Anda di halaman 1dari 37

1 ALCOHOL: BLOOD & BODY FLUID ANALYSIS PENDAHULUAN Alkohol banyak terdapat dalam berbagai minuman dan sering

menimbulkan keracunan. Etil alkohol (EA), bahan psikoaktif di minuman beralkohol, tersedia secara universal. Alkohol adalah sebuah obat yang legal, walaupun kebanyakan orang meminum secara berlebihan, sehingga banyaknya peningkatan untuk menjadi peminum berat dan kadang-kadang menjadi ketergantungan alkohol; sebagian kecil dari mereka yang kecanduan terhadap alkohol dapat didiagnosa klinis sebagai alkoholik.1,2,3

Gambar 1. Efek Buruk Alkohol terhadap Tubuh4

2 Alkohol terdapat pada berbagai jenis minuman, misalnya3: 1. Alkohol absolut: 99,9% 2. Rectified spirit (alkohol yang dimurnikan): 90% 3. Methylated spirit (alkohol denaturasi): 95% 4. Rum dan minuman keras lainnya: 50-60% 5. Whisky, Gin, dan Brandy: 40-45% 6. Port, Sherry: 20% 7. Anggur (Wines): 10-15% 8. Bir: 4-8% 9. Berbagai jenis minuman keras daerah: 5-10% Konsumsi alkohol yang sembarangan umumnya terkait dengan kekerasan dan penyakit. Alkohol bersifat racun bagi otak. Di berbagai negara-negara alkohol memiliki kaitan yang merugikan dengan masalah kesehatan publik terutama pada kerugian masyarakat yang langsung memiliki hubungan dengan penyakit yang berkaitan dengan alkohol dan juga secara tidak langsung berhubungan dengan kecelakaan. Obat yang paling sering terdeteksi oleh baik laboratorium klinis dan toksikologi forensik, EA adalah penyebab utama atau kontributor kematian terkait obat, dan merupakan katalis utama dalam trauma nonfatal. Withdrawal etanol adalah masalah serius dan berpotensi mengancam nyawa. Untuk alasan itu, EA telah dianggap sebagai bahan yang unik, baik secara historis dan dalam praktek.2,3,5 EA adalah obat yang paling sering dianalisis oleh toksikologis dalam konsultasi dengan pemeriksa medis, koroner, seorang dokter di gawat darurat, direksi pusat pengendalian racun, dan polisi. Spesimen yang optimal diperlukan untuk analisis yang akurat oleh teknisi laboratorium sebagai praktisi toksikologi analitis, dan mengevaluasi hasil analisis oleh para ahli sebagai penafsiran toksikologis.2 ALKOHOL Dalam kimia, alkohol (atau alkanol) adalah istilah yang umum untuk senyawa organik apa pun yang memiliki gugus hidroksil (-OH) yang terikat pada atom karbon, yang ia sendiri terikat pada atom hidrogen dan atau atom karbon lain. Atau setiap kelas dari senyawa organik yang mengandung gugus fungsional hidroksil (-OH) kecuali

3 senyawa yang gugus OH-nya terikat pada suatu cincin aromatik, yang disebut fenol. Contoh senyawa alkohol yang biasa ditemukan di bagian kedokteran forensik dan toksikologi adalah metanol, etanol, n-propanol, dan ethylene glicol. Jenis alkohol yang akan dibahas yaitu etanol yang memiliki subtansi psikoaktif dan sering ditemukan dalam minuman beralkohol (bir, anggur, dan minuman keras yang disuling).6 Meskipun alkohol apapun dapat bersifat toksik jika tertelan dalam jumlah yang cukup besar, istilah alkohol toksik secara tradisional merujuk kepada isopropanol, metanol, dan etilena glikol. Pengenalan dan pengobatan yang cepat terhadap pasien yang mengalami intoksikasi zat ini dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan alkohol.7 ETANOL Kata alkohol sering dipakai untuk menyebut etanol, yang juga disebut grain alcohol; dan kadang untuk minuman yang mengandung alkohol. Hal ini disebabkan karena memang etanol yang digunakan sebagai bahan dasar pada minuman tersebut, bukan metanol, atau grup alkohol lainnya. Begitu juga dengan alkohol yang digunakan dalam dunia farmasi. Alkohol yang dimaksudkan adalah etanol. Sebenarnya alkohol dalam ilmu kimia memiliki pengertian yang lebih luas lagi. Kelas penting adalah alkohol asiklik sederhana, rumus umum untuk CnH 2n+1OH. Dari mana, etil alkohol (etanol; CH3CH2OH/ C2H5OH) adalah hidrokarbon berat molekul rendah, yang berasal dari fermentasi gula dan sereal. Alkohol murni berupa cairan yang bening, mudah menguap, dan mempunyai aroma yang khas. Zat ini secara luas tersedia baik sebagai minuman dan sebagai bahan dalam ekstrak makanan, obat batuk dan flu, dan obat kumur.3,5,7 Etanol digunakan sebagai terapi dalam pengelolaan keracunan oleh ethylene glycol, methanol, dan alkohol toksik lainnya, seperti dietilena glikol, glikol trietilen, propilen glikol, dan butil eter etilena glikol. Etanol adalah cairan yang mudah menguap, mobile, higroskopis, tidak berwarna, mudah terbakar. Cairan ini memiliki bau yang menyenangkan dan rasa terbakar. Etanol intravena (IV) tersedia sebagai larutan premiks 5% atau larutan% 10 dan sebagai solusi 95% untuk pengenceran. Larutan ini biasanya dilarutkan dalam dextrose 5% dalam air.7

4 Metabolisme Etanol dengan cepat diserap di mukosa lambung (20%) dan usus halus (80%). Konsentrasi alkohol dalam darah sudah bisa ditemukan dalam waktu 5-10 menit setelah meminum alkohol, mencapai konsentrasi puncak 20-60 menit setelah konsumsi. Dibutuhkan waktu yang lama agar kadar puncak alkohol dalam darah ini bisa menyebabkan habituasi (ketergantungan) dan keadaan lainnya seperti gastritis dan hiperemia. Proses absorbsi semakin cepat jika terdapat air dalam saluran usus atau lambung dalam keadaan kosong. Wine (anggur) merupakan jenis minuman yang paling cepat penyerapannya.3,5 Etanol, metanol, dan etilena glikol semua dimetabolisme oleh enzim alkohol dehydrogenase (ADH), sebuah famili isoenzim yang mengkonversi alkohol ke aldehida yang sesuai dengan menggunakan bentuk teroksidasi dari dinukleotida adenin nikotinamid sebagai suatu kofaktor. Produk metanol dan metabolisme etilen glikol bertanggung jawab atas toksisitasnya. Afinitas dari ADH untuk ethanol adalah sekitar 100 kali lipat lebih besar daripada afinitas untuk metanol atau etilen glikol, sehingga menghalangi konversi metanol atau etilen glikol ke aldehida dan asam dan memungkinkan penghapusan dari senyawa induk dengan klirens endogen atau menggunakan metode eliminasi ekstrakorporeal.7 Penanganan Alkohol oleh Hati Alkohol adalah suatu contoh obat yang terutama dimetabolisasi di hati (90%). Sisa yang 10% dieksresikan melalui kulit, paru-paru, kelenjar liur dan ginjal. Alkohol bisa menjadi sumber energi yang baik di mana setiap 1 gram dapat menghasilkan 7 kalori.5,8 Setelah diserap, etanol akan diubah menjadi asetaldehida. Konversi ini melibatkan 3 enzim tersenidiri yaitu sitokrom P450 isoenzyme mikrosoma CYP2E1, enzim berbasissitosol alkohol dehidrogenase (ADH), dan sistem katalase peroksisom. Asetaldehida kemudian diubah menjadi asetat, yang dikonversi menjadi asetil Co A, dan akhirnya karbon dioksida dan air.3 Metabolisme alkohol di hati mengikuti dua jaras. Jaras pertama menggunakan enzim, alkohol dehidrogenase, dan menghasilkan produk akhir asetaldehida.

