FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN & PENGENDALIAN RISIKO

DIVISI, DINAS PERIODE TAHUN TIM PELAKSANA IDENTIFIKASI : : : Keterangan : R = Rutin, NR = Non Rutin, E = Emergency
Jenis Kegiatan No. Lokasi Kegiatan/Fasil itas R (1) 1. (2) (3) (4) NR (5) E (6) Potensial Bahaya/Penyebab Langsung (7) Identifikasi Bahaya Kendali K3 Saat Ini Penyebab Dasar (8) Kejadian (9) Dampak (10) (11) (12)

Keterangan : L = Likehood, S = Severity, R = Risk
Identitas Peraturan dan Persyaratan K3 Penilaian Risiko Awal Rencana Pengendalian Risiko K3 Penilaian Risiko Tersisa APD (20) L (21) S (22) R (23)

L (13)

S (14)

R (15)

Eliminasi (16)

Subtitusi (17)

Engineering (18)

Administratif (19)

Keterangan:

Likehood; 3 = sering, 2 = jarang, 1 = jarang sekali Severity; A = Cedera Ringan (FAI), B = Cedera Berat (MTI), C = Cedera Fatal (LTI) Risk; H = High Risk (3B,3C,2C,1C) M = Medium Risk (3A,2B,1B) L = Low Risk (2A,1A)

Penyebab langsung terdiri atas: a. Material : kabel, bahan bakar, air, bahan kimia, dll. b. Peralatan : mobil, generator, truk, panel listrik, multitester, dll. c. Environment : cuaca buruk, ruangan tertutup, rumput.semak tinggi, kondisi jalan, dll. d. People : kompetensi, disable (cacat tubuh), gender, behaviour, dll. Selain itu, juga dibedakan menjadi: a. Unsafe act  Operasi tanpa otorisasi Gagal memperingatkan  Gagal mengamankan Kecepatan tidak layak  Membuat alat pengaman tidak berfungsi Pakai alat rusak  Pakai APD tidak layak/rusak Pemuatan tidak layak  Penempatan tidak layak Mengangkat tidak layak  Posisi tidak aman Servis alat beroperasi  Bercanda, main-main Mabok alkohol, obat  Gagal mengikuti prosedur b. Unsafe condition  Pelindung/pembatas tidak layak Apd kurang/tidak layak  Peralatan rusak Ruang kerja sempit/terbatas  Sistem peringatan kurang Bahaya kebakaran  Kebersihan/kerapian kurang Kebisingan  Terpapar radiasi Temperatur ekstrem  Penerangan tidak layak Ventilasi tidak layak  Lingkungan tidak aman

Penyebab Dasar terdiri atas: a. Faktor Pribadi  Kemampuan fisik tidak layak Kemampuan mental tidak layak  Stress fisik/mental Kurang pengetahuan  Kurang keahlian Motovasi tidak layak b. Faktor Kerja  Pengawasan/kepemimpinan Engineering  Pengadaan (purchasing) Kurang peralatan  Maintenance Standar kerja  Salah pakai Bentuk Kejadian terdiri atas: a. Struck against (menabrak/bentur benda diam/bergerak) b. Struck by (terpukul/tabrak oleh benda bergerak) c. Fall to (jatuh dr tempat tinggi) d. Fall on (jatuh di bidang datar) e. Caught in (tertusuk, jepit, benda runcing) f. Caught on (terjepit, tangkap, jebak diantara objek besar) g. Contact with (listrik, kimia, radiasi, panas, dingin) h. Overstress (terlalu berat, cepat, besar, tinggi) i. Equipment failure (kegagalan mesin) j. Environment release (masalah pencemaran) Dampak kejadian dapat terjadi kerugian pada: a. Manusia : kematian, buta, tuli, shock, cacat tubuh permanen, sakit parah b. Peralatan c. Material d. Lingkungan

Dokumen : GBP-STD-HSE-001 Revisi :0 MAJOR (4) cacat tetap Akut/kronis MINOR (2) First Aid Sakit dan meninggalkan pekerjaan Berdampak dalam satu line operasi MODERATE (3) Cidera menyebabkan hilangnya hari kerja Sakit dan perlu alat Bantu/penurunan fungsi Berdampak di seluruh area perusahaan EXTREME (5) Meninggal Meninggal Berdampak ke pemerintah atau wilayah nasional Berdampak ke masyarakat sekitar Dampak dapat dipulihkan dalam Dampak dapat dipulihkan dalam Dampak dapat dipulihkan dalam Dampak dapat dipulihkan lebih satu hari tiga hari satu minggu dari satu minggu US $ 100 – US $ 1.000 > US $ 10.000 US $ 1.000 – US $ 5.000 US $ 5.000 PROBABILITY (KEMUNGKINAN) 1 2 3 4 5 2 4 6 8 10 3 6 9 12 15 4 8 12 16 20 TINGKAT RESIKO 1~4 5 ~ 10 12 ~ 16 17 ~ 25 Low Risk 5 10 15 20 25 SELDOM (2) SOMETIMES (3) OFTEN (4) ALWAYS (5) ALWAYS (TERUS MENERUS) = banyak kejadian.000 – US $ 10.PT GUNUNGBAYAN PRATAMACOAL RISK ASSESSMENT MATRIX KONSEKUENSI (TINGKAT KEPARAHAN) CONSEQUENCE CRITERIA SAFETY HEALTH ENVIRONMENTAL DEGREE OF RECOVERY BUSINESS COST RARELY (1) SMALL (1) Cidera ringan Kesehatan terganggu Berdampak dalam area kerja Dampak dapat dipulihkan kurang dari satu hari Kurang dari US $ 100 No. sekali dalam sehari SOMETIMES (KADANG-KADANG) = beberapa kejadian dalam seminggu SELDOM (TIDAK BIASA) = beberapa kejadian setiap bulan RARELY (JARANG) = sedikit kejadian. sekali dalam setahun Medium Risk High Risk Very High Risk . berkali-kali setiap hari OFTEN (SERING) = sedikit kejadian.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful