Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN KASUS II

CEDERA KEPALA RINGAN


PROFESSIONAL MENTOR:

Dr. Ommy Ariansih, Sp.A


CLINICAL STAGE OF PEDIATRIC JAKARTA ISLAMIC HOSPITAL, CEMPAKA PUTIH

Oleh :

ADRINE FRAGITA
2009730121

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Usia Alamat An. Azhairine Perempuan 8 tahun Jl. Pualam Raya no 15, Jakarta Pusat Tanggal masuk : 10 Agustus 2013 Nama OT : Tn. Deni Rahman : : : :

Keluhan utama

Post Kecelakaan lalu lintas, 3 jam SMRS


Pingsan (+) Muntah (+) Pusing (+) Benjolan di kepala (+)

Keluhan tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang

3 jam SMRS

Os mengalami KLL pada pukul 18.00 WIB. Keluarga os mengaku os pingsan selama 10 menit Os dibawa ke RS. Medika, saat di sana os muntah sebanyak 1 kali, muntahan berwarna kuning, konsistensi cair, lalu Os di rujuk ke RS lain Ketika sadar os mengeluh pusing Os di bawa pulang oleh keluarganya, di rumah os muntah 1 kali, lalu di bawa ke RS. Islam Cempaka Putih.

MRS

Saat di UGD os muntah 1 kali, konsistensi cair. Terdapat benjolan di kepala sebelah kanan os

RPD RPO R. Kehamilan

Os belum pernah sakit ini sebelumnya. Riwayat trauma disangkal. Riiwayat pengobatan dalam jangka waktu yang lama disangkal -

R. Persalinan
Pola Makan

R. Imunisasi
R. Tumbuh kembang R. Alergi R. Psikososial

Saat ini os berusia 8 tahun dan duduk di kelas 3 SD, ibu os mengaku os mampu mengikuti pelajaran sekolah dengan baik. Kesan : Riwayat tumbuh Kembang sesuai umur Riwayat alergi disangkal Ibu os mengaku, os makan tidak teratur dan susah makan. Os tinggal di lingkungan yang bersih dan di dalam gang.

KEADAAN UMUM KESADARAN TANDA TANDA VITAL : - GCS - Suhu - Nadi - Nafas - TD ANTOPOMETRI - BB - TB - Lingkar Kepala

: Pasien tampak sakit sedang : Compos Mentis : 15 Eye : 4 ; Verbal : 5 ; Motorik : 6 : 36,9C : 88x/menit : 27x/menit : 110/70 mmHg

: 19 kg : 125 cm : 48 cm

STATUS GIZI BB/U = 19/26 x 100% = 73,07% (gizi kurang) TB/U = 125/127 x 100% = 98,42% (tinggi normal) BB/TB = 19/24,5 x 100% = 77.55% (Gizi Kurang) (Status Gizi kurang)

Primary Survey

Circulation Airway

Exposure
Breathing Disability

Extremitas superior dan inferior : Hidung : Inspeksi : fraktur (-/ inspeksi : sekret (-/-) ), tissue swelling (-/-) perdarahan (-/-) : 15:: Eye :4 ; Verbal : 5 ; Motorik : GCS Inspeksi jejas/bekas trauma Palpasi : NT (+) Palpasi krepitasi (-/-), 6

: 86x/menit, TD : 110/80 mmhg Nadi Os masih dapat bernafas spontan Eks. Superior : bekas trauma (-/-), soft Mata Tidak terdapat gangguan pada jalan tissue swelling (-/-), akral hangat (+/+), nafas Inspeksi : hematom (-/-), RCT < 2 detik, sianosis (-/-), edema (-/-) Tak terdengar adanya suara nafas battle: sign (-/-) Inferior bekas trauma (-/-), tissue snooring atau gargling swelling (-/-), Akral Palpasi : NT (-),hangat(+/+), RCT < 2 detik,sianosis Kesan : airway clear (-/-), edema (-/-) krepitasi(-)

pada dinding toraks (-), gerak NT (-/-) Ekstremitas atas dan bawahdada normal dada simetris, dinding yang Mulut : 5 5 (-) Motorik tidak terganggu tertinggal (-), otot bantu nafas inspeksi : perdarahan 5 5 Sensorik tidak terganggu respirasi rate : 27x/menit mulut dan gusi (-/-) Refleks pupil ishokor, Ukuran pupil 2,5cm Refleks Kesancahaya : breathing +/+ clear

