos se podra comprender como, a travs de considerar un slo agente capaz de ser enteropatgeno y ademas originar el dao en otro rgano.Tal caso existe si recordamos el adenovirus que puede serlo y adems causar neumopata en el lactante. Causas no infecciosas de diarrea aguda podran ser las trasgresiones alimentarias, las intolerancias dietticas u otras,como los muy infrecuentes tumores productores de hormonas: VIPomas

, carcinoides , somatostatinomas, gastrinomas, mastocitomas, carcinoma medular del tiroides(144) Se reconocen actualmente como agentes enteropatgenos demostrados o candidatos muy probables(143)(1996):

BACTERIAS
AEROMONA HYDROPHLA BACTEROIDES FRAGILIS BACILLUS CEREUS CAMPYLOBACTER JEJUNI CLOSTRIDIUM DIFFICILE VIBRIN CLERA O139 CLOSTRIDIUM PERFRINGENS E. COLI (6 VARIEDADES) MYCOBACTERIUM AVIUM VIRUS ASTROVIRUS CALICIVIRUS CORONAVIRUS TOROVIRUS ROTAVIRUS PARASITOS BALANTIDIUM COLI ENTEROCYTOZOON B. BLASTOCYSTIS HOMINIS GIARDIA LAMBLIA CRYPTOSPORIDIUM SP. ISOSPORA BELLI DIENTAMOEBA FRAGILIS ENTAMOEBA H.. MICROSPORIDIA SP. ENTAMOEBA POLECKI STRONGYLOIDES STERCOLARIS ADENOVIRUS ENTERICOS VIRUS NORWALK PICORNAVIRUS CITOMEGALOVIRUS PLESIOMONA SHIGELOIDES SALMONELLA SHIGUELLA ESTAFILOCOCO AUREO VIBRION COLERA O1 VIBRION PARAHEMOLITICO BRACHYSPIRA AALBORGI MYCOBACTERIUM BOVIS YERSINIA ENTEROCOLTICA

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En trminos generales se puede decir que la causa nica mas comn de diarrea aguda en nuestro medio es rotavirus pero que con frecuencia el conjunto de bacterias resulta ser la etiologa mas encontrada. A modo de ejemplo y, aun cuando no se logra investigar la totalidad de las posibles causas, mostraremos nuestros hallazgos en un estudio 134 nios menores de 20 meses internados por SDA: En orden de frecuencia:

En 1992: Rotavirus Campylobacter sp. ECEP Shigella Salmonella Yersinia enterocoltica. Cryptosporidium sp.

En la mitad de los pacientes no fu posible detectar la probable causa de la diarrea aguda.Tal proporcin es alta puesto que en ocasiones la cifra de negativos no es mayor de un 20 o un 30%. En otro estudio, efectuado en 1994, sobre 155 pacientes internados por SDA, esta cifra fu de 28,3% y los agentes mas comnmente encontrados: Rotavirus ECEP Shigella campylobacter sp. cryptosporidium sp.

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Es importante aclarar que es muy necesario disponer de informacin epidemiolgica respecto a prevalencia de enteropatgenos y sus caractersticas- como la sensibilidad a medicamentos -en el rea geogrfica donde se trabaja.Los agentes son variables de un sitio a otro y de un perodo a otro, de modo que lo ideal es mantener una adecuada vigilancia e informacin permanentemente actualizada. Pese a lo sealado, es posible indicar razones que fundamentaran la no investigacin etiolgica en el grueso de los enfermos: 1.-Hay un 20 a 25% de los casos en los cuales se encuentra mas de un agente, probable etiologa creando una duda dificil de resolver en la mayora. 2.-No hay consistentemente una relacin causa-efecto entre el o los hallazgos del estudio etiolgico y el cuadro clnico. 3.-La mayor parte de los enfermos no requiere preocupacin por la etiologa, ya que mejoran con medidas de orden general. 4.-El estudio es caro. 5.-La no deteccin de un agente enteropatgeno no garantiza que la diarrea sea de etiologa no infecciosa. Razones para si efectuar bsqueda etiolgica serian: a. -Es de gran ayuda disponer de informacin epidemiolgica actualizada, como ya se mencion. b. -El curso no habitual de un cuadro diarreico agudo exige estudio etiolgico. c. -Enfermo en el que se estima hay indicacin de tratamiento etiolgico: -Nios con deposiciones enteroclicas, pensando esencialmente en Shiguella , pero esto requiere tener presente que varios otros agentes bacterianos y an parasitarios ,pueden generar tal presentacin.

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-Pacientes debilitados -Enfermedades concomitantes crnicas -Presencia de trastornos inmunes. d. - Vigilancia epidemiolgica e. -Enfermo grave por edad, sindrome infeccioso o estado nutricional. f.- Falta de respuesta al tratamiento inicial. g. -Por situacin epidemiolgica familiar o de la comunidad. h. -Algunos enteropatgenos son asociados habitualmente a mayor gravedad: salmonellas, shigella de Shiga(dysenteriae 1a), vibrin clera, por lo que interesara saber si estn presentes. Asimismo, la identificacin de E. Coli O157 H7(E. Coli enterohemorrgica) sera importante, ya que el tratamiento con antibacterianos podra hacer mas probable la aparicin del Sndrome hemoltico urmico. La bsqueda de leucocitos fecales tiene cierto inters porque si bien no indica cual es la etiologa, sugiere un agente invasor o una enfermedad inflamatoria del intestino. Lo dicho adquiere especial importancia si se sospecha que un nio grave con diarrea tiene una septicemia, puesto que ser mas probable pensar en una enterobacteriacea si se puede sostener el origen invasor de la diarrea.Es interesante destacar que la bsqueda debe efectuarse en la porcin mucosa de las heces ,donde resulta mas probable detectar los leucocitos fecales. Caractersticas de los agentes mas comunes: Rotavirus: Hasta 1973 las investigaciones etiolgicas en grupos de pacientes infantiles con diarrea aguda no originaban -salvo perodos epidmicos- una proporcin de casos positivos que superase el 50%.La etiologa viral, aunque sospechada fuertemente no logr apoyo verdaderamente slido hasta se ao, en que la Dra Bishop, en Inglaterra, logr la deteccin por microscopia electrnica, tanto en muestras de biopsia de duodeno como fecales, del rotavirus, agente denominado de tal forma por evocar una rueda de carreta.

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Bsicamente no cultivable hasta aos relativamente recientes, est constitudo por una doble cadena de ARN que mide alrededor de 70 nanometros de dimetro. Aunque se reconocen 8 serotipos, son 4 de ellos los causantes de la gran mayora de los trastornos clnicos. La serotipificacin est fundada en la existencia de anticuerpos que reaccionan con una glicoproteina de superficie externa(VP7). El rotavirus es considerado la causa mas comn de diarrea de cierto nivel de gravedad en nios de todo el mundo. La diarrea por rotavirus se presenta durante todo el ao, pero tiene preferencia por invierno en los climas templados.En un ao calendario, entre nosotros, se le ha encontrado en heces de lactantes con diarrea con frecuencias extremas de aproximadamente 18% y 82%( !). La transmisin es de persona a persona, va fecal-oral. El perodo de incubacin vara de 1 a 7 das, pero generalmente es inferior a 48 horas. Sobrevive en las manos y objetos con relativa facilidad, por lo que se explicara su elevada frecuencia como agente de infecciones intrahospitalarias en nios.La diseminacin por va area es actualmente reconocida. En la identificacin del agente se emplean varios exmenes : la observacin de las heces con microscopio electrnico no es prctica y se ha reemplazado por otros procedimientos como la electroforesis de cido nucleico viral(Rotaforesis),o inmunoensayo enzimtico(EIA) y ensayo de aglutinacin con ltex. A la edad de 2 aos casi todos los nios ya han tenido al menos una infeccin por rotavirus.Las reinfecciones son comunes y habitualmente no graves. Los nios pequeos pueden verse protegidos por la leche materna,rica en IgA secretora con anticuerpos especficos. Cabe destacar que en algunos medios esto puede significar slo posponer el momento de adquirir una diarrea por rotavirus.

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La higiene personal no parece ser tan crtica si se considera que la incidencia de la infeccin por ste agente es mas o menos similar en paises desarrollados y otros no tanto. La prevencin requiere de vacunas, que en la actualidad estn en evaluacin, ya que en 1999 se suspendi la recomendacin de vacunar susceptibles por haberla encontrado asociada a mayor riesgo de invaginacin intestinal (Rotavirus Humana-Rhesus tetravalente).Sinembargo,en muchos lugares el riesgo asociado a la vacuna era inmensamente inferior al riesgo de morir como consecuencia del cuadro diarreico,por lo no pocos estimaron que debio emplearse en tales condiciones.El hecho de haber sido retirada del mercado en EEUU aparentemente peso mucho en la decisin de los demas paises. Actualmente esta bastante bien estudiada la Rotarix( R),por lo que se la considera segura , eficaz y recomendable aunque es relativamente costosa. Adenovirus entricos: Estos son agentes enteropatgenos de mucha importancia. Corresponden mas comnmente a los serotipos 40 y 41 Afectan a menores de 2 aos, especialmente. La va de transmisin es fecal-oral, con un perodo de incubacin de 8 a 10 das. El diagnstico de laboratorio incluye: inmunoensayo enzimtico(EIA),asi como observacin al microscopio electrnico. Otros agentes virales de inters son: virus de Norwalk astrovirus calicivirus Shigella: Las infecciones por este agente se encuentran asociadas a 4 especies; shigella dysenteriae, shigellaflexnerii, shigella sonneii y shigella boydii.El modo mas comn de transmisin es la via fecal-oral. Brotes epidmicos han sido relacionados con consumo de agua o alimentos contaminados, exposicin en piscinas y permanencia en centros cerrados de cuidado diario infantil.

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En nuestro pas es raro encontrar integrantes del grupo dysenteriae y es util recordar que las grandes epidemias de "disentera bacilar" han sido causadas por el bacilo de Shiga, que corresponde a la shigella dysenteriae 1a. Se reconoce en este agente una capacidad agresiva especial, pero la realidad es que cualquier variedad de shigella puede originar toda la gama de cuadros clnicos graves. Las infecciones por Shigella son especialmente frecuentes en verano y otoo. El agente produce citotoxinas - verotoxinas- que median efectos sistmicos incluyendo neurotoxicidad y convulsiones. Como se trata de un microorganismo invasor, penetra la mucosa intestinal pudiendo generar lceras y abcesos submucosos. La infeccin desarrolla en el husped tanto inmunidad celular como humoral especfica, pero otorga una proteccin slo parcial ante una futura exposicin. El perodo de incubacin es de 24 a 48 horas, despus del cual se presenta el cuadro diarreico con heces inicialmente voluminosas y luego mas bien mucosas y con sangre. Nuestra experiencia seala que en lactantes que se deben internar por shigellosis aguda la sangre en deposiciones se pesquisa, por visualizacin directa al ingreso o por dato anamnstico, en el 32%. El diagnstico se efecta por coprocultivo.Hay tcnicas serolgicas de limitada utilidad principalmente porque existe antigenicidad cruzada entre shigella y algunas E. coli. La complicacin neurolgica con convulsiones tendra una frecuencia de 10% o algo mas y probablemente no es causada por la toxina de Shiga como se supona. Otras complicaciones son el sndrome hemoltico urmico, la perforacin intestinal, la infeccin urinaria. A veces, como en la infeccin por Yersinia, puede aparecer un sindrome de artritis-conjuntivitisy ,ocasionalmente,queratitis.

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La prevencin de la diseminacin de ste agente requiere atencin especial del lavado de manos y en general de la higiene personal. Campylobacter: Este agente es reconocido cada vez con mayor frecuencia en diferentes paises. Se le asocia con cuadros diarreicos de meses clidos. La variedad jejuni es la mas comnmente encontrada. El modo de transmisin es bsicamente fecal-oral. Se han descrito brotes relacionados con la ingesta de carne de pollo o vacuno insuficientemente cocida,con productos lcteos sin pasteurizar, as como por contacto con animales como perros y gatos. Aparentemente, la proteccin ante futuras reinfecciones. infeccin sintomtica confiere

Las manifestaciones clnicas son muy parecidas a aquellas encontradas en shigellosis, con un perodo de incubacin de 2 a 4 das.La mayor parte de las diarreas por C. jejuni son leves o moderadas y autolimitadas, persistiendo por no mas de una semana. En lactantes, el agente se puede eliminar por heces durante 2 o 3 semanas. La gran mayora de las infecciones bactermicas con o sin localizaciones extradigestivas son causadas por la variedad fetus que a su vez no es causa frecuente de diarrea infecciosa. El diagnstico se hace por cultivo pero el campylobacter tiene aspecto caracterstico (como gaviotas en vuelo) en la tincin violeta bicarbonato de Hucker de las heces, lo que permite un diagnstico rpido y deteccin, se estima, del 80% de los casos que darn cultivo positivo. E. CoIi: A diferencia de los agentes bacterianos como shigella, salmonella o campylobacter , E. coli es un habitante normal de la flora intestinal de modo que su hallazgo no puede sorprender al estudiar un coprocultivo. Para poder asignarle un papel patgeno como causal de diarrea se requiere algo mas, entonces. Es til, para la mejor comprensin del asunto, saber que entre 1940 y 1950 se realiz, por razones y argumentos epidemiolgicos, la asignacin de

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papel patgeno a un grupo de E. coli pertenecientes a ciertos serotipos. Estas fueron denominados posteriormente serotipos clsicos y son las ECEP(E. coli enteropatognica).En su momento el o los mecanismos patognicos eran desconocidos. Posteriormente, se logr demostrar que E.coli poda tener capacidad toxignica o capacidad invasora y segn la presencia de tales propiedades surgieron las denominaciones de E. coli enterotoxignica(ECET) y E. coli enteroinvasora(ECEI).Al observar que la gran mayoria de las E. coli serotipos clsicos no eran toxignicas ni invasoras se lleg a contemplar la posibilidad de no hacer mas serotipificaciones por considerar que seguramente E. coli sin capacidad toxignica o invasora no eran enteropatgenos en definitiva. Esta idea no prosper y de hecho desde entonces se definieron variedades adicionales de E. coli con capacidad enteropatgena. En la actualidad se aceptan:

1-ECEP (E. coli enteropatgena, serotipos clsicos) 2.-ECET (E. coli enterotoxignica) 3.-ECEI (E. coli enteroinvasora) 4. -ECEA (E. coli enteroadherente) Fenotipos:Localizado ECEA-L Difuso ECEA-D Agregativo ECEAagreg. 5.-ECEH (E. Coli enterohemorrgica) Se reconocen mas de 150 serotipos "clsicos" pero no son investigados todos en los centros de salud. De hecho, los buscados son aquellos que se consideran mas comunes en el rea geogrfica de 'donde proceden los enfermos. Las otras variedades de E. coli son estudiadas principalmente en laboratorios de investigacin de modo que no pertenecen a la rutina clinica diaria. La ECEH, que corresponde bsicamente a los serotipos 0157:H7 y 026:H11, adquiere especial importancia por su asociacin con el

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Sndrome hemoltico urmico. La infeccin por E. Coli enterohemorrgica tiene un carcter endmico en nuestro pais. Se le ha detectado con una frecuencia de alrededor del 3% de las heces en nios con SDA ambulatorios. En internados por SDA con deposiciones con sangre su frecuencia se eleva notoriamente y mas an si han hecho como complicacin el sndrome hemoltico urmico. Muestra un perodo de incubacin de 3 o 4 das , variando de 1 a 8.El estado de portador del agente existe en adultos y tambin en nios. La ECET es considerada como la mas importante causa de la "diarrea del viajero" pero, naturalmente no es la nica y al mismo tiempo no se la encuentra slo en esa situacin. La bacteria produce una enterotoxina termolbil que origina activacin de la adenilato ciclasa de la mucosa. La ECEA tambin produce una toxina, aunque es termoestable y similar a la homnima de la ECET(que activa la guanilato ciclasa de la mucosa intestinal).Este agente se asocia con diarreas persistentes. La ECEA-D se ha asociado con diarrea aguda y crnica en estudios epidemiolgicos. Salmonella: A diferencia de la salmonella typhi o paratyphi ste grupo,llamado tambin Salmonellas de localizacin preferentemente enteral, posee un nmero muy grande de serotipos que no detallaremos. Se disemina caractersticamente por la va fecal -oral y genera brotes asociados a alimentos contaminados (huevos, productos lcteos, carnes).La susceptibilidad a la infeccin aumenta con alteraciones de la motilidad del tracto digestivo,el empleo de antibiticos, la desnutricin y la anaclorhidria. Mayor gravedad de la infeccin se ha visto asociada a anemias hemolticas, inmunosupresin y virus VIH. El periodo de incubacin es de 6 a 72 horas. El diagnstico se efecta por coprocultivo pero es importante tener presente que en ocasiones son necesarias mas de 3 muestras para detectar este agente. En nuestro medio, la infeccin digestiva por este tipo de salmonellas casi haba desaparecido en aos recientes, pero ha mostrado incremento de 1994 a

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la fecha, con la variedad enteriditis. En el periodo de auge previo(posterior a 1964), se detect que el agente generaba bacteremia junto a la infeccin enteral en el 15% de los lactantes internados por SDA y sta etiologa.. De ellos, un tercio originaba localizaciones a distancia constituyendo una septicemia por salmonella. La variedad mas frecuentemente encontrada era S. tiphymurium. De los agentes bacterianos de diarrea aguda ste parece ser l ejemplo en que el mdico deber pensar cuidadosamente antes de indicar tratamiento antimicrobiano. Desde ya, tenemos los antecedentes relativos a que la terapia antibitica es capaz de hacer mas durable la diarrea, prolonga el estado de portador de la salmonella y por otra parte incluso pudiera hacer mas probable su pasaje a la sangre. En tales condiciones, el uso de los frmacos mencionados se considerara indicado en enfermos seleccionados por la presencia de elementos como: -recien nacidos y pretrminos -lactantes menores -desnutridos extremos -valvulpatas cardacos -portadores de enfermedades linfoproliferativas -trastornos inmunes especficos -presencia de diseminacin de la infeccin mas all del tubo digestivo. Una situacin mas actual la presenta la infeccin enteral por ECEH, donde el tratamiento con antibacterianos se ha planteado que estara asociada a un riesgo de complicarse con sndrome hemoltico urmico de mas de 10 veces el riesgo presente en los que no reciben frmacos de tal naturaleza(16a,16b,16c).Sin embargo, tal proposicin no ha sido verificada hasta ahora y un reciente metanlisis sobre el asunto no le da apoyo ( 16d ).

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Vibrin parahemoltico: Este agente no est incluido entre aquellos que se buscan rutinariamente pero se le debe tener presente. Origina cuadros de diarrea aguda principalmente en el grupo de adultos, por ingestin de mariscos filtradores que estn en un ambiente contaminado y son consumidos sin previa coccin.En el ao 2004, primer bimestre, se habran detectado mas de 1.000.- casos en nuestro pais.En el ao 2008, ms de 3.500 casos se detectaron en el primer trimestre.

Parsitos: Las infecciones parasitarias se encuentran en todo el mundo, aunque su frecuencia es comnmente desconocida porque lo habitual es que el grueso de la poblacin afectada no presenta manifestaciones. Las infecciones parasitarias afectan principalmente a personas que viven en regiones tropicales, donde el nivel sanitario bsico es deficiente(disposicin de excretas-agua potable-educacin). La OMS estima que el nmero de fallecimientos atribuibles a infecciones por Entamoeba histolytica en el mundo es menor que 50.000 /ao. Tal cifra se estima como relativamente baja si se considera la agresividad del agente y que los infectados representan un volumen enormemente mayor. Giardia lamblia:Es uno de los parsitos mas diseminados y afecta a individuos adultos y nios. La infeccin se adquiere por la ruta fecal-oral a travs de agua contaminada, alimentos contaminados por manipuladores, etc. El parsito afecta el lumen intestinal, particularmente de duodeno y yeyuno. En el intestino distal sufre un proceso de enquistamiento que le confiere gran resistencia al medio externo. La dosis infectante es pequea, probablemente tanto como slo 10 quistes. Las manifestaciones clnicas son variables en el nio, cauando muy probablemente un episodio diarreico en su inicio. Pueden encontrarse manifestaciones de malabsorcin, dolor epigstrico, as como deposiciones diarreicas que pueden mantenerse por tiempo largo. Como sea, la mayor parte de los portadores del parsito son asintomticos. La visualizacin del parsito en las heces, en nios que lo portan, es

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notablemente baja, por lo que se ha recurrido a otros procedimientos como examen de contenido duodenal y an examen en biopsia de intestino. En ocasiones se ver que el mdico opta por realizar una cura con metronidazol . Entamoeba histolytica: Se calcula que en importantes regiones del planeta probablemente un 50% de la poblacin porta este agente. Se transmite por quistes capaces de sobrevivir largos perodos en el suelo o el agua. El parsito se localiza especialmente en el colon, donde se adhiere al epitelio ,causa necrosis celular, luego penetracin mas profunda del agente en la lmina propia con necrosis de tejido conectivo constituyendo una lcera, cuyo aspecto ha llevado a la imaginacin a asimilarla a la forma de las colleras o mancuernillas para camisas. Tales lceras pueden confluir por accin del parsito o por infeccin bacteriana agregada. En algunos afectados, el cuadro clnico puede reducirse a una diarrea aguda simple, pero en otros puede aparecer la disentera amebiana, con dolor abdominal de tipo clico, malestar general de importancia, fiebre no muy elevada ni constante y deposiciones con sangre y mucus. La evolucin puede tener un curso con distensin abdominal franca y sensibilidad, gran deterioro general y a veces, perforacin intestinal. Es posible el desarrollo de lesiones extraintestinales como el abceso heptico amebiano. A veces se produce tambien compromiso de cerebro, pulmn o piel. El compromiso extraintestinal parece concentrarse en ciertas reas geogrficas. El examen endoscpico puede revelar las lceras amebianas, con aspecto caracterstico. El diagnstico de la presencia intestinal del agente se realiza habitualmente por medio del exmen parasitolgico seriado de heces(frescas o fijas). Varias tcnicas existen para detectar anticuerpos contra el parsito.El tratamiento utiliza metronidazol u otra droga imidazolica amebicida.como tinidazol. Cryptosporidium sp. Se trata de un protozoo muy pequeo, de aspecto redondeado que se hizo particularmente conocido a raz de causar diarrea prolongada en pacientes con deficiencia inmune , casos con SIDA. Su principal reservorio est en los animales de corral. La transmisin persona a persona sera , de todos modos, probablemente la mas frecuente. En las

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deposiciones se pueden ver los ooquistes teidos con la tincin de ZiehlNeelsen modificada. El aspecto es redondeado, el color es rojo y se transparenta una estructura interna como gajos de una naranja. En nios no afectados por trastornos inmunes parece ser pobre como causa de diarrea aguda. En nuestro medio, estudiando a todos los ingresos al hospital con diagnstico de diarrea aguda durante un lapso de 12 meses, se encontr el agente en el 18% de los nios, pero slo excepcionalmente se pudo considerar como probable causa del cuadro diarreico. El mecanismo que origina el trastorno digestivo no es bien entendido. El Cryptosporidium penetra al enterocito , especialmente en el ileon, pero queda en una situacin intracelular pero extracitoplasmtica, sin generar una reaccin inflamatoria. No se dispone de frmacos que eliminen con seguridad el parsito pero se han empleado macrlidos como spiramicina y paromomicina. Balantidium coli..Es un parsito presente especialmente en animales como cerdos y otros mamferos. Protozoo ciliado prevalente en reas tropicales .Se puede transmitir de persona a persona y ocasionalmente ha originado pequeos brotes epidmicos. Causa diarrea aguda y en algunas personas ,sndrome disentrico. Cuando existe compromiso inmune hay riesgo de perforacin de intestino grueso. El tratamiento incluye metronidazol, iodoquinol y tetraciclina ,especialmente en adultos. Isospora belli. La infestacin por ste parasito se considera relativamente comn en nuestro medio. Es un protozoo que se adquiere por la ingestin de ooquistes en el ciclo fecal-oral. Los esporozoitos son liberados en el intestino delgado e invaden la mucosa realizando el parsito su fase intracelular. Peridicamente son liberadas al lumen las formas sexuadas del agente donde continan su ciclo y finalmente nuevos ooquistes son eliminados al medio externo, donde puede sobrevivir por perodos largos de algunos meses. La Isopora belli da origen a un cuadro diarreico que tiende a ser notoriamente persistente, con heces de carcter lquido, franca prdida de peso corporal, decaimiento y molestias abdominales como clicos, distensin y nuseas. Puede haber algo de fiebre no muy elevada. El diagnstico se hace

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identificando los ooquistes en las deposiciones. A veces se detecta una franca eosinofilia. El tratamiento incluye metronidazol y sulfatrimetoprim. Blastocystis hominis. Parsito unicelular multinucleado cuya va de transmisin es fecal-oral. Su patogenicidad es discutida an por algunos ,aunque parece reconocerse que en ciertas condiciones es mas probable etiologa,como cuando se encuentra en gran nmero o asociado a otros parsitos o bacterias, as como cuando est presente en pacientes inmunocomprometidos. Como sea, ante un nio con sndrome diarreico en el cual est presente el Blastocystis h. y no se encuentra otra probable causa del trastorno, se le puede asignar un probable papel patgeno. El tratamiento incluye metronidazol o tinidazol. Segunda opcin : Sulfatrimetoprim. Patognesis: Parece claro que diversos mecanismos pueden ser utilizados por un organismo y a la vez ser compartidos por diferentes microorganismos. Despus de la ingestin del agente enteropatgeno ste debe multiplicarse y adherir a los enterocitos aunque tambin puede ser con invasin de la clula. En las diarreas secretoras la idea incluye los siguientes pasos: unin de una toxina a su receptor en la microvellosidad, una respuesta intracelular ante esto y alteracin de la funcin del enterocito, directamente o a travs de un mediador como la prostaglandina E2. En las diarreas de origen toxignico se espera que ocurra la unin de la toxina a un receptor celular especfico y a continuacin el desencadenamiento de eventos intracelulares. As, por ejemplo, en ECET productora de toxina termolbil, sta toxina emplea como receptor el mismo que la toxina del colera, a saber el receptor GM 1 glicolipdico del enterocito. La unin permite al componente activo entrar a la clula y va AMPc conduce a una secrecin de cloro y agua en la cripta o a una reducida absorcin de agua y electrolitos por la vellosidad. La toxina termoestable, por mecanismo similar pero va GMPc, tambin induce un estado secretor.

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La densidad de los receptores en el intestino es un factor de gran importancia en la respuesta esperable frente a una infeccin por enteropatgenos. Asi, la densidad de receptores para la toxina de ECET es alta durante los primeros meses de vida post.natal, hecho que coincide con una mayor susceptibilidad de nios pequeos. Lo inverso ocurre con el receptor relacionado con la toxina de Shiga. Igualmente, las cepas de clostridium difficile productoras de toxina A en lactantes pequeos se enfrentan a una falta de receptores y probablemente por ello no se observan manifestaciones de toxicidad aunque pueden estar presentes en alta proporcin en el intestino en ese grupo etario. Un mecanismo diferente se encuentra en la infeccin por rotavirus, ya que ste invade en forma parcelar reas del intestino delgado dejando indemne otras. Las zonas afectadas muestran invasin y descamacin prematura de enterocitos en las vellosidades, conservando intactos aquellos de las criptas. La reparacin con clulas procedentes de las criptas deja a las vellosidades cubiertas por clulas incompletamente desarrolladas, pobres en lactasa y con menor capacidad absorptiva. Ello sin mencionar que vellosidades denudadas pueden parcialmente amputarse, quedando en definitiva un rea con aspecto de atrofia vellositaria de grado variable. Sndrome diarreico asociado al uso de antimicrobianos: Un grupo importante de agentes antimicrobianos se ha encontrado asociado al desarrollo de diarrea despus de un tiempo de uso. Al trastorno generado se le ha denominado diarrea por antibiticos y habitualmente se tiene in mente, como probable causal, el C.difficile . Sin embargo en la mayora de los casos no se detecta ste agente u otro, por lo que se ha estimado importante como posible causal un trastorno de la flora intestinal causada por el medicamento. Los frmacos que se considera involucrados en esta patologa, particularmente aquella originada por C. difficile, son con mayor frecuencia: ampicilinaclindamicina lincomicina - cefalosporinas como grupo. Menos comnmente: aminoglucsidos tetraciclinas quinolonas , cotrimoxazol, quinolonas y otros.

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Los antimicrobianos, por reduccin de la flora residente en el intestino, permitiran el sobrecrecimiento del C. difficile ya presente o recientemente adquirido. El efecto patgeno depender de la capacidad toxignica de la cepa en cuestin. La patologa originada por toxinas(en especial la citotoxina B) consiste en lesin del colon e induccin de diarrea secundariamente. Las manifestaciones clnicas de la infeccin por C. difficile son variadas, con una gama que va desde un cuadro diarreico simple de corta duracin hasta un : trastorno muy grave: colitis pseudomembranosa (con formacin de estas pseudomembranas visibles a la endoscopa en parte de los casos) , megacolon txico, a veces peritonitis y sepsis. Para el diagnstico de laboratorio es necesario enfatizar que la deteccin del posible agente causal no es suficiente, ya que se debe demostrar que se trata de un agente toxignico, generalmente por tcnicas de ELISA. En el tratamiento es importante , si es posible, suspender el medicamento que se considera involucrado, no emplear antiespasmdicos y aislar el enfermo si no lo estaba ya. El manejo mas especfico incluye metronidazol y en segunda lnea ,vancomicina, ambos por va enteral preferentemente. Clnica: Definiciones: Diarrea: Hay varias definiciones que podrn ser utilizadas segn el fin que se persiga. As, en trminos generales y no muy precisos pudiera expresarse que se trata de un trastorno en que se eliminan deposiciones mas frecuentes que lo usual y con mayor contenido acuoso(o con menor consistencia que lo habitual).Por otra parte, podemos expresar que se considerar diarrea la eliminacin, en un lactante, de mas de 12 g/kg/24 horas de deposiciones, o bien establecer que deposiciones diarreicas son aquellas que adoptan la forma de la vasija que las contiene. Como sea, las madres habitualmente no tienen problemas para detectar cuando se ha producido el trastorno en su hijo. Sin embargo hay que tener presente algunos hechos: 1.-Algunas madres slo consideran diarreicas las heces francamente lquidas. 2.-Es conveniente en el interrogatorio plantear la pregunta en el sentido de si ha observado algn cambio en lo que es habitual en el nio.

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3.-Madres con poca experiencia suelen consultar porque el nio tiene deposiciones que son propias del alimentado al pecho. Diarrea aguda: es un trastorno digestivo que se caracteriza principalmente por una malabsorcin abrupta de nutrientes, en particular agua y electrolitos, manifestada en forma destacada por evidente aumento de volumen de las heces y de su contenido de agua. Siendo lo ms comn de etiologa infecciosa (bacterias,virus o parsitos), tambin se presentan cuadros no infecciosos como intolerancias alimentarias, principalmente a carbohidratos y proteinas. Algunos casos con infecciones extradigestivas pueden presentar diarrea como acompaante, por mecanismos no siempre precisados. Estas reciben la denominacin de "diarreas parenterales".Ej: secundarias a otitis media aguda, a infeccin urinaria o a infeccin respiratoria baja. La duracin de un cuadro diarreico agudo es variable ,aunque lo habitual es que est circunscrito al lapso de 7 das. Shock: se trata de un estado complejo y agudo de disfuncin circulatoria que da por resultado una falla del organismo para hacer entrega de una cantidad suficiente de oxgeno y otros nutrientes a fin de satisfacer los requerimientos celulares. El sndrome diarreico agudo es una situacin patolgica que afecta en especial al nio menor de 1 ao, particularmente menor de 6 meses. La existencia previa de desnutricin as como un ambiente familiar con malas condiciones higinicas y culturales sern factores de una mayor gravedad del cuadro. En una clasificacin clnica se distingue: 1. -Sindrome diarreico agudo sin deshidratacin 2.-Sindrome diarreico agudo con deshidratacin. Los casos con mayor gravedad que pertenecen a esta modalidad suelen acompaarse de acidosis metablica intensa, shock hipovolmico y compromiso de conciencia importante.

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Queda claro que el determinar adecuadamente la presencia de deshidratacin constituye un elemento crucial. En general, se puede decir que el sndrome diarreico agudo sin deshidratacin es manejado ambulatoriamente, intentando evitar que progrese hacia la deshidratacin. En este sentido es de inters saber que ciertos grupos de pacientes ofrecen mayores probabilidades de una mala evolucin en la atencin primaria: a.-Menores de 3 meses b.-Nios pretrmino y pequeos para la edad gestacional. c.-Desnutridos intensos d.-Prdidas muy abundantes por deposiciones e.-Anorexia manifiesta f.-Intolerancia oral franca g.-Distensin y/o franco bazuqueo al examen abdominal h.-Madre que no comprende las indicaciones o no est de acuerdo con ellas. i.-Paciente ya en segunda o tercera consulta por falta de mejora. La forma de comienzo puede ser abrupta o gradual en el lapso de unas 48 horas. Las manifestaciones clsicas son: 1.-Fiebre 2.-Vmitos 3.-Anorexia 4.-Diarrea Sin embargo, lo esencial es la alteracin de las heces y la inapetencia. Cuando el comienzo de las manifestaciones es brusco lo esperable es el desarrollo acelerado de decaimiento, anorexia, irritabilidad y generalmente, fiebre de grado variable. Luego, nauseas y vmitos que a veces son muy frecuentes. En forma concomitante se altera el aspecto de las heces mostrando diarrea lquida explosiva o n, con o sin mucosidades visibles.

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Si el comienzo es insidioso, suelen ocurrir cambios no muy manifiestos en el carcter de las deposiciones junto con inapetencia, decaimiento palidez y fiebre. Despus pueden agregarse vmitos. Es posible que algunos pacientes tengan deposiciones an normales al momento de consultar. Sin embargo, el examen abdominal podr sugerir el diagnstico y la estimulacin rectal cuidadosa por medio de un termmetro podr permitir la visualizacin de deposiciones recin emitidas. De los elementos que pueden acompaar a las deposiciones como sangre, pus o mucosidades, slo estas ltimas son habitual y regularmente bien observadas por las madres. Con los otros dos, se confunden con frecuencia a menos que se presenten en abundancia. En el examen fsico, sin considerar los elementos propios de la existencia de deshidratacin, el nio se podr encontrar plido, algo ojeroso, irritable o decado, febril y con motilidad espontnea reducida. Otros, en cambio pueden aparecer como sanos. En el examen abdominal se puede encontrar algn grado de meteorismo, ligera sensibilidad sin resistencia a la palpacin, borborismo, ruidos hidroareos aumentados con o sin bazuqueo. La aparicin de deshidratacin, complicacin que requiere inmediata intervencin, tiene como factores predisponentes: 1.-la edad, en el sentido que cuanto mas pequeo es el nio, mas probable ser que se deshidrate si hace una diarrea aguda. Esto se atribuye a: a. -mayor contenido de agua corporal b. -mayor comunicabilidad entre los compartimentos lquidos. c. -gran recambio diario de agua d. -importante gasto energtico e. -superficie corporal extensa en relacin al peso(>prdida por piel y pulmn) f -menor capacidad de ahorro renal de agua g. -dependencia de terceros para obtener agua.

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2.-el estado nutricional, de modo que la existencia de desnutricin significa, entre otros: a. -mayor superficie corporal respecto del peso b. -espacio extracelular mayor c. -menor capacidad de concentracin renal. 3.-consulta mdica tarda 4.-no cumplimiento de las indicaciones 5.-clima seco y caluroso. La valoracin del estado de hidratacin se describe mas adelante. La presencia de shock hipovolmico se considerar ante manifestaciones propias de deshidratacin intensa y: Palidez intensa Pulso blando, filiforme o ausente Llene capilar ungueal lento Ruidos cardacos apagados con taqui o bradicardia. Hipotensin arterial Cianosis y enfriamiento distal de extremidades. Se consideran evidencias de paro cardiorrespiratorio inminente:

Estado de coma Presencia de livideces Apneas o respiracin peridica Frecuencia cardaca extrema Hipotensin intensa.

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Evolucin. En el lapso de una semana se resuelve la gran mayora de los casos con SDA. Aproximadamente un 4-6% de los que consultan en el nivel primario por sta patologa muestran elementos clnicos que indican una internacin, sea por la existencia de deshidratacin o por una evolucin dilatada, persistente o prolongada. Se considera diarrea prolongada o persistente aquella que dura mas de 14 das en el lactante. Estrictamente, la OMS define a esta ltima por una duracin de 14 o mas das ,en el nivel ambulatorio. La otra denominacin es propia del hospitalizado. Como sea, una vez hospitalizado el caso, se le considera un trastorno agudo, salvo excepciones, porque hay pobre relacin entre la duracin anamnstica de la diarrea y la evolucin que seguir en el hospital. Una vez internado el lactante, terminar haciendo un curso prolongado alrededor del 14% de los casos. Ello puede ser previsto, ya que este grupo procede en su totalidad de aquellos que muestran evidencias de un curso inhabitual, bsicamente por: 1.-persistencia de las deposiciones lquidas mas de 72 horas despus de iniciado el tratamiento. 2.-persistencia de deshidratacin an a las 36 horas de ingresado. 3.-persistencia de fiebre mas de 72 horas post. ingreso. 4.-agravamiento despus de un breve perodo de aparente mejora.Esto se refiere a un nio que se hidrata apropiadamente, le baja la temperatura si tena fiebre y probablemente aparece con deposiciones algo mejor por aspecto o reduccin del volumen, todo en un lapso de 24 o 48 horas, para recaer al da siguiente. Claramente no se refiere a un paciente que estando ya en situacin de pre.alta parece enfermarse de nuevo. Este ltimo muy probablemente corresponde a una infeccin intrahospitalaria.

Este curso inhabitual tiene aproximadamente 34% de los ingresados como SDA.

una

frecuencia

de

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Constituido el grupo con evolucin prolongada dentro del hospital es necesario aclarar que cualquier lactante que inicia un trastorno diarreico al parecer agudo, puede adoptar en esencia dos variantes de evolucin prolongada: a.-El trastorno que hemos comentado, que se acompaa de importantes prdidas por deposiciones (aunque no es forzoso),con necesidad de investigacin en el hospital porque manifiesta episodios de deshidratacin y desarrollo de desnutricin en el curso del cuadro. Estos problemas se dan especialmente en el sndrome diarreico prolongado del lactante menor de 6 meses y especialmente menor de 3 meses. b. -En el nivel ambulatorio, especialmente, no es infrecuente que algunos nios de 6 meses a 3 aos de edad tengan a continuacin de una diarrea aguda una persistencia de alteracin de las heces sin acompaarse de mayores trastornos puesto que los pacientes tienen buen estado general, estn apetentes, activos, sin fiebre ni vmitos. Esto puede corresponder a la segunda forma de diarrea cuya duracin se dilata: la llamada diarrea crnica inespecifica ,suerte de "colon irritable" en el nio menor. Es ms comn en el nivel ambulatorio y aunque no est definida su patogenia, se acepta que ciertos elementos contribuyen a mantener o intensificar el cuadro: a.-Aportes de grandes volmenes de lquidos azucarados. Las madres, advertidas del riesgo de deshidratacin de los trastornos diarreicos proporcionan, a veces, bebidas gaseosas-sin gas-en gran cantidad. Estas, contienen no menos de 10% de carbohidratos lo que hace mas probable una diarrea osmtica. b. -Rgimen alimentario desproporcionadamente pobre en lpidos. c. -En algunos casos el trastorno podra ser atribuido a la presencia de malabsorcin aislada a fructosa.

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En cuadros de sta naturaleza, cuya duracin puede ser de meses,se suele considerar aceptable el empleo de elementos teraputicos cuyo efecto principal es "cosmtico" sobre el aspecto de las heces, con el fin de tranquilizar a la madre. La expresin "diarrea refractaria" se reserva para aquellos que siguieron una evolucin prolongada y ya sea que se encontr y trat una o mas etiologas probables o no se encontr ninguna, el nio contina con diarrea y en proceso de deterioro, principalmente nutricional. Es, entonces, una diarrea prolongada de etiologa no precisada. La evolucin de los diferentes integrantes clnicos del sindrome diarreico agudo es de inters tenerla presente: -shock hipovolmico: Dentro de la primera hora de tratamiento debern haber desaparecido las manifestaciones que le son propias. -deshidratacin: La mayor parte de los nios se hidratar- en forma importante- dentro de las primeras 6 a 8 horas de tratamiento pero algunos tardarn mas tiempo. Aqu ser necesario estar alerta por aquellos pacientes que requieren un manejo algo diferente de lo normado. As, por ejemplo, un nio con deshidratacin moderada al cual se le indica un volumen de 240 ml/kg para las primeras 24 horas, est recibiendo en promedio 10 ml/kg/hora. Si el mdico observa que no logra mejorar su estado de hidratacin, puede establecer un rgimen de aporte de volumen de 20 ml/kg/hora, con control clnico horario y metdica de balance. -oligoanuria:La primera emisin de orina se espera dentro de las primeras 4 horas de iniciada la hidratacin( menos comnmente entre la cuarta y sexta hora), con caractersticas compatibles con falla en la perfusin renal: densidad elevada( igual o mayor que 1016) y baja concentracin de sodio (menos de 40 mEq/l y generalmente menos de 20 mEq/l).

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-fiebre:Los nios que ingresan con fiebre habitualmente normalizan su temperatura en las primeras 48 horas. -diarrea: Las heces que eran lquidas al ingreso, se hacen disgregadas dentro de las primeras 72 horas y se normalizan dentro de la semana. -vmitos: El vmito es comn como dato de la anamnesis, pero una vez iniciado el tratamiento es raro y debe hacer pensar en un error de manejo o en la existencia de otra patologa o en una complicacin. -compromiso de conciencia: Mejora paralelamente con la recuperacin del estado normohidratado.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial puede ser enfocado desde dos puntos de vista: 1.-Por una parte, de acuerdo a las etiologas enterales. Debemos destacar que las manifestaciones clnicas cooperan en general muy poco a esta labor. La presencia de heces con sangre o pus orientarn a la presencia de un agente de tipo invasor, sea bacteriano o parasitario. Interpretacin similar se dar a la deteccin de leucocitos fecales. De ayuda podr ser el considerar apropiadamente el ambiente epidemiolgico intrafamiliar y de la comunidad. Aqu es importante tener presente que el aislamiento de un enteropatgeno en las deposiciones no establece relacin forzosa causa-efecto con el cuadro diarreico presente. No en pocas ocasiones el trastorno digestivo se debe a otra causa y el paciente era slo portador del "hallazgo" 2-Por otro lado, el diagnstico diferencial con otras entidades que pueden aparecer como un cuadro diarreico agudo o prolongado, con o sin deshidratacin:

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meningitis bacteriana aguda, pielonefritis aguda, sindrome hemolitico urmico, clorurorrea congnita, linfangectasia intestinal, alergia alimentaria, fibrosis qustica del pncreas, a-betalipoproteinemia, septicemia con o sin coagulopata de consumo, acrodermatitis enteroptica. II.-DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTEICA EN EL SINDROME DIARREICO. Las infecciones en el nio pueden generar desnutricin por variados mecanismos y en el SDA se dan, en diferente medida, todos: 1.- malabsorcin, 2. - prdida de proteinas endgenas por va digestiva, 3.- anorexia, 4.- hipermetabolismo (41-43).

El estado nutricional de los lactantes hospitalizados por SDA ha mejorado notablemente a juzgar por la evaluacin antropomtrica al ingreso, una vez restaurado el estado normohidratado. Asi, de ser mayoritariamente catalogados como desnutridos, con una proporcin de compromiso intenso de 25,5% en 1972(44)se ha encontrado mas recientemente que el grueso de los casos son ahora eutrflcos o con desviacin discreta, con una pequea proporcin de desnutridos intensos, 4,6% en 1992(45) y 0,9 % en 1996(46).Esto corresponde a una calificacin esttica ya que algunos pacientes, an cuando al ingreso no muestren deterioro claro, ste se hace evidente al disponer de la curva de crecimiento preadmisin, particularmente referida al peso corporal. Estas cifras muestran una tendencia que seria vlida aunque los criterios antropomtricos para calificar estado nutricional no han sido los mismos en todos los casos(Tabla 1 ).En la tabla se incluyen datos de 1999 en los que, an con un problema de criterio de clasificacin, como se indic, hay una proporcin de desnutridos por P/T de 15% y por P/E de 39,5% ( 46a).

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Tabla 1

Estado nutricional de lactantes hospitalizados por SDA Ao 1972 1992 1995 1996 1999 (%) O 2,5 1,8 7 SP 3,3 9,9 9,3 N 16,5 30,9 40,1 58,2 DI 24,1 36,8 33,9 21,8 D por P/E:39,5% DII DIII 33,9 25,5 24,4 4,6 10,3 3,3 8,0 0,9

} D por P/T:15%

n 407 152 242 225 91 --------------------------------------------------------------------------------------------O,SP,N,DI,DII,DIII=Obesidad,sobrepeso,normal,desnutricin leve, moderada e intensa.

De hecho, entonces, la desnutricin se produce pre y post.admsin y es as como se efectu un estudio en lactantes hospitalizados por patologa digestiva y respiratoria considerada aguda, dirigido a pesquisar este fenmeno en ambas condiciones patolgicas (47) en forma prospectiva, sobre bases antropomtricas y sin excluir, como ha sido prctica comn , los enfermos con hospitalizacines consideradas breves (inferiores a lO o 14 das) (48,49). Los resultados para un conjunto de variables antropomtricas indicaron en los nios con diarrea un deterioro de la totalidad de ellas al comparar ingreso y alta. Esto, an cuando el 74,7% de los casos permaneci internado por menos de 14 das. En esta investigacin (47) se verific, adems, que los lactantes con trastornos digestivos tenan una prevalencia de desnutricin (criterio Peso/Edad y Talla/Edad) en el momento de ingresar, mayor que aquellos con trastornos respiratorios. Al mismo tiempo, la incidencia observada durante la internacin fu de 4,6% segn Peso/Talla y 3,4% segn Talla/ Edad.

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Podemos agregar que las variables Area magra braquial/Edad, Peso/Edad, Peso/Talla y an Talla/Edad, pero especialmente las primeras, mostraron ser buenos predictores de duracin de la hospitalizacin as como, que la duracin de sta correlacionaba en forma particularmente estrecha con deterioro de los indicadores de compartimento graso, Grasa total/Edad y Area grasa braquial/Edad (47). Se investig tambin el aspecto anorexia ( Tabla 2 ) y se pudo verificar en primer lugar que la ingesta energtica, como porcentaje del estndar, aunque baja al ingreso en los nios con diarrea, segua un ritmo de recuperacin dependiente de la duracin de la hospitalizacin ya que el nivel de correlacin de ambas variables era, para n= 87, r=+0,47 (p < 0,01). La apetencia, catalogada de acuerdo con el nivel de ingesta segn lo aportado, mostr que an al alta haba cerca de un 10% de los lactantes aceptando menos del 80% de lo suministrado. Cabe sealar que estos nios no correspondan a altas precoces y que en caso alguno podra invocarse como explicacin un suministro excesivo, puesto que en se momento el aporte energtico era comparable al estndar para la edad, con correccin slo por estado nutricional (50)

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Tabla 2.

Aporte e ingesta energtica en lactantes hospitalizados por sndrome diarreico. Situacin al ingreso y alta.
Alta x (EE) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ingreso

Aporte energtico indicado como % 38,06 103,77 del estndar (1,68) (2,90) ---------------------------------------------------------------------------------------------Ingesta energtica como % de lo indicado n % n % ---------------------------------------------------------------------------------------------Menos de 80 21 24,4 8 9,5 De 80 a 89 9 10,5 8 9,5 De 90 a l00 56 65,1 68 81,0 Sub-totales Toman pecho Totales 86 1 87 100,0 84 3 87 100,0

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- El suministro energtico al egreso ha mejorado substancialmente en relacin al ingreso y no puede ser considerado excesivo, por cuanto el estndar contempla edad y ajuste segn estado nutricional, unicamente (50) La apetencia es significativamente mejor al alta ( p < 0,05), pero persiste una proporcin importante de casos con anorexia para se nivel de aporte (47) x Promedio, EE: Error estandar

Desde el punto de vista del hipermetabolismo, parece claro que ste se encuentra presente en las infecciones, con o sin fiebre (3), pero si analizamos el alza trmica en los nios internados por sndrome diarreico podemos sealar que es frecuente, puesto que slo un 10,8% de los lactantes fueron

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catalogados como afebriles y la duracin promedio del trastorno trmico fu de 3,4 das (47). El factor prdida de protenas endgenas, como otro determinante de desnutricin, fue investigado en un grupo de lactantes hospitalizados por SDA a travs del empleo de la eliminacin fecal de alfa 1 antitripsina como indicador, puesto que se trata de una protena que resiste la degradacin y no procede de la alimentacin(51,52). Previamente, se determinaron los niveles de excrecin normal en nios del mismo grupo etario(Tabla 3) Tabla 3. Enteropata perdedora de proteinas en lactantes hospitalizados con SDA. Alfa 1 antitripsina en deposiciones. g/g peso seco de deposiciones. -------------------------------------DE x + 1,96 DE n-1 n-1 115x10-4 48x10-4 a 508x 10-4

Grupo 1 valores de referencia normal

n 16

278 x 10-4

--------------------------------------------------------Valor normal Concentracin elevada --------------------------------------------------------2 Lactantes con SDA 38 n % n %

-------------------------------------------------------20 52,7 18 47,3

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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Como es posible observar, casi la mitad de los lactantes, 47,3%, aparece con una excrecin supranormal de alfa 1 antitripsina en las heces, apoyando as la existencia de una enteropata perdedora de protenas en el curso del SDA(53,54). La prdida de grasa ingerida es otro elemento de gran importancia en la generacin de un dficit energtico y lo hemos investigado en lactantes internados, detectando esteatorrea al ingreso o en los das siguientes en el 28,6 %, utilizando el esteatocrito clsico( 55). De los factores mencionados, el que parecera ofrecer mayores probabilidades de ser susceptible de intervencin, como veremos mas adelante, es la anorexia, que se perfila como ms importante que lo usualmente reconocido (56,57), ya que est presente no slo en la fase inicial del manejo intrahospitalario de estos nios sino tambin en el momento del alta mdica, amenazando entonces con perpetuar el trastorno nutricional generado o acentuado por el cuadro diarreico. Desde el punto de vista de la malabsorcin de carbohidratos, sealaremos que significan importante prdida energtica y relevante causa de prolongacin del sndrome diarreico (58). Podemos destacar que, investigando nios hospitalizados por sndrome diarreico con metdica de balance en las primeras 24 horas post-ingreso, verificamos que aquellos con evidencias de malabsorcin de hidratos de carbono, (definida por la presencia de pH inferior a 6 y/o eliminacin moderada o intensa de cuerpos reductores por heces recolectadas durante las primeras 24 horas post-ingreso) tienen prdidas por deposiciones significativamente mayores, lo cual hace mas complicado el manejo del enfermo(59). Un aspecto no siempre considerado es que los pacientes con el problema mencionado tienden a mostrar niveles plasmticos de sodio mas elevados como consecuencia de una prdida proporcionalmente mayor de agua por heces(60). As al ingreso, nios sin y con malabsorcin de hidratos de carbono mostraron respectivamente, Na+p( promedio, mEq/l)(EE): 130,2 (2,8) y 136,2 (1,9) y p<0,05.

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Una informacin adicional, til, sobre malabsorcin de carbohidratos es la siguiente: Hemos observado que la presencia de pH<5 en muestra aislada de deposicin al ingreso en lactantes internados con SDA se asocia a una probabilidad de 50% de desarrollar un curso no habitual del cuadro digestivo como consecuencia de intolerancia a hidratos de carbono( 61).

PAPEL DEL INTESTINO EN EL METABOLISMO PROTEICO

El papel del intestino en el metabolismo proteico se ha considerado tradicionalmente pequeo comparado con su funcin de digestin y absorcin. De hecho la situacin no es as y el intestino se caracteriza, en tal sentido , por: -una renovacin celular rpida, que implica grandes necesidades de bases pricas y pirimdicas, -actividades de transporte transepitelial vidos de energa, -una sntesis activa de protenas de estructuras as como enzimticas, secretadas al lumen digestivo. Estas funciones explican no slo que el intestino sea responsable del 10-20% del gasto energtico y del 8-20% de la sntesis proteica del cuerpo entero, sino que sea un rgano privilegiado respecto a la glutamina. En efecto, la glutamina parece ser un sustrato energtico privilegiado de los tejidos caracterizados por multiplicacin celular rpida, en la medida que ella es capaz de proporcionar a la vez energa y abundante nitrgeno(dos tomos de nitrgeno por molcula). En el individuo sano, la sangre venosa subheptica

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es mas pobre en glutamina que la sangre arterial. La utilizacin intestinal de glutamina es un rasgo comn a los mamferos y es el nico aminocido captado de manera importante por ese rgano. Existe una competencia entre las dos fuentes de glutamina: en fase alimentada, la captacin de glutamina del lado luminal reemplaza parcialmente la del lado sanguneo, que disminuye. La utilizacin de glutamina es mxima en el duodeno-jejuno y es menos intensa en el colon. En el modelo animal , los dos tercios de la glutamina captada por el intestino es oxidada. En el enterocito la glutamina es primero hidrolizada a glutamato por una glutaminasa intra mitocondrial. El glutamato a continuacin no es desaminado como ocurre en el rin, sino que por el contrario es transaminado con el piruvato, produciendo alanina y alfa-ketoglutarato. Este, es oxidado a cido mlico el cual es decarboxilado a cido pirvico por la enzima mlica. El piruvato resultante puede seguir los siguientes destinos: -ser convertido a acetil-CoA para combustin en el ciclo de Krebs, -aceptar un radical aminado y convertirse en alanina. Entonces, la glutamina puede a la vez ser un excelente combustible y un precursor de la alanina producida en el intestino. Es necesario destacar que el intestino, despus del msculo esqueltico es el tejido que mas exporta alanina.

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III.

METODICA DE ESTUDIO DE LA MALNUTRICION DE AGUA Y ELECTROLITOS EN EL SINDROME DIARREICO.

El estudio de los trastornos del balance hidroelectroltico en el sndrome diarreico, visto a grandes rasgos y desde el ngulo teraputico, se ha enfocado primariamente a la determinacin de la situacin en que ingresan al hospital los pacientes y a establecer luego una orientacin acerca de los aportes de volumen y electrolitos fundamentales para poder, en ltimo trmino, recomendar un cierto esquema de hidratacin con una solucin determinada (62,63). En su oportunidad, pareci conveniente intentar una definicin operacional de lo que serian las caractersticas esenciales de un proceso de hidratacin adecuado: a. - El nio termina el periodo de tratamiento hidratante con un estado de hidratacin normal, ni deshidratado ni sobrehidratado. b.- El paciente, ya hidratado, muestra electrlitos plasmticos normales. c.-.No se detectan evidencias clnicas adversas atribuibles al tratamiento hidratante. d.- La respuesta renal muestra que no existe una situacin de rin que tiende a persistir forzado a eliminar o ahorrar en modo importante agua y/o electrolitos (54). La metdica de balance de agua y electrolitos es el procedimiento mas apto para aplicar ste esquema de enfoque (65,66). Como sea, resulta indispensable disponer de valores de referencia locales en lactantes considerados normales y en aquellos con sndrome diarreico manejados con los procedimientos vigentes, bsicamente en relacin con la funcin renal. Se estudiaron entonces los valores de: Relacin de concentracin orina / plasma(O / P) de electrolitos (Na +, K+, Cl-), osmolalidad y nitrgeno ureico, y filtracin glomerular, por medio de

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creatinina endgena( Tabla 4 ). El factor "volumen minuto de orina", habida consideracin de la edad de los nios, se estableci por medio de un dispositivo indicador de miccin ad-hoc (67). El inters de enfatizar la metdica de estudio propuesta, adoptada por otros en nuestro medio, reside en que con frecuencia las investigaciones relativas a los efectos sobre el balance de agua y electrolitos, de diferentes enfoques teraputicos, no va ms all de establecer una respuesta clnica favorable y los mrgenes de variacin de los electrolitos plasmticos durante el curso del estudio. Tal aproximacin resulta evidentemente mas simple de efectuar pero no proporciona ninguna informacin sobre la respuesta renal y por tanto resta solidez a las conclusiones, por ejemplo, sobre adecuacin de composicin de soluciones hidratantes. As, un resultado aparentemente favorable puede, en tales condiciones, serlo a expensas de un gran esfuerzo renal. Tabla 4. Valores de referencia en lactantes -----------------------------------------------------------------------------------------x (x + 1,96 DE*) ----------------------------------------------------------------------------------------I. Relacin de concentracin orina / plasma: Na+ K+ ClN ureico
Osmolal

0,35 9,50 0,55 16,0

1,17

0,20- 0.50 6,0 - 13,0 0,30- 0,80 7,0 25,0

0,601,75

II.VFG** (ml/min/1,73 m2) 105,0

85,0 -125,0

III.N ureico plasmtico 6,0 - 16,0 (mg/dl) -------------------------------------------------------------------------------------*Desviacin estndar. **Velocidad de filtracin glomerular.

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Si centramos nuestro inters en el balance de agua de un paciente, podemos aclarar algunas ideas sobre esta materia. Al parecer, la forma mas apropiada de aproximarse al asunto es considerar dos columnas: una con todo el liquido que ingresa y otra con el destino que tiene ste lquido. Ambas columnas darn el mismo total porque se refieren a lo mismo. El ingreso estar constituido por agua, soluciones, mamaderas , otros alimentos, lquido de administracin de medicamentos y agua de metabolizacin de los nutrientes(agua endgena). Esta corresponde aproximadamente a unos 12 ml/100 caloras metabolizadas. Para el nivel de precisin del trabajo clnico usual, se puede considerar que todo el volumen que ingresa es agua si no tomamos en cuenta el agua endgena. La mayor parte de las ocasiones esto es as, puesto que en general se tratar de lactantes que recibirn soluciones, agua y mamaderas de frmulas lcteas. En el destino de los aportes veremos que la eliminacin de orina es bsicamente de agua, al igual que las prdidas por piel-pulmn. Adems, que las heces diarreicas contienen mas de un 90% de agua. Por ltimo, la ganancia (variacin) de peso, para un perodo de balance de 24 horas se puede considerar producto de retencin o prdida de agua. En sta forma, nuestras columnas quedaran como sigue 1a Columna ML-G/KG AGUA SUEROS MAMADERAS GANANCIA DE PESO OTROS ALIMENTOS PERDIDAS PIEL-PULMN
======================================================================

2 Columna ML-G/KG ORINA DEPOSICIONES

=
Al realizar un estudio de balance de agua se podr obtener informacin sobre: 1.-va principal de prdidas patolgicas 2.-orientacin acerca de la respuesta renal a la situacin presente(si se agregan algunos exmenes de laboratorio).

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3.-orientacin etiolgica del problema que presenta el paciente(si se agregan algunos exmenes ad-hoc). 4.-efectuar una valoracin ajustada de las necesidades de liquido para el futuro inmediato. En un ejemplo: Nio de 6 meses de edad portador de un sndrome diarreico con deshidratacin moderada. Es instalado en balance con recoleccin de orina y heces y se le administra en 24 horas un volumen de 250 ml/kg de lquidos totales, con lo que termina el perodo levemente deshidratado. Los destinos de este volumen fueron:

2 Columna

ESTIMACIN FUTURO INMEDIATO ML-G/KG/24 HRS.

ORINA 30 (d= 1030) 60 DEPOSICIONES 120 120 GANANCIA DE PESO + 50 +50 PIEL PULMN 50 50 --------------------------------------------------------------------------------------TOTALES 250 280

La va principal de prdidas es deposiciones, la respuesta renal parece satisfactoria, si consideramos el escaso volumen urinario con alta densidad en un paciente an levemente deshidratado. Naturalmente, mas slida informacin podramos tener de una concentracin urinaria de sodio o de una determinacin de fraccin excretada de sodio. Orientacin etiolgica del trastorno diarreico no tenemos si no se ha investigado especialmente. Finalmente una estimacin de las necesidades de volumen para el futuro inmediato se hara de la siguiente manera: En orina asignaramos una cifra normal (entre 40 y 80 ml/kg/dia),digamos, 60 ml/kg para las prximas 24 horas. No existiendo razn para suponer un cambio substancial en las prdidas por heces, asignaramos igual volumen, 120 ml/kg.

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En la parte correspondiente a ganancia de peso, recordaremos que el incremento ponderal tiene signo positivo(+)y la prdida de peso signo negativo(-).En el caso presente, se produjo un cambio de deshidratacin ++ a + con una ganancia de peso de 50 ml-gr/kg(lo que significa incremento de un 5% ).En estas condiciones, deberamos asignar a ganancia de peso un nuevo cambio en + 50 g/kg, con lo cual debera finalizar bien hidratado el enfermo. Por ltimo, si no se esperan cambios en las prdidas por piel-pulmn (fiebre, neumopata agregada, aumento de temperatura ambiente y reduccin de humedad)no efectuaramos cambio alguno en el rubro. Como se puede ver mas arriba, la nueva indicacin sera de 280 ml/kg para las prximas 24 horas. Es importante recordar que en el balance son las prdidas por piel-pulmn las nicas que no se miden directamente, obtenindolas por diferencia entre los ingresos y todos los destinos medidos del agua:orinaheces-variacin del peso corporal. Entonces, todos los errores cometidos en el balance se reflejarn en las prdidas por piel-pulmn. Se podr sospechar un error si stas aparecen demasiado elevadas o muy reducidas o an, cero o "ganancias" en vez de prdidas, en un nio que no est en ventilacin mecnica. En muchas ocasiones no es posible efectuar un balance de 24 horas. Ahora bien, la duracin mnima razonablemente extrapolable a 24 horas es de 8 horas para las prdidas. Aqu hay que tener cuidado porque se puede cometer un gran error al extrapolar el volumen de lquido aportado, puesto que inicialmente se administra a mayor velocidad(ej. 50% en 8 horas). Otro aspecto de inters es dado por los frecuentes balances que son considerados fracasados por mezcla de heces y orna. Cuando esto ocurre, se suele disponer tambin de un pequeo volumen de orina recolectada sin problemas y en base a ella puede ser que una decisin relativa al volumen de lquidos que necesita el paciente, se pueda adoptar.

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En un ejemplo,

1a Columna Paciente ingresa a balance Dh+ Aporte

2 Columna Egresa 24 hrs. Despus, hidratado

Orina+Deposiciones 120 ml/kg Orina 10 ml/kg Ganancia de peso +50 g/kg Piel-pulmn 50 ml/kg ======================================================= Totales: 230 ml/kg/da 230 ml/kg/da. Naturalmente, tendremos dudas de la representatividad de la muestra de orina, pero si aceptamos que la tiene, podemos hacer algunas estimaciones: Al medir la densidad podra resultar: Un valor bajo, de unos 1004 :En este caso, se puede considerar que el volumen principal de la mezcla orina-heces debe ser orina, las prdidas por deposiciones no deben ser muy elevadas y seguramente es conveniente reducir el aporte de lquidos para las prximas 24 horas. Un valor alto, de unos 1025: En tal situacin, se puede considerar que de la mezcla orina-heces, el volumen principal debe ser deposiciones y lo apropiado ser aumentar el aporte de lquido ya que la diuresis es, con seguridad, escasa. Un valor central, de alrededor de 1010: En tal caso, el rin no estara en proceso de concentracin ni dilucin y por lo tanto el liquido asignado debe ser apropiado. El nico cambio ,al igual que en las otras opciones, es que no se requiere asignar liquido para rehidratacin porque ya est bien hidratado.

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IV.-EVALUACION DE LA MALNUTRICION DE AGUA Y ELECTROLITOS La investigacin del dficit de agua -el nutriente principal -dispone como elemento de calificacin instantnea slo del examen clnico del paciente. En aos recientes de ha agregado, pero slo para fines de investigacin la medicin de bioimpedancia por medio de analizador no invasivo de composicin corporal (68 ). Puesto que las prdidas agudas de peso (superiores al 2% en 24 horas) corresponden a deshidratacin del paciente, es que el estndar considerado ideal hasta el momento, para establecer presencia y magnitud de deshidratacin, ha sido la "ganancia de peso una vez hidratado el enfermo" de modo que

(peso hidratado - peso deshidratado) x l00= % de deshidratacin que tena peso hidratado el enfermo

Como es fcil ver, la informacin respecto al estado del hidratacin del enfermo se adquiere a posteriori por ste procedimiento. Puede constituir una excepcin lo siguiente: cuando se conoce el peso pre.enfermedad y esto no est mas alejado de 7 das, es posible considerar aquel como el "peso hidratado".Tal situacin, sin embargo se da en alrededor del 25% de nuestros enfermos internados por SDA( 69). De acuerdo con el dficit de peso por prdida de agua se catalogan los nios de la siguiente forma:

Deficit (% de prdida del peso corporal) 2o< 3 - 5% 6 - 9% l0 o >

Clasificacin Hidratado Deshidratacin leve (+) Deshidratacin moderada (++) Deshidratacin intensa (+++)

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Es importante tener presente que los nios con deshidratacin intensa pueden tener evidencias de shock hipovolmico, lo que no es esperable con grados menores de deshidratacin. De presentarse una situacin de ste tipo el mdico considerar la posibilidad de haber errado en la evaluacin del estado de hidratacin o que el enfermo tiene otra causa agregada de shock. Con frecuencia surge la pregunta relativa de hasta donde llega el ltimo rubro de la clasificacin: 10% de dficit o mas. Es posible considerar que si el dficit llega a 15% lo probable es que el enfermo se encuentre en situacin definitivamente crtica, en shock hipovolmico. La calificacin clnica del estado de hidratacin debe contemplar situaciones que dificultan el buen desempeo del observador y que hacen mas probablemente errnea la catalogacin: a. - Nios muy pequeos, especialmente aquellos de bajo peso al nacer. b. -Escolares, en quienes la utilidad de las manifestaciones clnicas que se buscan en el lactante, se reduce considerablemente. c. -La deshidratacin hipernatrmica, en la cual lo esperable es una subvaloracin de la intensidad del trastorno, aproximadamente en un grado: un nio que parece levemente deshidratado probablemente est moderadamente deshidratado. d.-La desnutricin calrico-proteica, donde es frecuente errar por sobrevaloracin. Son nios con escaso paniculo adiposo en donde al efectuar el signo del pliegue aparecer como intenso o incluso permanente, especialmente si se le realiza en sitio inapropiado como la pared abdominal en vez de la regin pectoral. e.-La desnutricin proteica, con su acompaante de hipoproteinemia y de hipoalbuminemia que pueden asociarse al clsico edema en bota y manguito, as como a caractersticas de la piel en otras zonas del cuerpo, que dificultan a tal punto la calificacin clnica del estado de hidratacin, que el observador puede tener dudas respecto a si el paciente est deshidratado o sobrehidratado.

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La hipoalbuminemia se encuentra relacionada con desnutricin proteica pero aparentemente es mas comn que se desarrolle frente a infeccin(70). Como sea, en lactantes que ingresan al hospital por SDA hemos detectado ste hallazgo en el 14,2% (70),en ausencia de edema notorio clnicamente y es de inters por cuanto crea o puede crear problemas respecto a: 1.-Valoracin del estado de hidratacin, aunque no presenten edema evidente. 2.-En la cuantificacin de las necesidades de aporte de volumen, por mostrar reduccin de diuresis con aumento de la densidad u osmolalidad, que no son reflejo de las necesidades de lquido. 3.-En el desarrollo de aparente sobrehidratacin clnica con aportes usuales y necesidad de plantear, investigar y tratar de descartar los diagnsticos de insuficiencia renal aguda y sndrome hemoltico urmico. 4.-Al establecer una franca restriccin de volumen en un paciente que parece sobrehidratado. f. -La obesidad, que tiende a anular el valor del muy importante signo del pliegue cutneo y en general a originar una subvaloracin del estado de hidratacin(71). Es importante tener presente que el criterio "ganancia de peso al hidratarse" como medida del dficit de liquido alcanzado puede presentar ciertos inconvenientes que es necesario tener presente para controlarlos hasta donde sea posible. Entre ellos: a.- La balanza utilizada puede no estar bien calibrada, b. -La balanza puede estar deteriorada y generar pesos errneos. De cualquier forma, un error sistemtico, no afectara de modo importante la medicin de la ganancia de peso. c. -Si se usan balanzas diferentes al inicio y luego para constatar la ganancia de peso, es posible obtener un error. d.- Pesadas efectuadas por diferentes personas tambin pueden ser origen de error. e. -Si el nio es pesado antes o despus de haber eliminado deposiciones u

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orina recientemente, puede generarse una diferencia de importancia.Lo mismo es vlido mencionar respecto de la alimentacin as como del peso de la tablilla inmovilizadora cuando est recibiendo fleboclisis. f-En presencia de franco bazuqueo al examen abdominal, evidenciando abundante contenido intestinal, es posible que el paciente se hidrate sin cambio muy importante del peso, por eliminacin simultnea del liquido de ste tercer espacio. Las consecuencias de una valoracin errnea del estado de hidratacin pueden ser muy serias y dependen de la direccin del error. Es as como, si se considera hidratado a un nio deshidratado, el paciente no mejorar con el tratamiento hidratante indicado y es posible que ante la constatacin de oliguria se considere una falla renal. Por otro lado, si se estima deshidratado a un nio bien hidratado, llamar mucho la atencin que no parece corregir su trastorno aparente al aumentar el aporte de volumen. Al mismo tiempo, se detectar la existencia de poliuria y se pensar que sta es la causa del problema, por lo que se iniciar su estudio. Una situacin particularmente seria es la de considerar sobrehidratado a un nio con edema, hipoalbuminemia y verdaderamente deshidratado. En tal caso, el tratamiento con restriccin de volumen se acompaar de agravacin "inexplicable" del paciente. En el consultante ambulatorio, una subestimacin del problema real puede tener consecuencias desastrosas para el enfermo y a la inversa, una sobreestimacin conducir a gran preocupacin familiar, consultas mdicas potencialmente reiteradas ,eventual saturacin de servicios de mayor complejidad y an hospitalizacin innecesaria ante la presin familiar por obtener lo que creen es necesario. En nuestro medio ,las madres raramente subestiman el estado de hidratacin o el nivel de gravedad de sus hijos y francamente lo sobreestiman(73). Los mtodos propuestos para calificar del estado de hidratacin han sido numerosos pero mencionaremos previamente los principales elementos de juicio que se han mencionados como de utilidad:

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En la anamnesis: *Inapetencia muy marcada *diarrea frecuente *orina escasa o nula en las ltimas 6 horas.