5 Asetaldehida kemudian diubah menjadi asetat dan ion-ion hidrogen. Reaksi-reaksi ini berlangsung di sitoplasma dan mitokondria hepatosit.8 Jaras metabolisme kedua, yang disebut jaras sistem pengoksidasi etanol mikrosom (microsomal ethanol oxidizing system, MEOS) berdasarkan nama enzim-enzim spesifik yang berperan, berlangsung di retikulum endoplasma dan terutama digunakan oleh individu yang telah lama mengkonsumsi alkohol secara berlebihan. menghasilkan pembentukan asetaldehida dan radikal bebas. Jaras ini Radikal bebas, dan

asetaldehida yang dihasilkan oleh kedua jaras di atas, sangat merusak sel-sel hati.8 Jaras MEOS juga bersifat merusak karena salah satu enzim yang diperlukan untuk menjalankan jaras ini, sitokrom P-450, juga penting untuk transformasi toksin dan obat lain serta kelebihan vitamin larut lemak oleh hati. Apabila lebih banyak digunakan untuk mendetoksifikasi alkohol, maka enzim ini tidak dapat menjalankan peran lainnya. Dengan demikian, pecandu alkohol rentan terhadap kerusakan yang ditimbulkan oleh berbagai macam toksin dan obat, serta efek toksik sebagian vitamin. Koenzim lain pada metabolisme alkohol adalah nikotinamid adenin dinukleotida (NAD). NAD juga diperlukan oleh banyak proses metabolisme, termasuk siklus Krebs untuk memetabolisasi zat-zat gizi, pembentukan ATP, dan memungkinkan hati melaksanakan glukoneogenesis. Tanpa NAD, dapat terjadi hipoglikemia dan penimbunan asam laktat. Hipoglikemia adalah masalah yang cukup signifikan pada pecandu alkohol yang biasanya kekurangan gizi. Penimbunan asam laktat dapat menyebabkan gout karena peningkatan asam laktat akan mengurangi ekskresi asam urat oleh ginjal.8 Polimorfisme genetik yang mengkode untuk dehidrogenase alkohol, jumlah alkohol yang dikonsumsi, dan frekuensi di mana etanol dikonsumsi semua mempengaruhi kecepatan metabolisme. pecandu alkohol kronis dan orang dengan penyakit hati yang berat telah meningkatkan tingkat metabolisme. Namun, sebagai aturan umum, etanol dimetabolisme pada tingkat 20-25 mg/dL pada nonalkoholik tetapi pada tingkat yang bertambah pada pecandu alkohol kronis.3 Perhatian dan Kontraindikasi Etanol harus digunakan hati-hati pada anak-anak dan pengguna pemula dewasa karena mereka mungkin mengalami koma pada konsentrasi etanol darah 200 mg/dL.

6 Pengaruh etanol adalah aditif atau sinergis dengan berbagai depresan sistem saraf pusat lainnya (SSP).7 Kombinasi etanol dengan obat lain yang dimetabolisme oleh ADH (misalnya, ethylene glycol, metanol, isopropanol) dapat mengakibatkan konsentrasi darah yang lebih tinggi, meningkatkan efek, dan memperpanjang waktu paruh obat-obat lain tersebut.7 Hipoglikemia lebih mudah berkembang pada pasien dengan persediaan glikogen hati yang kecil atau terganggu, seperti anak-anak dan pengguna etanol kronis. Efek hipoglikemik etanol tidak tergantung dosis.7 Etanol harus digunakan hati-hati pada pasien dengan disfungsi kardiovaskular yang diketahui dan pada populasi etnis tertentu. Pada dosis 1 mg/kg, ethanol menghasilkan disfungsi mitokondral, dengan resultan penurunan pengiriman oksigen perifer dan metabolisme, dan mungkin mengakibatkan hipoksia atau syok.7 Sekuele kardiovaskular dapat berkembang sebagai akibat efek simpatomimetik yang melibatkan pelepasan katekolamin (tanggapan inotropik dan kronotropik positif, vasokonstriksi, dan hipertensi), yang mungkin menjadi sekunder untuk reaksi asetaldehida dengan kelompok jaringan sulfhidril.7 Penggunaan bersama etanol dengan disulfiram atau obat lainnya yang menghambat dehidrogenase aldehid (misalnya, griseofulvin, trichloroethylene, formamide) dapat menghasilkan sindrom asetaldehida (mual, muka kemerahan, dan ketidakstabilan otonom). Asetaldehida juga bekerja pada hati untuk menekan fungsi mitokondria, menurunkan oksidasi asam lemak, meningkatkan glikogenolisis, dan menurunkan glukoneogenesis. Efek ini dapat dihasilkan dengan konsentrasi etanol yang digunakan untuk terapi. Inhibitor lain asetaldehida dehidrogenase termasuk metronidazole; obat antidiabetik sulfonilurea; fungisida, thiram; jamur supa teropong, Coprinus atramentarius; dan lain-lain. Orang Asia sering memiliki varian dehidrogenase aldehid aktif yang menyebabkan mereka memiliki kadar asetaldehida tinggi ketika terpapar etanol, dengan perkembangan selanjutnya dari intoleransi etanol.7 Sebagai aturan umum, janin lebih berisiko dari kekacauan metabolisme dari alkohol toksik dari efek etanol itu sendiri. Namun, etanol masuk dengan mudah ke ASI, dan tingkat janin dapat melebihi tingkat ibu. Menyusui harus dihindari selama

7 pengobatan etanol. Terapi etanol merupakan kontraindikasi pada kasus jarang hipersensitivitas yang diketahui (anafilaksis) terhadap etanol.7 KERACUNAN ALKOHOL Keracunan Alkohol Akut Terdiri dari 3 tahap3: 1. Tahap merasa dalam keadaan senang. Pasien sadar dan merasa senang karena penekanan pada pusat-pusat hambatan di otak. Keadaan ini disebut fenomena pelepasan (release phenomenon). Tahap ini bisa berlangsung lama dan dapat terlihat pada semua kasus. Tanda-tandanya: (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) (viii) (ix) Muka merah Pasien sangat banyak berbicara Pasien kehilangan pengendalian diri Gangguan pada pengendalian gerakan-gerakan halus, misalnya meminum air, memasukkan benang ke dalam jarum. Ada kalanya pasien menjadi: Berperilaku kasar Bersifat sentimental Inkoordinasi Pupil sedikit mengalami dilatasi dan bereaksi terhadap cahaya Pernafasan berbau alkohol.

Perlahan-lahan pasien akan memasuki tahap kebingungan, 2. Tahap kebingungan Keadaan ini adalah akibat penekanan pada pusat-pusat lainnya pada otak sehingga berkaitan dengan: (a) Inkoordinasi-ataksia atau gerakan yang lambat. (b) Pasien tidak dapat berjalan lurus. (c) Percakapan tidak jelas, inkoheren dan sengau. (d) Penglihatan kabur. Kemudian pasien akan memasuki fase setengah sadar dan akhirnya menjadi tidak sadarkan diri. Pada tahap ini pasien masih bisa dihubungkan dengan suara yang kuat atau cubitan.