STATUS GENERALIS Kepala : Normochepal, ubun ubun kecil sudah menutup, hematom pada temporal dextra. Mata : Pupil isokor refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) , Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : Mukosa hidung merah muda, sekret (-/-), epistksis (-/-), Septum deviasi (-/-), pernapasan cuping hidung (-/-) Telinga : Normotia, serumen (-/-), Otorrhea (-/-), Membran tympani intact Mulut : Mukosa oral tidak sianosis, lidah kotor (-), bibir kering (-), Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-) Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tyroid (-) Turgor : Baik

Paru-paru : I : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-) P : Vocal premitus seluruh lapangan paru P : Sonor pada kedua lapang paru A : Vasikuler pada seluruh lapangan paru, ronki (-), wheezing (-)

Jantung : I : Ictus kordis tidak telihat P: P : Batas jantung kiri ICS 5 linea mid clavicula kiri, batas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis kanan A : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdoment I : Permukaan abdomen datar, caput medusa (-), venektasi (-) P : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan kuadran kanan atas (-) Hepar : Tidak Teraba pembesaran Lien : Tidak teraba pembesaran P: Timpani pada 4 kuadran abdomen A : Bising usus normal

Ekstremitas

Superior : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), ikterik (-), anemis (-)
Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), ikterik (-), anemis (-)

Kelenjar inguinal

Dalam Batas Normal

Anus dan rectum Genitalia


Refleks Status lokalis

Dalam Batas Normal

Dalam Batas Normal

Dalam Batas Normal

Inspeksi : terdapat hematom pada regio temporal dextra. Palpasi : Nyeri tekan (+), krepitasi (-)

HASIL LAB tanggal 10 Agustus 2013


PEMERIKSAAN Hematologi 1. Hemoglobin 12,6 g/dL HASIL

2. Leukosit
3. Trombosit 4. Hematokrit Biokimia 1. MCV/VER 2. MCH/HER 3. MCHC/KHER 4. Na darah 5. K darah 6. Cl darah

H 23,52 ribu/L
346 ribu/L 37 %

81 fl 28 pg 34 g/dL 137 mEq/L 3,7 mEq/L 99 mEq/L

KESAN : Hematom lobus temporalis dextra

RESUME
Anak perempuan, umur 8 tahun, datang ke RSIJCP dengan keluhan post KLL 3 jam SMRS. Pingsan (+) 10 menit, muntah (+) 3 kali konsistensi cair berwarna kuning, pusing (+), hematom pada temporal dextra. GCS : 15 (E4V5M6), Suhu : 36,9C, N: 88x/m, RR:27x/m, TD: 110/70 mmHg. ABCDE management tidak ada kelainan, pemeriksaan neurologis dalam batas normal. Status gizi : Gizi kurang, leukosit : 23,52 ribu

ASSESMENT :
1. 2. 3. 4. 5. Syncope Vomitus Dizzy Hematom Gizi Kurang

RENCANA TERAPI :
1. 2. 3. 4. Infus RL 14 tpm/12 jam Cefotaxime injeksi 2 x 500 mg Ondancentron 3 x 2 mg Novalgin 3 x 200 mg

DIAGNOSIS : Cedera Kepala Ringan Gizi Kurang

FOLLOW UP
S
11 Agustus 2013 Os masih muntah 1 kali sehari. Demam (-), pusing masih dirasakan.