*vmitos repetidos *sed manifiesta o incapacidad de beber

En el exmen fisico: *Somnoliento *hipotnico *ojos hundidos *globos oculares landos

*irritable *inconsciente *convulsiones *lgrimas disminuidas *ojos secos o ausentes. *boca y lengua *taquipnea o secas o muy taqui-polipnea secas. *signo del pliegue *lengua con *taquicardia positivo turgor disminuido. *hipotensin arterial *pulso blando *perfusin filiforme o perifrica ausente. disminuida *descenso brusco de peso(>2%/24 h)

En el Laboratorio: *Nitrgeno ureico en sangre elevado. *densidad y osmolalidad en orina elevadas.

*pH en sangre disminuido *exceso de base en sangre negativo.

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Observaciones sobre los indicadores: I. Los datos anamnsticos son de escasa utilidad para calificar estado de hidratacin: a.Diarrea lquida frecuente hace mas probable la deshidratacin, pero no es signo de ella. b.El vmito tampoco lo es y se observa en la mayora de los casos. No lo hemos encontrado asociado a intensidad de la deshidratacin en nios internados. c. En nios pequeos, la sed o la imposibilidad de beber son de difcil valoracin. d. Orina. Menos de la mitad de las madres cuyos hijos se hospitalizan por deshidratacin debida a diarrea pueden indicar el momento de la ltima miccin. II.De los datos del Exmen fisico: a.Fontanela bregmtica: En nios recien ingresados la hemos encontrado deprimida en el 75% de los lactantes con diarrea aguda. En los dems, o no estaba deprimida o no se poda emitir un juicio por ser muy pequea. b.Lgrimas: Definir cuanta es complicado. Parece preferible establecer como llanto con o sin lgrimas. c.Humedad/sequedad de mucosas:En el 31% de los nios deshidratados hemos encontrado mucosas "hmedas". d.Conciencia:Se detecta una alteracin de conciencia en el 7% de los lactantes internados por diarrea aguda y deshidratacin. El nivel de gravedad aparente parece relacionarse mejor con la intensidad de la deshidratacin. e.Convulsiones: No es signo de deshidratacin, sino de la presencia de alguna complicacin. f.El signo del pliegue se relaciona con la intensidad de deshidratacin de modo menos intenso probablemente que lo pensable, ya que en la asociacin hemos obtenido un coeficiente de contingencia de 0,45 (p< 0,01 .)que, aunque significativo, no es suficientemente elevado. g.Hemos encontrado sin valor orientador hacia el diagnstico de deshidratacin :temperatura corporal-peso corporal en medicin aisladaturgor de la lengua-tensin ocular. h.Oliguria: Dato que requiere tiempo de observacin y recoleccin.

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i.Los dems elementos en su mayora sugerirn la existencia de shock. III.De los datos de Laboratorio: a. Volumen,osmolalidad y densidad de la orina sugieren un enfermo hospitalizado cierto tiempo y no recien ingresado, en el cual no se dispondr de tal informacin.. Aunque a mayor deshidratacin es esperable mayor densidad y osmolalidad,lo inverso no es efectivo b.La asociacin entre intensidad de deshidratacin y de acidosis metablica es buena desde un punto de vista estadstico, aunque el grado de dispersin de los valores hace insegura una prediccin de la primera a partir de la segunda.

Mtodo Clnico Tradicional (MCT) Es el mas empleado por mdicos, no utiliza ningn sistema de puntaje pero efecta una valoracin de cada signo por separado y una globalizacin que lo conduce a definir ausencia de deshidratacin o deshidratacin en algunos de sus grados. Una enumeracin de los elementos de juicio que considera ste mtodo sera: fontanela anterior deprimida, ojos hundidos, sequedad de mucosas, signo del pliegue positivo, llanto sin lgrimas, respiracin acidtica, compromiso de conciencia, signos que orientan a la presencia de shock tales como: cianosis y enfriamiento distal de extremidades, llene capilar subungueal enlentecido, taquicardia con ruidos cardiacos apagados, pulso blando, filiforme o ausente y presin arterial baja. A esto se agrega un ajuste, que el observador realiza, tomando en cuenta la edad y el estado nutricional del nio. Mtodo Clnico(MC): Se suele denominar as al mtodo utilizado por el personal tcnico paramdico para calificar estado de hidratacin en el nio. Tiene elementos del MCT e incluye presencia y/o caractersticas de : estado de conciencia, ojos, llanto con o sin lgrimas, fontanela anterior, signo del pliegue, emisin de orina, carcter de las deposiciones y finalmente establece pulso y presin arterial. Con estos elementos concluye: enfermo hidratado o deshidratado en alguno de sus grados y puede avanzar juicio sobre la existencia de shock

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Mtodo de Fortin y Parent(45): Emplea parte de los elementos clnicos del MCT (lengua - pliegue - ojos - fontanela - color y temperatura de extremidades -respiracin - estado neurolgico ) asignndoles un puntaje segn intensidad, para generar un margen global de 0 a 17 puntos. Nuestra experiencia con ste mtodo, en manos de mdicos, ha indicado que es inferior al MCT.
Tabla 5

Mtodo de Fortin y Parent para calificar estado de hidratacin. ---------------------------------------------------------------------------------------------Lengua Pliegue Globo ocular Fontanela Extremidades 2 Seca Persistente Muy hundidos Muy hundida Frias y azules 1 Ligeramente seca Desaparece Lentamente hundidos levemente Hundida leve Fras Lloroso 0 hmeda Ausente Normal Plana Tibias Normal A= B= C= D= E= F=

Estado Neurolg. Aptico o irritable

Respiracin Profunda Rpida Tranquila G= ----------------------------------------------------------------------------------Si el nio est. semicomatoso o muy irritable, con llanto de tono agudo, agregue 3 puntos al total H= -------------------------------------------------------------------------TOTAL= El puntaje total es el resultado de la suma de los valores(2,1,0) dados por cada criterio clinico(A,B,C )
__________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

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Esquema propuesto por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS):Este procedimiento diagnstico es probablemente el mas conocido. Se encuentra detallado en la Tabla 6 y es posible ver que la informacin se obtiene del exmen fisico del paciente y de una prueba para detectar si existe o no sed y como bebe. La clasificacin final es en tres categoras: enfermo hidratado, con algn grado de deshidratacin y paciente muy deshidratado, probablemente en estado de shock hipovolmico. Estas decisiones en el diagnstico van asociadas a las respectivas conductas teraputicas de los planes de tratamiento A, B y C (74).
Tabla 6 Criterio OMS para valorar estado de hidratacin en nios. A B C 1.-Observe Condicin Ojos Lgrimas Boca y lengua Sed Bien ,alerta *Intranquilo,*irritable *Comatoso*hipotnico Normales Hundidos Muy hundidos y secos Presentes Ausentes Ausentes Hmedas Secas Muy secas Bebe normal, *Sediento,bebe rpido *Bebe mal o no es capaz sin sed y vidamente. de beber. *Desaparece lentamente *Desaparece muy lentamente (>de 2 segundos) Si presenta dos o mas signos,incluyendo por lo menos uno *, tiene deshidratacin grave. Estado comatoso indica shock.

2.- Explore Signo del pliegue Desaparece Rpidamente

3.- Decida

No tiene signos Si presenta dos o mas de deshidratacin signos, incluyendo al menos uno *, tiene deshidratacin

4.- Trate

Use Plan B Use PlanC Pese al nio si es Pese al nio posible. _________________________________________________________________________ El plan A corresponde al conjunto de medidas que constituyen el manejo del sindrome diarreico agudo sin deshidratacin El plan B trata el cuadro que ya presenta algn grado de deshidratacin, pero no intensa. Estos, utilizan la hidratacin oral. El plan C corresponde a nios con deshidratacin intensa y eventualmente en estado de shock

Use Plan A

57 hipovolmico. Su tratamiento es exclusivamente parenteral (Ver seccin "Manejo).

Nivel de error de los mtodos: En la Tabla 7 es posible observar que el MCT ha mostrado error de 19,1% a 25,62% para calificacin, por mdico, en 2 clases y de 20,5% a 32,4% para tres clases. El esquema OMS gener resultados comparables al MCT cuando el operador era un mdico. Sin embargo el tcnico paramdico, con error de 30,2% por mtodo clnico(MC) mejoraba a 21,3% empleando el esquema propuesto por la OMS, hacindose as comparable al mdico, desde ste punto de vista. Tabla 7 Evaluacin del estado de hidratacin en lactantes con SDA por distintos mtodos y su nivel de error.

Metodo. % de error. Evaluador ao Mdico 1991 1992 1995 1996 Tcnico paramdico 1996 145 34 152 242 225 32,4(3) 20,5(3) 25,6(3) 30,16(3) 25,62(2) 19,1(2) n Fortn OMS MCT MC

41,4(3) 33,05(3) 27,69(2)

225

21,3(2)

30,2(2)

----------------------------------------------------------------------------------------------------La cifra entre parntesis corresponde al nmero de categoras en que se dividi el grupo. Asi, 2 categoras corresponden a una discriminacin entre hidratados y deshidratados.Tres, corresponden a hidratados,algn grado de deshidratacin(leve o moderada) e intensa.En el mtodo de Fortn ,que asigna un puntaje, serian 0-3(paciente hidratado o con deshidratacin leve), 4-8(indica deshidratacin moderada) y 9-17 puntos (deshidratacin intensa)

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Fotografa 1. Se trata de un lactante de 2 meses y medio de edad hospitalizado por sndrome diarreico agudo con deshidratacin intensa. El nio aparece con ojos abiertos pero no est lcido. Se dibuja la fontanela anterior deprimida, los ojos estn hundidos, se observan las costillas y un signo del pliegue muy notorio, aunque la mano del operador se ha retirado hace algunos segundos.

Fotografa 2. El mismo nio, luego que se repar un dficit de peso ,por deshidratacin, de 15%.

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Electrolitos: La valoracin de los cambios en el contenido corporal de

electrolitos es un asunto complejo sobre bases clnicas, pero a. -Existe deplecin de sodio, potasio, cloro, calcio magnesio y otros elementos.Por otra parte, existe un aumento de la concentracin de hidrogeniones. Desde el punto de vista de los mas estudiados en los pacientes y en trminos de su concentracin en la sangre, podemos decir en referencia al sodio: b.- En enfermos deshidratados es donde esperamos las mayores alteraciones y sin embargo, la natremia se encuentra la mayor parte de las veces normal. Con menor frecuencia existe hiponatremia y rara vez hipernatremia(2 a 3% de los hospitalizados por SDA).Con todo, en las tres circunstancias existe dficit corporal del catin, por lo que se requiere un aporte, en el primer da, de aproximadamente 14-21 y 7 mEq/Kg de sodio para el lactante con deshidratacin normo,hipo e hipernatrmica, respectivamente. c. - Las posibles manifestaciones clnicas esperables de lo anterior son, en general, poco especificas de tal manera que se recomienda, en ausencia de la medicin de natremia, iniciar el tratamiento suponiendo la existencia de un valor dentro de lo normal( 130-150 mEq/l). Dicho de otro modo, el principio general para las alteraciones del sodio es que la presencia de una clnica aparentemente orientadora no es suficiente argumento para establecer tratamiento especfico dirigido a corregir la supuesta alteracin. Como sea, mencionaremos que se considera importante en deshidratacin hiponatrmica(< 130 mEq/l) reconocer: *evolucin relativamente dilatada del trastorno diarreico (generalmente mas de 4 o 5 das), *fiebre probablemente no elevada ni duradera,

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*vmitos poco intensos de modo que no dificultan de un modo importante la ingesta de agua, *reposicin de lquidos orales en la forma de agua pura en vez de soluciones electrolticas, *decaimiento, *palidez, *hlpotona, *hlporreflexia, *ocasionalmente, emisin de orina clara durante el examen fisico indicando que la hiponatremia ha comprometido la capacidad de concentracin renal. El desarrollo de shock hipovolmico es mas frecuente en estos nios, para un grado dado de deshidratacin. En la deshidratacin hipernatrmica (> 150 mEq/l) vale la pena reconocer: *la evolucin del cuadro diarreico tiende a ser breve (2 o 3 das) y de comienzo brusco, *se trata habitualmente de menores de 6 meses y especialmente de menores de 3 meses, *suele haber fiebre manifiesta e hiperventilacin, *concomitancia ocasional de cuadros respiratorios que incrementan las prdidas por piel-pulmn , *vmitos frecuentes, dificultando la reposicin del agua perdida *a veces, antecedente de ingesta de soluciones electrolticas y/o frmulas lcteas concentradas, *desarrollo rpido de deshidratacin por prdidas importantes por deposiciones asociadas a aquellas por vmitos y piel-pulmn, *paciente que no est plido, pero tiene un trastorno alternante del estado de conciencia, *impresiona menos deshidratado de lo que realmente est, *hipertona, *hiperreflexia, *signo del pliegue cutneo con sensacin de "empastamiento", hecho que no es especfico porque puede verse tambin en hiponatrmicos. El estado de shock hipovolmico es infrecuente en la deshidratacin hipernatrmica

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porque la hiperosmolalidad del espacio extracelular atrae agua del intracelular y la volemia se mantiene relativamente mejor que en otros tipos de deshidratacin. La medicin de potasio en sangre refleja mal la situacin general en cuanto a contenido del in, aunque hay que enfatizar que en ausencia de trastorno del equilibrio cido-base tal reflejo se aproxima bastante a la situacin real. Lo dificil es que no exista concomitantemente algn trastorno cido-base. En el SDA con algn grado de deshidratacin lo esperable es que la caliemia sea baja, alta y lo menos comnmente, normal( 4-5 mEq/l) aunque de regla exista una disminucin del contenido corporal total del catin. Clnicamente no es posible, en la inmensa mayora de las veces, poder adelantar un juicio acerca de la caliemia. Desde ya, cuando sta se encuentra muy descendida no se producir ileo paraltico en el nio pequeo y si est elevada no ser perceptible sino en situaciones extremas, con alteraciones del ritmo cardaco. El aporte necesario de K+ en la patologa en estudio flucta generalmente entre 4 y 8 mEq/Kg/24 horas. Esto signfica de 0,16 a 0,33 mEq/Kg/hora. En caso de considerar apropiado administrar potasio por va oral, se puede emplear el gluconato de potasio-Yonka R - que contiene 312 g/l ,con 4,11 mEq de K+ por gramo y 1284 mEq/L de K+ El cloro es el principal anin corporal, predominando notablemente en el espacio extracelular. En este compartimento contribuye con alrededor de 1/3 de la tonicidad. La concentracin extracelular es de 95-105 mEq/l pero dentro de la clula es bastante escaso, variando de tan slo 2 mEq/l en tejido esqueltico a 90 mEq/l en el glbulo rojo. En epitelios se encuentra generalmente en niveles de 20 mEq/l. La prdida de calcio originada por el trastorno digestivo se estima que requerir una reposicin en las primeras 24 horas de terapia de aproximadamente 2 mEq/Kg. Desde un punto de vista clnico no se encuentran evidencias del dficit de ste elemento aunque puede haber

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tetania despus del manejo de la acidosis metablica que de regla se encuentra en el SDA con deshidratacin. Es destacable que las situaciones con mayor probabilidad de aparicin del llamado "sindrome post acidtico" incluyen: 1.-acidosis intensa corregida vigorosamente, usualmente con mas de 10 mEq/Kg de bicarbonato en el primer da, 2.-empleo de soluciones con exceso relativo de sodio y sin potasio. Estas condiciones no se dan con frecuencia, por lo que el trastorno mencionado no se suele observar. A ello hay que agregar el empleo preventivo de calcio inico cuando la solucin hidratante y reparadora de la acidosis metablica, no lo contiene. Por otra parte, es muy interesante que en la hidratacin oral no se ha descrito la aparicin de sindrome post. acidtico, aunque las soluciones formuladas para hidratacin oral no contienen calcio. El gluconato de Calcio se presenta en ampollas de 10 ml, conteniendo 1 gramo de la sal y 4,2 mEq de Ca. El PM del gluconato de Calcio es 448.El del radical gluconato sera 448 40(por el calcio) /2 = 204. El dficit de Magnesio no es sugerido por la clnica aunque existe y se estima que requiere un aporte de 1 mEq/Kg en el primer da. Existe tambin dficit de Fsforo, que explica que las soluciones multielectrolticas suelan contener fosfato.Cuando no es as ,se constata hipofosfemia y se desea corregir el dficit, al menos parcialmente, se le administrar. Conviene recordar que existe a disposicin ampollas de 10 ml conteniendo KH2PO4 al 15 % (PM del KH2PO4 es 137). En 10 ml hay 11,02 mEq de Fosfato, lo que correspondera a 300 mg de Fsforo(P). Si el Fsforo en sangre est por debajo de 0,5 mg/dl se puede administrar en un lapso de 4 horas un bolo conteniendo un mximo de 7 mg/Kg

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El exceso de hidrogeniones conduce a una acidosis metablica, como se ha sealado. En este sentido conviene recordar que el metabolismo celular genera dos tipos de cido(molculas capaces de liberar hidrogeniones): -los llamados cidos fijos, cuya particularidad es que deben ser eliminados por el rin. -el cido voltil, el CO2 que no es propiamente un cido, puesto que en su molcula no hay hidrogenin alguno, pero, que al combinarse con agua forma el cido carbnico, H2CO3. El CO2 debe ser eliminado por el pulmn. Los trastornos relacionados con los cidos fijos se llaman metablicos y aquellos relacionados con el CO2 se llaman respiratorios. La acidosis metablica, desarrollada de regla en el SDA con deshidratacin, obedece en su origen a varias causas aunque la de mayor peso es prdida de bicarbonato por va digestiva. Hay que contemplar tambin que puede estar presente cierto grado de cetosis de ayuno as como una retencin de hidrogeniones procedentes de cidos sulfrico y fosfrico(originados en el metabolismo de aminocidos azufrados y fosforados, respectivamente) en caso que el rin no logre una eliminacin apropiada debido a la deshidratacin. Igualmente, en fases finales, cuando el paciente est en estado de shock es esperable una acidosis lctica secundaria a la pobre oxigenacin celular. La contribucin de aquellas causas que no corresponden a prdida de bicarbonato originara incremento del hiato aninico (anion gap ) (Ha = Nap - (Clp + HCO3p)).Este tiene un valor considerado normal de 12 o 14 mEq/1 + 2 , pero en SDA hemos encontrado que dependiendo del grado de deshidratacin el valor esperable va cambiando como se indica a continuacin:

Grado de Hiato aninico Deshidratacin encontrado + 14,36 + 5,04

Sobre esta cifra sospechar patologia asociada* 24,4 mEq/l

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++ +++

16,44+ 5,53 20,58+ 5,95

27,5 32,5

*Si el hiato aninico encontrado no puede ser explicado por el trastorno digestivo se debe sospechar: 1.-cetoacidosis diabtica 2.-insuficiencia renal aguda 3.-insuficiencia renal crnica 4.-intoxicacion salicilica 5.,intoxicacin por etanol o por metanol 6.-acidosis lctica por hipoxia, septicemia u otra.

Las manifestaciones clnicas de acidosis metablica se reducen, en la mayora de los casos a la llamada "respiracin acidtica", con aumento de la frecuencia y profundidad respiratorias. En nios pequeos, habitualmente menores de 3 meses, la presencia de acidosis intensa puede generar un aspecto bastante alarmante puesto que hay color terroso y cianosis peribucal agregado a los signos de deshidratacin. Estos casos son generalmente interpretados como septicemias. La respuesta frente a un trastorno del balance acido-base es una modificacion secundaria del parmetro no primariamente afectado.esto constituye la compensacin que pudiera no existir- ser parcial si no logra normalizar el pH-o total,si logra normalizar el pH. Esta situacin es la menos comun,de modo que cuando se habla de con compensacin, se entiende que es parcial.el trastorno mas frecuente en pediatria es la acidosis metabolica en ella,el fenmeno de compensacin total es esperable hasta intensidades de EB de menos 8 o menos 9.esto es util porque si tenemos un nio con acidosis metabolica con EB de un valor por ejermplo- de menos 15 y el pH esta normal podemos asegurar que la pCO2 esta muy baja y la interpretacin mas probable seria de acidosis metabolica y alcalosis respiratoria.Estas son dos entidades patologicas independientes y el pH que resulta puede ser bajo normal o alto.debemos dejar claro que es un gran error decir por

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ejemplo,acidosis metabolica compensada con alcalosis respiratoria Para saber los limites esperables de modificacion del parmetro no primariamente afectado,es decir, los limites esperables del fenmeno compensatorio,hay algunas formulas a las que se puede recurrir,como se muestra a continuacin: -------------------------------------------------------------------------------------------I.-Compensacin respiratoria en acidosis metabolica a.- 484,64 +70,26 x pH +/- 5,44= pCO2 esperable

b.-1,54x (bicarbonato real) + 8,36 +/- 2,22 =pCO2 esperable II.-Compensacin respiratoria en alcalosis metabolica 37,7+0,61xEB +/- 19,92=pCO2 esperable III.-Compensacin metabolica en acidosis respiratoria HCO3 esperable= 0,4298 x pCO2+7,59 +/-2,12 IV.-Compensacin metabolica en alcalosis respiratoria . Aunque es notablemente imprecisa,se puede sealar lo siguiente: La respuesta compensatoria consiste en una disminucin del HCO3. AHORA, EL HCO3 disminuye su concentracin en sangre en 2 mEq/l por cada 10 mmHg que cae la pCO2 ---------------------------------------------------------------------------------------------. Los aportes de base, bicarbonato u otra, para corregir la acidosis metablica en SDA con deshidratacin se pueden calcular a partir del exceso de base (

bicarbonato a administrar en 12 horas (mEq) = Peso del nio en kg x 0,30 x EB ) ( o bien, con un espacio de distribucin del bicarbonato de
0,40 o 0,50 para una estimacin de las necesidades de 24 horas). Debemos

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sealar que generalmente se obtiene una cifra de 5 a 10 mEq/Kg para 24 horas. Es interesante destacar que a partir de las cantidades que hemos sealado como necesarias para las primeras 24 horas de tratamiento en SDA con deshidratacin es fcil comprender la composicin de las soluciones generalmente utilizadas en terapia endovenosa para la patologa mencionada. Para un volumen de agua que en su momento se estim apropiado al grueso de los enfermos, de 200 ml/Kg/24 horas la inclusin de 14 mEq/kg de sodio, 4 de potasio, 7 de base, 2 de calcio y1 de magnesio generara una solucin con

Na K Base Ca Mg

70 mEq/l 20 35 (Generalmente lactato) 10 5

adicionada de glucosa al 5%. El contenido de cloro es 90 mEq/l en el entendido que las sales de calcio y magnesio son, respectivamente, gluconato y sulfato. Esta solucin es en todo similar a aquella denominada "poliinica",salvo que esta ltima contiene 2,5 mEq/l de magnesio en vez de 5. Es interesante sealar que esta composicin es til no slo cuando se considera que el aporte de volumen debe ser de 200 ml/kg/d puesto que, cuando las estimaciones son mas elevadas, paralelamente se necesita un mayor aporte de electrolitos, lo que ocurre ya con el incremento en el volumen de suministro. La solucin Na- 70 no es apropiada para hidratacin oral por tener relativo exceso de glucosa y dos iones de absorcin lenta: Ca y Mg Con cierta frecuencia se plantea la duda de porqu emplear para la rehidratacin de un nio con deshidratacin normonatrmica una solucin

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con Na-70 y no una fisiolgica" con una concentracin de sodio similar a la de la sangre, unos 140 mEq/l Los elementos a considerar para comprender esto son: 1. la rehidratacin toma un tiempo, durante el cual se producirn prdidas por deposiciones, piel-pulmn, orina y eventualmente, vmitos. 2.-si bien la natremia puede ser de 140 mEq/l, el espacio intracelular, que comparte la deshidratacin, tiene Na en concentracin de 40-60 mEq/l. 3.la concentracin de sodio en las prdidas son aproximadamente: deposicin diarreica:en infeccin viral, 25 35 mEq/l; en infeccin bacteriana, 40-60 mEq/l; en infeccin por v. cholerae asciende y puede superar los 100 mEq/l. orina: generalmente contiene menos de 40 mEq/l de sodio. piel-pulmn :si es perspiracin insensible en piel, la prdida es slo de agua. vmitos:20-60 mEq/l cuando se trata de contenido gstrico solamente. Recordaremos que las secreciones de intestino delgado incluyendo jugo pancretico y biliar pueden contener importante concentracin del catin(Ver tabla mas adelante). Como sea, hay que considerar que una vez iniciado el tratamiento mdico el vmito desaparece en la casi totalidad de los pacientes atendidos en hospitalizacin. Lo dicho significa que mientras se rehidrata el espacio extracelular, todas las direcciones adicionales que tome el agua sern hacia lugares donde la concentracin de sodio ser menor que la contenida en la solucin de 140 mEq/l. Esto conducira ,entonces, al desarrollo de hipernatremia.

COMPOSICIN ELECTROLTICA DE PERDIDAS DE LIQUIDOS CORPORALES mEq/l Lquido Na K Cl HCO3 Gstrico 20 80 Pancretico 120 140 Intestino delgado 100 140 Ileostoma 45 135 Diarrea 15 90 5 20 5 15 5 15 3 15 10 80 100 150 40 80 90 130 20 115 10 110 0 110 30 30 15 50

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Quemado

140

110

Los requerimientos de agua y de los principales electrolitos se pueden estimar en base a peso corporal o superficie corporal as como de acuerdo a gasto energtico En las tablas siguientes se proporciona la informacin indispensable. En todo caso, la costumbre es efectuar el clculo por peso o superficie corporal.

REQUERIMIENTOS DE AGUA Y ELECTROLITOS POR

PESO CORPORAL
AGUA Na K Cl Ca Mg P

SUPERFICIE CORPORAL
P. Insensibles 600 900 ml/m2/d Orina :400 750 ml/m2/d Deposiciones : 50 ml/m2/d 30 50 mEq/m2/d 30 mEq/m2/d 30 mEq/m2/d

100 ml/kg/d hasta 10 kg 1000+50 ml/kg/d sobre 10 kg 1500+20 ml/kg/d sobre 20 kg 3 4 mEq/kg/d 2 3 mEq/kg/d 3 4 mEq/kg/d 50 100 mg/kg/d 0,4 0,9 mEq/kg/d 15 50 mg/kg/d

Los requerimientos de agua aumentan un 12% por cada grado de fiebre.En estados hipermetablicos pueden aumentar en 25 a 75%.

GASTO ENERGTICO SEGN EDAD Y PESO CORPORAL.

EDAD RN 1 s. 6 meses 6 m 12 m 1a 2a 2 a 5a PESO(kg) 2,5 4,0 3,0 8,0 8,0 12,0 10,0 15,0 15,0 20,0 GASTO kcal/kg/d 50 65 70 50 60 45 50 45

69 5 a 10 a 10 a 16 a 20,0 35,0 35,0 60,0 40 - 45 25 - 40

NECESIDADES DE AGUA(ML) Y ELECTROLITOS(mEq) POR 100 kcal METABOLIZADAS EN 24 HORAS.

Va Pulmones Piel Deposiciones Orina TOTAL Agua(ml) 10 60 20 100 0 - 50 0 400 30 610 Na 0 0,1 3,0 0,1 4,0 0,2 30 0,4 37 K 0 0,2 1,5 0,2 3,0 0,4 30 0,8 34,5

V.- HIDRATACION ORAL. La hidratacin oral, entendida como procedimiento de alternativa y en cierto sentido opuesta a "hidratacin parenteral", involucra el empleo del tracto digestivo, sea por ingestin voluntaria o por medio de una sonda nasogstrica, para introducir al organismo esencialmente agua y electrolitos. Desde ste punto de vista no representa novedad, pero conviene evitar la confusin entre las formas iniciales de hidratacin oral y aquella actualmente en uso ya que aunque ambas utilizan la misma forma de administracin, la diferencia principal reside en la composicin de lo suministrado y en su rendimiento. A ello se debe agregar un enfoque distinto en lo que dice relacin con la forma de establecer una realimentacin y su momento(21,23,24,72,75,76-79). El inters en la hidratacin oral (enteral), tiene su punto de partida en el establecimiento de un importante conocimiento, a saber que los transportes de glucosa y sodio estn acoplados en el intestino delgado, de tal

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manera que la glucosa acelera la absorcin de soluto y de agua (80,81). Esto ha sido considerado en su momento como potencialmente el avance mdico mas importante del siglo XX (82). Lo que hemos sealado, asociado al hallazgo que en el SDA., an en condiciones de grandes prdidas por heces como en el clera, resultaba posible obtener una absorcin neta satisfactoria de agua y electrolitos, estimul fuertemente la investigacin en sta rea y es as como la Organizacin Mundial de la Salud propuso en el ao 1971 una solucin glucoelectroltica cuya composicin se detalla en la tabla 8 (22). Esta solucin (OMS), ha sido planteada como de uso universal, para el manejo del sindrome diarreico agudo a cualquier edad e independientemente de la etiologia(23). El mejor rendimiento de la formulacin OMS se encuentra ligado en gran medida al adecuado equilibrio de las concentraciones de sodio y glucosa. Asi entonces, la funcin primaria de la glucosa en ste tipo de solucin no es proporcionar
Tabla 8 Solucin para hidratacin oral en el sndrome diarreico agudo propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud (1971) (1984).

1971 Composicin (mmol/l) Na+ 90 K 20 HCO330 CI80 Glucosa 111

1984

Desde mediados de 1984 se recomienda reemplazo de bicarbonato por citrato de sodio (citrato trisdico, dihidratado) en igual concentracin( en

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miliequivalentes ) (22) lo que confiere mas estabilidad a la frmula en ambientes con elevada temperatura y humedad.

energa, lo que crea de inmediato una diferencia esencial con los preparados iniciales que, buscando suministrar caloras a un enfermo que se encontraba en ayuno por perodos de 24 horas y an ms (21,36), aportaban el carbohidrato en concentracin francamente mas elevada, lo que poda llegar a determinar un componente osmtico agregado a la diarrea que se pretenda tratar. La concentracin de glucosa es entonces muy importante, tanto que la absorcin de sodio aumenta progresivamente hasta que la primera alcanza 111 a 140 mmol/l (2-2,5%). En ste nivel, el mecanismo acoplado de transporte sodioglucosa se satura y cualquier glucosa adicional tiende a permanecer en el lumen intestinal por mas tiempo, actuando como cuerpo osmticamente activo y mas bien retardando el ingreso de agua al organismo (83).La relacin de concentracin sodio : glucosa es un factor importante en la eficiencia de la solucin. Tal relacin se consider inicialmente como apropiada si se encontraba en el nivel de 1:1 o an 2:1, pero posteriormente se ha planteado que lo mas prximo a lo ideal seria probablemente 1:1 a 1:1,5 La osmolalidad de la solucin se estableci al inicio en el nivel de 300 mOsm/kg o ligeramente mayor pero en la actualidad hay fuertes argumentos que hacen recomendable el uso de preparados algo hipotnicos. Otros hidratos de carbono pueden realizar una funcin similar a la glucosa y es as que se prob sacarosa en sitios donde era escasa la primera (84,85), en el entendido que al ser hidrolizada en el intestino se producira una liberacin adecuada de glucosa, ya que la fructosa no participa en el transporte acoplado sodio-carbohidrato (86). Por tal razn, la proporcin de sacarosa debera ser el doble de la que se recomienda de glucosa. Sin embargo, este tipo de solucin no es estimulado por la OMS ya que se plante para ser preparada en el hogar y se vi que los errores eran comunes, an en personal entrenado, al emplear elementos caseros. Polmeros de la glucosa, como almidones, tambin han sido sugeridos (36).

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Otras molculas, susceptibles de ser absorbidas independientemente en forma acoplada con sodio, son aminocidos neutros y dipptidos de aminocidos neutros(22)

En estas condiciones, la Organizacin Mundial de la Salud promovi desde 1984 el estudio

y desarrollo de soluciones an mas efectivas en el tratamiento del SDA. Este tipo de "supersoluciones", haciendo uso de varios mecanismos independientes y no competitivos de absorcin sodio-substrato deberia, idealmente, generar los siguientes efectos(22): a.Reducir la duracin del trastorno diarreico b.Corregir la deshidratacin y mantener la hidratacin mas eficientemente, de modo de reducir la frecuencia de fracasos del tratamiento, principalmente aquellos debidos a prdidas muy altas por heces. c.Proveer un beneficio nutricional, en vista de los componentes adicionales.

Corno sea, a la fecha, ninguna de las variedades de soluciones probadas ha alcanzado el punto de desplazar totalmente a la propuesta original, modificada en 1984. Sin embargo, es necesario destacar que desde hace ya varios aos se ensayaron soluciones hipotnicas, con menos de 90 mmol/l de sodio y menos de 111 mmol/l de glucosa, las que daran mejor resultado que la formulacin original OMS en diarreas noclera. La Academia Americana de Pediatra y la Sociedad Europea de Gastroenterologia Pediatrica y Nutricin, han recomendado el uso de soluciones que no contengan mas de 60 mmol/l de sodio y una osmolaridad total de 200 a 250 mosm/l para la prevencin de la deshidratacin o para uso una vez que la deshidratacin ha sido corregida (86a.). Composiciones similares han dado buen resultado entre nosotros y en otros medios, para el

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manejo completo: prevencin de la deshidratacin, rehidratacin y mantenimiento del estado normohidratado recien recuperado(86b.)Algunas de las varias soluciones hipotnicas propuestas se muestran en la tabla 9.

Tabla 9 Soluciones hipotnicas sugeridas para el tratamiento del SDA a 60 20 60 10 90 240 b 60 25 45 20 90 240 mmol/l c 60 20 50 10 84 224 d 60 20 50 10 111 251

Na K Cl Citrato Glucosa Osmolalidad

(mOsm/kg) c:Lancet 1995(86b)

d:Hospital Roberto del Ro.

Luego de esta breve sntesls, un desarrollo mas pormenorizado debera incluir, adems, lo que sigue: Puesto que en el SDA el desarrollo de acidosis metablica es muy frecuente, el empleo de base parece perfectamente justificado, en especial el bicarbonato(87). Sin embargo, en presencia de acidosis metablica es posible recurrir a sales de cidos orgnicos como lactato o citrato, las que son derivadas mayoritariamente a bicarbonato, en especial en el hgado, siempre que no est comprometido el metabolismo oxigenado(87). No existiendo estado de shock hipovolmico, en el SDA. pudiera estar esencialmente normal la utilizacin de las mencionadas sales. Parece perfectamente claro que el tratamiento rehidratante en el SDA puede realizarse en un grupo importante de enfermos sin el uso de bases,

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toda vez que el rin, bien perfundido, muestra gran eficiencia en la excrecin de hidrogeniones y sntesis de nuevo bicarbonato (88). Con todo, si se toman en cuenta los efectos negativos de la acidemia (87), parece conveniente intentar una correccin paralela al suministro de volumen. A esto se puede agregar que cuando el pH en sangre es inferior a 7,20 hay acuerdo en la necesidad perentoria de indicar base (HCO3-) (88). Por otro lado, en el tubo digestivo tanto el bicarbonato como el citrato ingresan acoplados con sodio a la clula (89,90). Si aceptamos el lactato plasmtico como indicador que las sales de cidos orgnicos administradas sern o n adecuadamente metabolizadas en el SDA , podemos sealar desde ya que existe escasa informacin sobre este problema en el lactante. De hecho, algunos habran encontrado un aumento evidente del nivel de cido lctico en sangre de nios menores de dos aos, con diarrea aguda y deshidratacin, con correlacin positiva segn severidad clnica y grado de acidosis (91). Otros sealan la existencia de acumulacin variable de cido lctico segn deterioro de la perfusin tisular (92). En estas condiciones,se realiz un estudio tendiente, en primer trmino, a establecer valores de referencia de lactato en sangre venosa de nios considerados sanos, de 1 a 11 meses de edad. Se verific en estos lactantes un promedio de 15,3 mg/dl de lactato en plasma, con desviacin estandar de 7,11, sin detectar diferencias dependientes del sexo o la edad dentro del margen sealado. Posteriormente,se realiz una indagacin preliminar de las modificaciones que pudieran encontrarse en nios con patologa, principalmente SDA con deshidratacin de grado variable, planteando que: a.En el SDA, la intensidad de la acidosis no correlaciona con el nivel plasmtico de cido lctico, y b. Dada la gran dispersin de valores encontrada en el grupo de normales y lo detectado por otros en adultos o nios mayores (93,94), sera de esperar que los enfermos muestren niveles muy por encima del margen considerado normal. Los hallazgos de este estudio fueron: a. En el SDA con deshidratacin, sin evidencias clnicas de shock, la

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concentracin plasmtica de lactato se encontr normal en todos los casos investigados. En ste grupo no se encontr asociacin de lactato plasmtico con pH o exceso de base en sangre. Sin embargo se vi, en aquellos con signos mas intensos de deshidratacin, niveles de lactato mas elevados, aunque en el margen normal

b.En los nios con septicemia y shock, el lactato plasmtico lleg a ser tan alto como alrededor de 10 veces el promedio normal. Dos pacientes con tales caractersticas fallecieron dentro de las siguientes 36 horas. Entonces, es claro que la intensidad de la acidemia no es buen elemento de juicio para suponer un determinado grado de modificacin del lactato plasmtico. Esta es una situacin conocida en estados de acidosis relativamente pura en el adulto (96), pero novedosa en nios pequeos, muy acidticos y adems deshidratados. La concentracin de sodio en la solucin hidratante propuesta por la OMS ha sido motivo de considerable controversia, particularmente en el manejo del menor de dos aos con SDA no clera (97-100). En estos casos se ha considerado que 90 mmol/l puede ofrecer riesgos de hipernatremia , por lo que, en las recomendaciones de uso para el grupo etario mencionado, histricamente se han establecido cambios que significan dilucin (23,25,84,86,101). En 1982, un grupo internacional de trabajo sobre la hidratacin oral en el SDA recomend el empleo de la solucin OMS en el proceso de rehidratacin de nios con diarrea e hipovolemia independientemente de la etiologa del trastorno digestivo y de la concentracin srica de sodio (102). Asimismo, el grupo sugiri para fines de mantenimiento del estado de hidratacin y para la prevencin de la deshidratacin durante el cuadro diarreico, alguna dilucin a travs del suministro de leche humana ad libitum o en la forma de 2 partes de la solucin con una parte de agua pura o jugos

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ricos en potasio. Como alternativa se propuso, para las regiones donde fuera factible, una formulacin para mantenimiento y prevencin con la siguiente composicin (mmol/l): glucosa 111 sodio 50 a 60 potasio 20 a 30 cloro 30 a 50 bicarbonato 30( o citrato 30 mEq/l)( 102). La Organizacin Mundial de la Salud fu an algo ms especfica que esto en cuanto a la adicin de agua libre, ya que en el ao 1984 plante que en la rehidratacin de nios alimentados al pecho, despus de las primeras 4 horas de suministro de la solucin hidratante (o incluso antes), deba ofrecerse leche materna ad libitum y en los lactantes con alimentacin artificial, no mas all de las 6 horas del comienzo de la hidratacin, se proporcionara una cantidad de agua pura equivalente a la mitad del volumen de solucin ingerido hasta se momento, en un plazo de 1 a 2 horas (23). En cuanto a la realimentacin, se hara con frmula lctea preparada, en partes iguales con agua. En la fase de mantenimiento, la solucin glucoelectroltica deba representar los 2/3 del volumen total a ingerir, aproximadamente y el resto sera leche materna o frmula lctea diluida (23). Con posterioridad1987- se suprimi la recomendacin de dilucin de la frmula porque muchas madres, una vez superado el cuadro diarreico, mantenan el esquema, con el consiguiente dao nutricional( 103). Los efectos favorables de la aplicacin de los esquemas de tratamiento planteados por la OMS han sido especialmente intensos en las reas de Asia, Africa y Latinoamrica, destacando que en nuestro pais los muy reducidos casos que fallecen por diarrea no ocurren por deshidratacin sino despus de una evolucin prolongada y complicaciones variadas.(104-107). Podemos

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agregar tambin que los enfermos de SDA se concentran en las edades menores, especialmente aquellos que muestran un cuadro clnico mas serio. Adems, la desnutricin proteica, es poco comn en nuestro medio (7,39,47). Considerando estos hechos es que se estim que la aplicacin de las recomendaciones de la OMS en cuanto a hidratacin oral en el SDA requeran una modulacin local que tomara en cuenta los siguientes aspectos: * La solucin OMS se presenta sin diluir, en forma de sobres que contienen glucosa y las sales correspondientes. * La solucin es considerada universal, si bien fu primariamente diseada para el manejo del clera. La universalidad de la solucin OMS, entendida en el sentido que puede indicarse en todo tipo de diarrea, independientemente de la edad del paciente y su estado nutricional, no es tan clara si se observa que el manejo de adultos y nios es diferente si tienen diarrea toxignica o n y si existe deshidratacin o el enfermo se encuentra bien hidratado clnicamente (8,23,84,86,98,1Ol,104). En realidad, la variabilidad requerida se logra por medio de la aplicacin de diferentes esquemas de tratamiento en vez de diferentes soluciones. * La frmula glucoelectroltica OMS, necesita de un proceso de preparacindilucin que lleva implcita la posibilidad de error en el resultado. Este error puede ser grande cuando la madre del paciente nio debe determinar cantidad de soluto y solvente, se reduce cuando se entregan los solutos medidos (sobres OMS/UNICEF u otros) y la responsabilidad de la madre es medir el volumen de agua para la dilucin y es mnimo en la eventualidad que se entregue la solucin preparada. Los tres enfoques han sido sugeridos para aplicar, de acuerdo con el rea geogrfica y su condicin sanitaria (84). * La solucin OMS, una vez preparada (Na+=90 mmol/l), no puede ser utilizada libremente en el tratamiento de prevencin de la deshidratacin o en terapia de mantenimiento post-rehidratacin en el lactante, como ya lo hemos mencionado. De hecho, para estos fines la concentracin de sodio debe reducirse a unos 60 mmol/l. En el manejo de la deshidratacin, tampoco es conveniente utilizar la formulacin OMS sin ciertas precauciones, puesto que, reparada la deshidratacin o transcurridas alrededor de 6 horas, se debe agregar agua pura (23) * Es necesario tener cuidado al interpretar los resultados de investigaciones que han utilizado la solucin OMS (Na+=90 mmol /l) aparentemente sin

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dilucin: El agua adicional est en diluir la frmula lctea en la realimentacin o en proporcionar leche humana (que contiene unos 7 mmol /l de Na+) o en permitir la ingesta de agua pura libremente (lo que resulta vago para aplicar a un nio pequeo) o, finalmente, en limitar el volumen diario de solucin OMS a aportar (84). * Los datos en nuestro pais indican que el antecedente de ingestin de solucin salina, usualmente preparada por la madre a partir de sobres entregados en atencin ambulatoria, era antecedente importante entre aquellos hospitalizados por SDA con deshidratacin hipernatrmica (108). Esta prctica fu abandonada hace alrededor de 45 aos entre nosotros. Posteriormente, otros han encontrado que el riesgo de hipernatremia es mayor entre aquellos nios con SDA que reciben la formulacin OMS en sobres para ser disueltos por sus madres, toda vez que no se disponga de una estricta supervisin (109). En consideracin a estos hallazgos, estimados consecuencia de inadecuado manejo materno del tratamiento y al hecho de haber transcurrido un tiempo considerable, es que se efectuaron dos estudios en terreno tendientes a determinar las posibles consideraciones que haran adecuado entregar a la poblacin sales para disolver y stas resultaran bien preparadas, teniendo siempre in mente una formulacin que exigiera slo una buena dilucin inicial, sin ulteriores cambios.
En el primer diseo, se investigaron 50 madres del rea de influencia del Consultorio La Pincoya. Se las visit en su hogar y se les pidi disolver en un ltro de agua el contenido de un sobre de polietileno consistente en "un medicamento para la diarrea". Al ser bien disuelto, generara una concentracin de Na+ de 90 mmo l/1(110). Los promedios de concentracin de sodio obtenidos fueron muy satisfactorios y podemos agregar que no se vieron afectados por la edad materna, tipo de vivienda, nmero de hijos o naturaleza de la medida empleada en la dilucin del sobre entregado, pero s por el nivel de escolaridad puesto que aquellas con dos aos o menos mostraron promedio de sodio mas bajo. Excepcin hecha de ste grupo, la tendencia al error no mostr una direccin predilecta. Desde el punto de vista de la dispersin, los valores extremos encontrados fueron 63 y 142 mmol/l de Na+ (110). La varianza fu significativamente menor en el grupo que emple medidas de un litro respecto de aquellos que usaron, adems, vasijas de 500 ml o 250 ml y desde luego menor que los que recurrieron a jarros sin marcas de volumen, tazas y botellas cuya capacidad no se seala o sta dificulta completar un litro.

79 Es interesante indicar que el sobre usualmente fu abierto sin emplear tijeras aunque el 94% de las madres las posea. Asimismo, que el 94% de los hogares contaba con botellas de un litro y el 98% con algn tipo de vasija con capacidad de un litro. Sin embargo, slo el 49% de estos ltimos hizo uso del recurso, aunque se haba enfatizado la gran importancia de una correcta preparacin. Obtenida sta informacin, nos pareci de importancia establecer en que medida sera posible mejorar los resultados aplicando la experiencia adquirida, en un segundo estudio. Quedaba claro que las probabilidades eran satisfactorias, puesto que en la primera aproximacin podra considerarse que el 84% de las soluciones preparadas eran aceptables, por acusar un error inferior al 20% en la concentracin de Na+ (104,111). En sta oportunidad, a 100 madres que constituyeron dos grupos de 50 personas cada uno, pertenecientes tambin al rea de influencia del Consultorio La Pincoya, se les solicit preparar en el hogar una solucin, para lo cual se les hizo entrega de sobres de polietileno conteniendo 20 g de glucosa, para disolver en un litro de agua y generar una concentracin de 111 mmol/l (113).

Un grupo fu instruido verbalmente por mdico sobre la forma ms adecuada de realizar lo solicitado (Grupo 1) y el otro (Grupo 2) recibi, adems, una demostracin prctica, destacando aquello que pudiera originar errores en la dilucin. Los resultados mostraron promedios comparables en ambos grupos respecto de la concentracin de glucosa lograda pero hubo una varianza significativamente menor entre aquellos que recibieron la demostracin. De cualquier manera, el nivel de error en el conjunto tuvo un margen desde 13,4% en exceso hasta 42% en dficit , es decir, dilucin exagerada. Para un 95% de los casos, la concentracin de la solucin preparada tuvo un error inferior a 20%. Hizo excepcin un 8% en el Grupo 1 y un 2% en el Grupo 2 (p> 0, 05).

Es muy importante sealar que en ste estudio ninguna de las 100 madres prepar una solucin peligrosamente concentrada. * Con la formulacin OMS se producen errores de aplicacin en el terreno, especialmente cuando en vez de sobres para disolver (114) se recurre a la medicin de los solutos en el hogar empleando cucharaditas o similares (115117). Esto puede tener poca relevancia en sitios donde la mortalidad por diarrea es alta. Sin embargo, en lugares donde las diarreas toxignicas son infrecuentes, donde son escasos los enfermos que llegan a la deshidratacin

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intensa , donde el acceso a la atencin mdica es expedito, donde la desnutricin intensa no es comn y donde las expectativas de mortalidad por diarrea son bajas, es perfectamente posible que los riesgos derivados de la aplicacin de la solucin OMS en el terreno puedan llegar a superar los potenciales beneficios (102).Considerando lo expuesto, la OMS desde 1987 no recomienda las preparaciones hogareas(103).De hecho, la situacin actual es que se emplee el preparado original o , si no se dispone de ste, los lquidos que habitualmente son utilizados por la respectiva comunidad. Queda claro que en el nivel hospitalario, cualquier esquema de tratamiento puede ser establecido, toda vez que exista una adecuada supervisin, pero en el nivel primario, pensando en reducir el nmero de casos que llega a la deshidratacin, debiera suministrarse una indicacin sencilla y con escasa o nula probabilidad de error. Es precisamente con ste planteamiento que iniciamos una secuencia de estudio de los efectos sobre el metabolismo hidrosalino y balance cido-base de una solucin oral con 60 mmo 1/1 de Na+ en lactantes que presentaban SDA con y sin deshidratacin, en la idea de emplearla fundamentalmente en la prevencin de la deshidratacin y en terapia de mantenimiento, pero tambin til en el tratamiento de la mayor parte de los deshidratados, a saber, aquellos con un dficit leve o moderado (118, 119). Esta idea fu tomada por otros (120). Bsicamente, comparamos inicialmente la solucin original OMS (Na+ 90 mmo 1/1, con HCO3-) diluida al 2/3, compatible con el rgimen 2:1 sugerido por la misma Organizacin para tratar lactantes deshidratados por SDA (2 volmenes de solucin seguidos por 1 volumen de agua pura) (121-123), con una formulacin diseada por nosotros (Tabla 10) (118). Como es posible observar en la tabla, la solucin propuesta tiene la misma concentracin de Na+ que la frmula OMS al 2/3 (60 mmo 1/1), pero mantiene potasio y bicarbonato en el nivel original OMS. La glucosa, en concentracin de 140 mmo1/1, otorg una osmolaridad de unos 300 mOsm/ 1, lo que se consider importante y mantiene la absorcin acoplada con sodio dentro de los lmites de mxima eficiencia (81,124). Se investigaron 86 lactantes hospitalizados, 54 con deshidratacin leve a moderada, sin contraindicaciones para hacer uso de hidratacin oral, con metdica de balance hidroelectroltico en dos perodos durante las 48 horas que siguieron al ingreso y en aquellos que mostraron

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alguna alteracin que requiriese control, se practic estudio de electrolitos plasmticos y estado cido-base 24 horas despus del segundo balance. Adems, los restantes 32 nios tenan SDA sin signos clnicos de deshidratacin, normonatrmicos y fueron analizados con metdica de balance durante 24 horas (119). Se encontr que en los nios deshidratados, la natremia promedio era normal en todo momento y aquellos que ingresaron hiponatrmicos, normalizaron esta situacin generalmente con lentitud. Esto coincide con la respuesta renal, que mostr ahorro permanente del catin y evidencia de una clara reserva de excrecin. Si agregamos que la diuresis en el primer balance fue relativamente baja, es posible recomendar un mayor aporte de volumen que no implicara trastornos relativos al aumento paralelo en el suministro de sodio.
Tabla 10

Soluciones glucoelectrolticas para hidratacin oral.

OMS OMS 2/3 Solucin propuesta

Sodio (mmo1/1) 90 60 60 Potasio (mmol/l) 20 13,3 20 Cloro(mmo1/1) 80 53,3 50 Bicarbonato (mmo1/1) 30 20 30 Glucosa (mmo1/1) 111 74 140 ---------------------------------------------------------------------------------------------------Osmolaridad (mOsm/l)* 330 220,6 300
------------------------------------------------------------------------------------------------------------* Valor calculado.

Entre estos nios con deshidratacin al ingreso, los que recibieron la solucin OMS al 2/3 y aquellos tratados con la frmula local, mostraron calemias con un curso muy similar, con promedios bajos inicialmente que se normalizaron desde el segundo periodo de balance. Sin embargo, se observ una diferencia substancial en el comportamiento del rion puesto que las relaciones de concentracin orina/plasma del catin, comparables en el primer balance, difirieron en el segundo bsicamente por una disminucin significativa en aquellos que recibieron la solucin OMS al 2/3. Esto es muy importante porque el ahorro de potasio fu casi constante.

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Desde un punto de vista clnico no se encontraron diferencias destacables. La situacin de los casos bien hidratados fu francamente distinta puesto que, con el volumen aportado de solucin glucoelectroltica, aproximadamente 180 ml/kg/d , finalizaron la investigacin con promedios normales de sodio y potasio plasmtico, con relaciones de concentracin orina/plasma de estos cationes normales y bajas, respectivamente y con diuresis (70-80 ml/kg/d.) que no hara recomendable un mayor suministro de lquido. Frente a estos hallazgos y considerando que an con 20 mmo 1/1 de potasio la relacin O/P en el grupo es subnormal, pareci recomendable elevar discretamente la concentracin del catin en la frmula de rehidratacin oral. Al mismo tiempo, no aparecieron argumentos en favor de variar el nivel de sodio. En conclusin, la solucin, glucoelectroltica para hidratacin oral propuesta por nosotros result adecuada para la terapia de rehidratacin y mantenimiento, particularmente si se elevaba con cautela la concentracin de potasio y se la administraba en mayor volumen a los deshidratados. Esto ltimo no deba constituir problema alguno si observamos los volmenes utilizados en otros medios y las mismas sugerencias de la OMS del momento (104,121,125). Mas adelante veremos que hemos investigado el aporte de potasio dndole, adems, otro enfoque como factor probablemente relacionado con el grado de apetencia. En nuestro Hospital, la hidratacin oral con solucin OMS al 2/3 fu implantada varios aos ,su uso normalizado (50,126) y se mantuvo hasta ser reemplazada por un preparado igual a la recomendacin OMS pero con 30 mmol /1 menos de sodio y cloro(solucin Na-60):

Solucin Na-60 mmol/l ---------------------------------------------------------------------Na+ 60 K+ 20 Cl50

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Citrato 10 (30 mEq/l) Glucosa 111 -----------------------------------------------------------------------

En otro estudio prospectivo acerca del empleo de la va enteral de hidratacin en el SDA hospitalizado y sus posibles causas de fracaso, encontramos que el 70% de los ingresos debidos a diarrea aguda y deshidratacin secundaria eran tratados prescindiendo de la fleboclisis (127). El nivel de fracaso del procedimiento fu de 5%, similar al detectado en otros medios con la solucin OMS (128,129) y se debi a vmitos incoercibles o a prdidas de tal magnitud que no lograban ser compensadas por va enteral. Sealaremos que una proporcin mayor de casos pueden beneficiarse del procedimiento, ya que encontramos que un 10% recibi tratamiento endovenoso sin mediar contraindicacin de uso de la va enteral.

El estudio final para determinar ventajas y desventajas de las soluciones Na-60 y Na-90 incluy 134 nios hospitalizados con diagnstico de diarrea aguda con deshidratacin leve o moderada. Conformaron dos grupos de 67 pacientes para recibir los esquemas de tratamiento diseados para cada una de las soluciones en investigacin, constituyendo los conjuntos Na-60 y Na-90.( 130). Se estim fracasado el proceso de hidratacin enteral en un nio del grupo Na-60 y en dos del grupo Na-90. El aporte de volumen en la totalidad de los casos fu (ml/kg/da, promedio +DE):235,81 + 18,10 y 237,79+17,10 en Na-60 y Na-90, respectivamente. Las cantidades recibidas hasta hidratarse fueron (ml/kg/hora, promedio +DE):21,68 + 3,30 en Na-60 y 21,99 + 3,83 en Na90.EI tiempo de hidratacin fu (promedio + DE) en horas: 6,62 + 1, 92 en el grupo Na-60 y 6,74+ 2,70 en el grupo Na-90.(p>0,05). El volumen suministrado para lograr una rehidratacin exitosa, dentro del tiempo programado de alrededor de 6 horas, estuvo claramente dentro de los mrgenes utilizados y recomendados por otros(78,83,84,88,89,92,99, 102, 104, 122 ,123 ,125 ) destacando una reducida

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dispersin alrededor del promedio. Desde el punto de vista de la correccin de las hiponatremias detectadas al ingreso, result indiferente el uso de cualquiera de las dos soluciones, observndose que el ascenso del sodio plasmtico fu igualmente importante con ambas. Por otra parte hay que destacar que ningn paciente evolucion hacia la hipo o hipernatremia. El curso del sodio plasmtico en los normonatrmicos es de dificil interpretacin sin informacin adicional. En efecto, la relativa constancia en Na-60 y la tendencia al ascenso en Na-90 no permiten, por s mismas definir cual fue mas adecuada para el paciente, particularmente considerando que en ambos casos, la natremia se encontr dentro de lmites considerados normales. Sin embargo, al analizar la respuesta renal result claro que quienes recibieron la solucin mas alta en sodio debieron excretar un exceso del catin, evidenciado, en una proporcin importante de nios, por la presencia de O/P de sodio sobre lo normal y concentracin urinaria de ste, mayor que 65 mmol/l. La mejora general observada en el estado cido base, similar con los dos tratamientos, no resulta sorprendente porque el suministro de base era el mismo con los dos esquemas. El potasio, en cambio, merece ser destacado por cuanto, aunque las dos soluciones generaron un cambio comparable en las caliemias, lo llamativo fu la persistencia de potasio plasmtico subnormal as como el deterioro en algunos nios con nivel inicial normal, al hidratarse. Esto viene a apoyar hallazgos anteriores que verificaron la conveniencia de elevar la concentracin del ion en las soluciones glucoelectrolticas para hidratacin oral a unos 25 mmol/l. En conclusin, las dos soluciones estudiadas mostraron similar grado de eficacia en el tratamiento hidratante de la diarrea aguda con deshidratacin al no evidenciar diferencias en cuanto a: tiempo de hidratacin, frecuencia de fracasos, correccin de los trastornos electrolticos y cido- base. El nivel de seguridad no mostr diferencias en el

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orden clnico, desde el punto de vista humoral se verific un ascenso franco de la natremia en los normonatrmicos que recibieron Na-90 aunque sin generar hipernatremias y desde el punto de vista renal aquellos tratados con esta ltima solucin se vieron forzados, en una proporcin importante,a excretar un exceso de sodio.

Enfatizaremos por ltimo, que la formulacin OMS exige en el terreno que las madres preparen y administren adecuadamente la solucin. Esto obliga a recordar que en nuestro medio, sin intervencin de ningn programa de uso de soluciones glucoelectroliticas para prevencin de la deshidratacin por SDA, el riesgo vital por esta patologa es muy bajo, de manera que el nivel de morbilidad generado en posible mal uso de la formulacin OMS, aunque reducido, puede ser inaceptable. VI. PREVENCION DE LA DESNUTRICION ENERGTICOPROTEICA POR MEDIO DE LA HIDRATACIN ORAL CON SOLUCIONES MODIFICADAS. La desnutricin energtico-proteica en el SDA resulta ser consecuencia de los factores que mencionamos anteriormente, pero tambin de prcticas de manejo del trastorno que ya han sido mayoritariamente abandonadas y que incluan, entre otros, los siguientes conceptos: 1. "reposo digestivo", con suspensin de la alimentacin por 24 horas y an ms, 2. realimentacin lenta y con frmulas diluidas, 3. desconocimiento del periodo de mayor ingesta que presentan algunos nios despus del episodio digestivo, lo que les permite recuperar lo perdido durante ste (21 ,36). Los beneficios de los esquemas modernos de hidratacin oral, desde el punto de vista nutricional, se encuentran claramente fundamentados y se apoyan bsicamente en rehidratacin rpida, realimentacin precoz y concomitantemente, educacin a la madre (8,21,26,131,132).

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Con todo, es evidente que las soluciones glucoelectrolticas para hidratacin oral, mientras se las emplea, desde el punto de vista de la energa, proporcionan una densidad calrica de slo 8 kcal/dl. Sustrato nitrogenado, no contienen.

Nuestro planteamiento ha sido que, puesto que en la solucin hidratante se puede recurrir a otros sustratos diferentes a la glucosa o a sta misma polimerizada y lograr aumentar la densidad energtica de la formulacin, as como utilizar la absorcin intestinal del Na+ acoplado con transportadores no competitivos, parece razonable sostener el objetivo de rehidratar y realimentar, en stos trminos, simultneamente a los pacientes. Con la idea de verificar lo sealado, realizamos una investigacin en la que se compararon dos frmulas para rehidratacin oral-enteral en lactantes hospitalizados por SDA (Tabla 11 ) (133). Una de las soluciones corresponda a aquella utilizada en ese momento por el Servicio de Pediatra (50) y la otra se diferenciaba nicamente en que se encontraba enriquecida con arroz precocido pulverizado, que contiene principalmente almidn pero tambin un 7,8% de protena. Esta parte proteica provee una cierta cantidad de importantes aminocidos: glicina, lisina, leucina e isoleucina (136).
En sta investigacin, los lactantes fueron alimentados con frmula lctea en la forma usual en la Unidad de hospitalizacin (50) a partir de las 8 horas de ingresados. Los resultados indicaron que los dos grupos de nios no mostraron diferencias significativas en los rubros analizados, en dos perodos de balance. Tuvieron una evolucin clnica satisfactoria y perfectamente comparable (133).

Es importante enfatizar que, en cambio, aquellos que recibieron la

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solucin enriquecida, dispusieron en promedio de un 68% mas caloras en el primer da (69,0 kcal/kg/24 h. vs. 41 kcal/kg/24 h.) y un 53% mas proteinas (1,67 g/kg/24 h. vs. 1,08 g/kg/ 24 h.). Ahora, en las primeras 8 horas de tratamiento la situacin fue, en promedio y referida a 24 horas, respectivamente, caloras , 43,5 kcal/kg/24 h. vs. 11,1 kcaI/kg/24 h. y proteinas, 0,63 g/kg/24 h. vs. 0,0 g/kg/24 h. Se concluy que el aumento del aporte de nutrientes bsicos en la solucin hidratante, en la forma planteada, signific un suministro de energa y proteinas substancialrnente mas alto durante la investigacin, pero particularmente en el primer da y primeras 8 horas, con buena respuesta clnica, sin reducir la eficiencia de la solucin ni generar prdida del principal nutriente agregado, respecto del grupo control (133).
Con posterioridad, en otros estudios( 134-136) pareciera verificado el que la solucin con almidones puede, adems, acortar la duracin del trastorno digestivo. Tales preparados "en base a cereales" tendran una serie de ventajas sobre las soluciones estndar con glucosa:

1.-disponibles, baratas y de sabor aceptable. 2.la hidrlisis lenta del almidn no provocara hiperosmolaridad. 3.-se las considera ms eficaces, en cuanto a evitar los vmitos y reducir la duracin de la diarrea. 4. -favorecen la nutricin de los enfermos. 5.-son aceptadas con facilidad por la comunidad.

Tabla 11 Soluciones para hidratacin oral con diferente densidad energtica.

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Solucin A

Solucin B

--------------------------------------------------------------------------------------------Sodio (mmol /l) 60,0 60,0 Cloro (mmol /l) 53,3 53,3 Potasio (mmol /l) 13,3 13,3 Bicarbonato(mmol /l) 20,0 20,0 Glucosa (mmol /1) 74,0 74,0 Arroz precocido pulverizado (g/l) --40,0 Energa (kcal/l 53,3 213,3
Osmolalidad (mOsm/kg) 226,6* 266,2** ----------------------------------------------------------------------------------------------------* Valor calculado. * * Valor medido (promedio de 6 muestras).

Otro ngulo del problema de la prevencin de la desnutricin energtico-proteica en el sndrome diarreico agudo con deshidratacin es el siguiente: Hemos concluido anteriormente que la concentracin de potasio en las soluciones utilizadas para hidratacin enteral del lactante con SDA resulta baja, sea 13,3 mmol/l como en la formulacin OMS al 2/3, o 20 mmol/l como en el preparado sugerido por nosotros, lo que se evidencia en lenta correccin de las hipocalemias de ingreso, as como en la tendencia renal al ahorro del catin, tanto en los casos tratados por deshidratacin como en aquellos en terapia de mantencin (118,119). La deplecin aguda de potasio genera diversos efectos (87), entre los que podra tener importancia especial su repercusin en tono y fuerza muscular. As, podra plantearse que la fuerza para alimentarse y probablemente la apetencia tendran un componente importante en ste in, de tal manera, que una correccin mas adecuada del dficit de K+ en el SDA pudiera reflejarse en una mejor apetencia-ingesta durante el tratamiento. En estas condiciones, nos pareci importante investigar en qu forma una concentracin mayor de potasio en la solucin hidratante y por ende, un mayor aporte del catin, podra incidir en conseguir una mejor

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ingesta de nutrientes durante el proceso de realimentacin por SDA, junto con mejorar la correccin de las hipocalemias de ingreso y exigir menos ahorro renal de potasio. El estudio compar 30 nios de 1 a 11 meses, hospitalizados por SDA con deshidratacin, que fueron tratados por medio de hidratacin oral con la solucin que se empleaba habitualmente en el Servicio de Pediatra, con K+= 13,3 mmol/l(Grupo A) o con sta misma adicionada de cloruro de potasio de modo de alcanzar una concentracin del catin, de 25 mmol/l(Grupo B), en tres oportunidades: al ingreso, al da siguiente y 24 horas despus. Adems, ingesta en relacin al aporte en esos perodos y al alta. La totalidad de los nios se encontraba bien hidratado clnicamente en el control post.ingreso y permanecieron en esas condiciones durante el estudio. Desde el punto de vista de los electrolitos plasmticos y estado cido-base en sangre, as como de los volmenes aportados, diuresis y relaciones de concentracin orina/plasma de Na+. K+ y Cl-, la situacin al ingreso y su evolucin permiti sealar: Los grupos eran comparables al momento de ser internados y no mostraban grandes diferencias con otros lactantes estudiados previamente por nosotros, afectados por la misma patologa (118,119,126). Cabe indicar que ningn paciente tena hipernatremia al ser ingresado. La evolucin mostr que en sta investigacin los enfermos recibieron un aporte de volumen/kg/d mas elevado que en grupos anteriores, particularmente al inicio, lo que puede explicar que en el primer control luego de iniciado el tratamiento todos los nios se encontraban bien hidratados y que 24 horas despus, tambin todos tuvieron una natremia normal, habindose corregido ya en se momento las hiponatremias de ingreso. Podemos agregar asimismo, que en el control mencionado los O/P promedio de Na+ entraron al margen considerado normal, luego de cifras francamente bajas que indicaban manifiesto ahorro renal del catin. Los sucesivos controles mostraron que los grupos A y B eran similares desde el ngulo de los aportes, tanto de volumen total como de solucin oral,

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diuresis, natremias, cloremias, relaciones O/P de estos electrolitos, as como del curso del trastorno del balance cido-base en sangre. Se encontr una diferencia significativa en las calemias, puesto que el grupo B tuvo un nivel promedio mas elevado que el grupo A, revelando una correccin mas rpida de las hipocalemias de ingreso entre quienes recibieron la solucin con 25 mmol/l. Esta, no gener hipercalemias durante la investigacin. Es importante indicar, por otra parte, que ya en el primer control post.ingreso y luego en el siguiente, el grupo B mostr relaciones de concentracin orina/plasma de potasio significativamente mas cercanas a lo considerado normal que el grupo A, aunque ambos en claro nivel de ahorro del catin. Como en otras oportunidades (118,119,126), la clnica de los pacientes y la tolerancia al procedimiento de hidratacin fueron muy satisfactorias. El grado de ingesta energtica en relacin a lo aportado (indicado), como ndice de apetencia, mostr que los suministros de energa eran comparables en A y B al considerar todos los controles. Cabe sealar que la duracin de la internacin fue comparable, asimismo, en ambos grupos, con promedios de estada de 9,7 y 10,2 das, respectivamente. Al analizar la apetencia por perodo controlado, result ser significativamente mejor en el grupo B. Estos hallazgos son de mucho inters en el siguiente contexto: * Los beneficios nutricionales asociados al uso de terapia hidratante oral y lo que la acompaa(realimentacin precoz, instruccin a las madres, etc.) (21,36,40,84,132), suelen mostrar variaciones que en una proporcin no determinada podran ser atribuidas a modificaciones especificas en la composicin de la solucin empleada en la hidratacin oral (8). * Se han obtenido mejores resultados en algunos estudios, desde el

punto de vista nutricional,con la formulacin original OMS que con la

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aplicacin de soluciones incompletas (como las preparadas con sal-azcar) (140, 141). En el presente estudio se verific entonces que la concentracin de 25 mmol /l de K+ en la solucin hidratante oral permiti una correccin ms eficiente del dficit de potasio que acompaa al SDA con deshidratacin, lo que se evidenci en el comportamiento del nivel plasmtico del catin, as como en la reduccin de la necesidad de ahorro renal del mismo, al compararla con la formulacin conteniendo 13.3 mmol/l de K+ y en la ausencia de aparicin de casos de hipercalemia durante la investigacin. Se verific tambin que el grupo de lactantesrehidratados con un mayor aporte de potasio tuvo mejor nivel de ingesta. Por ltimo, se constat que un suministro de volumen algo mas elevado que en anteriores estudios realizados por nosotros, de una solucin hidratante con 60 mmol/l de Na+, era perfectamente adecuada, puesto que los O/P promedio de sodio ascendieron pronto al margen considerado normal al igual que la natremia. Esto, acompaado de un tiempo de hidratacin satisfactorio y una diuresis dentro de los lmites recomendables VII. MANEJO. En esta seccin describiremos una proposicin de manejo de la malnutricin hidroelectrolitica en el sindrome diarreico agudo, separando:

S. diarreico agudo sin deshidratacin. Una proporcin importante podr requerir solamente una reduccin del aporte de alimentacin, pero en ciertas ocasiones ser conveniente establecer una dieta hdrica de unas 4 horas de duracin empleando solucin alcalinizante Na-60 oral con similar composicin a la solucin original OMS aunque con 30 mmoles/l menos de sodio y cloro. Se administrar por cucharaditas, mamadera o an por gastroclisis dependiendo de la intensidad del trastorno. El volumen

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diario de lquido ser de 160 a 200 ml/kg/da ,lo que representara aproximadamente 2.900 a 3.000 ml/m2 de superficie corporal /da. Por excepcin y ante mala tolerancia oral ,actividad diarreica muy intensa, particularmente con gran bazuqueo, podr ser necesario emplear la va parenteral administrando una solucin apropiada como la poliinica que contiene(aprox.)(mEq/l): Sodio 70, Potasio 20, Cloro 55 Lactato 35 Calcio 10 y Magnesio 2,5 en Glucosa al 5%. Es importante contemplar- en estos casos- la posibilidad de haber evaluado mal el estado de hidratacin del enfermo puesto que hipovolemia y acidosis son muy importantes causas de intolerancia oraL Destacaremos que en algunos medios donde el sndrome hemoltico urmico sea relativamente frecuente, ante un nio con diarrea y estras de sangre podr ser considerado inapropiado el suministro de solucin oral, particularmente Na-90. Finalmente, mencionaremos que el empleo de bebidas gaseosas para el tratamiento del sndrome diarreico agudo no se puede considerar adecuado ya que, si se trata de administrar electrolitos, las concentraciones de sodio son inferiores a 5 mEq/l en la mayora de ellas y desde luego, en las bebidas cola, que adems contienen menos de 1 mEq/l de potasio. Por el contrario, muestran una concentracin de hidratos de carbono de 10% y mas, lo que puede agregar un componente osmtico a la diarrea ya existente. S.diarreico agudo con deshidratacin, sin shock.