8 3. Tahap koma. Sebelum memasuki tahap ini pasien masih dapat sembuh dan kembali pada tahap pertama. Tetapi perlahan-lahan pasien akan memasuki tahap koma. (a) Pernafasan lambat dan mendengkur (b) Denyut nadi cepat dan halus (c) Pasien tidak dapat dibangunkan walaupun dengan guncangan yang keras. (d) Suhu tubuh di bawah normal (e) Pupil sedikit mengalami konstriksi (f) Kematian terjadi karena: (i) Penekanan pada pusat otak yang lebih tinggi (ii) Anoksia otak akut (iii) Dosis fatal: Dosis bukan hanya tergantung dari jumlah yang diminum tetapi juga tergantung pada kebiasaan seseorang dan jenis minumannya. Misalnya alkohol absolut sebanyak 5 oz bisa berakibat fatal. Untuk anak-anak berusia di bawah 12 tahun, alkohol absolut sebanyak 2 oz juga sudah berakibat fatal.3 Bagi orang dewasa, dosis sebanyak 150-200 mL alkohol absolut dianggap sudah bisa berakibat fatal.3 Periode fatal: Jika alkohol diminum dalam jumlah yang banyak oleh seseorang yang tidak mempunyai kebiasaan minum alkohol, bisa menyebabkan kematian dalam beberapa menit.3 Periode fatal biasanya antara 12-24 jam, pada beberapa kasus bisa agak panjang yaitu antara 5-6 hari.3 Penatalaksanaan Jika pengobatan diberikan pada saat yang tepat sebelum pasien masuk dalam tahap koma, yaitu ketika refleks tubuh sudah tidak ada dan mata mengalami konstriksi dan tidak bereaksi terhadap cahaya, maka kemungkinan besar dapat sembuh.3 Pneumonia atau edema paru-paru (g) Sebelum kematian mungkin mengalami kejang-kejang.

9 (a) Untuk mengeluarkan racun bisa diupayakan agar pasien muntah secara mekanis yaitu dengan menekan orofaring. Zat kimia perangsang muntah hanya digunakan jika keadaan umum pasien cukup baik. (b) Bilas lambung harus dilakukan walaupun pasien dalam keadaan tidak dapat dikendalikan. Bahan yang diperoleh dari bilasan lambung yang pertama diambil untuk pemeriksaan kimia, kemudian bilas lambung dilanjutkan sampai hasil bilasan lambung tidak mengandung bau alkohol. (c) Berikan minuman hangat seperti teh atau kopi. (d) Pernafasan buatan serta oksigen diberikan jika ditemuan adanya tanda-tanda penekanan pernafasan. (e) Obat stimulansia seperti coramine, nitkethamide diberikan dalam bentuk suntikan. (f) Upayakan agar suhu tubuh pasien selalu hangat. (g) Untuk mengatasi asidosis, diberikan soda bikarbonat melalui oral. (h) Jika pasien gelisah diberikan Mephenesin dengan dosis 1-3 gr. (i) Jika perlu diberikan 1000 cc glukosa 10% serta garam fisiologis secara intravena, ke dalam larutan tersebut ditambahkan insulin 15 unit, Vitamin B1 200 mg, Niasinamida 200 mg, dan vitamin C 1000 mg. (j) Antibiotik diberikan sebagai tindakan profilaksis terhadap infeksi paru-paru. Pasien diawasi dan diperhatikan adanya tanda-tanda penyembuhan, yaitu:3 1. Pasien kembali memasuki tahap kebingungan. 2. Ukuran pupil kembali normal. 3. Mulai timbul gejala mual dan muntah. Gambaran Post-Mortem3 Pemeriksaan luar: 1. Kaku mayat dan pembusukan lebih lambat terjadi. bertahan lebih lama. 2. Kongesti pada konjungtiva sangat jelas. Pemeriksaan dalam: 1. Bau alkohol bisa tercium dari isi lambung dan organ tubuh lainnya. Mayat penderita bisa

10 2. Dinding lambung hiperemis, berwarna merah dan isi lambung berwarna coklat. 3. Organ tubuh lainnya mengalami kongesti. 4. Edema otak sangat jelas terlihat dari jarak antara girus otak yang semakin sempit. Bagian tubuh yang diperlukan untuk pemeriksaan kimia: 1. Darah 2. Paru-paru 3. Otak Pada bahan yang diambil tidak boleh ditambahkan zat pengawet dan pemeriksaan dilakukan sesegera mungkin. Keracunan Alkohol Kronis Keadaan ini terjadi karena meminum alkohol dalam jangka waktu yang lama. Korban biasanya adalah penderita psikosis atau neurosis, sehingga alkohol digunakan sebagai pelarian dari kenyataan hidup.3 Gejala yang dialami:3 (a) Nafsu makan menurun, mual, muntah dan diare (b) Tremor pada tangan dan lidah (c) Gangguan daya ingat dan kemampuan menilai (d) Jika telah berlangsung lama bisa menyebabkan hipoproteinemia yang mengakibatkan edema anasarka. (e) Selain mengalami stress psikologis, pasien juga mengalami neuritis perifer dan demensia yang akan semakin nyata pada tahap akhir. (f) Pasien kemudian secara tiba-tiba mengalami koma dan pingsan. Penatalaksanaan3 (a) Keadaan ini biasanya merupakan masalah psikiatri karena berbagai masalah yang melatarbelakangi kebiasaan minum alkohol tersebut. (b) Kebiasaan minum alkohol harus dikurangi dengan memberikan Tablet Antabuse (Tetra erthylthiuram disulphide) dengan dosis 0,25 sampai 0,75 gram per hari. Tablet Antabuse hanya diberikan dengan persetujuan pasien karena keadaan pasien akan sangat memburuk jika setelah mendapat Antabuse

11 pasien kembali minum alkohol. Untuk tujuan yang sama, bisa juga diberikan tablet Temposil (Citrated calcium carbimide) dengan dosis 50 mg per hari. (c) Makanan dengan gizi yang seimbang. (d) Pemberian multivitamin untuk mengatasi adanya defisiensi. Pemberian vitamin ini harus tetap diberikan untuk jangka waktu yang cukup lama. Gambaran Post-Mortem3 (a) Mukosa lambung tampak menunjukkan hiperemia dan hipertrofi. (b) Hati dan ginjal mengalami kongesti. Pada hati terdapat infiltrasi lemak dan perubahan sirosis. (c) Jantung membesar dan menunjukkan adanya infiltrasi lemak. Mabuk Alkohol Keadaan mabuk adalah jika seseorang meminum alkohol dalam jumlah yang sangat banyak sehingga orang tersebut tidak dapat menguasai dirinya baik secara fisik dan mental, dengan demikian dia tidak mampu untuk bertindak dengan baik dan aman pada dirinya sendiri dan orang lain di sekitarnya.3 Kepentingan dari Segi Mediko-Legal3 1. Alkoholisme adalah keadaan di mana setelah meminum alkohol secara berlebihan seseorang tidak dapat menjaga kesehatannya, tidak mampu melakukan kegiatan bermasyarakat, atau keduanya. Dampak yang terjadi dari segi mediko-legal adalah: Kecelakaan lalu lintas Kecelakaan industri Gangguan hubungan antar pribadi (masalah perkawinan) Cedera Pembunuhan 2. Alkohol bisa diperiksa melalui darah dan urine. Hal ini sangat berguna untuk menerangkan mengenai kasus kematian mendadak, kecelakaan lalu lintas, dll. Secara farmakologi dampak yang terjadi akibat toleransi dan ketergantungan tubuh.

12 Pada beberapa kecelakaan industri, sering seorang tersangka menyatakan bahwa dirinya dalam keadaan mabuk sebagai upaya pembelaan. Kadar alkohol dalam darah sangat bervariasi bergantung kepada oksidasi jaringan. Kadar alkohol dalam urine lebih stabil tetapi hasil pemeriksaan melalui urine ini menjadi kurang bermakna karena senyawa lainnya seperti aseton, eter, paraldehida juga bisa menunjukkan hasil pemeriksaan seperti alkohol. Kadar alkohol dalam darah dan dampaknya adalah sebagai berikut: Kadar Alkohol dalam Darah 1. 0,1% 2. 0,15% 3. 0,2% 4. 0,2-0,4% 5. 0,5% 6. 0,6% Orang akan merasa gembira Batas keamanan untuk mengemudikan kendaraan bermotor di jalan raya. Tingkat intoksikasi menengah Kesadaran menurun mengakibatkan delirium dan stupor Koma Asfiksia darah

Reaksi alkohol pada setiap orang berbeda-beda dan reaksi alkohol pada orang yang sama juga berbeda-beda pada setiap waktu bergantung pada faktor lingkungan dan sifat dasar orang tersebut. Alkohol merupakan penyebab ketergantungan dan keracunan yang paling sering. Seorang dokter akan sering menghadapi masalah seperti ini. Dengan demikian harus ada suatu bentuk pendekatan yang sistematis untuk memeriksa pasien. ANALISIS DARAH DAN CAIRAN TUBUH Dalam konteks ini tugas ahli patologi forensik atau ahli forensik lainnya, seperti toksikologi interpretif, adalah untuk memutuskan apakah EA mempengaruhi fungsi psikologis, perilaku, dan fisiologis antemortem subyek (Tabel 1). Dalam penyelidikan kematian medikolegal resmi masalah tambahan timbul mengenai peran EA dalam kematian individu (Tabel 2).2 Tabel 1 Peran primer ahli medikolegal dalam menilai dampak etil alkohol pada orang yang hidup2 Penentuan dampak pada fungsi fisiologis

13 Evaluasi pengaruh pada perilaku dalam kegiatan multitask Pengoperasian kendaraan bermotor (DUI atau DWI) Keterampilan pada kontrol mesin Kegiatan terkait tempat kerja Penilaian dari pengaruh dalam perilaku sosial DUI, driving under influence, DWI, driving while intoxicated. Tabel 2 Pertanyaan oleh ahli dalam memutuskan peran etil alkohol (EA) dalam penyelidikan kematian medikolegal2 Apakah EA penyebab semata-mata dalam kematian? Apakah EA bertindak sebagai sinergis untuk racun lain, menyebabkan kematian bila tidak ada toksin sendiri yang bertanggung jawab atas kematian itu? Bagaimana BAC, diukur postmortem, mempengaruhi perilaku segera sebelum kematian? Apakah makna BAC pada saat cedera dalam kasus kematian yang tertunda? BAC, blood alcohol consentration. Biasanya dilaporkan dalam gram persen (g%). Batasan legal untuk mengemudi di sebagian besar negara bagian adalah 0,080 g%.9 Penilaian efek EA selalu mengandalkan spesimen yang dikumpulkan, disimpan, diangkut, dianalisis, dan dilaporkan dengan benar dari subjek. Agar dapat memperoleh kesimpulan yg baik secara ilmiah mengenai efek dan modus kerja EA, maka para ahli medikolegal harus mengetahui disposisi serta apa yang terjadi pada EA dalam tubuh setelah dikonsumsi. Proses yang korelatif dan intelektual ini pada gilirannya bersandar pada pemahaman yang menyeluruh tentang interaksi antara hasil kuantitatif darah atau matriks cairan lainnya. Secara signifikan ditambah dengan hasil analisis yang ekstensif adalah pemahaman yang baik tentang toleransi individu terhadap EA. Ketika faktorfaktor yang saling berhubungan ini dikendalikan, para ahli telah memenuhi syarat secara hukum untuk menawarkan pendapat berdasarkan bukti dalam pengaturan medikolegal (Tabel 3).2

14 Tabel 3 Tanggung Jawab ahli mengevaluasi etil alkohol dalam darah dan cairan tubuh2 Berfungsi sebagai toxicologist interpretif Menguasai ilmu termutakhir tentang apa yang terjadi pada alhokol, dan disposisinya dalam tubuh Memahami efek fisiologis, perilaku, dan psikologis alkohol pada manusia Mengawasi pengumpulan dan analisis tepat spesimen cairan Memelihara atau mengkonfirmasi rantai untuk transportasi spesimen Kenali keterkaitan antara konsentrasi alkohol dalam darah dan cairan tubuh Mengkorelasikan temuan laboratorium dengan otopsi dan latar belakang baik kematian atau peristiwa Memberikan pendapat ahli yang ilmiah pada efek kuantitatif alkohol Ahli toksikologi analitik telah dengan terpercaya mengidentifikasi dan mengukur EA di hampir semua jaringan tubuh, cairan, dan sekresi (Tabel 4). Dalam pengaturan klinis sampel yang diinginkan adalah darah vena dikumpulkan tepat melalui venepuncture, dari mana serum biasanya dipisahkan dan dianalisis secara enzimatis. Nafas, air liur, dan, dengan kualifikasi, urin, berfungsi sebagai pengganti atau komplemen saat flebotomi secara hukum atau praktis merupakan kontraindikasi.2 Tabel 4 Cairan tubuh yang cocok untuk analisis etil alkohol dalam investigasi medikolegal2 Darah (darah utuh, plasma, serum)a Urina Vitreous humor Cairan cerebrospinala Salivaa Empedu Cairan sinovial Cairan perikardial Cairan dialisisa Darah yang keluar dari rongga tubuh Isi lambung dan usus kecil proksimal Sumsum tulang Cairan dekomposisi Cairan dari tubuh yang dibalsem Hematoma intrakranial yang tidak terdeteksi Keringata Cairan ketubana Air Susu Ibua Bilas lambunga Muntahan yang diaspirasia

15 Air mataa
a

Cairan pleura

Sampel tidak terbatas pada otopsi; dapat dikumpulkan selama hidup dari rumah sakit

atau klinik. Standar emas dalam pengujian kadar EA dalam cairan postmortem untuk tujuan medikolegal adalah darah lengkap oleh headspace gas chromatography (HS-GC). Dalam hal untuk interval postmortem pendek sebelum permulaan dekomposisi, studi yang tak terhitung jumlahnya telah membentuk rasio perbandingan konsentrasi EA seluruh darah postmortem (blood alcohol consentration atau BAC) dengan matriks lainnya (Tabel 5). Dekomposisi postmortem dapat secara palsu meningkatkan BAC karena produksi endogen oleh pertumbuhan berlebih dari flora normal, fermentatif dalam usus, dengan peningkatan artifaktual besar (> 0,20%) dilaporkan dalam beberapa kasus. Vitreous humor adalah media perbandingan yang dapat diandalkan untuk membedakan konsumsi antemortem dari produksi postmortem. Cairan intravaskular dari tubuh yang dibalsem mungkin digunakan secara selektif untuk memperkirakan BAC antemortem yang dibandingkan dengan cairan yang mudah menguap konstitutif pada pembalseman.2 Tabel 5 Ringkasan rasio: cairan tubuh dengan konsentrasi alkohol darah keseluruhan 2 Spesimen kisarannya Serum atau plasma Vitreous humor Urine Empedu Cairan cerebrospinal 1.1 Air liur Cairan perikardial Cairan sinovial Air mata 1,08-1,12 Variabel 1,01-1,32 1,08-1,20 1,0-1,15 1,05-1,34 1,17-1,5 1,03-1,10 Rasio rata-rata atau

16 Cairan ketuban Sumsum tulang Isi lambung Cairan pleura Organ padat tidak dibahas dalam diskusi Otak Hati Ginjal Otot rangka 0,89-0,91 Limpa Testis Variabel Kolerasi tinggi 0,65-0,96 (tergantung tempat) 0.6 0,7 0,5 0,34-0,53 Variabel Variabel

Gangguan mengemudi karena alkohol terus menjadi masalah besar di negara maju dunia dan menjadi masalah yang signifikan di negara berkembang. Beberapa kemajuan telah dicapai dalam abad 20 belakangan ini dengan penurunan timbulnya gangguan mengemudi. Kecenderungan itu masih berlanjut, tetapi yang berwenang memantau situasi dan melanjutkan upaya mereka untuk menurunkan tingkatnya lebih jauh. Mereka terutama prihatin bahwa tingkatnya akan naik lagi dalam menghadapi persepsi publik bahwa masalah ini sebagian besar telah diselesaikan. Di Kanada, Parlemen baru-baru ini melakukan peninjauan undang-undang gangguan mengemudi. Akibatnya, beberapa perubahan hukuman diberlakukan dan studi lebih lanjut dalam masalah mengemudi karena narkoba dianjurkan. Bagaimanapun batasan ini dapat berbeda diantaranya tergantung pada tradisi negara, gaya hidup, dan tidak sedikit bermacam kekuatan politik, dan pendapat publik. Diberbagai negara di Eropa sebuah batasan BAC 50mg per 100ml dilaksanakan, mengingat Norwedia dan Swedia telah mengadopsi permulaan dari 20mg per 100g darah (21mg per 100ml). Inggris, Irlandia, dan kebanyakan Amerika dan juga propinsi lain dari Kanada lebih toleransi mengemudi setelah minum minuman keras: batasan alkohol darah yang diizinkan adalah 80mg per 100ml. Di Amerika batasan awal alkohol yang diatur untuk pengemudi adalah 100mg per 100ml (Tabel 2).10

17 Metode yang dianjurkan untuk analisis alkohol pada cairan tubuh berlajut menjadi head space gas chromatography (HSGC). Sampling head space di atas suatu larutan cairan tubuh menghilangkan kebutuhan untuk langsung menyuntikkan larutan itu ke dalam kolom GC dengan pengendapan resultan bahan protein pada kolom. Kromatografi gas lebih disukai dalam konteks forensik karena prosedur ini memungkinkan pemisahan alkohol (etanol) dari zat mudah menguap umum yang lain (metanol, aseton, dan isopropanol). Laboratorium rumah sakit rutin menganalisa sampel darah untuk kadar alkohol pada pasien ruang gawat darurat untuk tujuan diagnostik menggunakan metodologi enzim.10 GC memanfaatkan jumlah waktu yang senyawa perlukan untuk mencapai akhir kolom dan dapat dideteksi. Ini berarti bahwa, meskipun jarang, dua senyawa bisa sampai pada kolom di lokasi yang sama dan, akibatnya, analis tidak akan bisa membedakan antara kedua senyawa tersebut. Metode ini metode standar analisis dulu pada tahun 1980 dan masih digunakan di banyak laboratorium di Amerika Serikat saat ini. Data yang diperoleh dibandingkan dengan sistem klasifikasi yang dikembangkan pada akhir 1970an dan awal 1980-an oleh Biro Alkohol, Tembakau, dan Senjata Api: Kelas 1: Lampu minyak sulingan. Sulingan dalam kisaran C4 (butana) untuk C12 (Dodekan) + dengan puncak alkana besar kurang dari C9 (nonane). Contoh termasuk banyak cairan pemantik rokok. Kelas 2: Bensin. Semua merek dan kualitas dari bensin otomotif. Kelas 3: Sulingan minyak bumi medium. Sulingan dalam kisaran C8 (oktan) untuk C12. Contohnya termasuk beberapa alkohol mineral dan alat pembakar arang. Kelas 4: Kerosine. Sulingan dalam kisaran C9 untuk C16 (heksadekana). Contohnya termasuk minyak alat pemanas rumah. Kelas 5: Sulingan minyak bumi berat. Sulingan dalam kisaran C8 untuk C23 (tricosane). Contohnya termasuk bahan bakar diesel.9

18

Gambar 2. Data kromatografi gas9 American Society of Testing Material (ASTM) mengembangkan sistem klasifikasi baru yang menggunakan seluruh informasi yang dapat diperoleh dengan analisis GC / MS. Sistem ini disebut ASTM 1387-95 dan semua cairan yang dapat menyala dipisahkan menjadi enam kelas- lima kelas yang pertama adalah sama dengan kelas cairan dapat menyala Biro Alkohol, Tembakau, dan Senjata Api -dengan kelas keenam (Kelas 0) memiliki lima subkelas sebagai berikut: Kelas 0: senyawa lain-lain. Kelas ini meliputi semua produk non-distilat kecuali untuk bensin otomotif. Kelas lain-lain ini dibagi lagi ke dalam lima subkelas. Kelas 0,1: pelarut teroksigenasi. Komponen tunggal dan produk dicampur yang mengandung komponen oksigen. Contohnya termasuk banyak pengencer pernis. Kelas 0.2: produk Isoparaffinic. Produk terdiri hanya dari rantai alkana bercabang alkana (isoparafin). Contohnya termasuk banyak pengencer cat tidak berbau cat dan alat pembakar arang. Kelas 0,3: Produk n-alkana. Produk hanya terdiri dari alkana normal. Contohnya termasuk minyak lilin. Kelas 0.4: produk aromatik. Produk terdiri dari senyawa aromatik. Contohnya termasuk pelarut khusus beberapa pembersih dan kendaraan

19 insektisida. Kelas 0,5: produk Naphthenic-paraffinic. Produk terdiri dari alkana rantai siklik dan bercabang. Contohnya termasuk beberapa lampu minyak tidak berbau, alat pembakar arang, dan pelarut khusus.9 BAC, yang khas terletak pada saat penerimaan dan analisis dari spesimen yang diperoleh pada waktu yang berlainan, tergantung di atas semua pada toleransi individu yang unik dan penyerapan, distribusi, dan metabolisme obat. Korelasi dari BAC ke tingkat yang terdeteksi pada cairan tubuh tertentu dari satu atau lebih kompartemen tubuh lainnya terutama enting dalam penyelidikan kematian karena beberapa alasan: (1) dukungan keandalan tingkat dalam darah dalam mengevaluasi tingkat keracunan; (2) usahakan ke cairan tubuh lain ketika sampel darah memuaskan tidak tersedia atau terkontaminasi, dan (3) jaminan mutu dan kemampuan pengujian. Analisis korelatif seperti itu mengharuskan dibentuknya rasio distribusi relatif dan deviasi standar dari rata-rata. Idealnya, masing-masing lembaga penyelidikan harus membentuk parameter berdasar-pengalaman sendiri. Para ahli juga dapat merujuk kepada banyak studi menetapkan rasio perbandingan (dengan estndar deviasi dan rentang) antara tingkat EA darah lengkap dan cairan biologis dan jaringan lainnya (Tabel 5).2 METODE ANALISIS Metode yang digunakan untuk mengukur kadar alkohol dalam cairan tubuh adalah sama tanpa menghiraukan apakah spesies tersebut hidup atau mati. Walaupun, ada perbedaan tergantung pada alkohol tersebut diukur pada bagian cair dari spesies yang hidup misalnya darah, urin, atau saliva (air ludah). Metode analisis khusus diperlukan untuk analisis EA karena gangguan potensial oleh beragam zat volatil dalam spesimen postmortem. Metode laboratorium untuk analisis EA di spesimen biologi diklasifikasikan sebagai kimia, biokimia, dan instrumental. Bertahun-tahun metode untuk mengukur alkohol dalam cairan tubuh telah mengalami perubahan yang drastis. Antara tahun 1900 dan 1950 metode nonspecific wet-chemical mendominasi. Analisis wet-chemical termasuk penyulingan atau mikrodifusi memanfaatkan karakteristik volatilitas alkohol

