Anda di halaman 1dari 12

NETH J CRIT CARE # VOLUME 11 # NO 5 # OCTOBER 2007

EDITORIAL

Manajemen cairan pada operasi besar: bilamanakah cukup?


( Berg R van den, Heuvel SAS van den, Boschker M, Scheffer GJ
Departemen Anaesthesiology, Radboud University Medical Centre Nijmegen, the Netherlands, Netherlands Journal of Critical Care, 2007; p.231-3

Spesialis perawatan intensif dihadapkan dengan pasien pasca operasi setiap harinya, Pada sebagian besar pasien ini telah dilakukan laparatomi untuk berbagai alasan. Meskipun banyak buku dan artikel membahas manajemen cairan peroperatif, tidak ada konsensus mengenai manajemen terapi cairan yang optimal pada pasien yang menjalani laparotomi. Sementara itu, sekitar 50 tahun yang lalu, rejimen cairan restriksi menjadi terapi standar dan selama beberapa dekade berikutnya digunakan regimen cairan yang bebas. Rejimen bebas ini sekali lagi diperdebatkan dan selama lebih dari 15 tahun terakhir, pendekatan dengan regimen restriksi menjadi popular kembali. Diskusi tersebut penting karena manajemen cairan perioperatif memiliki potensi besar yang mempengaruhi tingkat morbiditas dan mortalitas. Dalam editorial ini kami akan menunjukkan keuntungan dan kerugian utama dari kedua rejimen, yang berdasarkan literatur terakhir dalam panduan tentang terapi cairan yang direkomendasikan.

Patofisiologi Enam puluh persen dari berat badan total adalah air, yang terdistribusikan antara kompartemen ekstraseluler dan intraseluler. Transpor cairan antara kompartemen tubuh diatur oleh teori keseimbangan Starling yang menentukan perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik serta koefisien spesifik permeabilitas. Membran sel bersifat selektif permeabel sementara endotelium kapiler adalah non-selektif, dan permeabel, baik terhadap air dan ion berukuran kecil tetapi relatif kedap untuk molekul besar seperti protein. Oleh karena itu penentu utama perpindahan air antara plasma dan cairan interstisial adalah konsentrasi plasma protein. Dua komponen utama terhadap respon stress pada pembedahan adalah respon endokrin dan respon sitokin. Respon endokrin terhadap trauma pembedahan mengarah ke 1

NETH J CRIT CARE # VOLUME 11 # NO 5 # OCTOBER 2007

penyimpanan natrium dan air dan ekskresi kalium, dengan mediator utama hormon antidiuretik (ADH) dan sistm renin-angiotensine-aldosteron. Beberapa mediator lainnya, yang ditingkatkan oleh stres pembedahan, dapat mempengaruhi distribusi cairan. Peningkatan sekresi kortisol, yang merupakan respon stress yang signifikan, mungkin sangat penting dalam mengontrol homeostasis cairan, utamanya sebagai perantara respon stres lainnya dalam menjaga integritas kapiler. Selain itu, cortisol-induced yang dihambat oleh respon inflamasi pada trauma dapat mengurangi perpindahan cairan pasca operasi. Respon sitokin, yang terdiri dari IL-1, IL-6 dan TNF- yang setelah operasi besar dapat menyebabkan perubahan permeabilitas endotel dan vasodilatasi, yang menyebabkan kehilangan protein dari ruang intravaskuler ke ruang ekstravaskuler. Hal ini secara teoritis menyebabkan peningkatan tekanan oncotik interstisial yang selanjutnya akan meningkatkan perpindahan cairan transkapiler ke interstitial dan akhirnya mengarah kepada terjadinya edema jaringan.