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Hidratacin oral: Correspondera utilizar la mencionada solucin alcalinizante Na-60, en mamadera o empleando la va de la gastroclisis en los nios con deshidratacin leve y moderada. Se debe recordar, con todo, que la recomendacin para ste grupo es administracin por la madre bajo supervisin, empleando cucharita. Como gua se pueden emplear los volmenes que se indican mas adelante, proporcionando el 50% en 6 horas. Destacaremos que ante el hallazgo de hiponatremia (sodio plasmtico bajo 130 mEq/l), se puede continuar la hidratacin oral con la solucin original de la OMS que contiene sodio 90 mEq/l. Si se comprueba la existencia de hipernatremia (sodio plasmtico sobre 150 mEq/l), se puede continuar la hidratacin con solucin Na-60 y an rebajar la concentracin de sodio a 40 mEq/l, diluyndola al 2/3 en agua. En ambas circunstancias es indispensable asegurarse que no hay contraindicaciones para usar la va enteral. Contraindicaciones para la hidratacin enteral: 1. -Deshidratacin intensa(relativa) 2. -Estado de shock 3. -Presencia de patologa de significacin en otro sistema que indique la va parenteral 4.-Sospecha fundada de la existencia de ileo 5.-Si se va a utilizar gastroclisis, la existencia de insuficiencia hiatal manifiesta y reflujo gastroesofgico (riesgo de aspiracin de vmito). 6.-Compromiso de conciencia que haga temer una aspiracin de vmito. Cabe destacar que si se da esta situacin en un paciente con deshidratacin leve o moderada, conveniente sera indagar por otras causas de compromiso de conciencia. 7.-Intolerancia a la glucosa. Esta contraindicacin se menciona habitualmente, pero es fcil imaginar que al ingreso del paciente el mdico no tiene mucha probabilidad de saber de la existencia de ste problema. 8.-Acidosis intensa. Es una contraindicacin que se suele sealar, pero es muy relativa. Es importante recordar, particularmente si no se dispone fcilmente. de

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estudio de electrolitos plasmticos, que el tratamiento de una deshidratacin normonatrmica, opera bastante satisfactoriamente ante desviaciones no intensas de la concentracin de sodio: aproximadamente desde 125 hasta 155 mEq/l. Hidratacin parenteral: Se emplear , en principio, slo ante contraindicacin de la hidratacin oral-enteral. Se recurrir al uso de solucin poliinica en fleboclisis, a razn de 220 a 270 ml/kg/da, empleando las cifras mayores en aquellos mas intensamente deshidratados, particularmente si adems son pequeos y presentan desnutricin. Si se calcula el volumen a aportar segn superficie corporal, corresponder utilizar 3.000 a 4.200 ml/m2 de superficie corporal. Esto incluye nios con deshidratacin leve-moderada-intensa sin estado de shock hipovolmico. Como regla se proporcionar el 50% del total estimado, en las primeras 6 horas si la solucin contiene glucosa al 2% y en 8 horas si la contiene al 5%. Esto persigue evitar la aparicin de glucosuria y an diuresis osmtica en algunos nios.. En ocasiones es probable que el mdico considere que la situacin es dudosa en cuanto al nivel de gravedad de la deshidratacin y est en el problema de decidir si utilizar solucin sin potasio y con bicarbonato en vez de lactato o simplemente recurrir a solucin poliinica. En tales casos de duda es preferible tratar segn la opcin de mayor gravedad probable. Si se comprueba hipernatremia sin manifestaciones neurolgicas se podr emplear una solucin con 35 mEq/l de sodio en goteo parejo y estimar un tiempo de recuperacin de la deshidratacin mayor que en los normonatrmicos, proporcionando la mayora de las ocasiones 7-9 ml/kg/hora de la solucin escogida. En hipernatremia es importante considerar algunos hechos que son aplicables a la mayora de los pacientes de este grupo: 1.-Es usual que el tratamiento hidratante de estos nios deba comenzar antes de disponer del resultado de electrolitos plasmticos. En tales circunstancias y de acuerdo a lo planteado anteriormente, el manejo ser como si se tratara de un trastorno con normonatremia y por lo tanto se emplear una solucin con 70 mEq/l de sodio. Ello evitar problemas

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derivados de una relativa alta velocidad de administracin , principalmente descenso brusco de la natremia. Una vez conocida la existencia del trastorno se cambiar la velocidad de administracin y la concentracin de Na en la mezcla. 2.-Existe una subestimacin del estado de deshidratacin, de aproximadamente un grado. Esto significa que si el paciente parece levemente deshidratado en realidad lo est en grado moderado. 3.-Es muy importante valorar la duracin probable del trastorno puesto que si es reciente, uno o dos das, seguramente el espacio intracelular no ha generado significativamente osmoles idiognicos que equilibren el extracelu lar, de modo que una rehidratacin relativamente rpida ser meior tolerada , sin desarrollo notorio de edema cerebral 4.-La velocidad de descenso de la natremia debera estar en el margen 0,51,0 mEq/l / hora y no mas rpido. 5.-La osmolalidad plasmtica debera descender de 1-2 mOsml/kg de agua/hora.. 6.-La restitucin del deficit de agua debera realizarse en un tiempo equivalente al doble del que se empleara en una deshidratacin normonatrmica. 7.-La administracin de solucin hidratante debe ser a velocidad pareja en las 24 horas, excepto si hay shock hipovolmico, lo que es raro en hipernatremia. 8.-Si los clculos estn bien efectuados lo mas probable es que el aporte de lquido se encuentre en el margen ya mencionado de 7 a 9 ml/kg/hora. 9.-Si es posible se preferir efectuar tratamiento hidratante oral-enteral ya que es menos comn que se presenten complicaciones, particularmente intoxicacin hdrica. Si durante el tratamiento de reparacin de la hipernatremia y la deshidratacin aparecen evidencias de compromiso de conciencia con o sin convulsiones se podr pensar en la existencia de una meningitis bacteriana concomitante pero mas frecuentemente en una intoxicacin acuosa. El fundamento de ello ser el hallazgo de un LCR normal, acompaado de descenso excesivamente rpido de la natremia y la osmolalidad plasmtica,

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como se seal mas arriba. Todo ello, consecuencia muy probable de una velocidad de hidratacin mayor que lo apropiado. Aqu hay que tener presente que para diagnosticar edema cerebral por intoxicacin hdrica no se requiere que la natremia se encuentre en niveles subnormales o que el nio se encuentre bien hidratado o sobrehidratado. El manejo de tal situacin incluye uso de terapia anticonvulsivante si procede, subir la natremia unos 5 mEq/l y volver a la velocidad de administracin que corresponda. Para elevar la natremia se utilizar 1 ml/kg de NaCl al 10% mas 2 ml/kg de solucin glucosada al 5%. Con ello se obtienen 3 ml/kg de mezcla para ser administrados en unos veinte minutos por va endovenosa. Se espera que esta medida eleve la natremia en aproximadamente 5 mEq/l. Si se detecta hiponatremia, se agregar 10 ml de cloruro de sodio al 10% a cada 500 ml de la solucin poliinica, con lo que quedar con un nivel de 105 mEq/l de Na+. En casos de hiponatremia intensa(sintomtica, es decir con manifestaciones neurolgicas atribuibles a ella), generalmente con Na+ plasmtico bajo l20 mEq/l , se administrar cloruro de sodio al 10%, 1 ml/kg/dosis en inyeccin intravenosa muy lenta( 5 a 10 minutos) o mejor an, se diluir con 2 ml/kg/dosis de solucin glucosada al 5% y el conjunto se administrar por fleboclisis en unos 15-20 minutos. Posteriormente, se continuar con la solucin indicada previamente.

S.Diarreico agudo con deshidratacin y shock hipovolmico. En estos casos slo procede la hidratacin por via parenteral. En general se recurre a una de las siguientes opciones bsicas: 1.-Solucin alcalinizante sodio 70, glucosa al 2%. Se prepara con: Agua destilada Bicarbonato de sodio 2/3 M Cloruro de sodio al 10% Solucin glucosada al 30% 450 ml 26 ml 10 ml 35 ml

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Indicar 20 a 40 ml/kg en 30 minutos 2.-Solucin alcalinizante sodio 70, glucosa al 5%. Habitualmente se prepara con Solucin glucosada al 5% 500 ml Bicarbonato de sodio al 2/3 M 26 ml Cloruro de sodio al 10% 10 ml Se indica como la anterior. Requiere menos manipulacin que la primera opcin pero tiene una concentracin mayor de glucosa, lo que es poco probable que represente algn problema en sta etapa pero ,al continuar la hidratacin con ella, obligar a administrar el 50% del volumen total en 8 horas en vez de 6 horas, pensando en evitar la ocurrencia en algunos nios de hiperglicemia y diuresis osmtica por glucosuria. 3.- Solucin fisiolgica 15 a 20 ml/kg en 20 a 30 minutos. Esta fase del tratamiento se puede repetir si no hay franca regresin del shock.

Advertencia: La disminucin de nios con trastornos del estado de hidratacin ha conducido en los ltimos aos a una menor destreza en la calificacin de la intensidad de la deshidratacin, por menor uso. Esto crea mas frecuentemente la duda de si est indicado o n un bolo de suero inicial. En ste sentido se debe recordar que 1 ml/kg/dosis de NaCl al 10% ,es decir 1,70 mEq/kg/dosis de Na y Cl, se espera que eleve la natremia en aproximadamente 5 mEq/l. Entonces, 20 ml/kg/dosis de solucin fisiolgica proporcionan un aporte de 3,08 mEq/kg/dosis. (casi el doble de la cifra anterior), lo que significa que se podra esperar un ascenso de la natremia en mas de 5 mEq/l. Es necesario tener presente, entonces, que el empleo repetido de bolos de solucin fisiolgica podra conducir a hipernatremia en algunos nios.
Obtenida la desaparicin de los signos de colapso, se continuar con la misma

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solucin inicial, excepto si sta era solucin fisiolgica, hasta completar el 50% del volumen total estimado para el primer da, en 6 horas si la glucosa est al 2% y en 8 horas si est al 5%. Dada la intensidad del trastorno, el clculo se efectuar contemplando 250-270 ml/kg/24 horas o 4.000-4.200 m1/m2/24 horas. Una vez descartada la insuficiencia renal, por restablecimiento de la diuresis dentro de 6 horas de iniciada la rehidratacin, con una orina de calidad compatible con falla de perfusin renal, y completada la administracin del 50% del volumen total calculado,se puede continuar la hidratacin con a. -Solucin poliinica o b.-Agregar 1,5 ml de cloruro de potasio al 10% por cada 100 ml de la solucin bicarbonatada que quede por infundir al nio. En tal caso se contemplar, adems, el suministro de gluconato de calcio al 10%, 1 ml/kg/dosis cada 8 horas, por infusin en a una hora , para lo cual deber incrementarse el volumen adicionando solucin glucosada al 5% a la cantidad que resulte de gluconato de calcio (por vena diferente a la de la fleboclisis) mientras dure el suministro de bicarbonato. Controlar frecuencia y ritmo cardacos durante la inyeccin. c. -La tercera opcin es continuar, luego de las primeras 6-8 horas con solucin bicarbonatada, con un esquema de hidratacin oral o enteral, si la evolucin ha sido satisfactoria. Si la diuresis no se ha iniciado en un plazo de 6 horas(mximo 8 horas), considerar que el paciente tiene una insuficiencia renal aguda, luego de constatar la ausencia de globo vesical, que el estado de hidratacin sea concordante con el tiempo transcurrido, que las indicaciones han sido apropiadas y han sido cumplidas. Si en el inicio del tratamiento se comprueba hiponatremia, agregar 10 ml de cloruro de sodio al 10% a cada 500 ml de la solucin indicada. Si se constata hipernatremia, cambiar la solucin indicada por la

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siguiente: Bicarbonato de sodio 2/3 Molar Cloruro de potasio al 10% S. glucosada al 5%

500 ml

25 ml 7,5 ml (si no hay insuficiencia renal ) 500 ml

Esta solucin proporcionar aproximadamente, en mEq/l : sodio 35, bicarbonato 35, potasio 20. Alimentacin: S. Diarreico agudo sin deshidratacin: En los nios alimentados al pecho se considera innecesario efectuar suspensin transitoria de la alimentacin. De hecho se estima que la leche humana va a cumplir satisfactoriamente las funciones de nutrir y mantener la hidratacin. Por otro lado , se cree que la inapetencia que acompaa a los cuadros de la naturaleza comentada no se da para la alimentacin natural. La presentacin de estos pacientes ofrece una amplia gama que va desde el nio aparentemente sano hasta aquel, que aunque no aparece con evidencias de deshidratacin es causa de cierta alarma para el mdico quien dudar de la conveniencia de internarlo. Como sea, despus de un periodo de dieta hdrica probablemente de no ms de 6 horas, se reiniciar la alimentacin con su frmula habitual, en los que no toman pecho, a razn de 1/3 a 1/2 del volumen que recibe cuando est sano. La alimentacin que efectivamente va a recibir el lactante en las 24 horas deber ser restada del volumen total de lquidos estimados necesarios en ese perodo. De acuerdo a la apetencia y tolerancia se efectuarn incrementos diarios de 20 a 40 ml/kg de frmula hasta alcanzar el aporte energtico apropiado para la edad y estado nutricional del nio. En general, el fraccionamiento de la alimentacin es cada 4 horas 5 veces al da. En nios desnutridos es posible y probablemente conveniente fraccionar la alimentacin cada 3 horas por 7 veces al da. Como norma general se procurar alcanzar una alimentacin completa para la edad del nio en el plazo mas breve posible. Los nios mayores, que previamente estaban recibiendo alimentacin no lctea, recibirn regimen blando pobre en residuos en cantidades progresivas. Mientras persistan las deposiciones lquidas es

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conveniente ofrecer en todos los casos, solucin alcalinizante sodio-60 oral a voluntad, fraccionado, durante las 24 horas del da. S. Diarreico agudo con deshidratacin y con deshidratacin acompaada de shock hipovolmico: Cuanto mayor es la gravedad del nio al ingreso, tambin tender a ser mayor el perodo de ayuno, aunque rara vez superior a 8 horas en el nio sin patologa agregada. En los desnutridos intensos se evitar un ayuno mas all de 6 horas. La frmula lctea se rige por los mismos principios esbozados para el sndrome diarreico sin deshidratacin. Cuando se trata de alimentacin artificial las cantidades de inicio sern de 40-60 ml/kg/24 horas con incrementos diarios de 20-40 ml/kg/da. La complementacin del volumen de lquido ser como se ha sealado anteriormente. Como principio general se tratar de llegar a una alimentacin completa para la edad del nio en el plazo mas breve posible.

Empleo de Antimicrobianos. Mencionaremos el tratamiento en sindrome diarreico agudo y en aquellos nios infectados con HIV. La gran mayora de los episodios de diarrea aguda tienen una evolucin breve que depende principalmente del buen manejo de los aspectos de hidratacin y alimentacin. De hecho, la OMS ha declarado que la indicacin segura(claramente justificada) de antimicrobianos slo correspondera a las etiologas: 1.- V. cholerae 2. -Shigellosis grave 3. -Lambliasis aguda 4. Amebiasis aguda.

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Los argumentos que haran poco aconsejable establecer un tratamiento antimicrobiano a ciegas(sin conocer la etiologa) serian: 1.-El grueso de los casos tiene un curso autolimitado. 2. -Frecuentemente la etiologa es viral. 3.-La evolucin depende mas del buen manejo de las alteraciones nutriconales-hidroelectroticas y proteico-energticas que del uso de medicamentos. 4.-Los antimicrobianos tienen un efecto negativo sobre la flora intestinal manifiestan reacciones secundarias indeseables e incluso pueden deteriorar el curso natural, favorable del SDA.. 5.-Para algunas etiologas ,la evolucin del SDA se deteriora claramente ante el empleo de entimicrobianos.Por ejemplo Salmonellas de localizacin preferentemente enteral,en que se puede esperar una mayor duracin del trastorno y prolongacin del estado de portador. En E. Coli O157 H7 , donde podra aumentar el riesgo de Sndrome hemoltico urmico. Por otra parte, a favor de la decisin de iniciar tratamiento antimicrobiano an sin conocer la etiologa, se podran citar como argumentos los siguientes, que aunque relativos pueden inclinar la balanza: a.-Deposiciones con sangre y/o pus(donde la sospecha principal sea la presencia de Shigella.). b.-Diarrea en recien nacido. c. -Fiebre persistente. d. -Desnutricin intensa en menor de 6 meses. e. -Lactante gravemente comprometido. f- Situacin epidemiolgica particular de la familia o la comunidad. g. -Diarrea en un paciente inmunocomprometido. h.- Imposibilidad de controlar adecuadamente al enfermo.

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Enfrentados a la situacin de tratar al paciente, se han propuesto los medicamentos que se indican para las etiologias que se sealan: Tabla 11. EMPLEO DE ANTIMICROBIANOS EN DIARREA AGUDA (Advertencia:No utilce esta tabla sin las consideraciones previas del captulo) Agente No parasitarias Salmonella Formas no invasivas: Formas invasivas : Tratamiento en casos seleccionados

Shigella:

Campylobacter: Aeromonas Yersinia

Cloranfenicol, cotrimoxazol. Cefotaxima,ceftriaxone. En menores de 1 ao se plantea generalmente tratamiento sistmico. Cloranfenicol,quinolonas a veces,y en cepas resistentes a cotrimoxazol:cefixima por 4-5 das. Eritromicina,cloranfenicol, aminoglucsidos. Probablmente til el cotrimoxazol. Cefalosporinas de tercera generacin, Aminoglucsidos, cloranfenicol, Cotrimoxazol. Segn antibiograma. Uso discutible de antimicrobianos. En lactantes, si se usan, por su variable

Plesiomonas ECEP

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ECET ECEI ECE adherente agregativa ECEH

V.cholerae V. parahemolitico Clostridium (difficile) Parasitarias Amebiasis

sensibilidad, ser segn antibiograma. cotrimoxazol. como Shigella no establecido. El tratamiento antimicrobiano podra aumentar el riesgo de sindrome hemoltico urmico. Tetraciclina en mayores de 8 aos. En los menores se recomienda cotrimoxazol. No requerira tratamiento con antimicrobianos Vancomicina 25- 50 mg/kg/da, con un mximo de 500 mg diarios, en 4 dosis, por 10-14 das . Metronidazol, paromomicina- iodoquinol Empleo variable segn forma clnica.

Balantidiasis Blastocystis H. Cryptosporidiosis

Metronidazol, iodoquinol, tetraciclina Metronidazol, iodoquinol Paromomicina,octreotide* spiramicina Dientameba fragilis Iodoquinol, paromomicina, tetraciclina. Entamoeba polecki Metronidazol Giardiasis Metronidazol, furazolidona, quinacrina Isosporosis Cotrimoxazol Microsporidiosis Albendazol. ---------------------------------------------------------------------------------------------*NO es un antimicrobiano. Se trata de un anlogo de accin prolongada de la somatostatina Tiene accin antisecretora, favorece la absorcin y reduce la motilidad del intestino. Se le ha utilizado en diversas circunstancias patologicas tales como diarrea refractaria fstulas intestinales,pancreatitis,diarreas relacionadas con tumores que inducen secrecin,cuadros digestivos asociados a SIDA. etc. (142)

Empleo de "Antidiarreicos" Producto principalmente de la preocupacin del Programa de Control de las Enfermedades Diarreicas(PCED) de la OMS, se ha

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planteado firmemente que las drogas antidiarreicas y antiemticas no debieran ser utilizadas en nios con SDA.De hecho, entre 1990 y 1992 un importante conjunto de paises adopt la decisin de eliminar los registros de drogas "antidiarreicas" o prohibir su uso. Acciones reglamentarias se han adoptado con loperamida, kaolin-pectina combinada con otra droga, mezclas de antibiticos, hidroxiquinoleinas, sulfas no absorbibles, difenoxilato, difenoxina, antiespasmdicos, pipenzolato, soluciones inapropiadas para hidratacin oral y varios otros. La diarrea es una complicacin comn en SIDA. Aunque se encuentran frecuentemente enteropatgenos comunes, existen otros que parecen concentrarse en este tipo de pacientes: * cryptosporidium parvum * enterocytozoon bieneusi (microsporidia) * mycobacterium avium intraceular. En dos estudios de cohorte de 469 y 429 casos, estos ltimos recien nacidos, se encontr: ** que aunque los patgenos entricos usuales seran similarmente comunes en los nios HIV (+) y (-) ,aquellos HIV(+) al desarrollar un sindrome diarreico aparentemente agudo evolucionan a la persistencia 6 veces mas frecuentemente que los nios HIV(-), presentando ,adems, recurrencias 2,3 veces mas comnmente . ** que los recien nacidos HIV(+) muestran un riesgo de muerte por diarrea 11 veces mayor, especialmente por diarrea prolongada. En ste estudio los enteropatgenos detectados no difirieron entre los nios HIV(+) y (-). En otra investigacin sobre 559 nios de 10 a 15 meses de edad, se encontr que aquellos HIV(+) mostraban mas episodios de diarrea, mas frecuentemente con fiebre y desarrollo de deshidratacin, mas comnmente cuadros persistentes y desnutricin as como ECEA agregativa y, finalmente, mayor letalidad que los pacientes HIV(-). Antivirales: La nitazoxanide probablemente pudiera demostar utilidad en

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infecciones por rotavirus,pero aun esta en estudio.

VIII.- TRATAMIENTO DEL SINDROME DIARREICO AGUDO POR VIBRION CHOLERA EN NIOS.

DIARREA SIN DESHIDRATACIN: Aporte diario de volumen: 200 ml/kg y mas o 3 L /m cuadrado de superficie corporal (s.c.) y mas. Tipo de solucin: OMS (Na 90). Si se requiere fleboclisis, emplear solucin poliinica elevando la concentracin de sodio desde 70 hasta 90 mEq/l. El volumen diario que no corresponda a alimentacin, en hidratacin oralenteral, se dividir aproximadamente en 50% de solucin OMS y 50% de lquidos caseros DIARREA CON DESHIDRATAClON Y SIN SHOCK: Se emplea hidratacin oral-enteral en deshidratados leves y moderados. Aquellos con deshidratacin intensa se manejan con tratamiento endovenoso, frecuentemente de la misma manera que aquellos con shock hipovolmico, por la dificultad que a veces se presenta para evaluar el estado hemodinmico. Emplear solucin OMS(Na 90). Administracin del 50% del volumen calculado para 24 horas, en las primeras 6 horas. Si se comprueba hiponatremia,(especialmente si el Na plasmtico es inferior a 125 mEq/l) elevar la concentracin de 90 a 105 mEq/l en la solucin. Si se constata hipernatremia, puede ser suficiente con utilizar la solucin Na 60 mEq/l

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Aporte diario de volumen:Ver hidratacin endovenosa. Hidratacin parenteral(usualmente en aquellos con deshidratacin intensa) Aporte diario de volumen: 230 - 270 ml/kg o 3 4,2 L/m cuadrado de sc. El 50% del volumen se administrar en las primeras 6 horas. Se estima que algunos nios pueden requerir un volumen mayor. Tipo de solucin: *Solucin alcalinizante Na 90 preparada como para fleboclisis,con glucosa al 2% y en donde la base adecuada sera el bicarbonato. *Solucin poliinica,elevando la concentracin de Na a 90 mq/l.L Es necesario tener presente que si la concentracin de glucosa en la solucin alcanza 5%, dada la velocidad de administracin y por supuesto los volmenes administrados, puede haber cierto problema con la carga del carbohidrato en algunos casos (hiperglicemia-glucosuria-diuresis osmtica). Ante hiponatremia, elevar la concentracin de Na en la solucin hasta 105 mEq/l. En hiponatremia sintomtica(con manifestaciones neurolgcas atribuibles al descenso del sodio),con Na plasmtico generalmente bajo 120 mEq/l, administrar NaCl al 10%, 1 ml/kg/dosis en 2 ml/kg de solucin glucosada al 5%, por va endovenosa, en un lapso de 15 a 20 minutos, continuando enseguida con la solucin indicada anteriormente. Se espera que sta maniobra teraputica eleve la concentracin plasmtica de sodio en alrededor de 5 mEq/l. Si se constata hipernatremia, reducir a 60 mq/l la concentracin de sodio en la solucin y cumplir, en lo posible, las recomendaciones de manejo de la deshidratacin hipernatrmica(ver seccin correspondiente)

DIARREA CON DESHIDRATACIN Y SHOCK HIPOVOLMICO. Slo procede tratamiento endovenoso. Aporte de volumen diario: 280 ml/kg o aproximadamente 5 L/m cuadrado de s.c. (y an mas,segn control clnico)

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Indicar 40 ml/kg en 30 a 60 minutos, lo que significa aproximadamente 14% del volumen calculado para 24 horas. Si no se observa regresin franca de los signos de colapso vascular,repetir sta fase. De persistir el estado de shock es necesario reevaluar el paciente Obtenida la regresin de los signos de colapso se continuar la hidratacin, completando 50% del volumen calculado, en las primeras 6 horas. Tipo de solucin: Inicialmente, Na 90 preparado con bicarbonato y glucosa al 2%.tambin se podr emplear bolo de solucin fisiolgica aunque en menor volumen(20 ml/kg) y en menos tiempo( 20-30 minutos). Superado el estado de shock, se podr continuar con solucin poliinica que contenga Na 90 mEq/l , tan pronto est descartada la insuficiencia renal. (Cuidado con la carga de glucosa, especialmente en las primeras 6 horas!). Alimentacin:Como en cuadros por otras etiologas. Tratamiento antimicrobiano: En menoresde 9 aos: Sulfatrimetoprim (8 mg/kg/dia, sulfametoxazol 40 mg/kg/da), por 3 a 5 das. En nios mayores se puede emplear Tetraciclina 50 mg/kg/da durante 3 a 5 das.Dosis mxima: 2 g al da. IX.-FARMACOTERAPIA NO ANTIBIOTICA EN E1 SNDROME DIARREICO AGUDO. Con el fin de dar la correcta perspectiva a ste asunto mencionaremos en primer lugar el conjunto de elementos farmacolgicos que se han propuesto y luego comentaremos el lugar que ellos ocupan en el manejo del SDA. I.-Drogas que estimulan la absorcin: TRO,supersoluciones Opiceos: codeina-loperamida-difenoxilato-enkefalinas sintticas. Glucocorticoides. Alfa-2-adrenrgicos(Clonidina,lidamidina) Litio Dantrolene II.-Drogas que inhiben la secrecin:

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Inhibidores del complejo Calcio-calmodulina: drogas antipsicticas(tricclicos, fenotiazinas,haloperidol ,etc.) antimalricos anticolinrgicos antihistamnicos Antiinflamatorios no esteroidales: indometacina acido acetilsaliclico, subsalicilato de bismuto Cloroquina Acido nicotnico Colestiramina hidrxido de aluminio berberina III -Drogas que estimulan la absorcin e inhiben la secrecin: Somatostatina Bloqueadores de los canales de Calcio: verapamil nifedipina IV-Otras: kaolin-pectina atropina psylium lactobacillo sacaromyces boulardii algarroba. Algunos principios generalmente aceptados, que son aplicables a este conjunto de frmacos, expresan: 1.-El uso de frmacos no antimicrobianos en el SDA, representa mas un gasto injustificado que un verdadero beneficio para el paciente. Excepcin notable constituyen las soluciones para hidratacin oral y las supersoluciones. 2.-Muchas de estas drogas tienen efectos secundarios que superan los potenciales beneficios. 3.-En ciertas circunstancias estos medicamentos pueden agravar el sindrome diarreico. En otras, pueden confundir al mdico, modificando seriamente el comportamiento neurolgico del enfermo.

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4.-En ocasiones se produce directamente una intoxicacin. 5.-En cierto modo estos frmacos pueden desviar la atencin del mdico y del paciente de los pilares bsicos del tratamiento del sindrome diarreico: alimentacin e hidratacin.

Como sea, se contina estudiando el posible efecto favorable de varios elementos.Recientemente se ha considerado de inters el racecadotril que interviene el mecanismo secrecion/absorcin- ya que parecera reducir la duracin del cuadro diarreico, siendo bien tolerado aunque con algunos efectos adversos estimados discretos y transitorios(142a) Asimismo, se ha probado el lactobacillus GG incluido en la solucin de rehidratacin oral,mostrando una menor duracin del trastorno diarreico en nios tratados, con la probable menor frecuencia asociada de evolucin que tiende a prolongarse(142b). MEDIDAS DE AISLAMIENTO DE LOS ENFERMOS HOSPITALIZADOS.(142c) Medidas Generales: 1.-Lavado de manos(se estn empleando guantes o n) despus de entrar en contacto con material contaminado o excretas. Las manos deben ser lavadas inmediatamente despus de sacarse los guantes. 2.-Guantes. Estos deben ser limpios aunque no necesariamente estriles. 3.-Si hay riesgo de salpicaduras con material contaminado, debera protegerse el rea facial del operador . 4.-Delantal no estril. El material debe ser capaz de impedir la contaminacin de la ropa del operador. 5.-Toda la ropa del paciente debe considerarse contaminada y manejarse como tal. Igualmente los equipos utilizados en la atencin del enfermo. Precauciones para infecciones transmitidas por contacto: 1.-Habitacin privada, aunque los pacientes se pueden aislar en cohorte si lo

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anterior no es posible. 2.-Guantes todo el tiempo. 3.-Lavado de manos al retirar los guantes. 4.-Delantales todo el tiempo. Se debe retirar el delantal al abandonar el ambiente del enfermo una vez finalizada la atencin.

X.-ALGUNOS PROBLEMAS ESPECFICOS EN EL SNDROME DIARREICO AGUDO. 1.-Presencia de deposiciones de color inusual: a. -blanca: puede corresponder al empleo de solucin electroltica comercial con color y sabor. La presencia de color como agua de arroz puede corresponder a las etiologas: v. cholera, ECET y ocasionalmente a shigella. b.-amarilla: puede sugerir el uso de furazolidona en jarabe. c. -negra: carbn vegetal que puede estar contenido en asociaciones con sulfas no absorbibles. d. -las gelatinas con color a veces hacen aparente ste en las heces. e. -una formulacin de paracetamol origina color ladrillo f. -la rifampicina en jarabe confiere un color rojo g. -el nio en tratamiento con Osmolite tiene deposiciones de un color caf mas o menos caracterstico. 2.-El nio que no se recupera del estado de shock hipovolmico despus de un bolo de tratamiento:Es necesario considerar las siguientes opciones: a. -el volumen indicado fue insuficiente b. -no se cumpli la indicacin tal y como se prescribi c. -el enfermo requiere un segundo bolo d. -existe franca hiponatremia e. -el estado de shock no es slo por deshidratacin. 3.-El nio presenta hiperglicemia: a. -la frecuencia de hiperglicemia de stress en el nio hospitalizado por SDA es de 4,8%(IC95%= 0,14-9,4%). b. -ocurre en los mas graves y se corrige durante la rehidratacin. c. - slo aparecen hiperglicemias , transitorias, al inicio de la hidratacin parenteral y en relacin con la carga. La carga lmite es de 450

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mg/kg/hora o 7,5 mg/kg/minuto. d.-una glicemia superior a 270 mg/dl no es explicada "por el suero hidratante" despus de la fase inicial de administracin mas rpida de lquido, a menos que la carga sea inusitadamente elevada (sobre700800 mg/kg/hora( 11,6 a 13,3 mg/kg/minuto) 4.-Acidosis muy intensa. La definicin de acidosis metablica muy intensa suele incluir los casos que muestran pH en sangre inferior a 7,10.La duda que puede surgir es si emplear una solucin con bicarbonato en vez de lactato, citrato u otra sal de cido orgnico, pensando que ste puede no metabolizarse apropiadamente a bicarbonato, o bien inyectar un bolo de bicarbonato al inicio del tratamiento. Se puede decir que no hay argumentos slidos que aseguren un efecto beneficioso de esta ltima conducta. 5.-Cuando el paciente no se hidrata segn lo programado: a. -es posible que no se haya cumplido la indicacin b. -la indicacin puede contener un error c. -puede haber poliuria, por: -hiponatremia -fase polirica de insuficiencia renal aguda -diuresis osmtica(por ej. por gran carga de glucosa) -infeccin urinaria y falla de concentracin -insuficiencia suprarrenal y otras poco comunes. d. -existencia de prdidas inesperadamente voluminosas por heces. 6.-Desnutricin rpida en el enfermo: a.- considerar la presencia de marcada anorexia que no es rara en el SD prolongado. b.-es posible que exista fiebre persistente c.-puede haber una enteropata perdedora de proteinas secundaria al SDA d.-contemplar la existencia de un sndrome de malabsorcin intestinal 7.-Presencia de oliguria u oligoanuria: a. -buscar globo vesical b. -plantear diagnstico diferencial entre falla de perfusin y falla renal. Recordaremos que en presencia de un nio an no rehidratado apuntara a

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falla renal una densidad de orina de 1015 o mas cercana a 101 0,una concentracin de sodio urinario mayor que 40 mEq/l, as como una fraccin excretada de sodio mayor de 2.