20 yang melekat, yang memungkinkan untuk pemisahan, oksidasi, dan deteksi berikutnya. Contoh yang terkenal darri metodologi kimia ini adalah Breathalyzer yang dikembangkan oleh Borkenstein tahun 1954. Diawal tahun 1950an metode biokimia, prosedur enzimatik yang lebih selektif muncul dengan menggunakan enzim alkohol dehydrogenase (ADH) yang diperoleh dari hati kuda ataupun ragi. Saat ini metode fisiokimia selektif digunakan untuk menganalisa alkohol dalam caiaran tubuh seperti gas chromatography (GC), highperformance liquid chromatography (HPLC), dan gas chromatographymass spectrometry (GC-MS).2

Gambar 3. Data kromatografi gas/spektometri massa8 Kromatografi Gas GC merupakan metodologi yang paling umum untuk pengukuran EA dalam spesimen biologi postmortem, karena spesifisitas, kepekaan, dan reproduktifitasnya. EA telah diukur dengan beberapa metode GC, termasuk ekstraksi berbasis pelarut, pengendapan protein, dan teknik distilasi, injeksi langsung, atau analisis headspace. Analisis headspace dan teknik injeksi langsung adalah pilihan aplikasi saat ini. Teknik injeksi langsung umumnya memerlukan injeksi sampel cair ke dalam kromatografi gas dilengkapi dengan flame ionization detector (FID). Spesimen mungkin sebuah sampel

21 murni, sebuah endapan protein sampel, atau sampel dilusi spesimen dengan larutan internal standar (umumnya, 1-propanol dan t-butanol).2 HS-GC dual-kolom hampir sepenuhnya spesifik untuk EA. Ini adalah metode uji terbukti yang dapat diterima di sebagian besar pengadilan yang hasil analitisnya menjadi dasar kesaksian ahli. HS-GC dengan FID tepatnya mendeteksi EA pada konsentrasi serendah 0,01 g dl-1. Ini juga membedakan EA dari alkohol lain, aldehida, keton, dan analit lainnya dalam campuran. Teknik analisis headspace secara fisik mengandalkan hukum Henry dimana rasio dari zat terlarut dalam larutan tergantung pada temperatur, tekanan, dan konsentrasi dari medium fluida. Jumlah zat mudah menguap yang diukur di headspace di atas medium cair sebanding dengan konsentrasi cairan mudah menguap dalam larutan. Prosedur headspace menggunakan sampel darah yang diencerkan dengan air larutan standar internal, yang ditempatkan di botol kecil, tertutup. Setelah inkubasi menghasilkan campuran menguap, yang mencakup gas pembawa yang lembam, headspace (fasa gas) disuntikkan ke dalam sistem tertutup melalui port injeksi tunggal. Suntikan terbagi menjadi dua kolom kapiler yang melekat (Fase stasioner (s)), secara tidak tetap, dilapisi untuk berinteraksi seperti yang diduga dengan analit yang diperhatikan. EA pada awalnya terpisah, berdasarkan parameter dan kolom GC yang tepat dikalibrasi, dan kemudian dihitung menggunakan teknik yang dibantu komputer. Pemisahan senyawa yang mudah menguap, sebagai fase uap ini dilakukan melalui kolom, tergantung pada afinitas yang relatif berbeda dari masing-masing analit untuk fase stasioner. Sebuah detektor pada akhir kolom, yang dirancang untuk FID, dari waktu ke waktu menciptakan sinyal-sinyal listrik yang dikonversi ke hasil kuantitatif. Selain suhu, analisis yang optimal juga tergantung pada kondisi di mana uap berada pada kesetimbangan dengan spesimen cair, kecepatan aliran gas pembawa, bahan yang membungkus kolom, panjang kolom, dan jenis detektor. Singkatnya, waktu retensi [menit] diskrit absolute atau relatif yang digambarkan pada kromatogram gas memberikan analisis kualitatif, sedangkan ketinggian puncak atau area untuk setiap analisis menghasilkan analisis kuantitatif (Gambar 1). Meskipun teknik GC-MS adalah tes yang paling pasti untuk analisis EA, tes ini tidak secara luas digunakan di laboratorium forensik karena mereka memerlukan keahlian dan lebih mahal.2

22

Gambar 4. Kromatogram gas (dual-kolom headspace gas chromatography dengan flame ionization detector (HS-GC-FID) dengan kedua kolom menggambarkan waktu retensi dan tingkat methanol, etanol, isopropanol, dan aseton dengan standar internal, n-propanol dan isobutanol.2

Metode Biokimia - Immunoassays

23 Rumah Sakit dan laboratorium klinis biasanya menerapkan metode enzimatik, memanfaatkan ADH, untuk menentukan EA dalam darah dan urine karena kromatograf gas seringkali tidak tersedia. Alat yang berbasiskan reaksi kimia ini mirip dengan reaksi enzimatik in vivo yang mengendalikan metabolisme EA. Koenzim, nicotinamide adenin dinukleotida (NAD), berkurang karena hasil sampingan dari reaksi oksidasi EA terhadap asetaldehida. Berbagai perangkap reagen, misalnya, hidrazin atau semicarbazide, menangkap asetaldehida dan mendorong metabolisme oksidatif EA ke arah kanan. Reaksi ini menyebabkan pengurangan bentuk NAD, NADH, yang dapat diukur pada 340 nm. Pelemahan energi radiasi adalah metode enzimatis yang telah dimodifikasi dengan menggunakan NADH yang dihasilkan oleh reaksi NAD/etanol yang dikatalisasi oleh ADH. Produk NADH digabungkan dengan pewarna biru tiazol untuk membentuk sebuah chromogen. Pengukuran fluoresensi menghitung EA dalam spesimen cair.2 Metode enzimatik otomatis adalah cara yang cepat dan mudah untuk mendeteksi EA. Namun, tidak memiliki kekhususan dari HS-GC karena kehadiran alkohol lain seperti isopropanol dapat mengganggu secara kimiawi dan menghasilkan hasil positif palsu yang tidak meyakinkan. Tidak seperti HS-GC, reaksi antigen-antibodi dipengaruhi oleh reaksi silang dengan zat lainnya dalam darah dan karena alasan itu tidak dianggap sebagai metode yang dapat diandalkan untuk pengujian BAC dalam konteks yuridis atau medicolegal.2 Seleksi dan Pengumpulan Spesimen di Subjek Yang Masih Hidup Penusukan vena yang baru dilakukan terdiri dari penggunaan antiseptik alkohol pada kulit (misalnya, povidone iodine) dan penarikan dari alikuot vena kubiti atau seluruh darah kapiler ujung jari oleh jarum steril ke botol steril tertutup. Antikoagulan dan-penghambat mikroorganisme dari bahan kimia biasanya ditambahkan. Yang penting, darah vena tidak secara tepat mencerminkan BAC otak, yang akhirnya mendefinisikan efek biokimia dari EA, kecuali penyerapan dan distribusi EA telah lengkap pada saat pengumpulan (Tabel 6).2 Tabel 6. pengumpulan, pengangkutan, dan penyeimpanan darah dari subjek yang masih hidup yang dapat diterima.2

24 Penggunaan antiseptic yang tidak mudah menguap pada kutaneus Penusukan perkutaneus dari vena cubiti atau pembuluh kapiler di ujung jari Pengambilan sampel dengan jarum yang steril ke tempat penyimpanan yang steril Tabung pengumpul kedap udara yang terbuat dari gelas dapat digunakan Isi tempat penyimpanan secukupnya untuk menghindari evaporasi Gunakan tempat penyimpanan yang bersih tanpa antikoagulan yang

memungkinkan darah menjadi gumpalan (untuk serum) Gunakan pengawet/antikoagulan (untuk whole blood dan plasma) o Sodium florida 1-2% o EDTA atau potassium oksalat Pelabelan yang tepat, formulir permintaan pemeriksaan laboratorium, dan serangkaian pengamanan pada atau dengan tempat penyimpanan Pendinginan (40c) atau segera dikirimkan ke laboratorium Mencatat resep dan disposisi specimen dengan mendapatkan analis Analisis atau penyimpanan specimen (pendinginan atau pembekuan: - 200c)