Basah atau Kering Untuk beberapa dekade anaestesiologis dan spesialis perawatan intensif menganjurkan rejimen cairan yang bebas. Hal ini didasarkan pada kehilangan ruang ketiga seperti yang dinyatakan oleh Shires dan ketakutan pada kemungkinan komplikasi akibat pemberian cairan yang tidak memadai dalam hal ini mengurangi volume sirkulasi yang efektif, pengalihan darah dari organ-organ non-vital (usus, kulit, ginjal) ke organ vital (otak, jantung) yang mungkin akan mengakibatkan iskemik gastro-intestinal dan insufisiensi ginjal. Penelitian terbaru yang membandingkan antara pemberian rejimen cairan yang bebas dan rejimen cairan restriksi (tertentu) pada pembedahan perut (operasi mayor) telah menunjukkan hasil bahwa, walaupun selama beberapa dekade efek dari pemberian cairan yang tidak memadai seharusnya lebih merugikan dibandingkan dengan pemberian rejimen cairan yang lebih bebas, namun sebaliknya pemberian regimen cairan yang lebih bebas kemungkinan meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Brandstrup dkk mengelompokkan 141 pasien ASA I-III yang bedah colorectal dalam dua kelompok, grup rejimen restriksi (RPG) dan grup rejimen bebas (LPG). Pada kelompok RPG, yang bertujuan mempertahankan berat badan yang tetap, kehilangan

NETH J CRIT CARE # VOLUME 11 # NO 5 # OCTOBER 2007

cairan eksternal hanya diganti dengan menggunakan HAES 6%. Hipotensi dan oliguria ditangani sesuai dengan algoritma yang sama pada kedua kelompok. Hal tersebut menunjukkan bahwa terdapat penurunan komplikasi pasca operasi secra signifikan (31% vs 55%) pada kelompok RPG. Nisanevich dkk memilih secara acak 152 pasien yang menjalani bedah elektif intra-abdomen, dikelompokkan dalam grup LPG dan RPG. Status ASA dikelompokkan dari ASA I-III (25% diklasifikasikan ASA III, yang secara signifikan lebih dari 3% diantaranya telah dikelompokkan sebelumnya oleh Brandstrup et al). Kelompok LPG mendapat bolus 10 ml/kg diikuti oleh 12 ml/kg/jam, sedangkan RPG menerima 4 ml/kg/jam larutan Ringer laktat's. Pasien kelompok LPG melalui defekasi secara signifikan beberapa hari kemudian (6 vs 4 hari) dan secara signifikan lama rawat (length of stay=LOS) pasca operasi lebih lama (9 vs 8 hari). Lobo dkk mengelompokkan 20 pasien, yang diklasifikasikan dalam ASA I atau II, yang menjalani hemicolectomy. Manajemen peroperative sama pada kedua kelompok pasien. Pasca operasi kelompok RPG diberi 77 mmol natrium dan 2 liter air sehari, sedangkan kelompok LPG diberikan natrium 154 mmol dan 3 liter air. Waktu pengosongan lambung dan defekasi dan flatus secara signifikan terjadi lebih lama pada kelompok LPG. Pasien pada kelompok LPG terjadi efek samping yang lebih banyak dan lama rawat (LOS) mereka secara signifikan lebih lama. Studi ini lebih menguntungkan pada kelompok rejimen cairan selama periode perioperatif (Tabel 1).

NETH J CRIT CARE # VOLUME 11 # NO 5 # OCTOBER 2007

Tabel 1: penelitian yang membandingkan kelompok dengan rejimen cairan yang liberal (LPG) dan rejimen cairan yang terbatas (RPG) pada operasi besar (LOS=length of stay=lama tinggal)

Peneliti Brandstrup et al Nisanevich dkk

Jumlah Pasien 141 152

Hasil Pengurangan komplikasi pada RPG kembalinya fungsi usus lebih awal, LOS lebih pendek pada RPG

Lobo et al

20

Pengurangan efek samping, fungsi usus kembali lebih awal, LOS lebih pendek pada RPG

( Dikutip dari Berg R van den, Heuvel SAS van den, Boschker M, Scheffer GJ. Fluid management in major surgery: when is enough enough? In: Neth J Crit Care; 2007; p.232 )

Penentuan Tujuan Perioperatif Manajemen cairan didasarkan pada protap dan protokol perbedaan tekanan, sedangkan satu tujuan yang coba untuk dicapai adalah mengoptimalkan suplai yang memadai ke berbagai organ untuk menjamin oksigenasi selular dan fungsi mitokondria. Beberapa kesulitan timbul ketika kita mencoba untuk menilai perfusi jaringan atau oksigenasi. Beberapa tahun terakhir banyak peneliti telah mencoba untuk menilai kecukupan perfusi jaringan dengan mennggunakan berbagai marker (petanda) seperti saturasi oksigen vena sentral (SCVO2), tekanan parsial karbon dioksida pada jaringan (PCO2) dan pH jaringan (sebagai contoh, tonometri lambung). Namun, meskipun terdapat perbaikan teknis, banyak peneliti, yang menggunakan salah satu modalitas di atas menyimpulkan bahwa teknik ini menarik dalam fasilitas penelitian tetapi belum dapat diterapkan dalam praktek klinis. Bagaimana kita dapat memperkirakan kecukupan perfusi jaringan pada saat periode perioperatif? Penggunaan variabel cardiac output, variabel yang paling banyak diselidiki, mungkin masih merupakan cara terbaik untuk memperkirakan kecukupan perfusi. Meskipun review terhadap Kolaborasi Cochrane tidak menunjukkan bukti manfaat dari katerisasi arteri pulmonary (PAC) pada pasien yang menjalani operasi besar, berbagai metode yang kurang invasif dikembangkan dan dibandingkan dengan PAC dalam hal reliabilitasnya. Modalitas yang kurang invasiv ini, yang digunakan untuk

NETH J CRIT CARE # VOLUME 11 # NO 5 # OCTOBER 2007

mengistimasi cardiac output digolongkan berdasarkan prinsip fisiologisnya: teknik yang berdasarkan prinsip Fick, teknik yang menggunakan analisa kontur gelombang nadi dan teknik Doppler oesophagus.

Prinsip Fick Persamaan Fick (cardiac output sama dengan VCO2/ETCO2) sering

digunakan untuk mengukur cardiac output dengan menggunakan sirkulasi pulmonal dan kandungan oksigen pada arteri dan venanya. Kelemahan utama dari teknik ini adalah fakta bahwa hanya sejumlah aliran darah saja yang terlibat dalam pertukaran gas yang berkontribusi terhadap perubahan jumlah total karbon dioksida (VCO2) dan endtidal karbon dioksida (ETCO2). Oleh karena itu, shunting intrapulmonary dapat mempengaruhi estimasi curah jantung. Untuk menghilangkan bias, perangkat monitoring pasien yang didasarkan pada teknik ini digunakan untuk memperkirakan fraksi shunting oleh perangkat pulsoximetry dikombinasikan dengan fraksi hirup dari oksigen (FiO2) dan kandungan oksigen arteri (PaO2) yang diukur dalam gas darah arteri. Untuk menggunakan teknik ini, pasien harus menggunakan ventilasi mekanik dan diperlukan analisa gas darah arteri. Monitor yang paling ekstensif dipelajari, yang digunakan pada prinsip di atas adalah NICO (Novametrix Medical Systems Inc). Sementara beberapa penelitian telah menunjukkan kesesuaian yang sama antara termodilusi dan output NICO jantung, penelitian lain menunjukkan bahwa ketidakstabilan hemodinamik, penyakit paru-paru atau atelektasis (yang biasa pada pasien yang akan menjalani operasi besar), kesesuaiannya kurang. Cuschieri dkk menggambarkan sebuah pendekatan mudah yang berlaku untuk Prinsip Fick dengan hanya menggunakan pCO2 vena sentral dan arteri. Perbedaan vena-arteri yang terbukti terbalik, berkorelasi dengan indeks jantung yg mengikuti regresi persamaan sederhana, yang berkorelasi dengan koefisien kuadrat (R2) 0,892. Dengan menggunakan pendekatan ini, hanya akses vena sentral dan arteri yang dapat mewakili dalam memperkirakan output jantung.

NETH J CRIT CARE # VOLUME 11 # NO 5 # OCTOBER 2007

Analisis Kontur Gelombang Nadi Analisis kontur nadi pertama kali dijelaskan oleh Wesseling dkk. Metode ini seakurat metode pemantauan cardiac output termodilusi yang sebelumnya ditunjukkan oleh Mielck, Goedje dan Linton dkk, bahkan untuk pasien dengan syok septik yang menerima katekolamin. Linton et al menunjukkan kesesuaian yang sama antara termodilusi dan kontur nadi pada pengukuran curah jantung. Sebuah studi baru-baru ini oleh Solus-Biguenet telah mengevaluasi prediktor-prediktor potensial untuk menilai respon cairan selama operasi besar pada hati. Variasi pernafasan pada tekanan nadi dinilai menggunakan gelombang arteri (PPVART), gelombang oksimetri nadi (PPVSAT) dan metode FinapresTM (PPVFina) yang menggunakan pengukuran dari tekanan arteri dengan menggunakan sebuah inflatable manset yang dikombinasikan dengan