Mencionaremos tambin como se calcula la fraccin excretada de sodio(FeNa): FeNa = ( O/P Na : O/P Cr ) x 100
O/P Na = relacin de concentracin orina/plasma de sodio. O/P Cr = relacin de concentracin orina/plasma
de creatinina endgena.

Pueden originar resultados errneos: la accin de diurticos asi como lapso exagerado entre tomas de muestra de sangre y orina para efectuar el exmen. 8.-Vmitos post.ingreso: Aunque en la anamnesis se seale que el nio tena vmitos profusos, es poco esperable que una vez internado el paciente e iniciado el tratamiento, aquellos persistan o aparezcan si no los tena. De ocurrir as se debe pensar: a.-es probable que hubiere sido conveniente efectuar lavado gstrico. b.-el vmito puede ser originado por la hipovolemia y la acidosis. c.-la realimentacin puede haberse iniciado muy precozmente o en volumen muy alto. d.-insuficiencia hiatal e.-la existencia de ileo paraltico,siendo infrecuente en el sndrome diarreico,no es una completa rareza. f- puede tratarse de una invaginacin intestinal u otra patologa quirrgica. 9.-El paciente con convulsiones o compromiso de conciencia desproporcionado al grado de deshidratacin: Se deben tener presente las siguientes situaciones:

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a.-meningitis bacteriana aguda b.-situacin preexistente c.-meningoencefalitis d.-intoxicacin por medicamentos e.-enteropatgeno bacteriano f.-encefalopata txico-metablica g.-sindrome hemoltico-urmico h.-hipernatremia- hiponatremia . i.-trombosis de seno venoso j.-pielonefritis aguda 10.-Presencia de sobrehidratacin: Es importante tener presente que el lactante tiene una excelente capacidad de dilucin renal , de modo que es relativamente dificil que se sobrehidrate. De ocurrir eso debe considerarse: a.-error en la indicacin b.-accidente e.-reduccin brusca de las prdidas d.-falla renal, sindrome hemoltico-urmico? e.-hipoalbuminemia.El 14% de los lactantes internados por SDA en nuestro medio tienen hipoalbumineinia de algn grado y en parte de ellos resulta llamativo justamente el hecho de aparecer algo sobrehidratados despus de recibir soluciones hidratantes. 11.-El paciente con fiebre que persiste mas de 72 horas post.ingreso. Hay que contemplar: a.-Ciertos enteropatgenos en ciertos nios:Salmonella, shigella. b.-Infeccin en otro sistema: Respiratorio, urinario. c. -Septicemia. 12.-El nio con ileo paraltico. El ileo es una complicacin poco frecuente en el sindrome diarreico agudo internado. En un estudio de 588 ingresos se present franca distensin abdominal en 19 casos, de los cuales en 16 se confirm la presencia de ileo paraltico. Se le consider relacionado con una seria infeccin digestiva y evolucion favorablemente en 2 o 3 dias (1990). Posteriormente (1999-2000), en 2011 hospitalizaciones por SDA como diagnstico principal, se detectaron 65 casos de IP como complicacin (3,2% , Intervalo de confianza del 95% (IC95%) :2,5 4,1%), los que fueron estudiados de acuerdo a protocolo originado en la serie de casos observados con anterioridad, en un diseo caso-control con el fin de detectar factores de riesgo de desarrollo de IP.

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Las variables que se consider podan establecer un diferente riesgo de desarrollar IP fueron: *edad *estado nutricional al ingreso *intensidad y duracin de la deshidratacin *patologa asociada *fiebre *duracin del rgimen cero *caractersticas de las deposiciones *presencia de leucocitos fecales y etiologa probable aislada *tipo de alimentacin antes del inicio de la complicacin. En la tabla se muestran los hallazgos principales:

Ileo paraltico en el SDA hospitalizado .Estudio de algunas variables en 65 casos vs. 279 controles.
Variable(casos/controles) Edad <3m Tendencia lineal Desnutridos vs. resto Desnutridos moderados o intensos vs. resto OR 4,42 IC95% 1,90 6,18 p 0,000 0,000 NS 0,000 0,000

Gnero Estado Nutricional

2,95 3,08

1,62 5,43 1,53 6,16

Estado de Hidratacin Deshidratacin 1,89 moderada o intensa vs. resto. Duracin 5,06 = ,> 1d. Patologa crnica asociada 3,53 Otra digestiva asociada 9,80 Fiebre al ingreso Alimentacin oral suspendida > 6 hrs. 8,70

1,02 3,48 1,68 15,30 1,94 6,44 3,81 25,63 4,12 18,66

0,041 0,001 0,000 0,000 NS 0,000

115 Deposiciones al ingreso Sangre o pus Etiologa probable o leucocitos fecales Slo leucocitos fecales. Alimentacin preIP Sin lactosa

2,24 6,13 4,23 7,36

0,85 5,71 2,70 14,46 2,11 8,52 3,56 15,31

NS. 0,000 0,000 0,000

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Se concluy lo siguiente: Los grupos en riesgo de IP son: Menores de 3 meses, desnutridos, con patologa crnica asociada, deshidratacin de un da o mas pese al tratamiento, rgimen cero oral por mas de 6 horas, con leucocitos fecales o enteropatgenos identificados y con frmulas especiales sin lactosa. Debemos agregar que muy probablemente tambin , la existencia de un cuadro diarreico de origen intrahospitalario. Una descripcin de otros hallazgos en los pacientes que desarrollaron IP permite destacar: 1.-Deposiciones escasas o ausentes en slo 7/65 nios(10,77%, IC95% : 4,80 21,53). 2.-La distensin abdominal fue constante, con intensidad leve en 2 ocasiones (3,07%), moderada en 35 casos (53,85%) y manifiesta en 28 nios (43,08%).De modo que, lo esperable es un grado moderado o intenso de distensin abdominal(96,92% IC95%: 88,35 99,46) 3.-Se encontr vmitos en 40/65 nios (61,54% IC95%:48,61 73,08%) 4.-En el momento de diagnosticar IP se encontraba hidratado el 72,3%, deshidratado el 26,16% y sobrehidratado el 1,54%. 5.-En la auscultacin abdominal se encontr ruidos hidroareos disminudos o silencio en el 61,53%, de modo que en los restantes ste aspecto semiolgico no concordaba con el trastorno presente. El hallazgo de bazuqueo tuvo una frecuencia de 87,69%(IC95% :76,63 94,16% ) y fue habitualmente de intensidad discreta aunque en algunos intensa(9,2%). 6.-De las manifestaciones extradigestivas que acompaaron al IP son destacables la malnutricin proteica en el 18,46% , hepatomegalia en el 16,92% y septicemia de origen enteral en el 7,69%. Dada la gravedad de estos nios es interesante sealar que slo un caso, que falleci(1,54%), desarroll insuficiencia renal aguda. Tres pacientes

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adicionales fallecieron entre los casos, generando una letalidad global de 6,15% ( IC95% :1,98 15,78%).Debemos sealar que en los controles la letalidad fue de 1/279 (0,36%), existiendo, entonces, un riesgo relativo de 17. 7.-En 44 casos se realiz medicin de pH y bsqueda de cuerpos reductores en heces antes del desarrollo del IP y se encontr fundamento para el diagnstico de intolerancia a hidratos de carbono en 24 de ellos(54,54%). 8.-El estudio radiolgico abdominal mostr evidencias de IP en el 98,5%( 64 pacientes) y en 5 de ellos, adems, sospecha de enterocolitis necrotizante.Slo en un caso la conclusin fue que los hallazgos no apoyaban el diagnstico de IP en primera instancia. En 8 nios se complement con ecotomografa abdominal. El nmero de estudios radiolgicos abdominales por enfermo fue de 2 o mas en el 95,4 % y slo en 3 ocasiones se efectu un solo examen. 9.-Los electrolitos plasmticos pre IP o al inicio mostraron natremia normal en el 79,0%, baja en 17,7% y alta en 3,2% . Potasio normal se detect en 59,7%, bajo en 25,8% y alto en 14,5%. El pH en sangre fue inferior a 7,35 en 48,2% y el Exceso de base fue negativo e inferior a -2 mEq/l en el 81,0%.Este perfil humoral es, en general, concordante con los hallazgos del SDA con deshidratacin. 10.-El tiempo que medi desde el ingreso al inicio del IP fue nulo en 12 casos (18,46% , IC95% : 10,30 - 30,41% )que fueron admitidos ya con la complicacin en curso y en 7 se desarroll en las primeras 24 horas . Del segundo al dcimo da se present en 26 nios y con posterioridad en los restantes 20 pacientes.En estos el episodio diarreico pre IP correspondi a infeccin intrahospitalaria demostrada en 17/20. Todos con evolucin prolongada de su cuadro(20/65: 30,7%, IC 95%:20,2 43, 6%) destacando que el IP repiti posteriormente en 9 nios, dentro de la misma hospitalizacin y en 13 de ellos existi patologa crnica asociada de tipo digestivo.En los controles, la frecuencia de evolucin prolongada del cuadro diarreico fue 33/279(11,82% , IC95%: 8,39 16,34%) y en los casos 32/65(49,23% , IC95% : 36,74 61,81%) y p= 0,0000 . 11.-El residuo gstrico en las primeras 24 horas de manejo de la complicacin con sonda nasogstrica en caida libre, fue en promedio de 81,3 ml/da y 16,5ml/kg/da. El aspecto del contenido gstrico no fue bien definido en el 64,61%. En los restantes, fue caracterizado como claro, bilioso, porrceo o con sangre. 12.-El tratamiento del IP incluy en todos un perodo de rgimen cero oral, lquidos parenterales y sonda nasogstrica. Sonda rectal intermitente en el 55,38%. Nutricin parenteral parcial o total en 30,77% y en los restantes slo solucin glucoelectroltica.

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Una asociacin de antibiticos se emple en 61,53%, generalmente cefotaxima y amikacina. El 78,46% recibi ste ltimo antibitico slo o en asociacin. 13.-La duracin del IP fue de 2 a 4 das en el 81,5%. Slo por excepcin pareci resolverse en un plazo mas breve, 4,6% y en igual cifra persisti por una semana o mas, incluidos dos de los fallecidos. 14.- La duracin de la hospitalizacin fue de 6 a 244 das con una mediana de 24 das. En el grupo de controles fue muy diferente, con 1 a 50 das y mediana de 6 das. XI -SNDROME DIARREICO PROLONGADO En el acpite relativo a evolucin del SDA hemos comentado sobre la definicin de evolucin prolongada y las vertientes que suele adoptar. Aqu sealaremos que en el nivel ambulatorio, por sugerencia de la OMS, se habla de diarrea persistente, en donde la etiologa fundamental es la presencia de un agente enteropatgeno y eventualmente intolerancias dietarias, principalmente a la lactosa. En el paciente hospitalizado debemos indicar ciertos aspectos de inters: 1.-No hemos encontrado una relacin entre la duracin anamnstica del cuadro diarreico y el curso intrahospitalario. Esto significa que, nios con dilatada evolucin ambulatoria suelen mejorar en pocos das de internacin y viceversa. 2.-Por ello, se plantea como necesario que el curso del trastorno supere los 14 das dentro del hospital. Hacen excepcin aquellos pacientes trasladados de otras instituciones en donde mostraron una evolucin prolongada. Sin embargo, con bastante antelacin se debe sospechar que el curso ser dilatado, ya que la totalidad de los nios que hacen una evolucin prolongada se origina del grupo que a poco de ingresar muestra un curso inhabitual. Esto ya lo mencionamos antes pero agregaremos que en nuestra experiencia clnica, sigue un curso inhabitual el 34% de los ingresados como SDA y de ese conjunto un 42% cursa en definitiva como diarrea prolongada, afectando especialmente a menores de 3 meses de edad y constituyendo aproximadamente el 13% de los hospitalizados como SDA. 3.-La metdica de balance tiene gran aplicacin en estos enfermos, puesto que frecuentemente es necesario confirmar el origen de las prdidas patolgicas y su magnitud, as como una estimacin fundamentada de las necesidades de volumen para el futuro inmediato. Esto, sin mencionar la ayuda que el procedimiento otorga para parte del estudio etiolgico. Las causas que se deben considerar mas probables como etiologa del

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sindrome diarreico prolongado son: a. -Infeccin enteral por los mismos agentes mencionados en diarrea aguda. Esto requiere que no hayan sido pesquisados previamente, o que el tratamiento haya sido inefectivo. b. -Infeccin extradigestiva no detectada previamente:otitis, infeccin urinaria. c. -Intolerancia a hidratos de carbono. d.-Intolerancia a proteinas de la dieta: Gluten.(Enfermedad celaca) Protena de leche de vaca Soya u otras

Entre las causas menos probables, el conjunto es muy numeroso incluyendo mas de 50 diagnsticos diversos. Mencionaremos que se sealan: Malnutricin Agamaglobulinemia Enteropata autoinmune Abetalipoproteinemia Tirosinemia Hipertiroidismo Linfangectasia intestinal Fibrosis qustica del pncreas Hepatitis crnica Enterocolitis necrotizante Malrotacin intestinal Colitis ulcerosa Diarrea asociada a antibiticos. Malabsorcin congnita de CHO Inmunodeficiencia combinada Malabsorcin de cido flico Enfermedad de Wolman Insuficiencia suprarrenal Gastroenteropata eosinoflica Pancreatitis crnica Atresia de vas biliares Sindrome de asa ciega Sindrome de intestino corto Intolerancia al sorbitol Inmunidad celular deficiente Clorurorrea congnita Malabsorcin de vitamina B12 Acrodermatitis enteroptica Diabetes mellitus Enfermedad de criptas cortas Deficiencia de tripsingeno Malabsorcin primaria de ac. biliares Enfermedad de Hirschprung Pseudo-obstruccin intestinal Colitis pseudomembranosa Sobrecrecimiento bacteriano Deficiencia aislada de IgA SIDA Defecto del intercambio Na+/H+ Galactosemia Tumores que secretan hormonas Hipoparatiroidismo Deficiencia de enterokinasa Deficiencia de lipasa o colipasa Isquemia intestinal Obstruccin parcial de intestino delgado Linfoma-linfosarcoma

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lleitis regional

Diarrea txica

Patogenia.En la eventualidad de una diarrea prolongada originada en alguna de las posibles causas mencionadas, la patognesis estar comandada por sa condicin patolgica. Sin embargo, en el grueso de los casos no se encontrar ninguna de las mencionadas como menos comunes. Se ha sostenido que en el desarrollo de la diarrea prolongada intervienen como factores muy importantes en la mayora de los casos: 1.-Un episodio inicial, considerado agudo, capaz de producir un dao en la mucosa del intestino delgado.
2.-Este dao se mantendra en el tiempo por una falla en la capacidad de reparacin del

intestino as como por otros factores capaces de perpetuar la injuria. En un esquema apropiado la situacin sera aproximadamente as: El dao prolongado de la mucosa de intestino delgado generara disminucin de enzimas del ribete en cepillo y trastorno del transporte activo de nutrientes. Ambas alteraciones provocaran subsecuentemente una malabsorcin de nutrientes y desnutricin energtico-proteica que perpetuaria el dao de la mucosa.Este provocara un tercer fenmeno:disminucin de la sntesis y liberacin de hormonas en el tracto digestivo afectado (gastrina - secretina -pancreozimina cck - polipeptido pancretico) que se acompaaran de trastorno en la motilidad y probable sobrecrecimiento bacteriano (por disminucin de la secrecin de pepsina yHCl). Reduccin de exo y endopeptidasas pancreticas acompaara a la disminucin de las hormonas facilitando la exposicin y absorcin de proteinas intactas, lo cual puede hacer mas probeble el desarrollo de intolerancia secundaria a proteinas de la dieta. En el caso que se establezca sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado, es esperable una desconjugacin prematura de sales biliares, las que pueden causar dao celular, inducir un estado secretor y generar malabsorcin de nutrientes, desnutricin y, por supuesto, prolongar la injuria de la mucosa de intestino delgado. El esquema patognico mencionado tiene el inters de mostrar los puntos en los cuales una terapia especfica es sugerida y pudiera tener efecto favorable. As , por ejemplo, una vigorosa intervencin nutricional, la pesquisa de intolerancia a carbohidratos, una accin ante sobrecrecimiento bacteriano, un cambio en el tipo de proteina que se administra al paciente o el empleo de algn secuestrante de sales biliares desconjugadas con el fin de evitar sus

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efectos. Intolerancias alimentarias: Las intolerancias alimentarias son muy variadas aunque no todas tienen la misma probabilidad de presentarse en un enfermo. En la tabla es posible ver algunas de las mas importantes:

I II III IV V VI VII VIII IX X

Primaria-congnita-secundaria Lactosa Fructosa Sacarosa Dextrinas Almidn Proteina de leche de vaca Soya Arroz, huevo, pescado Intolerancia mltiple a proteinas Enteropata sensible al gluten Gluten

Intolerancia transitoria al gluten

La intolerancia a la fructosa es considerada una causa relativamente comn de diarrea crnica inespecfica. En un estudio efectuado en nuestro medio se encontr ,en nios sanos de 4 a 6 aos de edad, una absorcin limitada del carbohidrato (1 g/kg) en el 51% de los casos. Entre aquellos que presentaban sintomatologa intestinal previa , el hallazgo fue an mas frecuente. Intolerancia a hidratos de carbono. Los hidratos de carbono de la dieta incluyen, en lo principal, almidn, sacarosa y lactosa. El primero es un polisacrido, un polmero de glucosa, constituido por dos tipos de estructura: cadenas lineales de glucosa con enlaces entre los carbonos 1 y 4, llamada en conjunto Amilosa y por otra parte, cadenas con enlaces 1-4 que cada cierto nmero de molculas (11) de glucosa presentan en paralelo otra cadena unida a la primera por un enlace entre carbonos 1 y 6: Amilopectina. 1- 4

O--O--O--O--O--O--O--O--O--O--O--O

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O--O--O--O--O--O--O--O--O--O--O--O--O

1- 4

ALMIDN
1-4

Amilosa

O--O--O--O--O--O--O--OO Amilopectina
I 1-6

O--O--O--O--O--O
1-4 La accin de las amilasas pancretica y salival hidroliza los enlaces 1-4 siempre que no sean terminales o vecinos a un enlace 1-6. Tampoco acta sobre el enlace l-6.EI resultado final es

o--o--o o--o--o o--o

Maltotriosa

Maltosa 1-4

O--O /1-6 O--O--O

1- 4 Alfa-dextrina lmite(con 5 molculas de glucosa) o mayor.

Las maltasas actan sobre maltosa y maltotriosa liberando glucosa y sobre la alfa-dextrina acta, hidrolizando el enlace 1-6, la sacarasaalfa. dextrinasa. Esta enzima, como su nombre lo indica, es capaz de hidrolizar la sacarosa, disacrido formado por glucosa y fructosa. Es necesario sealar que la sacarasa- alfa dextrinasa frecuentemente es denominada sacarasaisomaltasa.

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La isomaltosa corresponde a una diglucosa con enlace 1-6. El cuerpo "isomaltosa" no se encuentra libre en la naturaleza y est integrando parte de la dextrina. Por ello empleamos preferentemente el nombre sacarasaalfa dextrinasa para la enzima. Por ltimo, la lactosa, disacrido constitudo por glucosa y galactosa es hidrolizado por la lactasa.

El resultado final en trminos de monosacridos es, entonces: Glucosa Fructosa Galactosa Glucosa y galactosa penetran al enterocito en forma acoplada con sodio, aunque en una proporcin tambin por las uniones entre estas clulas. EI primero es un proceso activo que depende de la salida de sodio por la membrana basolateral del enterocito, generada por la sodiopotasio ATPasa. Ello crea una gradiente de sodio que favorece la entrada de ste desde el lumen intestinal.El transportador que interviene en la absorcin dependiente de sodio es SGLT 1 Un segundo transportador de glucosa, ubicado en la membrana basolateral de la clula es GLUT 2. La fructosa penetra a la clula por una difusin facilitada" en la que realmente interviene un transportador ,GLUT 5, localizado en el ribete en cepillo del enterocito aunque tambin se le ha encontrado en la membrana basolateral. Es importante sealar que haciendo excepcin de la lactasa, las dems hidrolasas de carbohidratos y an el transportador SGLT 1, son todos influidos por la presencia del sustrato respectivo. La intolerancia a hidratos de carbono en el nio compromete la mayor parte de las veces a la lactosa y es as que en sta se pueden encontrar tres variedades:

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a. -Intolerancia congnita en que el nio nace con el dficit respectivo, por ejemplo alactasia,por lo que es esperable la aparicin de manifestaciones clnicas, diarrea, tan pronto ingiera el hidrato de carbono que no podr hidrolizar. b.-Intolerancia primaria. Corresponde a un trastorno de base gentica que no da manifestaciones hasta la edad escolar, en que el nivel de lactasa ha descendido a un nivel como para generar sntomas. Se asocia a algunos grupos raciales,hay que tenerla presente ante nios que "les cae mal la leche't y considerar que no se trata de una rareza ya, que en nuestro medio se estima que alrededor de un 20% de la poblacin padece de grados variables del trastorno. c.-Intolerancia secundaria. Este tipo de alteracin habitualmente es producto de un dao causado por una infeccin digestiva, aunque una variedad de otras situaciones, mucho menos comunes, pueden originarla. En diarrea prolongada se suele encontrar con una frecuencia superior al 50% de los casos. Cabe destacar que aproximadamente en la mitad de estos constituye la nica causa de persistencia de la diarrea ya que en los dems existe otra u otras causas asociadas. La intolerancia a carbohidratos se diagnosticaba inicialmente por biopsia de intestino delgado y consecuente estudio enzimtico. Posteriormente se observ por una parte que este trastorno era bastante comn y por otra que haba buena concordancia entre resultado positivo del estudio enzimtico y la eliminacin fecal de mas de 300 mg/24 horas de cido lctico. Este cido lctico es producto de la metabolizacin parcial por bacterias de hidratos de carbono no apropiadamente hidrolizados y absorbidos. Despus ,se verific que los casos con excrecin anormal de cido lctico por heces mostraban en las deposiciones un grado de acidez que generaba un pH inferior a 6,0(para algunos, inferior a 5,5).En principio ello tendria que ser medido en deposiciones de 24 horas, pero se encontr que resultaba apropiado efectuarlo en muestras aisladas, considerando el resultado positivo slo si por lo menos 2 de cada 3 muestras indicaban un pH bajo 6,0 El destino de los hidratos de carbono que llegan al intestino grueso en un cuadro diarreico es: 1.- ser eliminados sin modificacin.Ello requiere de una velocidad de trnsito elevada, 2.-la flora microbiana puede hidrolizarlos en los monosacridos que los componen, 3.-la metabolizacin por bacterias puede conducir a cido lctico y 4.-finalmente, pueden ser

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totalmente llevados a C02 y agua. Como resultados de tales opciones, es usual que cuando existe una intolerancia secundaria a carbohidratos se encuentre en el lactante deposiciones desde luego diarreicas, con pH cido y presencia de cuerpos reductores. Aqui debemos recordar que la sacarosa no es reductora y por ello si se efecta en heces la reaccin de Fehling o la de Benedict y resulta negativa o poco positiva, es apropiado tratar una muestra de deposiciones con HCl 0,1 N y despus de calentarla para inducir la hidrlisis cida, repetir estas reacciones. La aparicin de positividad o su clara intensificacin puede permitir sospechar intolerancia a sacarosa ya que, no siendo ella reductora, s lo son sus monosacridos componentes: glucosa y fructosa. Un estudio en deposiciones se considerar positivo ya sea porque el pH es inferior a 6,0 o bien porque hay cuerpos reductores ++ o +++, sea en la reaccin "directa" o despus de HCl. En general la positividad de + se estima como no diferente de (-). Otro procedimiento de laboratorio utilizado para el diagnstico de intolerancia a carbohidratos es la medicin del contenido de hidrgeno en el aire espirado. Cabe precisar que este elemento gaseoso se genera en el intestino slo a partir de la accin de la flora sobre hidratos de carbono. Su empleo no se ha generalizado por el costo del instrumento de medicin y porque para el trabajo clnico habitual parece suficiente en el lactante con los dems exmenes que, por lo dems, resultan claramente mas baratos. La intolerancia a hidratos de carbono en el nio con diarrea prolongada o persistente sigue un cierto curso, no siempre respetado: En primer lugar aparece la intolerancia a lactosa, luego a sacarosa y posteriormente a otros carbohidratos, en donde cabe destacar que es improbable que existan problemas con maltosa ya que las maltasas son varias. As tambin conviene sealar que la intolerancia a monosacridos no es comn y que su diagnstico requiere que el nio est recibiendo en la dieta slo estos nutrientes como representantes del rubro carbohidratos y an as manifieste evidencias de intolerancia. Con las frmulas dietticas que se dispone para el manejo de la intolerancia a hidratos de carbono en el lactante la situacin puede seguir un camino como el siguiente: 1.-En primer trmino, si se diagnostica intolerancia probablemente a lactosa,

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se administrar una frmula que no la contenga. En este sentido, las opciones incluyen preparados con protena de leche de vaca o con soya. Como aporte de carbohidratos los hay con sacarosa o con maltosa-dextrina o con polmeros lineales de la glucosa. Estos polmeros tienen la estructura de la amilosa pero con slo 11 molculas de glucosa o menos y una baja proporcin de polmeros mas largos. 2.-Si despus de 2 das la situacin no cambia y los exmenes siguen positivos se deber considerar que hay problema con el hidrato de carbono que se est proporcionando y la conducta a seguir depender de ello. Si la frmula contena slo sacarosa se deber cambiar a otra que no la contenga y que tampoco aporte dextrinas porque la enzima seguramente involucrada hidroliza ambas.Ln tal caso, se puede suministrar alimentacin con polmeros lineales de la glucosa. 3.-Si despus de 2 das persiste sin cambios favorables y con exmenes positivos recibiendo estos polmeros, se debe considerar lo siguiente: Hay productos que contienen estos polmeros pero no son comparables entre s porque unos slo tienen una longitud de hasta 11 molculas de glucosa, mientras otros adems contienen cierta proporcin de polmeros mayores. Tal diferencia puede hacerse evidente en la respuesta clnica, de tal modo que al cambiar de una frmula con estos ltimos a otra menos compleja puede observarse una respuesta favorable. En caso contrario, el camino lgico sera proporcionar una alimentacin con aporte de carbohidratos en la forma de monosacridos. Sin embargo, es mas frecuente que se utilice el procedimiento de reducir el aporte de la frmula con polmeros mas cortos, en goteo por sonda nasogstrica y si, como suele ocurrir esta "titulacin del paciente" conduce a la conclusin que se debe suministrar una cantidad reducida, se deber complementar con un plan de nutricin parenteral parcial, generalmente por vena perifrica y durante un periodo de 2 o 3 semanas. Posteriormente, se aumentar progresivamente el aporte enteral, reduciendo paralelamente el suministro parenteral. Tal es el camino que se sigue como consecuencia de intolerancia a hidratos de carbono. Para hacerlo mas didctico imaginemos ahora la situacin sin intolerancia a carbohidratos. En tal caso tendramos un nio en el que se investigaron las etiologas mas comunes de diarrea prolongada y no se encontr ninguna presente o ya se la trat y el problema contina. Es probable que el paciente est sufriendo deterioro de su estado nutricional, con prdidas

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mas o menos importantes por heces, con necesidades de lquido elevadas que pueden obligar a mantener hidratacin parenteral, con evidente riesgo de adquirir una infeccin intrahospitalaria. En tales casos, se puede considerar la posibilidad de efectuar un cambio en el tipo de proteina que recibe el nio en la alimentacin. Estos cambios no se hacen cumpliendo todos los requisitos establecidos para el diagnstico de intolerancia a la proteina de leche de vaca,por ejemplo, en consideracin a la gravedad de la situacin en que se encuentra el enfermo. Si no hay respuesta favorable se suelen considerar: 1.-tratamiento del muy probable sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, considerando que la mayor parte de la flora es anaerobia, 2.-plantear una biopsia de yeyuno, n con el fin de mostrar la existencia de atrofia vellositaria, que es bastante segura, sino con el fin de intentar detectar algunas de las enfermedades que causan diarrea prolongada, son muy raras y tienen un aspecto mas o menos orientador o definitivamente caracterstico en la histologa del intestino delgado: a.-linfangectasia intestinal b.-sindrome de criptas cortas c.-deficiencia de alfa-1 antitripsina d.-gastroenteropatia eosinofilica e.-abetalipoproteinemia f.-acrodermatitis enteroptica h.-hiperplasia nodular linfoide. Si no se encuentra nada orientador y el paciente contina igual, an es posible recurrir a la administracin de su frmula por goteo, para aprovechar mejor la seguramente reducida capacidad de digestin y absorcin(esto puede hacerse mas tempranamente) as como intentar actuar sobre las sales biliares desconjugadas por medio de algn secuestrante como la colestiramina(2 g/kg/d por va oral) o el hidrxido de aluminio(200-400 mg/kg/d). Si hay respuesta favorable sta ocurrir en los primeros das, especialmente primeras 48 horas. Si no es as, lo que resta por hacer es el empleo de una dieta elemental o modular, una nutricin parenteral parcial o, definitivamente, una nutricin parenteral total por un plazo de 3 semanas o mas. Veamos lo dicho con mas detalle: Intolerancia a protenas:Consideraremos proteina de leche de vaca,pescado huevo y arroz, gluten y ,finalmente, intolerancia mltiple a proteinas La intolerancia a proteina de leche de vaca no es una causa frecuente de diarrea

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de evolucin prolongada en nuestro medio. Sin embargo, como veremos, en los cuadros diarreicos se dan condiciones que pueden favorecer su desarrollo. Se consideran factores determinantes de la reactividad: 1.-La composicin de la leche ingerida. 2.-La presencia de permeabilidad aumentada del tracto intestinal 3.-La existencia de una respuesta IgE anormal en el paciente 4.-Una alteracin de la tolerancia inmunolgica normal 5.-Presencia de ciertos factores genticos 6.-La posible sensibilizacin ya en la vida intrauterina En trastornos diarreicos, la aparicin de intolerancia a proteinas puede depender mayormente de una alteracin de la permeabilidad de la mucosa intestinal, a lo que se agregaran algunos de los otros factores mencionados, que actuaran como facilitadores Como mecanismo patognico de ha propuesto, en los cuadros diarreicos lo que se seala en el cuadro siguiente:

Dao de la mucosa en intestino delgado Deficiencia secundaria de lactasa Deficiencia local Exceso de de IgA antgenos Intolerancia secundaria atravesando a lactosa. la mucosa Entrada a la circulacin Sensibilizacin sistmica ENTEROPATA Como criterio diagnstico de intolerancia transitoria a proteinas como causa de diarrea prolongada se puede indicar la siguiente secuencia:

Diarrea aguda

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1.-Existencia de enteropata de intestino delgado- como anormalidad observable al microscopio de luz que varia desde leve hasta "intestino liso" en un nio con sntomas gastrointestinales. 2.-Remisin clnica al eliminar el componente especifico de la dieta. 3.-Mejora franca del aspecto de la biopsia de intestino delgado. 4. -Recaida clnica e histolgica al reintroducir el componente especfico de la dieta. Como este criterio no puede ser satisfecho en un enfermo cuya evolucin es hacia el deterioro progresivo, se ha acuado el concepto de Enteropata post.enteritis, sensible a la eliminacin de la leche".Est basado en la dificultad de establecer firmemente el diagnstico de intolerancia a la proteina de leche de vaca,en un momento que requiere tomar decisiones prontas. Adems de la mencionada proteina de leche de vaca ,otras tambin pueden ser causa de enteropatia transitoria en intestino delgado: mencionaremos el gluten y la proteina de soya. Otras, an , pueden ser fuente de problema pero generalmente en una linea secundaria y posterior a la intolerancia a la proteina de leche de vaca: huevo, pescado, arroz, pollo. Mencionaremos que la probabilidad de adquirir intolerancia a una segunda protena, indicada a cambio de leche de vaca, es para el caso de las formulaciones en base a soya tan alta como hasta el 40% segn la serie analizada. En unos pocos casos se alcanzar el punto de intolerancia mltiple a proteinas.EI diagnstico se efectuar despus de cumplida una secuencia de eventos como la siguiente: (En ausencia de agentes enteropatgenos en las heces)

Diarrea prolongada
Intolerancia a hidratos de carbono Frmula sin el (los) carbohidrato(s) involucrado(s) La diarrea persiste

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Probable intolerancia a protena de leche de vaca Formulacin en base a soya La diarrea persiste Probable intolerancia a proteina de soya Frmula en base a hidrolizado de proteina(caseina) La diarrea persiste Dieta elemental La diarrea desaparece Diagnstico final probable:

Intolerancia mltiple a protenas.

Es importante sealar que la transitoriedad de estas intolerancias a proteinas (nica o mltiple) se refiere ,generalmente, a algunos meses. Se puede decir que estos trastornos se ven en nios pequeos siendo infrecuentes despus del ao de edad y definitivamente raros despus de los dos aos. Tratamiento. El tratamiento depender de la etiologia probable encontrada. Muchas veces ocurrir que o no se encuentra una o despus de tratar lo que parece la causa del trastorno ste contina. En tales circunstancias y en el bien entendido que se ha seguido el esquema de monitoreo que se propone mas adelante es posible sugerir una secuencia de manejo como sta:

Sndrome diarreico prolongado

Etiologas investigadas y tratadas o no se encuentra etiologa

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Cambio del tipo de protena Tratar con antibitico Metronidazol Biopsia suspender leche de vaca y de amplio espectro retirar gluten si procede no absorbible

Diarrea persiste

Administrar la misma frmula en goteo continuo Diarrea persiste Colestiramina 2 g/kg/d o Al(OH)3 200-600 mg/kg/d Diarrea persiste Nutricin enteral con dieta elemental o modular Nutricin parenteral parcial Nutricin parenteral total

Sobre el cambio del tipo de proteina en la dieta ya hemos conversado. El fundamento del empleo de antibiticos de amplio espectro ,idealmente no absorbibles reside en el hallazgo, comn en diarrea prolongada, de sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado. Puesto que la mayor parte de la flora es anaerobia algunos recomiendan un esquema que incluye metronidazol, el que sera apropiado para este tipo de flora, teniendo la ventaja adicional de ser til frente a una no detectada infestacin por G. lamblia y an por E. histolytica. En lo referente a efectuar una biopsia de yeyuno es necesario reiterar que no persigue precisar la existencia de algn grado de atrofia vellositaria, puesto que es mas del 90% probable que s exista. Lo que se busca, como se seal, es poder descartar algunas de las enfermedades mas infrecuentes que tienen un aspecto histolgico caracterstico o muy orientador.

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El procedimiento de administrar la frmula alimentaria en forma continua en vez de mamaderas resulta muy til, ya que en ciertas condiciones el xito esperable es cercano al 50%. Esto puede hacer plantear su uso mas precozmente en la secuencia teraputica que comentamos. El fundamento estara en un mejor aprovechamiento de la capacidad funcional disminuida del intestino La colestiramina y el hidrxido de aluminio resultan tiles en algunos casos en que puede ser conveniente secuestrar sales biliares desconjugadas y dehidroxiladas por la flora microbiana del intestino delgado, ya que son capaces de inducir un estado secretor, dificultan la absorcin y aumentan la motilidad, incrementando tambin la secrecin mucosa del intestino grueso. Es necesario aclarar que en el trabajo clnico no se dispone de un exmen o indicio seguro acerca de cuales enfermos requerirn de tal tratamiento. Finalmente,el ltimo paso para el manejo de estos nios con diarrea refractaria, es decir, diarrea prolongada sin etiologa conocida, pese a los esfuerzos por precisarla y adems en quienes han resultado infructuosas las medidas teraputicas adoptadas, consiste en intentar una dieta elemental o modular y an, nutricin parenteral parcial(NPP) o total(NPT). La NPP corresponde a nios que reciben por va enteral una formulacin que les permite tener prdidas digestivas cercanas a lo normal siempre que la cantidad administrada sea escasa y que por ello requieren completar su nutricin por va parenteral. La NPT ,corresponde a nios cuya tolerancia por la va enteral est extremadamente disminuida, generalmente bajo un 30% de las necesidades energticas. La duracin de la NPT , cuando est indicada, habitualmente es superior a las 3 semanas. Monitoreo del sindrome diarreico prolongado hospitalizado. Importantes aspectos deben ser considerados en el control del curso de ste trastorno:

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1.-Es necesario verificar que el estudio etiolgico est completo, particularmente en lo referente a agentes infecciosos o n que se consideran mas probables. Esto depende del laboratorio al que se tiene acceso y puede ,generalmente, incluir en nuestro medio: Salmonella Shigella ECEP Campylobacter Yersinia Rotavirus Criptosporidium G. Lamblia E. Histolytica Otros parsitos Acidez de las deposiciones (pH) y presencia de cuerpos reductores: R. de Fehling o Benedict Leucocitos fecales Sangre oculta en deposiciones. 2.-La bsqueda mencionada debe ser repetida peridicamente mientras no est establecida la etiologa probable y toda vez que exista recaida del nio o intensificacin del cuadro, particularmente si el paciente no est aislado. 3.-Balance en cama metablica con el objeto de obtener la informacin que el procedimiento entrega en estos casos, principalmente va de prdidas patolgicas y estimacin de las necesidades de agua y electrolitos para el futuro inmediato. 4.-Estado de hidratacin. En este rubro hay que mencionar las dificultades que pueden desarrollarse en pacientes que tienen una diarrea prolongada: Es as que estos nios pueden haber experimentado un importante deterioro del estado nutricional, incluida la posibilidad de hipoalbuminemia, conducente a dificultar seriamente la calificacin del estado de hidratacin. 5.-Existencia de sindrome polirico. Esto es importante de pesquisar oportunamente. Algunos enfermos tienen desde el inicio un problema en la capacidad de concentracin urinaria que se va a reflejar en deshidratacin persistente o muy difcil de corregir, pero en otros el problema se suele desarrollar en el curso de la diarrea prolongada: principalmente debido a hiponatremia , hipouremia o ambas.Recordaremos que la hiperosmolalidad del intersticio renal que permite la reabsorcin de agua y concentracin final de la orina(mediando la permeabilizacin del tbulo por la ADH) es dada en parte

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importante por urea. Ello explica que si la carga filtrada de sta disminuye por reducida concentracin en el plasma se producir una baja en la hiperosmolalidad del intersticio renal y una consecuente menor concentracin del a orina. 6.-Estado cido-base.En diarrea prolongada se debe tener presente que la sntesis de bicarbonato por el rin est comprometida, razn por la que los ajustes deben ser mas cuidadosos que en casos de diarrea aguda. 7.-Estado electroltico :Na-K-Cl-Ca-Fsforo y otros. En estos pacientes es importante considerar que a medida que se prolonga el trastorno aumenta la probabilidad de desarrollo de deficiencia de elementos traza, los que no son medidos rutinariamente. 8.-Estado nutricional. Una valoracin del estado nutricional deber incluir como mnimo: Aporte e ingesta efectiva de nutrientes, diariamente. Antropometra y proteinas plasmticas(al menos: proteinas totales y albmina), semanalmente. 9.-Diagnstico precoz de septicemia.EI riesgo de esta complicacin est elevado en los nios con diarrea prolongada hospitalizados y su diagnstico oportuno y prevencin requiere: -alto ndice de sospecha -aislamiento del nio con diarrea prolongada -uso restringido y muy fundamentado de antibiticos -evitar, hasta donde sea posible, los procedimientos invasivos: catteres, punciones, etc. -exmen clnico dirigido. -exmenes de laboratorio. ENTEROSTOMAS Las ostomas digestivas en el nio son casi siempre temporales y sus consecuencias metablicas y nutricionales dependen de su ubicacin y duracin.

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Las colostomas izquierdas o transversas no suelen constuir problema. Aquellas derechas,as como las cecostomas necesitan de estrecha supervisin de las prdidas hidroelectrolticas, que deben ser compensadas, lo mas frecuentemente, por aporte oral.En general no originan dao nutricional como detencin del crecimiento. Las ileostomas terminales excluyen el colon y por lo tanto su capacidad de reabsorcin y concentracin de las heces.Favorecen la colonizacin del intestino delgado por flora aerbica y cutnea. El volumen de las prdidas es variable en funcin de la edad del nio, del perodo post.operatorio, del largo del intestino delgado y tipo de alimentacin proporcionada.(Tabla). Igualmente variable es la concentracin de electrolitos en dichas prdidas.Requieren de una compensacin cotidiana y correcta particularmente de las prdidas de sodio, ya que de lo contrario se establece una hiponatremia crnica, un hiperaldosteronismo secundario y una detencin del crecimiento ponderal a pesar de aportes adecuadosa la edad.Generalmente se requieren de 6 a 10 mEq/kg/da de sodio. Un incremento del dbito ileal puede sobrevenir en el curso de infecciones generales o digestivas requiriendo a veces tanto como semanas o an meses para encontrar el punto de equilibrio.Esto puede ser argumento para inducir a un restablecimiento pronto de la continuidad intestinal. Las ileostomas proximales tienen las manifestaciones sealadas mas las propias de una reseccin de ileal: malabsorcin de sales de biliares, vitaminas esteatorrea,carencia vitamina B12. Las yeyunostomas, sean proximales,medianas o distales representan prdidas similares a las de las ileostomas. En situacin de equilibrio las aporte energtico, dficit

liposolubles(A,D,E,K) y cidos grasos esenciales y falla de absorcin de

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prdidas de sodio pueden ser estimadas en unos 3 a 7 mEq/kg/da a lo que se debe agregar los requerimientos normales. Todos los tipos de enterostomas entraan una prdida importante de oligoelementos. Es as como conviene recordar que las secreciones digestivas son ricas en zinc, cobre y en menor grado selenio.Esto es muy importante si consideramos ,por ejemplo, que el dficit de zinc se acompaa de aumento progresivo del dbito de la enterostoma.

Composicin hidroelectroltica de prdidas digestivas en el nio.

Volumen ml/kg/d Aspiracin gstrica 10-15

Na

K
mEq/l

Cl

HCO3

20-80 100-140 80-130 50-60

5-18 5-10 3-20 20-30

90-130 90-120 60-120 40-60

5-15 20-30 20-30 30-40

Yeyunostoma 40-100 Ileostoma Colostoma 20-50 10-20

DIARREA PROLONGADA EN EL NIVEL AMBULATORIO. En el ao 1988 la Organizacin Mundial de la Salud defini con el nombre de diarrea persistente un trastorno caracterizado por diarrea de 14 das o mas, con etiologa presumiblemente infecciosa. A sta definicin, naturalmente arbitraria, se agrega lo siguiente: quedan excluidas entidades patolgicas como sprue tropical, enteropata sensible al gluten, desrdenes diarreicos hereditarios y el sindrome de asa ciega. Se considera que del 3 al 20% de los episodios diarreicos en menores de 5

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aos ,se vuelven persistentes. La mayor incidencia en algunas regiones es en menores de 12 meses y en otras de 6 a 24 meses. En general, coincide con la poca de mayor incidencia de la diarrea aguda. Como factores de riesgo de desarrollo de diarrea persistente se nombran: 1.-Del husped: Edad Malnutricin Compromiso de la inmunidad mediada por clulas. 2.-Infecciones previas: Haber tenido un SDA reciente Diarrea persistente previa 3.-Alimentacin previa: La incidencia de DP aumenta al doble en el mes que sigue al cambio de alimentacin natural a artificial. 4.-Presencia de ciertos enteropatgenos al inicio: E. Coli enteroadherente Shigella Mas de un agente. 5.-Algunas drogas empleadas al inicio. Nuestra visin del problema no coincide con que constituya riesgo de prolongacin la deteccin de dos agentes enteropatgenos o el uso de ciertos antiparasitarios como medicamentos previos al inicio de la diarrea persistente. Los aspectos fisiopatolgicos son esencialmente los mismos discutidos en diarrea prolongada hospitalizada. En lo referente al tratamiento es interesante mencionar: 1.-Manejo nutricional: Alimentacin continua: La alimentacin natural parece ser capaz de reducir la duracin de la diarrea persistente. Es importante detectar oportunamente la intolerancia a lactosa Es util emplear la alimentacin lctea+ no lctea, si procede. La alimentacin no lctea debe contemplar: disponibilidad local costo aceptabilidad cultural alta densidad de nutrientes baja osmolalidad y viscosidad

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Suplementar vitaminas y micronutrientes: En realidad, llegado a ste punto probablemente lo apropiado sera hospitalizar al nillo. Aumentar aporte durante la convalescencia 2.-Aquellos con marcado descenso de peso: Indicar hospitalizacin Intentar diagnstico de intolerancia a carbohidratos y proteinas 3.-Antimicrobianos, dejando establecido que la OMS reconoce como tiles aquellos destinados a tratar clera,shigellosis,giardiasis y amebiasis aguda. Y, por supuesto, teniendo presente la epidemiologa local ya que si se emplea antimicrobianos en un paciente portador de E, Coli O157 H7(Enterohemorrgico), como ya hemos mencionado, la probabilidad de desarrollo de sndrome hemoltico urmico se podra incrementar notoriamente sobre el nivel basal. 4.-TRO (terapia de rehidratacin oral),aunque se la reconoce menos exitosa que en diarrea aguda. 5.-Otros agentes farmacolgicos: Colestiramina kaolin-pectina atapulgita psylium lactobacillo saccharomyces boulardii. algarroba. vitamina A zinc La Academia Americana de Pediatra ha estimado que los adsorbentes no tienen un lugar en el tratamiento as como tampoco los compuestos que contienen lactobacilo. Mencionaremos que el Saccharomyces boulardii es considerado por la OMS como posiblemente til en el manejo de la colitis por C. difficile(1995). Deben considerarse en etapa experimental, los derivados de berberina,cido nicotnico,clonidina,bloqueadores de canales de calcio,inhibidores de calmodulina, acetato de octreotide y antiinflamatorios no esteroidales.No se recomienda agentes que disminuyen la motilidad, antisecretores o adsorbentes.Tampoco lactobacilo.

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ALGUNAS OPCIONES DIETTICAS EN DIARREA PROLONGADA ADN Peditrico (MR). Caractersticas generales:Se trata de una frmula lctea libre de lactosa: Tipo de: Proteinas:Caseinato de calcio, caseinato de sodio. Grasas:Aceite de coco,Acidos grasos de cadena media,aceite de maravilla,materia grasa lctea. Carbohidratos: Maltodextrina. Por 100 g de polvo contiene: Proteinas 13,2% Grasa 22,4% TCM (5,6)

Materia grasa lctea (3,9)

Aceite coco

de

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(8,

Aceite de Maravilla (4,5) Carbohidratos 58,4% Cenizas 3,0% Humedad 3,0% Presentacin: En polvo Energa: Proporciona 488 Cal/100 g de polvo.Medida dosificadora de 5 g, rasa. Distribucin energtica: proteinas: 10,8% grasas: 41,3% carbohidratos 47,9%
Concentracin a la que se utiliza: 20% NAN Sin lactosa (MR).

Caractersticas generales: Frmula lctea cuyo nico hidrato de carbono es

maltosa-dextrina. No contiene, por tanto, lactosa.

Por litro de frmula reconstituda al 16%, contiene: Proteinas: Caseina 22,4 g Grasas: Grasa lctica: 30,4 g. Aceite de maiz: 8 g. Lecitina de soya: 1,6 g Acido linoleico(como linoleato): 5,4 g. Maltosa-dextrina: 88,8 g. Presentacin : En polvo. Energa: Proporciona 80,3 Caloras/ 100 ml de la frmula reconstituda al 16%.

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NAN H.A.(MR). Caractersticas generales :Se trata de una frmula lctea en la cual se ha eliminado la mayor parte de las substancias con potencial alergnico presentes en la leche de vaca Tipo de: Proteinas: La fuente de proteinas es el suero de leche desmineralizado y el concentrado de protenas del suero en forma hidrolisada Grasas: Principalmente de origen vegetal. Por 100 g de polvo contiene: grasa lctica 1 g lecitina de soya 1 g grasa vegetal 24 g. Carbohidratos: Estn constituidos en un 70% por lactosa y 30% de maltosadextrina. Presentacin : En polvo Energa: Proporciona 67 Cal/100 ml en una reconstitucin al 13,1%. Ello corresponde a una medida rasa(4,4 g) por 30 ml de agua hervida tibia. Distribucin energtica: proteinas: 10% carbohidratos:44% grasas: 46%

ISOMIL (MR). Caractersticas generales: Se trata de una frmula para lactantes, libre de lactosa, cuya protena es de soya. Tipo de: Protenas: En su totalidad es protena de soya. Grasas: Corresponden en un 42% a aceite de maiz, 30% a aceite de coco y 28% a aceite de soya. Carbohidratos:Constitudos en un 50% por sacarosa y 50% por polmeros de glucosa procedentes de hidrlisis del almidn. Presentacin : En polvo. Dilucin: Se emplea al 13% , lo que significa una medida rasa para 60 ml de agua. Energa: 67 Cal/100 ml.

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NURSOY (MR). Caractersticas generales: Frmula sin lactosa y con proteina de soya. Tipo de: Proteina: Soya. Grasas: Contiene un 44,08% de cidos grasos saturados, principalmente lurico, palmtico y esterico y un 55,92% de cidos grasos no saturados, principalmente oleico y linoleico. Carbohidratos: Proceden en un 75% de slidos de jarabe de maiz hidrolizados y en un 25% de sacarosa.El 39% de las caloras aportadas se originan en hidratos de carbono. Presentacin: En polvo. Dilucin: Se utiliza una medida rasa en 60 ml de agua. Cada 100 ml de frmula preparada contiene lpidos 3,6 g, proteina 1,8 g y carbohidratos 6,9 g.

OTRAS OPCIONES DIETTICAS ENTERALES EN EL SINDROME DIARREICO PROLONGADO

142 Nombre OSMOLITE NUBASIC Concentraci n

Lquido(1 cal/ml)

Proteinas Caseinato Caseinato

Grasas Aceite vegetal y TCM Aceite vegetal y TCM. Aceite vegetal Aceite vegetal

CHO MaltosaDextrina

Indicacines

Lquido(1 cal/ml)

INTOLERANC IA A LACTOSA Polmeros de INTOLERANC glucosa y IA A sacarosa LACTOSA Polmeros de INTOLERANC glucosa. IA A LACTOSA Y SACAROSA Polmeros de INTOLERANC glucosa IA A LACTOSA Y SACAROSA Polmeros de Alergia a glucosa proteina de leche de vaca e intolerancia a lactosa y sacarosa. Maltosa Alergia a -Dextrina y proteina de Sacarosa. leche de vaca e intolerancia a lactosa

OLAC

3 m(de 4,3 g)/90 ml

Leche de vaca Proteina de soya

PROSOBEE IDEM

NUTRILON SOYA

3 med (de 4,3 g)/ 90 ml

Proteina de soya

Aceite vegetal

PEPTAMEN Jr

Lquido(1cal/ml)

Hidrolisado de proteina del suero.

Aceite vegetal y TCM.

XII.- MANIFESTACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANTE TRASTORNOS ELECTROLITICOS. HIPERNATREMIA: La hipernatremia causa reduccin del volumen celular por salida de agua en respuesta a la hiperosmolalidad del extracelular.Los problemas del SNC ocurren si el drenaje del contenido de agua celular pasan de cierto lmite, causando trombosis de pequeas venas y arterias. Ello conduce a sangramiento intracraneano. Manifestaciones.clnicas: -Irritabilidad

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-Hipertona -Hiperreflexia -Llanto.agudo -Compromiso.de.conciencia -Perodos.de.letargo.alternados.con.irritabilidad. -Convulsiones HIPONATREMIA: Cuando la natremia disminuye, la baja en la osmolalidad srica causa edema cerebral , que es responsable de cefalea, nuseas, vmitos, irritabilidad y convulsiones. El edema cerebral es menor (aprox. un 45%) que el esperado considerando slo la gradiente osmtica. La adaptacin se logra por 1.-prdida de lquido intersticial hacia el LCR 2.-extrusin de aminocidos intracelulares con lo que se mantiene la gradiente osmolar. Si la natremia es corregida rpidamente, es esperable una deshidratacin cerebral. La velocidad ptima de correccin no es conocida, pero la correccin rpida en hiponatremia crnica totalmente compensada puede resultar en una desmielinizacin en el puente del encfalo:Mielinolisis Central Pontina. La correccin rpida en hiponatremia aguda es bien tolerada. Adems , existe hipotona muscular e hiporreflexia. Mielinolisis Central Pontina: Varios estudios han podido mostrar que el trastorno se produce particularmente cuando la natremia se corrige mas de 12 mEq/L en 24 horas, aunque otros indican una cifra mayor.Asimismo cuando se asocia un evento hipxico y cuando hay una enfermedad heptica grave. Manifestaciones clnicas: -anormalidades motoras que progresan a parlisis flccida -anormalidades de pares craneanos, con disfagia y parlisis pseudobulbar -alteraciones del estado mental:depresin,letargo,coma. -rara vez, convulsiones -resultado habitualmente fatal en 3 a 5 semanas. Las lesiones anatmicas son visibles por RNM luego de 7 a 14 das de iniciado el cuadro.

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ACIDOSIS METABLICA: La acidosis metablica intensa no tratada puede conducir a Arritmias cardacas Depresin miocrdica, con reduccin del dbito y contractibilidad Convulsiones Letargo Coma. ALCALOSIS METABLICA: La alcalosis metablica origina un desplazamiento a la izquierda de la curva de disociacin de la Hb, causando una menor entrega de O2 a los tejidos. La hipoxemia es agravada por la aparicin de hipoventilacin compensatoria. Aparece compromiso de conciencia y marcada debilidad muscular. Por mayor unin de Ca+ +a las proteinas plasmtica se produce hipocalcemia inica y posible tetania y convulsiones. ACIDOSIS RESPIRATORIA: Las manifestacionesde hipercapnia aguda son primariamente neurolgicas: ALTERACIN AGUDA DE pCO2: PCO2 >60 mmHg : Causa confusin y cefalea PCO2 sobre 70 mmHg.:Encefalopata hipercpnica. o narcosis por CO2, cuyas manifestaciones son: -Aumento de Pr intracraneana por mayor flujo y volumen por vasodilatacin cerebral con Mareos Depresin de conciencia Coma. Afortunadamente estos trastornos son reversibles.

ALCALOSIS RESPIRATORIA: Es esperable encontrar manifestaciones de tetania por reduccin del Ca++ inico debido a una mayor unin del calcio a proteinas plasmticas por el ascenso del pH Los efectos sobre el SNC son secundarios a reduccin del flujo sanguneo cerebral. Este puede alcanzar un mximo de disminucin de 40 a 50% con PCO2 de 20-25 mmHg. La disminucin del flujo puede causar mareos y a veces, convulsiones.

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HIPOKALEMIA: La mayora de las veces no hay manifestaciones evidentes. Puede ocurrir: -Debilidad muscular -Falla respiratoria aguda por parlisis muscular. HIPERKALEMIA: -Debilidad muscular -Tambin ,falla respiratoria por parlisis muscular.

HIPERCALCEMIA: Cuando el Ca++ srico supera 12 mg/dl aparecen manifestaciones como Cambios de personalidad Cefalea Alucinaciones Irritabilidad Letargo Confusin Obnubilacin Coma Las crisis de hipercalcemia se caracterizan por niveles superiores a 15 mg/dl , con letalidad sobre el 20% ,con encefalopata metablica, insuficiencia renal, arritmias ventriculares, etc.. HIPOCALCEMIA: Corresponde al hallazgo de calcemia total inferior a 8,5 mg/dl. Las manifestaciones clnicas incluyen tetania, hiperreflexia, parestesias, convulsiones. En casos graves el espasmo de la musculatura respiratoria o de la glotis,se asocia a insuficiencia respiratoria.

HIPOFOSFATEMIA: Se considera hipofosfemia cuando el nivel plasmtico es inferior a 3 mg/dl. Las manifestaciones clnicas son habitualmente inespecficas. La hipofosfemia puede afectar el transporte de oxgeno, causar debilidad muscular, parlisis y alteraciones de conciencia

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incluyendo estado de coma. HIPERFOSFATEMIA: Se considera como tal cuando el nivel plasmtico supera 6 mg/dl. Se asocia a hipocalcemia, a la que se atribuye parte de la clnica presente. -Estado mental alterado -Delirio -Coma -Convulsiones -Parestesias -Hiperexcitabilidad neuromuscular. HIPOMAGNESEMIA: Una concentracin srica normal no descarta la existencia de deplecin del catin aunque habitualmente se asocia a niveles inferiores a 1,6 mg/dl. La clnica incluye lo siguiente: Existen datos aislados de debilidad muscular asociada a hipomagnesemia , que incluye los musculos respiratorios. De significacin clnica dudosa seran: Excitabilidad neuromuscular, convulsiones, trastornos psiquitricos, temblor y QT alargado al ECG. HIPERMAGNESEMIA: Con niveles sobre 6 mg/dl hay depresin del SNC, que vara de obnubilacin a coma.

MANEJO DE AGUA Y ELECTROLITOS EN NIOS POR MEDICOS EN ENTRENAMIENTO INICIAL DE POST.TITULO.. El tratamiento de pacientes pediatricos con agua y electrolitos es parte integral del manejo en muy diversas patologas, tanto mdicas como quirrgicas. En terminos de nmero es requerido en forma particularmente critica en paises en los que persisten con elevada frecuencia los cuadros de gastroenteritis aguda con o sin deshidratacin.Estos se presentan especialmente en menores de 5 aos de edad, aunque las demas edades no estan exentas. Si bien los paises de mas alto nivel sanitario tienen una estructura de morbilidad por estas patologas notoriamente diferente, no se encuentran libres. En nuestro medio persisten brotes anuales ,especialmente por

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rotavirus afectando un nmero variable de personas. Algo parecido ocurre con otros `como Salmonella, entamoeba hystolitica. La destreza en el diagnostico, particularmente la calificacin del estado de hidratacion y presencia de shock hipovolemico, tenemos la impresion que ha disminuido-seguramente por falta de practica en aos recientes. Por otra parte ,diversas razones han conducido a una reduccin del tiempo docente asignado a estos problemas, aunque durante los estudios de Medicina hay varias instancias donde se ensean aspectos del asunto. En el Curso de Pediatria para alumnos de 5 ao de la carrera de Medicina estn actualmente asignadas tres horas cronolgicas para el desarrollo de los temas:diarrea aguda,diarrea prolongada,metabolismo hidrosalino,balance acidobase y un taller de hidratacin.Para estos mismos temas se disponia de 8 horas cronolgicas en aos anteriores En estas condiciones ,nos parecio de interes tratar de estimar el nivel de conocimientos que podian mostrar mdicos en diferentes situaciones de entrenamiento,carcanas en la mayoria-al momento de titularse,planteando que cuelesquiera fueran las circunstancias, el mdico no puede dejar de manejar conceptos fundamentales del metabolismo hidrosalino y acido-base as como sus modificaciones en las enfermedades mas comunes del nio, principalmente, el que finalmente requiere internacin. Material y Mtodo:En un conjunto de 180 educandos de post.titulo se reconocieron 5 grupos de interes: 1.-mdicos al inicio de su programa de especializacin en Pediatria.n=37. 2.-mdicos al inicio de su programa de Especializacin en otras areas.n=62 Estos dos grupos asistieron al curso general sobre Metodologa de la Investigacin,Escuela de postgrado,como requisito de su Asignatura deInvestigacion. 3.-becados de Pediatria rindiendo prueba final de Mdulo docente dedicado a Metabolismo hidrosalino y Balance acido-base, que se realiza en el primer ao(31).Comparacin de las calificaciones obtenidas por la generacin 2006 antes y despus de efectuar el modulo docente mencionado (n:10). 4.-becados de Pediatria,Campus Norte, al finalizar estada de 3

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meses en la Unidad de Pediatria general, lugar donde se profundizan los temas de interes(n=30). 5.- mdicos rindiendo examen escrito para postular a reconocimiento de la Especialidad de Pediatra.por entrenamiento en practica.(n=20) Se solicit que en forma voluntaria y annima los dos primeros grupos de mdicos mencionados mas arriba,respondieran en el lapso de una hora,un conjunto de 22 preguntas y 10 escenarios clinicos(Anexo1), planteando asuntos para resolver,sobre: Shock hipovolemico por deshidratacin Manejo de Sndrome diarreico agudo sin y con deshidratacin Manejo de Hipo e hiperkalemia intensas Electrolitos en estenosis pilorica hipertrofica Interpretacin de estado acido-base:definiciones,clnica, diagnostico diferencial Balance de agua Respuesta renal Indicaciones de volumen por kg de peso y por superficie corporal Insuficiencia renal aguda y pre-renal En la revisin, se consideraron bien respondidas las preguntas de escenarios clinicos sin errores ,de acuerdo a la enseanza impartida y el material de referencia recomendado y en las de mltiple eleccin aquellas que acertaban a la clave. En cada prueba se expreso como resultado global, la proporcion de preguntas acertadamente respondidas. Las muestras no cumplieron los requisitos de representatividad,en el sentido que no se originaron en un muestreo al azar de un universo muestral previamente definido ni estuvieron asociadas a una estimacin de tamao. Debido a ello, los resultados no incluyen procedimientos de inferencia estadstica.,proporcionando asi unicamente una primera aproximacin descriptiva al problema que nos interesa. Las preguntas y los escenarios clinicos han sido probados en evaluaciones efectuadas a alumnos del Curso de Pediatria y en el Mdulo de Hidrosalino y Acido-base que se realiza anualmente a los becados que ingresan al programa de formacin en la especialidad de Pediatria,as como a los

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becados cuando finalizan su periodo de rotacin por la Unidad de Pediatria General donde los temas mencionados son profundizados. Ademas,se encuentran formando parte de los Apuntes sobre sindrome diarreico agudo,prolongado y trastornos nutricionales asociados,publicados como CD y en Internet Resultados: En este estudio,en los grupos 1 y 2, aceptaron responder lo solicitado 97 medicos, 31 del grupo 3, 30 del grupo 4 y 20 del grupo 5.. 2/99, luego de revisar las preguntas, devolvieron la prueba sin responder. El instrumento, utilizado para evaluar los temas en los becados mas recientes( de los grupos 3 y 4 en los ultimos aos.n=45), gener calificaciones que en promedio eran de un 5,92 con y rango de 3,33 a 7,0. Solo 3/45(6,66%) educandos obtuvieron una calificacin inferior a 5. En los 20 casos del grupo 5 las respuestas correctas variaron de 0% hasta 70% Los datos de los grupos 1 y 2 generaron un promedio de aciertos en las respuestas de 31,16%, con DE de 22,3. Solo se obtuvo 0% de aciertos en la pregunta N 3. Esta se refiere a un escenario clinico de un nio con septicemia por Candida albicans ,en tratamiento con anfotericina B , quien presenta un curso con hipokalemia mantenida, intensa, aunque ha recibido K+ 8 mEq/kg/da en las ultimas 24 horas.Se solicita plantear la terapia que se estime apropiada para..el..trastorno..electrolitico. En la pregunta 18, donde se proponen 10 variables clinicas y de laboratorio, se solicita indicar cuales apoyan el diagnostico de IRA renal y cuales IRA prerrenal..Aqu solo algo mas del 2,5% fueron respuestas correctas. A.lrededor del 5% de respuestas acertadas se encontro para las preguntas N6-8-9.La primera correspondio a un escenario clinico de un lactante de 1,5 meses, deshidratado, con aparente Insuficiencia Renal Aguda. La segunda pide una interpretacin del estado acido-base y la tercera,realizar un balance de agua. Sobre 50% de aciertos se encontraron en las preguntas N 14-15-16-19-20 y 24.

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14 ,15 y 16 correspondieron a 1.- ciertas caracteristicas del nio vs el adulto 2.-identificar qu alteracin electroltica sometida a correccin rpida puede generar mielinolisis central pontina y 3.Identificar perdidas insensibles.Las tres siguientes se referian a deshidratacin,anion gap , diagnostico acido-base e identificar situaciones con densidad urinaria de 1010. Sorprende encontrar porcentajes muy divergentes de aciertos en preguntas poco variadas. As en la 2, donde se ofrecen 5 opciones terapeuticas ante un caso de diarrea aguda sin deshidratacin.eligieron correctamente el 79,74% de las veces. En cambio, en la pregunta 5 se solicita indicar volumen, composicin, distribucin en el dia y via de administracin de solucion hidratante en un paciente similar, ahora, con deshidratacin leve. las respuestas correctas correspondieron al 17,74%. Una pregunta que se puede considerar relativamente facil, la N13, sobre eleccin de solucin hidratante para tratar una deshidratacin intensa fu respondida correctamente solo en el 30,38% Es interesante destacar la elevada cifra- 32%- de preguntas en las cuales no se manifesto ningun intento de dar respuesta ,quedando en blanco y evaluadas como respuestas errneas. Comentario: La importancia que tiene el buen manejo de los nutrientes bsicos, agua y electrolitos es innegable. Desafortunadamente,al disminuir notablemente en los ultimos aos la demanda de atencin hospitalaria de nios con los llamados trastornos nutricionales agudos, se ha asistido a una reduccion de oportunidades de ejercicio clinico para los educandos, con menor desarrollo de algunas capacidades basicas, como reconocimiento del estado de hidratacin, manejo de volmenes a aportar, reemplazo de electrolitos y la interpretacin y tratamiento de los problemas de equilibrio acido-basico.Junto a lo expuesto, se ha asistido a la aparicion,en forma de rutinas el empleo de boloscomo forma teraputica comn para enfrentar deshidrataciones de grado variable. Dado que el nivel de respuestas correctas es notoriamente mayor en quienes han recibido la docencia respectiva en la forma de mdulo sobre metabolismo hidrosalino y balance acido-base, as como la

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profundizacin de los temas durante el trimestre de rotacin por la Unidad de Pediatra general,parece del todo conveniente mantener tales actividades y no someterlas a reduccin del horario asignado.En el pregrado,los alumnos de Pediatria 5 ao ,debieran recuperar la extensin primitivamente dada a los temas en comento.Por otra parte,para los alumnos en etapa de Internado debieran reinstaurarse las reuniones de ejercicios sobre metabolismo hidrosalino y acido-base que permitian aclarar dudas y dar mayor seguridad al desempeo en el hospital. RESUMEN El tratamiento con agua y electrolitos es bsico en patologas, mdicas y quirrgicas. El.diagnostico del estado de hidratacion y presencia de shock, creemos que se ha deterioradoen aos recientes.junto con reduccin del tiempo docente asignado a estos problemas, En Pediatria , 5 ao ,estn asignadas tres horas donde se disponia de 8 para: diarrea aguda, prolongada,metabolismo hidrosalino, acido-base y taller de hidratacin. Objetivo: Estimar el nivel de informacion en medicos sobre l metabolismo hidrosalino y acido-base ,considerando que cualesquiera fueran las circunstancias, el mdico debe manejar conceptos fundamentales as como sus modificaciones en enfermedades comunes .Material y Mtodo:Se reconocieron 5 grupos de interes:1 y 2.-.-Mdicos al inicio de especializacin en Pediatria.u otras areas(n:99)J 3.-Becados de Pediatria al final de Mdulo dedicado a Metabolismo hidrosalino y Balance acidobase(31).Comparacin de las calificaciones obtenidas por la generacin 2006 antes y despus de efectuar el modulo mencionado (n:10) 4.-Becados de Pediatria al finalizar 3 meses en la Unidad de Pediatria general, donde se profundizan los temas de interes(30).5.- Mdicos postulando a reconocimiento de la Especialidad de Pediatra.(20)En forma voluntaria y annima los participantes, responderan en una hora, 22 preguntas y 10 escenarios clinicos, sobre asuntos considerados de mayor inters.Las preguntas y escenarios clinicos han sido probados en exmenes al Curso de Pediatria,. en Mdulo de Hidrosalino y Acido-base y en la Unidad de Pediatria General.El instrumento, utilizado para evaluar los 45 becados mas recientes, gener calificaciones promedio de 5,92con DE de 0,75 y vari de 3,33 a 7,0. Solo 3/45(6,66%) obtuvieron una calificacin inferior a 5.En

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este estudio, aceptaron responder 97/99 medicos de los grupos 1 y 2.En la revisin, se consideraron bien respondidas las preguntas sin errores y en las de mltiple eleccin aquellas que acertaban la clave. En cada prueba se expres la proporcion de preguntas acertadamente respondidas. En el grupo de 10 donde se compar antes despus ,se utiliz la prueba de Wilcoxon de rangos para grupos pareados.La muestra no cumplio los requisitos de representatividad,por lo que no se incluyen procedimientos de inferencia estadstica.,excepto el mencionado, proporcionando asi unicamente una aproximacin descriptiva al problema ..Resultados Promedio de aciertos : 31,16%,con DE de 22,3. 0% mostr un escenario de un nio con septicemia por Candida albicans ,en tratamiento con anfotericinaB,que presentaba hipokalemia mantenida, intensa, aunque haba recibido K+ 8 mEq/kg/da en las ultimas 24 horas.Se solicita plantear la terapia apropiada.En la pregunta 17, con10 variables clinicas y de laboratorio, se solicita indicar cuales apoyan el diagnostico de IRA renal o prerrenal..Algo mas del 2,5% fueron respuestas correctas.Cerca del 5% de respuestas correctas se encontro para las preguntas N6-8-9.La primera correspondio a un lactante de 1,5 meses, deshidratado,con aparente IRA. Sobre 50%de aciertos se encontraron en las preguntas N14-15-16-19-20 y 24.. 14 ,15 y 16 correspondieron a manejo electrolitico e identificar perdidas insensibles.Las tres siguientes a deshidratacin,anion gap y diagnostico acido-base.En el grupo de 10, la comparacin por test de Wilcoxon gener p=0.01. En el 32% de preguntas no hubo intento de dar respuesta ,quedando en evaluadas como errneas . Comentario:La importancia del buen manejo de los nutrientes bsicos, agua y electrolitos es innegable. Al disminuir la demanda de atencin hospitalaria por trastornos nutricionales agudos, se ha asistido a una reduccin de ejercicio clinico para los educandos, con menor desarrollo de capacidades basircas, como reconocimiento clinico del estado de hidratacin, manejo de volmenes a aportar, reemplazo de electrolitos y la interpretacin y tratamiento de los problemas de equilibrio acido-basico.Junto a lo expuesto, se ha asistido a la aparicion,en forma de rutina el empleo de bolos de lquido y electrolitos como forma teraputica comn.Dado que el nivel de respuestas correctas es notoriamente mayor en quienes han recibido recientemente la docencia respectiva en la forma de mdulos temticos o la profundizacin durante el

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trimestre de rotacin por la Unidad de Pediatra general,parece conveniente mantener tales actividades sin reducir el horario asignado.En el pregrado,los alumnos de Pediatria 5 ao ,debieran recuperar la extensin primitivamente dada a los temas en comento.Por otra parte,para los alumnos en etapa de Internado debieran reinstaurarse las reuniones de ejercicios sobre metabolismo hidrosalino y acido-base que permitian aclarar dudas y dar mayor seguridad al desempeo en el hospital.
ANEX0 I SNDROME DIARREICO AGUDO, METABOLISMO HIDROSALINO Y BALANCE ACIDO-BASE. ESCENARIOS CLNICOS Y PREGUNTAS. 1.-Un lactante de 3 meses y 5 kg de peso con una diarrea aguda de 4 das de evolucin es atendido en Urgencias y por considerarlo intensamente deshidratado y en shock hipovolmico, recibe en los primeros 40 minutos dos bolos de 20 mlKg de solucin fisiolgica antes de ser trasladado al Servicio de Pediatra. En ste, por estimar que an est muy taquicrdico le administran un tercer bolo de la misma solucin y volumen en 20 minutos. En cuantos mEq/l esperara Ud. que ascendiera la natremia de ste nio como consecuencia del tratamiento descrito? 2.-En Consultorio Externo Ud. recibe un lactante de 7 meses de edad con estado nutricional normal,alimentado artificialmente, que tiene un sindrome diarreico agudo de 2 das de evolucin, con decaimiento leve, fiebre ocasional hasta 38,0 C axilar, vmitos 2 a 3 veces en el da luego de alimentarse, regular apetencia y deposiciones semilquidas. No tiene signos de deshidratacin, no ha recibido alimentacin en las ltimas 4 horas. Identifique la conducta teraputica mas apropiada: a.-Regimen hdrico por 6 horas Realimentacin progresiva con la misma frmula lctea que reciba antes de enfermar y luego introduccin de su alimentacin no lctea, aunque pobre en residuos. Sin medicamentos, observacin del curso y control en 48 horas. Completa volumen con lquidos caseros(agua de arroz,ans, canela) b.-Rgimen hdrico por 8 a 12 horas.El resto como en la alternativa a. c.-Rgimen hdrico por 4 horas. Realimentacin progresiva como en a.Furazolidona en dosis habituales por 5 das.Control en 48 horas.