Dikumpulkan secara acak, urin yang pertama kali keluar umumnya bernilai hanya untuk mengkonfirmasikan adanya EA, karena konsentrasi alcohol dalam urine (UAC) dipengaruhi beberapa variable yang tidak terkendali. Sejak, tahun 1990 air liur atau cairan mulut, telah diakui sebagai matrik yang memuaskan di tempat pengujian untuk EA, baik kualitatif dan semiquantitative, berlaku untuk tempat kerja atau keadaan klinis seperti departemen darurat.2 Seleksi dan Pengumpulan Spesimen Postmortem Jika mungkin, pemulihan ketersediaan darah antemortem atau perimortem, komponen darah, atau cairan tubuh lainnya (Tabel 4) dari korban, yang dikumpulkan oleh pemeriksa atau tenaga medis, adalah praktek yang disarankan setelah mendeklarasikan kematian. Sampel yang lebih awal dikumpulkan seringkali memberikan informasi yang lebih akurat mengenai masalah keracunan antemortem oleh EA daripada sampel yang

25 berasal dari otopsi, terutama jika diobati selama beberapa periode waktu yang mencakup resusitasi cairan. Hal ini berlaku khususnya dalam hal eksanguinisasi traumatis, prosedur operasi yang mendesak, dan perawatan rumah sakit yang berkepanjangan sebelum kematian. Untuk keduanya yaitu subjek yang masih hidup dan yang sudah mati, perlu untuk mempertimbangkan potensi adanya pengenceran antemortem karena pemberian terapi darah dan cairan lainnya.2 Dalam kebanyakan kasus postmortem, terdapat peluang yang lebih besar yang tidak diragukan lagi - berbeda dengan keterbatasan dalam arena klinis - untuk mengumpulkan berbagai spesimen biologis untuk analisis laboratorium (Tabel 7). Dalam kondisi yang optimal, penggunaan beberapa spesimen pada saat otopsi dari berbagai kompartemen dan subcompartments tubuh membantu mendukung keakuratan hasil kuantitatif yang diberikan dan sehingga mempermudah interpretasi yang optimal.2 Tabel 7. Pengumpulan sampel rutin untuk analisa etil alcohol setelah kematian2 Darah intravascular (sentral dan perifer), seperti yang tersedia: o 50 ml, seperti yang tersedia, dari setiap tempat melalu jarum dan tabung bersih yang berlubang besar o Vacutainer yang bertutup abu-abu yang tersedia di pasaran atau o Tempat penyimpanan dari kaca sebesar 30 ml dengan 250 mg NaF 9=12% NaF) atau o Tabung uji polipropilen dengan penutup berulir yang bergaris Teflon o Diaspirasi dari gerbang jantung, aorta supraalvular, arteri pulmonal, vena cava o Phlebotomy perkutaneus atau secara langsung dari vena femoris (atau subklavia) o Didinginkan/dibekukan (4-200c) secepatnya sebelum diantarkan ke laboratorium Urin intravesika o 250 ml, seperti yang tersedia o Diaspirasi dengan jarum ke tabung melalui kubah dari kandung kemih

26 yang membengkak o Aspirasi secara langsung setelah sistotomi superior dari kandung kemih yang telah kolaps o Awetkan dalam tempat penyimpanan yang bersih, lebih baik dengan NaF o Dinginkan/bekukan hingga pada saat akan dilakukan analisa Cairan vitreous ocular o 4-6 ml, seperti yang tersedia o Oftalmosentesis dengan jarum yang besar dengan tabung 5 atau 10 ml o Hindari aspirasi yang terlalu bertenaga untuk mencegah kerusakan retina o Awetkan dalam tempat penyimpanan yang bersih dengan NaF o Dinginkan/bekukan hingga pada saat akan dilakukan analisa Cairan serebrospinal o 2-6 ml, seperti yang tersedia o Lebih dipilih: aspirasi melalui jarum/tabung secara langsung dari serebral cistern atau kanalis servikalis proksimal setelah pembukaan tengkorak o Hindari perkutaneus suboccipital atau penusukan lumbal secara buta karena potensi terkontaminasi dengan analit dan jaringan paraspinal o Awetkan dalam tempat penyimpanan yang bersih, lebih baik dengan NaF o Dinginkan/bekukan hingga pada saat akan dilakukan analisa Cairan sinovia o 2-4 ml, seperti yang tersedia o Arthrocentesis perkutaneus (sendi lutut) melalui jarum/tabung yang bersih o Awetkan dalam tempat penyimpanan yang bersih dengan NaF o Dinginkan/bekukan hingga pada saat akan dilakukan analisa Isi lambung/usus halus o Setelah menghilangkan penghalang seperti esophagus, usus besar, duodenum, pancreas o Tempatkan semua isi kedalam tempat penyimpanan volumetric yang bersih

27 Melalui penekanan perut, menekan isi keluar dari segmen esophagus atau melalui gastrotomi pada daerah yang relative avaskular o Hitung dan kenali isi (makanan, cairan, kotoran, benda asing) o Awetkan 50 ml sampel yang sama dalam tempat penyimpanan yang bersih o Awetkan 100 ml sampel yang tidak sama (cairan/padat/setengah padat) dalam tempat penyimpanan yang bersih o Dinginkan/bekukan hingga dilakukan analisa Empedu o Kumpulkan dan hitung semua kandungan cairan (<0,5-65 ml) o Choledochocystocentesis melalui jarum/tabung yang bersih sebelum eviserasi hepatic o Awetkan dalam tempat penyimpanan yang bersih o Dinginkan/bekukan hingga pada saat akan dilakukan analisa Hematoma intracranial (epidural, subdural) yang telah disekuesterasi o Hitung dan pindahkan jumlah maksimal cairan dan gumpalan pada tengkorak yang terbuka o Awetkan dalam tempat penyimpanan yang bersih o Dinginkan/bekukan hingga pada saat akan dilakukan analisa

Masalah

paling

penting

yang

sedang

diperdebatkan

berkaitan

dengan

pengumpulan sampel darah sebelum pembusukan dalam praktek otopsi medicolegal kontemporer adalah fenomena perbedaan BAC di satu tempat dengan tempat yang lain, baik di dalam kasus dan antar kasus. Secara tradisional,''darah jantung'' atau''pusat''darah (darah diaspirasi baik dari ruang jantung utuh, pembuluh darah besar intrapericardial yang timbul dan keluar dari jantung, atau campuran dari tempat ini) telah secara rutin dikumpulkan untuk analisis EA. Praktek ini telah dibenarkan dalam sudut pandang berbagai penelitian yang tidak menemukan signifikansi secara statistik kandungan EA