plethysmograph inframerah. Studi ini menunjukkan bahwa PPVART dan PPVFina berkorelasi dengan baik pada beban cairan-yang diinduksi oleh perubahan stroke volume. Para peneliti menyimpulkan bahwa pengukuran respon cairan selama operasi besar dapat dilakukan secara sederhana dan non-invasiv.

Oesophageal Doppler Teknik Oesophageal Doppler menggunakan tranduser Doppler pada ujung sebuah probe yang fleksibel yang diposisikan menghadap aorta descenden. Sebuah sinyal kecepatan aorta yang khas, besarnya diperoleh dan ditentukan oleh kecepatan dari pergerakan sel darah merah yang melewati aorta. Output jantung ditentukan dengan mengalikan luas area di bawah kurva dengan luas penampang aorta. Selain itu, monitormonior ini memberikan sebuah parameter yang disebut corrected flow time (FTC) yang merupakan waktu alir sistolik pada aorta desendens yang disesuaikan untuk denyut jantung. Dalam meta-analisis, Dark dkk (21 penelitian yang melibatkan 2400 pengukuran) menyimpulkan monitor yang berbasis Doppler menunjukkan validitas yang tinggi untuk memantau perubahan pada output jantung, namun ada kesesuaian klinis yang terbatas antara termodilusi dan teknik Doppler ketika membandingkan nilai mutlak output jantung.

NETH J CRIT CARE # VOLUME 11 # NO 5 # OCTOBER 2007

Dengan mempertimbangkan keadaan teknologi saat ini, terlihat masuk akal untuk menggunakan beberapa bentuk pengukuran curah jantung dalam menentukan strategi cairan yang optimal selama operasi mayor. Selain itu juga, selama operasi hal itu akan sangat berguna untuk memprediksi tingkat respon (kepekaan) cairan sebelum tatalaksana jumlah cairan. Sinclair dkk, Gan dkk dan Noblett dkk ditugaskan pada kelompok pasien yang berbeda untuk sebuah perawatan standar dan protokol kelompok. Semua studi menggunakan protokol serupa di mana beban cairan diberikan jika FTC (lihat di atas) lebih pendek dari 350 ms. Wakeling dkk melakukan percobaan prospective randomized controlled untuk membandingkan esofagus Doppler yang

dipandu protokol cairan dalam pemantauan rutin tekanan vena sentral. Semua penelitian ini menunjukkan penurunan morbiditas dan lama rawat pascaoperasi (Tabel 2).

Tabel 2: Penelitian yang membandingkan terapi cairan yang dipandu Doppler (kelompok 1) dengan protocol standar cairan (kelompok 2) dalam operasi besar (LOS = masa tinggal)

Peneliti Sinclair et al Gan dkk

Jumlah pasien 40 100

Hasil 39% Penurunan LOS pada kelompok 1 Kembalinya fungsi usus lebih awal, LOS 2 hari (5 3 vs 7 3) lebih pendek pada kelompok 1

Noblett et al

108

86% pengurangan komplikasi pada kelompok 1, LOS 2 hari (7 vs 9) lebih pendek pada kelompok 1

Wakeling dkk

128

Kembalinya fungsi usus lebih awal, LOS 1,5 hari (10 vs 11,5) lebih pendek pada kelompok 1

( Dikutip dari Berg R van den, Heuvel SAS van den, Boschker M, Scheffer GJ. Fluid management in major surgery: when is enough enough? In: Neth J Crit Care; 2007; p.232 )

Kesimpulan Selama dekade terakhir tampaknya telah terjadi pergeseran dari penggunaan rejimen cairan bebas menuju ke protokol yang lebih restriktif yang digunakan selama operasi besar. Dalam banyak kasus, protokol standar penatalaksanaan cairan ditekan, ditentukan dan berdasarkan pada formula, dan hiper-serta hipovolemia dengan mudah

NETH J CRIT CARE # VOLUME 11 # NO 5 # OCTOBER 2007

dapat terjadi. Untuk lebih mengontrol oksigenasi jaringan dan status cairan intravaskuler yang optimal, teknik yang lain masih sedang dipelajari. Mengukur aliran dan oksigenasi jaringan tampaknya tak mampu (terjangkau) dilakukan pada praktek klinis, tapi pedoman terhadap manajemen cairan yang menggunakan beberapa bentuk monitoring output jantung telah terbukti layak dan kadang-kadang cukup sederhana dan non-invasif. Hal yang perlu dicatat bahwa, sementara beberapa penelitian menggunakan pemantauan Doppler yang telah menunjukkan bukti penurunan lama rawat dan morbiditas pasca operasi, modalitas (teknik dopler) ini telah menemukan jalannya/perannya dalam manajemen pasien kritis di ICU walaupun masih jarang digunakan dalam ruang operasi. Meskipun tidak mungkin untuk menuliskan sebuah bukti berdasarkan pedoman manajemen cairan yang didasarkan pada hasil dari penelitian yang dilakukan saat ini, hingga tersedia lebih banyak bukti, tampaknya masuk akal untuk dapat melaksanakan beberapa hasil dari penelitian tersebut dalam praktek klinis sehari-hari. Berdasarkan penelitian ini, kita dapat berpikir bahwa, untuk mengurangi jumlah cairan perioperatif yang dikelola dengan menggunakan pemantauan esofagus Doppler dan hanya memberikan beban cairan ketika FTC turun di bawah 350 ms atau penurunan stroke volume lebih dari 10% dari nilai terakhir, adalah dibenarkan. Ketika tidak ada reaksi terhadap pemberian beban cairan dalam bentuk kenaikan pada stroke volumenya dan FTC tetap kurang dari 350 ms, maka beban cairan lebih lanjut harus dihentikan dan penanganan lainnya diperlukan (misalnya dengan dukungan inotropik). Pendekatan ini telah terbukti mengurangi tingkat komplikasi pasca operasi dan lama rawat dan mudah diterapkan dalam praktek klinis, sedangkan keuntungan dari rejimen cairan bebas belum terbukti dalam hal hasil klinis. Tapi mungkin, intinya bukanlah jumlah total cairan, tetapi 'jumlah cairan yang tepat untuk pasien pada kondisi tertentu'.

NETH J CRIT CARE # VOLUME 11 # NO 5 # OCTOBER 2007

DAFTAR PUSTAKA

1. Moore FD. Metabolic care of the surgical patient 1959 2. Joshi GP. Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal surgery. Anesth.Analg. 2005;2:601-605 3. Morgan GE. Clinical anesthesiology 2002 4. Grocott MP, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults. Anesth.Analg. 2005;4:1093-1106 5. Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br.J.Anaesth. 2000;1:109-117 6. Holte K, Sharrock NE, Kehlet H. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess. Br.J.Anaesth. 2002;4:622-632 7. Rassam S. Perioperative electrolyte and fluid balance. Continuing education in anaesthesia, critical care and pain 2005;5:157-160 8. Shires T, Williams J, BROWN F. Acute change in extracellular fluids associated with major surgical procedures. Ann.Surg. 1961;803-810 9. Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortso E, Ording H, LindorffLarsen K et al Effects of intravenous fluid restriction on postoperative 10. complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann.Surg. 2003;5:641-648 11. Arkilic CF, Taguchi A, Sharma N, Ratnaraj J, Sessler DI, Read TE et al Supplemental perioperative fluid administration increases tissue oxygen pressure. 12. Surgery 2003;1:49-55 13. Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, Weissman C, Einav S, Matot I. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology 2005;1:25-32 14. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands BJ, Allison SP. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function 15. after elective colonic resection: a randomized controlled trial. Lancet 2002;9320:1812-1818 16. Grocott MP. Fluid therapy. Baillires Clinical Anaesthesiology 1999;3:363-381

NETH J CRIT CARE # VOLUME 11 # NO 5 # OCTOBER 2007

17. Heard SO, Helsmoortel CM, Kent JC, Shahnarian A, Fink MP. Gastric tonometry in healthy volunteers: effect of ranitidine on calculated intramural pH. Crit Care Med. 1991;2:271-274 18. Parviainen I, Vaisanen O, Ruokonen E, Takala J. Effect of nasogastric suction and ranitidine on the calculated gastric intramucosal pH. Intensive Care Med. 1996;4:319-323 19. Harvey S, Young D, Brampton W, Cooper AB, Doig G, Sibbald W et al Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care.