154 d.-Sin perodo de regimen hdrico.Realimentacin con la frmula usual para el nio pero mas diluida. Cotrimoxazol en dosis habituales por 5 das. Agregar un anticolinrgico por las primeras 24 horas.Control en 48 horas. e.-Empezar administrando las primeras 4 a 6 horas, solucin glucoelectroltica sodio 90 (formulacin original de la OMS).Luego, realimentacin progresiva con la misma frmula lctea pre-enfermedad e introduccin de alimentacin no lctea, pobre en residuos. Completa volumen diario de lquido con la solucin mencionada. Sin medicamentos.Control en 48 horas. 3.-Se trata de un nio oncolgico con septicemia por Cndida albicans, en tratamiento con Anfotericina B. Se encuentra bien hidratado y no tiene prdidas patolgicas de agua. Edad= 14 meses Peso corporal= 11 Kg. Superficie corporal = 0,50 m2 Recibe un volumen diario total que ha fluctuado entre 2.500 y 2.800 ml/m2/da En los ltimos das ha recibido de 600 a 750 ml de alimentacin oral en el da.. Tiene un potasio plasmtico de 2,1 mEq/l. Recibi K+ 8 mEq/Kg en las ltimas 24 horas Tolera un aporte oral de K+ , como Gluconato de potasio(Yonka), de hasta una cucharada (15 ml = 19,26 mEq) al da.
Proponga tratamiento para las prximas 24 horas, en trminos de aporte de potasio y forma de administracin..

4.-Un lactante de 5 semanas de edad tuvo vmitos en chorro que empeoraron progresivamente durante los ltimos 12 das. El exmen fsico revela un lactante deshidratado, enflaquecido, que succiona vidamente el pezn. Cul de los siguientes conjuntos de valores en sangre (en mEq/l) es MS compatible con el problema de este nio?. Sodio 160 140 138 130 123 Potasio 3,0 3,8 2,5 2,8 3,2 Cloruro Bicarbonato 125 12 110 23 110 23 80 35 93 10

a.b.c.d.e.-

5.-Lactante de 3 meses de edad, pesa 5 kg., presenta deshidratacin leve por diarrea aguda y vmitos intensos de 2 das de evolucin. Tiene un sodio plasmtico de 138 mEq/l.. Proponga manejo en las primeras 24 horas, en trminos de: a.-volumen a aportar y su distribucin en el da. b.-composicin de la solucin hidratante y va de administracin.

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c.-velocidad de administracin.

6.-Se trata de un nio de 1,5 meses de edad que pesa 3.650 g. Naci producto de un embarazo controlado ,normal al igual que el parto. PN=3.200 g. Alimentacin artificial. Desde hace 4 das presenta deposiciones lquidas ,frecuentes, sin mucus ni sangre. Temperatura axilar de 38C. Vmitos alimentarios en varias ocasiones. No recibi medicamentos ni consult mdico. Examen fsico de ingreso: gravedad mediana a intensa, deshidratado con signo del pliegue +++. Bregma deprimida, enoftalmo, mucosas secas, taquicardia. Sin signos evidentes de shock. Diagnstico de ingreso: SDA con DH intensa. Se inicia tratamiento el 23 de junio a las 00:30 horas con hidratacin intravenosa, estimando un aporte de volumen para 24 horas de 250 ml/Kg, empleando una solucin con glucosa 5%, sin K+, con 35 mEq/l de bicarbonato y 70 mEq/l de sodio. Laboratorio de ingreso: En sangre: Na = 139 mEq/l Cl = 110 K = 4,9 pH = 7,10 PCO2= 32 mmHg EB = -22,3 mEq/l HCO3 real = 8,5 mEq/l Durante el resto de la noche no recibi alimentacin y no se cambi la solucin hidratante. A las 09:00 horas ,se encuentra mejor hidratado, aunque persiste con signos leves de deshidratacin. Orin en 8 horas y media 20 ml .Se realizan los siguientes exmenes: En sangre: Na = 132 mEq/l Cl = 100 K = 3,6 pH = 7,40 PCO2= 23 mmHg EB = - 10 mEq/l HCO3 real = 13 mEq/l Nitrgeno ureico plasmtico Osmolalidad urinaria Nitrgeno ureico en orina Na en orina K en orina 27 mg/dl 660 mOsm/Kg 400 mg/dl 20 mEq/l 19 mEq/l

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Comente el caso.

7.-Lactante de 6 meses de edad , 6.500 g de peso, hospitalizado con diagnstico de diarrea aguda con deshidratacin intensa y acidosis metablica.Tiempo de enfermedad: 3 das. a.-Indique tratamiento hidratante, sealando volumen a administrar, composicin de la solucin apropiada, va de administracin, velocidad de administracin. b.-Una hora despus del ingreso, tiene los siguientes exmenes en sangre venosa: pH = 7,20 Na+ = 147 mEq/l PCO2 = 22 mm Hg K+ = 4,9 mEq/l EB = - 19 mEq/l Cl- = 118 mEq/l HCO3 real = 10 mEq/l Nureico = 25 mg/dl Interprete estos resultados c.-Transcurridas 6 horas de ingresado el nio ha orinado 15 ml con densidad de 1026. Exprese su planteamiento diagnstico de la situacin y su conducta. 8.-Lactante de 8 meses de edad, con estado nutricional normal. Se hospitaliz hace pocos minutos con diagnstico de sndrome diarreico agudo con deshidratacin moderada. En la anamnesis, destaca el inicio del trastorno hace 4 das, con vmitos, algo de fiebre segn la madre, anorexia y deposiciones frecuentes, lquidas. En las ltimas 36 horas se agrega franco decaimiento y se intensifican las molestias excepto la fiebre, que no cambia. No ha recibido tratamiento mdico. En el laboratorio se encuentra: Electrolitos plasmticos dentro de lmites normales y estudio de equilibrio cido-base indicando acidemia, hipobaseosis e hipocapnia. La PCO2 se encuentra bajo el margen esperado de compensacin. La interpretacin mas probable de esto ltimo sera: a.-Es lo esperable dada la evolucin de 4 das de la enfermedad. b.-Se trata de un sobrecompensacin de la acidosis metablica. c.-Se debe al buen estado nutricional del nio. d.-Se trata de una alcalosis respiratoria asociada.
e.-Es un hallazgo secundario a la existencia de acidosis intensa e hipobaseosis.

9.-Balance de agua de 24 horas un lactante de 5 meses de edad y 6.500 gr de peso: INGRESO A BALANCE Deshidratacin + EGRESO Deshidratacin+
Deposiciones 85 g/kg/d

Orina

40 ml/kg/d

157 G. Peso + 5 g/kg/d P. piel-pulmn 50 ml/kg/d Densidad urinaria = 1025 Ingreso total de lquido = 180 ml/kg/d Efecte una recomendacin de aporte de lquido para las prxima 24 horas. 10.-Balance de agua de 24 horas un lactante de 4 meses de edad y 5.250 gr de peso: INGRESO A BALANCE Deshidratacin +++ EGRESO Deshidratacin++ Deposiciones 102 g/kg/d Orina 28 ml/kg/d G. Peso + 50 g/kg/d P. piel-pulmn ml/kg/d Densidad urinaria = 1021 Na urinario = 20 mEq/l Fe Na = 0,55 Ingreso total de lquido = 220 ml/kg/d
Efecte una recomendacin de aporte de lquido para las prxima 24 horas.

11..-En un nio de 18 meses de edad con desnutricin proteica, hipoalbuminemia y edema, usted espera lo siguienten excepto: a.-Volumen urinario disminuido b.-Mala respuesta diurtica a furosemide c.-Concentracin urinaria de sodio inferior a 20 mEq/l d.-Fraccin excretada de sodio inferior a 1 e.-Volumen circulante disminuido 12.-SEALE EL APORTE DE VOLUMEN MAS ADECUADO A LA SITUACIN QUE SE INDICA. Nio que pesa 3 a 9 Kg 10 Kg o mas ML/KG/24 HRS. CORPORAL a A.-SINDROME DIARREICO AGUDO 3.200 SIN DESHIDRATACION CLINICA
B.-SINDROME DIARREICO AGUDO

ML/M2 SUP.

b c d e f g h 130 - 150 - 175 -220 - 2.250 -2500 -2.750 -

230 - 245 - 270 -300

3500 - 3750- 4.000 - 4.200

Y DESHIDRATACION CLINICA +++

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CON SHOCK HIPOVOLMICO

C.-CUBRIR REQUERIMIENTOS 2.200 BASALES.

D.-VOLUMEN DE MANTENCION

90 - 100

120 - 130

1.600 1.800 - 2.000 -

130 - 140 -150 - 160

2.200 - 2300 - 2.400 - 2.500

13.-Para el tratamiento hidratante de un lactante de 3 meses deshidratado intenso(+++) por diarrea aguda, usted considera que la solucin parenteral mas adecuada de las siguientes (no dispone an de electrolitos plasmticos ni estudio de equilibrio cidobase)es aquella que contiene: 1.-Sodio 70 mEq/l Potasio 20 mEq/l Lactato 35 mEq/l Cloro 55 mEq/l Glucosa 5% 2.-Sodio 70 Potasio 20 Cloro 55 Bicarbonato 35 Glucosa 2% 3.-Sodio 60 Potasio 20 Citrato 30 Cloro 50 Glucosa 2% 4.-Sodio 70 Bicarbonato 35 Cloro 35 Glucosa 5% 5.-Sodio 70 Bicarbonato 35 Cloro 35
Glucosa 2%

14.-Indique que factores hacen mas probable el desarrollo de deshidratacin en un nio que en un adulto. a.-

159 b.c.d.15.-Un nio de 24 meses de edad, previamente sano, ha padecido de vmitos y diarrea con deshidratacin moderada durante la ltima semana. Luego del tratamiento corrector de la deshidratacin y de las alteraciones electrolticas, aparece 36 horas despus con: confusin, cuadriparesia y disartria. La resonancia nuclear magntica revela desmielinizacin de los haces centrales en el bulbo raqudeo. La correccin rpida de qu trastorno podra ser la causa de este cuadro? a.-hipercalcemia b.-hipermagnesemia c.-hipocaliemia d.-hiponatremia e.-hipofosfatemia. 16..-Cul de las siguientes es considerada prdida insensible de agua? a.-prdida pulmonar b.-prdida por deposiciones normales c.-sudor d.-orina para excretar solutos obligatorios e.-prdida por deposiciones diarreicas 17.-El mejor mtodo para reducir la kalemia a travs de la disminucin del contenido corporal de potasio es: a.-infusin de bicarbonato b.-infusin de glucosa e insulina c.-infusin de calcio d.-albuterol en aerosol e.-empleo de Kayexalate(R), resina de intercambio catinico 18.-En un lactante con deshidratacin debida a diarrea aguda, en tratamiento, usted tiene el problema de diferenciar Insuficiencia renal aguda por hipoperfusin(prerenal) versus Insuficiencia renal aguda parenquimatosa. Seale hacia qu diagnstico lo orienta cada uno de los siguientes hallazgos: IRA PRE.RENAL 1.-creatinina plasmtica elevada 2.-N ureico plasmtico elevado 3.-deshidratacin clnica 4.-oligoanuria IRA PARENQUIMATOSA

160 5.-oliguria con densidad = 1028 6.-FeNa de 2,25 7.-respuesta diurtica con furosemide 8.-respuesta diurtica con manitol 9.-relacin O/P de Na = 0,08 10.-Oliguria con densidad = 1009 19.-Pareo en balance cido-base: 1.-Compensacin 2.-Correccin a.-Producto del tratamiento b.-Modificacin secundaria del parmetro primariamente afectado. 3.-Sobrecompensacin c.-Modificacin secundaria del parmetro no primariamente afectado. 20.-Lactante de 3 meses de edad, con diarrea aguda de 4 das de evolucin. Presenta los siguientes signos que indican deshidratacin, excepto: a.-descenso de peso corporal en 24 horas, de 4,5 %. b.-signo del pliegue ++ c.-ojos hundidos d.-orina con densidad de 1025 e.-fontanela bregmtica deprimida f.-mucosas semisecas 21.-En la estimacin del anion gap (hiato aninico) en sangre usted utiliza la informacin acerca de la concentracin plasmtica de lo siguiente, excepto: a.-cloro b.-sodio c.-potasio d.-bicarbonato e.-calcio 22.-Indique la definicin correcta de pH: 1.-pH = log ( H+ ) 2.-pH = log ( 1 / ( H+ ) ) 3.-pH = - log ( H+ ) 4.-pH = - log ( H+ ) 5.-pH = log ( 1/ ( H+ ) ) ( ( H+ ), expresada en mEq/l) ( ( H+ ), expresada en mEq/l) ( ( H+ ), expresada en Eq/l ) ( ( H+ ), expresada en mM/l ) ( ( H+ ), expresada en nanoEq/l)

H+ = concentracin de hidrogeniones log = logaritmo en base 10. 23.-Escoja las variables mnimas necesarias para caracterizar el estado cido-base en sangre. Justifique su eleccin. a.-pH

161 b.-CO2 total c.-HCO3 real d.-Base buffer e.-Exceso de base f.-PaCO2 g.-PaO2
h.-HCO3 estndar

24.-Usted puede encontrar una densidad urinaria de alrededor de 1.010 en un nio de 2 aos de edad en las siguientes circunstancias, excepto: a.-Nio sano b.-Insuficiencia renal aguda c.-Insuficiencia renal crnica d.-diuresis osmtica e.-Diabetes inspida renal f.-Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica 25.-Un nio de 5 aos de edad ,presenta bruscamente una diarrea aguda febril, muy intensa ,en las ltimas 24 horas. Los exmenes demuestran: Sangre arterial: pH = 7,31 Na = 140 mEq/l PCO2= 32 mmHg K = 2,8 mEq/l HCO3 real = 16 mEq/l Cl = 108 mEq/l EB = - 16 mEq/l PO2 = 105 mmHg Proteinemia total = 7,4 g /dl Creatinina = 1,5 mg/dl Estime: -Estado cido-base del enfermo -Estado de hidratacin -Anion gap 26.-Seale la mejor respuesta: En un nio de 10 meses de edad Ud. tiene un estudio de equilibrio cido -base que indica: pH = 7,40 PCO2 = 33 mmHg EB = - 9 mEq/l a.-Puede tratarse de una acidosis metablica totalmente compensada. b.-Puede tratarse de una alcalosis respiratoria totalmente compensada. c.-Como el pH est normal, no puede tratarse de acidosis ni alcalosis. d.-Se trata de una acidosis mixta. e.-Si conociera la historia del enfermo, podra responder. 27.-Un lactante de 11 meses difiere de un adolescente en lo siguiente:

162 a.-Tiene menor contenido de agua corporal total b.-Su natremia es algo mas elevada c.-Tiene mayor capacidad de concentracin renal. d.-Tiene mayor superficie corporal respecto del peso. e.-Tiene mayor volumen intracelular que extracelular. 28.-En un nio con deshidratacin aguda: a.-Los signos clnicos de deshidratacin ya aparecen con prdida del 1% del peso corporal en 24 horas. b.-En la deshidratacin hipernatrmica es raro que se presente shock hipovolmico. c.-Si existe hipernatremia el rin elimina sodio. d.-Cuando hay hiponatremia, se produce mayor secrecin de aldosterona pero no de hormona antidiurtica. e.-Los signos de deshidratacin son mas notorios en los nios mayores. 29.-La causa mas comn de alcalosis metablica hipokalmica en lactantes menores de 3 meses es: a.-Hiperplasia suprarrenal congnita. b.-Aporte excesivo de bicarbonato de sodio. c.-Estenosis pilrica hipertrfica. d.-Empleo de diurticos. e.-Existencia de diarrea con muchos vmitos. 30.-Un lactante de 6 meses de edad ,presenta un cuadro de diarrea aguda con fiebre y 3 das de evolucin. Se encuentra con deshidratacin leve. Los exmenes de laboratorio tienen resultados concordantes con la situacin, excepto uno de ellos: a.-PCO2 = 29 mm Hg b.-EB = + 11 mEq/l c. Na+ urinario = 20 mEq/l d.-Hematocrito = 39 % e.-K+ plasmtico = 3,8 mEq/l 31.-Un nio de 2 aos de edad con diarrea de 2 das de evolucin presenta anuria. Se observa palidez franca, sin signos de deshidratacin y los siguientes niveles plasmticos: Na = 134 mEq/l K = 3,8 Cl = 105 CO2 total = 19 mEq/l N ureico = 125 mg/dl Creatinina = 8 mg/dl Usted diagnostica: a.-Sndrome diarreico agudo b.-Sndrome diarreico agudo sin deshidrataci c.-Insuficiencia renal aguda d.-Sndrome diarreico agudo y sndrome hemoltico urmico e.-Sndrome diarreico agudo e insuficiencia prerrenal 32.-Identifique el conjunto de datos que sera mas compatible con el diagnstico clnico de Acidosis metablica con alcalosis respiratoria

163 Se proporciona la siguiente informacin:

PCO2 = [1,54(HCO3 real) + 8,36] 2,22 mmHg. 1.-pH = 7,45 ; PCO2 = 22 mmHg ; EB = - 12 mEq/l ; HCO3real = 12 mEq/l 2.-pH = 7,20 ; PCO2 = 24 ; EB = - 18 ; HCO3real = 11 3.-pH = 7,29 ; PCO2 = 33 ; EB = - 17 ; HCO3real = 14 4.-pH = 7,40 ; PCO2 = 37,5 ; EB = - 7 ; HCO3real = 20 5.-pH = 7,10 ; PCO2 = 44,9 ; EB = - 12 ; HCO3real = 22

33.-SEALE 3 AGENTES CAUSALES SEGUROS DE DIARREA INFECCIOSA EN EL LACTANTE. A.-SHIGUELLA FLEXNERII B.-ESCHERICHIA COLI C.-CAMPYLOBACTER JEJUNI D.-ESTREPTOCOCO BETA HEMOLTICO E.-HAEMOPHILUS INFLUENZAE F.-SALMONELLAS DE LOCALIZACIN PREFERENTEMENTE ENTERAL.

34.-PONGA NOMBRE A LA SIGUIENTE ESTRUCTURA:

O = MOLCULA DE GLUCOSA --- ENLACE ENTRE CARBONOS 1 Y 6 I ENLACE ENTRE CARBONOC 1 Y 4

O I O------O I I O O 1.-AMILOSA 2.-AMILOPECTINA

164

3.-ALMIDN 4.-ALFA-DEXTRINA 5.-CELULOSA 6.-POLMERO LINEAL DE GLUCOSA 7.-MALTO-DEXTRINA

35.-SE ENTIENDE POR DIARREA PROLONGADA AQUELLA CUYAS CARACTERSTICAS DENTRO DEL HOSPITAL SON(SEALE LO MAS CORRECTO): 1.-DURACIN MAS DE 10 DIAS. 2.-CURSO INICIAL COMO DIARREA DE CURSO INHABITUAL. 3.-DURACIN MAS DE 14 DAS. 4.-DIARREA CON INTOLERANCIA A HIDRATOS DE CARBONO 5.-DURACIN MAS DE 15 DAS EN UN NIO MENOR DE 3 MESES DE EDAD.

36.-EN UN LACTANTE CON SNDROME DIARREICO AGUDO Y DESHIDRATACIN +++, QUE HALLAZGOS LE INDICARAN LA PRESENCIA DE SHOCK HIPOVOLMICO?

37.-SEALE EN ML/KG/DA Y EN LITROS/M2 DE SUPERFICIE CORPORAL/DA: A.-REQUERIMIENTOS DE VOLUMEN B.-RECOMENDACIN DE VOLUMEN C.-VOLUMEN DE REHIDRATACIN EN SNDROME DIARREICO AGUDO CON DESHIDRATACIN +++ Y SHOCK HIPOVOLMICO. 38.-Qu caracteriza a un sndrome diarreico de evolucin no habitual?

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a.b.c.39.-Seale 4 mecanismos por los cuales una infeccin enteral puede causar desnutricin: a.b.c.d.-

40.-Le llevan al Consultorio una nia de 18 meses de edad porque presenta deposiciones diarreicas intermitentemente desde hace 45 das. Esto no ha alterado su apetito( que es bueno)o su sueo. Las heces blandas no parecen mejorar con dieta pobre en residuos. Muestra crecimiento y maduracin normales. Cul de las siguientes es la causa mas probable de la diarrea crnica en sta nia? a.-diarrea crnica inespecfica b.-alergia a proteina de leche de vaca c.-giardiasis d.-intolerancia a la lactosa e.-sindrome post gastroenteritis viral. 41.-Se trata de un nio de 2 aos de edad hospitalizado por sndrome diarreico agudo con deshidratacin moderada. Laboratorio:

166

Creatinina en sangre: 0,80 mg/dl Nitrgeno ureico en sangre: 40 mg/dl Na plasmtico: 136 mEq/l K : 4 Cl : 110 HCO3 real : 15 pH urinario : 5,0 Na :10 mEq/l K :10 Cl :40 A pesar de tratar apropiadamente la deshidratacin, el nio persiste con acidosis metablica y anion gap(aniones residuales) normal. El diagnstico mas probable sera: a.-insuficiencia renal aguda b.-nefropata perdedora de sal c.-prdida extrarrenal de bicarbonato d.-acidosis tubular renal tipo I e.-acidosis tubular renal tipo IV 42.-Un anion gap (hiato aninico ) normal es mas probablemente debido a : a.-diabetes mellitus b.-acidosis tubular renal c.-sndrome urmico d.-estado de shock e.-ayuno 43.-La enterocolitis debida a Yersinia es similar a la enfermedad debida a cual de los siguientes patgenos? a.- E. Coli enterotoxignica b.-Shiguella sonnei c.-Vibrin cholerae d.-Giardia lamblia e.-Rotavirus

167

44.-Un nio de 2 aos de edad con diarrea de 2 das de evolucin presenta anuria. Se observa palidez franca, sin signos de deshidratacin y los siguientes niveles plasmticos: Na = 134 mEq/l K = 3,8 Cl = 105 CO2 total = 19 mEq/l N ureico = 125 mg/dl Creatinina = 8 mg/dl Usted diagnostica: a.-Sndrome diarreico agudo b.-Sndrome diarreico agudo sin deshidratacin c.-Insuficiencia renal aguda d.-Sndrome diarreico agudo y sndrome hemoltico urmico e.-Sndrome diarreico agudo e insuficiencia prerrenal 45.-La lactosa sera importante en la absorcin intestinal de cual de los siguientes nutrientes? a.-Calcio b.-Cloruro c.-Lpidos d.-Potasio e.-Sodio. 46.-Un nio de 9 meses convalesciente de un cuadro diarreico agudo manejado ambulatoriamente. Cuando la madre restablece la frmula preparada,los cereales y los alimentos infantiles que le proporcionaba antes de que enfermara, presenta diarrea acuosa persistente, con distensin abdominal, flatulencia y aparente dolor abdominal recurrente. Cul estima Ud. que sera la causa mas probable de ste problema? a.-Alergia a la proteina de leche de vaca. b.-Sensibilidad al gluten c.-Intolerancia secundaria a lactosa. d.-Enteritis infecciosa de inicio reciente. e.-Enteritis infecciosa persistente.

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47.-Escoja las variables mnimas necesarias para caracterizar el estado cidobase en sangre. Justifique su eleccin. a.-pH b.-CO2 total c.-HCO3 real d.-Base buffer e.-Exceso de base f.-PaCO2 g.-PaO2

48.-Interpretacin probable en un nio de 24 meses de edad. En sangre: PH = 7,20 PaCO2 = 21 mm Hg PaO2 = 98 mm Hg EB = - 16 mEq/l HCO3 real = 9,1 mEq/l a.-Acidosis metablica no compensada b.-Acidosis metablica y Alcalosis respiratoria c.-Acidosis metablica sobrecompensada d.-Acidosis metablica con compensacin respiratoria e.-Acidosis metablica parcialmente compensada con Alcalosis respiratotia 49.-Usted puede encontrar una densidad urinaria de alrededor de 1.010 en un nio de 2 aos de edad en las siguientes circunstancias, excepto: a.-Nio sano b.-Insuficiencia renal aguda c.-Insuficiencia renal crnica d.-diuresis osmtica

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e.-Diabetes inspida renal f.-Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica

50.-La indicacin diettica ante el diagnstico de Diarrea crnica inespecfica en un nio de 20 meses de edad incluye lo siguiente, excepto: a.-Escasa en fibra b.-Restriccin de grasa c.-Sin restriccin de aporte energtico d.-Limitar aporte de lquidos azucarados e.-Aporte sin restriccin de almidones. XIII.- MANIFESTACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANTE TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS. HIPERNATREMIA: La hipernatremia causa reduccin del volumen celular por salida de agua en respuesta a la hiperosmolalidad del extracelular.Los problemas del SNC ocurren si el drenaje del contenido de agua celular pasan de cierto lmite, causando trombosis de de pequeas venas y arterias. Ello conduce a sangramiento intracraneano. Manifestaciones clnicas: -Irritabilidad -Hipertona -Hiperreflexia -Llanto agudo -Compromiso de conciencia -Perodos de letargo alternados con irritabilidad. -Convulsiones

HIPONATREMIA: Cuando la natremia disminuye, la baja en la osmolalidad srica causa edema cerebral , que es responsable de cefalea, nuseas, vmitos, irritabilidad y

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convulsiones. El edema cerebral es menor (aprox. un 45%) que el esperado considerando slo la gradiente osmtica.La adaptacin se logra por 1.-prdida de lquido intersticial hacia el LCR 2.-extrusin de aminocidos intracelulares con lo que se mantiene la gradiente osmolar. Si la natremia es corregida rpidamente, es esperable una deshidratacin cerebral. La velocidad ptima de correccin no es conocida, pero la correccin rpida en hiponatremia crnica totalmente compensada puede resultar en una desmielinizacin en el puente del encfalo:Mielinolisis Central Pontina. La correccin rpida en hiponatremia aguda es bien tolerada. Adems , existe hipotona muscular y hiporreflexia. Mielinolisis Central Pontina: Varios estudios han podido mostrar que el trastorno se produce particularmente cuando la natremia se corrige mas de 12 mEq/L en 24 horas, aunque otros indican una cifra mayor.Asimismo cuando se asocia un evento hipxico y cuando hay una enfermedad heptica grave. Manifestaciones clnicas: -anormalidades motoras que progresan a parlisis flccida -anormalidades de pares craneanos, con disfagia y parlisis pseudobulbar -alteraciones del estado mental:depresin,letargo,coma. -rara vez, convulsiones -resultado habitualmente fatal en 3 a 5 semanas. Las lesiones anatmicas son visibles por RNM luego de 7 a 14 das de iniciado el cuadro. ACIDOSIS METABLICA: La acidosis metablica intensa no tratada puede conducir a Arritmias cardacas
Depresin miocrdica, con reduccin del dbito y contractibilidad

Convulsiones Letargo Coma. ALCALOSIS METABLICA:

La alcalosis metablica origina un desplazamiento a la izquierda de la curva de disociacin de la Hb, causando una menor entrega de O2 a los tejidos. La hipoxemia es agravada por la aparicin de hipoventilacin compensatoria.

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Aparece compromiso de conciencia y marcada debilidad muscular. Por mayor unin de Ca++a las proteinas plasmtica se produce hipocalcemia inica y posible tetania y convulsiones.

ACIDOSIS RESPIRATORIA: Las manifestacionesde hipercapnia aguda son primariamente neurolgicas: ALTERACIN AGUDA DE pCO2: PCO2 >60 mmHg : Causa confusin y cefalea PCO2 sobre 70 mmHg.:Encefalopata hipercpnica. o narcosis por CO2, cuyas manifestaciones son: -Aumento de Pr intracraneana por mayor flujo y volumen por vasodilatacin cerebral con Mareos Depresin de conciencia Coma. Afortunadamente estos trastornos son reversibles. ALCALOSIS RESPIRATORIA: Es esperable encontrar manifestaciones de tetania por reduccin del Ca++ inico debido a una mayor unin del calcio a proteinas plasmticas debido al ascenso del pH Los efectos sobre el SNC son secundarios a reduccin del flujo sanguneo cerebral. Este puede alcanzar un mximo de disminucin de 40 a 50% con PCO2 de 20-25 mmHg. La disminucin del flujo puede causar mareos y a veces, convulsiones. HIPOKALEMIA: La mayora de las veces no hay manifestaciones evidentes. Puede ocurrir: -Debilidad muscular -Falla respiratoria aguda por parlisis muscular. HIPERKALEMIA: -Debilidad muscular -Tambin ,falla respiratoria poir parlisis muscular.

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HIPERCALCEMIA: Cuando el Ca++ srico supera 12 mg/dl aparecen manifestaciones como Cambios de personalidad Cefalea Alucinaciones Irritabilidad Letargo Confusin Obnubilacin Coma Las crisis de hipercalcemia se caracterizan por niveles superiores a 15 mg/dl , con letalidad sobre el 20% ,con encefalopata metablica, insuficiencia renal, arritmias ventriculares, etc.. HIPOCALCEMIA: Corresponde al hallazgo de calcemia total inferior a 8,5 mg/dl. Las manifestaciones clnicas incluyen tetania, hiperreflexia, parestesias, convulsiones. En casos graves el espasmo de la musculatura respiratoria o de la glotis,se asocia a insuficiencia respiratoria. HIPOFOSFATEMIA: Se considera hipofosfemia cuando el nivel plasmtico es inferior a 3 mg/dl. Las manifestaciones clnicas son habitualmente inespecficas. La hipofosfemia puede afectar el transporte de oxgeno, causar debilidad muscular, parlisis y alteraciones de conciencia incluyendo estado de coma. HIPERFOSFATEMIA:

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Se considera como tal cuando el nivel plasmtico supera 6 mg/dl. Se asocia a hipocalcemia, a la que se atribuye parte de la clnica presente. -Estado mental alterado -Delirio -Coma -Convulsiones -Parestesias -Hiperexcitabilidad neuromuscular.

HIPOMAGNESEMIA: Una concentracin srica normal no descarta la existencia de deplecin del catin aunque habitualmente se asocia a niveles inferiores a 1,6 mg/dl. La clnica incluye lo siguiente: Existen datos aislados de debilidad muscular asociada a hipomagnesemia , que incluye los musculos respiratorios. De significacin clnica dudosa seran: Excitabilidad neuromuscular, convulsiones, trastornos psiquitricos, temblor y QT alargado al ECG. HIPERMAGNESEMIA: Con niveles sobre 5 mEq/L hay depresin del SNC, que vara de obnubilacin a coma.

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