O
Suhu : 36,9C N: 88x/m RR:27x/m TD: 110/70mmHg Pemeriksaan neurologis normal

A
Cedera Kepala Ringan + hematom a + fraktur temporal sinistra

P
1. Infus RL 14 tpm/12 jam 2. Cefotaxime injeksi 2 x 500 mg 3. Ondancentron 3 x 2 mg 4. Novalgin 3 x 200 mg 1. Infus RL 14 tpm/12 jam 2. Cefotaxime injeksi 2 x 500 mg 3. Novalgin 3 x 200 mg 1. Infus RL 14 tpm/12 jam 2. Cefotaxime injeksi 2 x 500 mg 3. Amoxilin 3x1 cto 4. Becombian 2x1 cto 5. P. PCT+Diaz+vit B (jika pusing)

12 Agustus 2013

Kepala masih terasa pusing, demam dirasakan pada malam hari, muntah (-) Muntah (-), Demam (-), pusing masih di rasakan tapi sudah berkurang, os sudah boleh pulang.

Suhu : 38,5C N: 90x/m RR:27x/m TD: 100/60mmHg Pemeriksaan neurologis normal Suhu : 37C N: 88x/m RR:27x/m TD: 110/80mmHg Pemeriksaan neurologis normal

Cedera Kepala Ringan + hematom a + fraktur temporal sinistra

13 Agustus 2013

Cedera Kepala Ringan + hematom a

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

DEFINISI
Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent
Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. (Brain Injury Assosiation of America)

EPIDEMIOLOGI
DATA RS. CIPTO MANGUNKUSUMO

Angka kematian tertinggi sekitar 35% - 50% akibat CKB 5%-10% akibat CKR = CKS 60% - 70% CKS = 15% - 20% CKR tidak ada yang meninggal. CKD = 10%

ETIOLOGI
Jatuh 35,2% Penyebab yang tidak diketahui atau penyebab lain 21% Kecelakaan lalu lintas 17,3% Kecelakaan kerja, rumah tangga atau olahraga 16,5% Kekerasan benda tumpul atau tajam 10%
(Data Centers for Disease Control and Prevention pada tahun 2011)

PATOFISIOLOGI

Primer

akibat oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup.

Sekunder

Proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial

KLASIFIKASI
MEKANISME Berdasarkan Usia BERATNYA anak-anak Morfologi

1. Cederakepala Kepala Ringan a. Fraktur Kranium 1. Cedera a. Skor PGCS 13-15 1. Anak usia di b. Lesi Intra Kranial tumpul b. Tidak ada kehilangan kesadaran atau kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tidak
ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologis c. Amnesia post trauma kurang dari 24 jam 2. Cedera kepala d. Gejala: mual, muntah, sakit kepala

bawah 2 tahun 2. Cedera Kepala Sedang 2. Anak di atas 2 tembus a. Skor PGCS 9-12 (penetrasi) tahun. b. Penurunan kesadaran 30 menit sampai 1 minggu

1. Cedera otak difus 2. Perdarahan Epidural 3. Perdarahan c. Amnesia post trauma 24 jam 1 minggu Subdural d. Terdapat kelainan neurologis seperti kelumpuhan saraf dan anggota gerak 4. Kontusio dan 3. Cedera Kepala Berat a. Skor PGCS 3-8 perdarahan b. Penurunan kesadaran lebih dari 1 minggu intraserebral c. Amnesia post trauma lebih dari 1 minggu

Epidural Hematoma
Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang potensial antara tabula interna dan duramater. Paling sering terletak diregio temporal atau temporalparietal dan sering akibat robeknya pembuluh meningeal media.

Gejala dan tanda EDH : Hilangnya kesadaran posttraumatik / posttraumatic loss of consciousness( LOC) secara singkat. Terjadi lucid interval untuk beberapa jam. Keadaan mental yang kaku (obtundation), hemiparesis kontralateral, dilatasi pupil ipsilateral.

Subdural Hematoma
Hematoma subdural (SDH) adalah perdarahan yang terjadi di antara duramater dan arakhnoid. SDH lebih sering terjadi dibandingkan EDH,ditemukan sekitar 30% penderita dengan cedera kepala berat. akibat robeknya vena bridging antara korteks serebral dan sinus draining.