Cochrane.Database. Syst.Rev. 2006;CD00340820. Gunn SR, Fink MP, Wallace B. Equipment review: the success of early goaldirected therapy for septic shock prompts evaluation of current approaches for monitoring the adequacy of resuscitation. Crit Care 2005;4:349-359 21. Cholley BP, Payen D. Noninvasive techniques for measurements of cardiac output. Curr.Opin.Crit Care 2005;5:424-429 22. Botero M, Kirby D, Lobato EB, Staples ED, Gravenstein N. Measurement of cardiac output before and after cardiopulmonary bypass: Comparison among aortic transit-time ultrasound, thermodilution, and noninvasive partial CO2 rebreathing. J.Cardiothorac.Vasc.Anesth. 2004;5:563-572 23. van Heerden PV, Baker S, Lim SI, Weidman C, Bulsara M. Clinical evaluation of the non-invasive cardiac output (NICO) monitor in the intensive care unit. Anaesth.Intensive Care 2000;4:427-430 24. Cuschieri J, Rivers EP, Donnino MW, Katilius M, Jacobsen G, Nguyen HB et al Central venous-arterial carbon dioxide difference as an indicator of cardiac index. Intensive Care Med. 2005;6:818-822 25. Wesseling KH, Purschke R, Smith NT, Wust HJ, de WB, Weber HA. A computer module for the continuous monitoring of cardiac output in the operating theatre and the ICU. Acta Anaesthesiol. Belg. 1976;327-341 26. Mielck F, Buhre W, Hanekop G, Tirilomis T, Hilgers R, Sonntag H. Comparison of continuous cardiac output measurements in patients after cardiac surgery. J.Cardiothorac.Vasc.Anesth. 2003;2:211-216

10

NETH J CRIT CARE # VOLUME 11 # NO 5 # OCTOBER 2007

27. Goedje O, Hoeke K, Lichtwarck-Aschoff M, Faltchauser A, Lamm P, Reichart B. Continuous cardiac output by femoral arterial thermodilution calibrated pulse contour analysis: comparison with pulmonary arterial thermodilution. Crit Care Med. 28. 1999;11:2407-2412 29. Linton NW, Linton RA. Estimation of changes in cardiac output from the arterial blood pressure waveform in the upper limb. Br.J.Anaesth. 2001;4:486-496 30. Linton RA, Band DM, Haire KM. A new method of measuring cardiac output in man using lithium dilution. Br.J.Anaesth. 1993;2:262-266 31. Solus-Biguenet H, Fleyfel M, Tavernier B, Kipnis E, Onimus J, Robin E et al Non-invasive prediction of fluid responsiveness during major hepatic surgery. Br.J.Anaesth. 2006;6:808-816 32. Cholley BP, Singer M. Esophageal Doppler: noninvasive cardiac output monitor. Echocardiography. 2003;8:763-769 33. Laupland KB, Bands CJ. Utility of esophageal Doppler as a minimally invasive hemodynamic monitor: a review. Can.J.Anaesth. 2002;4:393-401 34. Dark PM, Singer M. The validity of trans-esophageal Doppler ultrasonography as a measure of cardiac output in critically ill adults. Intensive Care Med. 2004;11:2060-2066 35. Sinclair S, James S, Singer M. Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomised controlled trial. BMJ 1997;7113:909-912 36. Gan TJ, Soppitt A, Maroof M, el-Moalem H, Robertson KM, Moretti E et al Goal-directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery. Anesthesiology 2002;4:820-826 37. Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF. Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection. Br.J.Surg. 2006;9:1069-1076 38. Wakeling HG, McFall MR, Jenkins CS, Woods WG, Miles WF, Barclay GR et al Intraoperative oesophageal Doppler guided fluid management shortens

11

NETH J CRIT CARE # VOLUME 11 # NO 5 # OCTOBER 2007

39. postoperative hospital stay after major bowel surgery. Br.J.Anaesth. 2005;5:634642

12