Gejala klinik
Subdural hematoma akut (hiperdens) bila kurang dari beberapa hari / dalam 24 jam sampai 48 jam setelah trauma. Subdural hematom subakut (isodens ) antara 2 3 minggu. Subdural hematom kronik bila lebih dari 3 minggu setelah trauma

Gejala neurologis
Perubahan tingkat kesadaran, dalam hal ini terjadi penurunan kesadaran Dilatasi pupil ipsilateral hematom Kegagalan pupil ipsilateral bereaksi terhadap cahaya Hemiparesis kontralateral Papiledema

Kontusi dan Hematom Intraserebral Perbedaan antara kontusi dan hematoma intraserebral traumatika tidak jelas batasannya. Bagaimanapun, terdapat zona peralihan, dan kontusi dapat secara lambat laun menjadi hematoma intraserebral dalam beberapa hari.
Gejala dan tanda :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sakit kepala mendadak yang eksplosif Fotofobia Mual dan muntah Hilang kesadaran Kejang-kejang Gangguan respiratori Shok

Pemeriksaan Fisik dan Neurologis


SURVEI PRIMER

CIRCULATION DISSABILITY BREATHING EXPOSURE AIRWAY


a. Volume darah Menilai tingkat kesadaran dengan AVPU Pada inspeksi, baju dibuka untuk melihat Jika volume turun, makaharus perfusi ke otak dapat berkurang : sadar (Alert) A Untuk evaluasi, mengidentifikasi korban harus adanya dibuka obstruksi keseluruhan jalan mengakibatkan penurunan kesadaran. ekspansi pernafasan dan jumlah pernafasan per V : respon terhadap suara (Verbal) Penderita trauma kulitnya kemerahan terutama pada wajah & napasakibat pakaian keberadaan benda asing, luka wajah menit, apakah bentuk dan gerak dada sama kiri P : respon terhadap nyeri (Pain) ekstremitas, jarang dalam keadaan hipovolemik. Wajah pucat : tidak berespon U dan Untuk ketidakstabilan memeriksa tulang, secara ataukeseluruhan deviasi trakea dan dan kanan. keabu-abuan & (Unresponsive) ekstremitas dingin merupakan tanda hipovolemik. Menilai tingkat keparahan indikasi cedera kepala melalui PGCS Nadi Sianosis evaluasi circumoral tubuh. hipoksia Cedera Perkusi dilakukan untuk mengetahui adanya kepala ringan (kelompok risiko rendah) - Periksa kekuatan, kecepatan, dan irama maka dilakukan Cedera Bila Cegah ada hipotermi gangguan dengan jalan menghangatkan napas pasien kepala sedang, (kelompok risiko sedang) udara atau darah dalam rongga pleura. - Nadi yang tidak cepat, kuat, dan teratur : normovolemia kepala berat (kelompok risiko berat) penangan sesuai BLS - Nadi yang cepat, kecil : hipovolemik Cedara Auskultasi dilakukan untuk memastikan b. Perdarahan masuknva udara ke dalam paru-paru Perdarahan eksternal penekanan pada luka

EYE
SCORE
4
3 2 1

1 Year
Membuka mata spontan
Membuka mata sesuai perintah Membuka mata dengan respon nyeri Tidak ada respon

0-1 Year
Membuka mata spontan
Membuka mata karena teriakan Membuka mata dengan respon nyeri Tidak ada respon

VERBAL
SCORE
5 4

> 5 Years

2-5 Years

0-2 Years
dengan

Orientasi dan mampu Menggunakan kata- Menangis berbincang kata yang tepat keras Disorientasi Kata-kata tidak tepat Menangis

3
2 1

Kata-kata tidak tepat


mengerang Tidak ada jawaban

Mengangis/berteriak
mengerang Tidak ada jawaban

Menangis / berteriak
Mengerang Tidak ada jawaban

MOVEMENT
SCORE
6

1 Year
Mengikuti perintah N/A

0-1 Year

5
4 3 2

Mengetahui lokasi nyeri


Reaksi menghindar Reaksi flexi (dekortikasi)

Mengetahui lokasi nyeri


Reaksi menghindar Reaksi flexi (dekortikasi)

Reaksi ekstensi (deserebrasi) Reaksi ekstensi (deserebrasi) Menurut North B and Reilly P., jumlah score
yang normal : Bayi baru lahir sampai umur 6 bulan, Tidak ada respon jumlah score 9 Umur 6 bulan sampai 12 bulan, jumlah score 11 Umur 12 bulan sampai umur 2 tahun, jumlah score 12 Umur 2 tahun sampai umur 5 tahun, jumlah score 13 Umur 5 tahun atau lebih, jumlah score 14

PGCs total skor : 1 Tidak ada respon a. Skor 13-15 merupakan cedera ringan b. Skor 8-12 merupakan cedera sedang, c. Skor yang lebih rendah dari 8 merupakan cedera parah

Survei Sekunder

Pemeriksaan Pola KEPALA Pernapasan neurologis


a. Penilaian pupil

a. eyes sign (echimosis periorbital) : Merupakan a. Racoon Apnea sekunder untuk kelumpuhan diafragma Ukuran Pupil Reaksi Cahaya Interpretasi indikasi dari basilar patah tulang tengkorak menunjukkan cedera tulang belakang Dilatasi unilateral Lambat atau (-) Paresis N III b. Battles Sign (echimosis retroaorikuler) : b. Cheyne-Stokes atau periode bolak sekunder balik akibatkompresi Patognomonik untuk basilar tulang tengkorak herniasi tentorial hiperpnea dengan apneapatah menunjukkan cedera bilateral Lambat atau (-) Perfusi otak tidak cukup, c. Dilatasi Hemotympanum (darah di belakang membran pada belahan otak atau diencephalon. parese N III bilateral timpani) : menunjukkan fraktur tulang temporal c. Hiperventilasi merupakan indikasi kerusakan petrosa dan mungkin terkait dengan gangguan Dilatasi unilateral (equal) Reaksi Cedera N. Optikussaraf pada batang menyilang(Marcuskranial VII danotak VIII. d. Apneustic : ditandai oleh jeda inspirasi d. Respirasi CSF otorrhea danGunn) rhinorrhea dapat hadir dengan Konstriksi Bilatral Sulit dilihat Obta atau opiat, singkat sekitar 2 3 detik. Sering bergantian basilar patah tulang tengkorak dan enchepalopati merupakan hasil metabolik, dengan jeda akhir ekspirasi, khas untuk infark di dari gangguan leptomeninges (tanda LCS) lesikebocoran pons
Konstriksi unilateral

daerah pons.

Positif

Cedera saraf simpatik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hitung darah lengkap Pemeriksaan profil koagulasi, PT, aPTT tingkat fibrinogen Analisa gas darah Pemeriksaan toksikologi darah atau urin CT-Scan MRI Ultrasonografi

PENATALAKSANAAN
MEDIKAMENTOSA NONMEDIKAMENTOSA
a. Cairan Intravena a. Pembedahan b. Neuromuscular Blockers, Nondepolarizing (Vecuronium) c. Anticonvulsants, Barbiturates (Pentobarbital, Fenobarbital) d. Anxiolytics, Benzodiazepines (Midazolam, Lorazepam) e. Diuretics (Furosemide, Mannitol) f. Anticonvulsants (Phenytoin, Fosphenytoin)

KOMPLIKASI
Kejang Cerebral oculomotor karena cedera tengkorak saraf VI, III, atau IV. Trauma saraf VII menyebabkan kelumpuhan saraf wajah. Gangguan pendengaran dapat terjadi karena cedera saraf kranial VIII. Sindrom pasca trauma terdiri dari lekas marah, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi, gugup, dan kadang-kadang perilaku atau gangguan kognitif Kebutaan kortikal, kehilangan akut penglihatan setelah trauma kepala, biasanya sembuh secara spontan dalam waktu 24 jam. Edema paru neurogenik akibat iskemia medula

PROGNOSIS
Keseluruhan hasil bagi anak-anak dengan cedera kepala lebih baik daripada untuk orang dewasa dengan skor cedera yang sama Pasien dengan beberapa luka-luka organ, termasuk trauma kepala, umumnya memiliki hasil yang jauh lebih buruk dibandingkan dengan cedera kepala saja.