28 antara darah jantung dan darah femoralis (''darah perifer''). Eksperimen yang terkontrol terbaru yang menangani masalah ini dirancang untuk mengumpulkan cairan dari beberapa tempat (cairan perikardial, vena paru kiri, aorta, jantung kiri, arteri paru-paru, vena kava superior, vena cava inferior, jantung kanan, vena paru kanan, vena femoralis, dan perut), baik secara simultan atau pada interval yang telah ditetapkan, dan pada suhu lingkungan yang berbeda. Percobaan tersebut telah menunjukkan kekacauan, BAC yang tidak dapat dipredeksi yang bergantung tempatnya pada saat otopsi dalam beberapa kasus, artefak yang dikaitkan dengan difusi sederhana dari EA yang berasal dari lambung atau kerongkongan pada daerah yang berdekatan dan pada sirkulasi.2 Darah dan Konstituennya Dalam sampling postmortem, tersedianya whole blood masih tetap menjadi spesimen yang paling diinginkan untuk analisis. Mengingat bukti kontemporer, beberapa menyarankan pengumpulan pada saat otopsi setidaknya dua sampel darah, satu perifer dan satu sampel pusat komplementer, jika spesifik kasus mengizinkan. Untuk menghindari artefak dan kesulitan dengan redistribusi postmortem, sangat disarankan bahwa penyidik medicolegal mengumpulkan darah perifer sebagai sampel yang optimal, yang diambil dengan menggunakan jarum yang lebar, jarum bersih dengan jarum suntik yang diambil dari vena femoralis dan, bila contoh tersebut tidak dapat dikumpulkan, dapat juga diambil dari vena iliaka eksternal atau vena subklavia. Hal ini diperlukan untuk menghindari ''pemerahan vena untuk mencegah percampuran darah dengan cairan jaringan.2 Container bersih yang dirancang khusus digunakan untuk pengumpulan spesimen. Tergantung pada jenis spesimen dan desain, yang tertutup oleh karet, tabung pengumpul yang terbuat dari kaca mungkin berisi natrium fluorida, heparin, kalium oksalat, EDTA, atau tidak ada tambahan sama sekali. Kerja antikoagulan dan bakteriostatik dari natrium fluorida yang optimal untuk mempertahankan dan menyimpan darah yang diambil pada saat otopsi. Jika darah dianalisis dengan GC, wadah plastik merupakan wadah yang paling optimal. Untuk analisis bahan yang mudah menguap, beberapa contoh harus dipertahankan dalam ulir yang berlapis Teflon diatasnya untuk mencegah difusi.2

29 Selain potensi perubahan artifactual postmortem dari satu tempat ke tempat yang lain, BAC yang berasal dari berbagai daerah dari sirkulasi yang intak dan konsentrasi EA di kompartemen tubuh lainnya bervariasi selama fase penyerapan metabolisme EA. Oleh karena itu, perlu untuk dengan tegas menentukan sumber sampel atau tempat pengumpulan whole blood. Arteri BAC mungkin setidaknya 40% lebih tinggi dari vena BAC dalam fase penyerapan. Hal ini sama pentingnya bahwa spesimen darah tidak boleh dicampur dari berbagai sumber, seperti percampuran darah pusat dan perifer.2 Pengumpulan darah dari kantung perikardial dan cairan yang berdarah yang diambil dari rongga tubuh ekstravaskuler (yang bukan darah!), terutama pada trauma, adalah spesimen toksikologi yang kurang dapat diandalkan untuk menghitung jumlah EA, tetapi dapat digunakan jika ini adalah satu-satunya sumber yang berhubungan darah. Cairan yang dikumpulkan atau yang berdarah mungkin memiliki level EA yang lebih rendah atau yang lebih tinggi dibandingkan pada darah intravaskuler per se (pusat atau perifer), sehingga dapat membuat interpretasi yang berarti dari BAC yang dilaporkan hampir mustahil. Jika sampel tersebut satu-satunya yang diperoleh, BAC antemortem hanyalah sebuah perkiraan saja. Cairan berdarah dari permukaan tubuh atau dari tempat yang relevan tidak dapat diandalkan, sumber yang tidak tepat untuk evaluasi toksikologi.2 Dalam mengumpulkan sampel darah pada saat otopsi ada faktor yang mempengaruhi konsentrasi EA yang tidak berhubungan dengan teknik antemortem. Difusi EA dalam jumlah yang signifikan dari kerongkongan atau perut ke dalam rongga perikardial yang berdekatan dan jantung mungkin terjadi, dan menjadi meningkat secara signifikan karena peningkatan interval postmortem. Namun, jika terdapat periode waktu yang singkat, diukur dalam jam, antara minum terakhir dan kematian, difusi EA dari usus ke darah jantung tidak akan besar. Dalam keadaan dimana otopsi dilakukan dalam 48 jam setelah kematian, difusi alkohol dari usus ke jantung relatif tidak signifikan. Sebagaimana telah diketahui, tempat darah di vena femoralis atau subclavia (perifer) lebih dipilih dari pada darah pusat. Sampel ini mungkin sulit untuk didapatkan karena volume yang tidak mencukupi dan dalam kasus hipovolemia traumatis (tanda jantung kosong). Karena EA didistribusikan ke total air tubuh, penting sebelum onset pembusukan untuk mempertimbangkan kadar air sampel darah dalam menafsirkan BAC. Sebagai contoh, sampel dengan hematokrit yang rendah (volume sel darah merah terhadap volume darah

30 total) menghasilkan EA dengan tingkat yang lebih tinggi karena volume air yang lebih besar. Dalam kasus hipovolemia yang signifikan, diperlukan pengambilan sampel kompartemen lainnya. Ketika yang tersisa telah terbakar, ruang vaskular hanya dapat berisi darah yang menggumpal atau anhidrat,''bekuan panggang. Sebuah sampel harus dikumpulkan meskipun level EA hanya memiliki sedikit makna tanpa terkait dengan konsentrasi EA dalam matriks lain yang tersedia.2 Pengambilan sampel postmortem secara buta melalui pericardiocentesis perkutan prekordial untuk mengumpulkan darah dilarang dan harus dihindari. Specimen darah sentral berisi darah yang diambil dengan cara pengamatan langsung dari jantung atau pembuluh darah besar. Singkatnya, pensukan dada eksternal secara buta tidak dianggap sebagai prosedur yang dapat diterima untuk pengumpulan sampel darah untuk analisis EA berikutnya. Peningkatan palsu EA dalam cairan berdarah yang dikumpulkan oleh penusukan dada eksternal dapat dikonfirmasi dengan analisis vitreous humor postmortem atau urin. Tanpa otopsi, dianjurkan untuk mengumpulkan darah perifer.2 Berbeda dengan praktek laboratorium klinis, sebagian besar laboratorium toksikologi forensik yang menganalisis sampel postmortem melaporkan BAC dari seluruh darah yang diawetkan dalam natrium fluoride. Namun, karena kebanyakan ahli forensik sering dipanggil untuk menginterpretasikan hasil dari atau menganalisis sampel serum atau plasma antemortem ini, adalah tugas pada ahli untuk menilai hasil yang berbeda dari berbagai spesimen. Para peneliti menyimpulkan bahwa menggunakan serum, plasma, atau whole blood untuk analisis EA menghasilkan hasil ekuivalen yang setara untuk tujuan klinis dan forensik, selama laporan akhir dengan jelas menentukan spesimen (serum, plasma, darah utuh). Dalam sebagian besar kondisi fisiologis, serum atau plasma mengandung lebih banyak air sebesar 10-20% daripada volume yang sama dari whole blood. Tingkat EA yang terkait, tapi hanya sedikit, lebih tinggi dalam sampel. Rasio EA rata-rata dari whole blood terhadap serum atau plasma adalah sekitar 1:1.15.2 Vitreous Humor Sebagai sebuah ukuran pengendalian mutu, kuantisasi pembanding EA dalam humor vitreous humor postmortem (VAC; konsentrasi alkohol dalam vitreous) adalah cara yang sangat baik untuk menafsirkan BAC, baik pusat maupun perifer. Karena

31 keutuhan, globe intraorbital yang relative avaskular secara anatomis terisolasi dari jaringan atau cairan lain, ia berfungsi sebagai kompartemen yang baik untuk mendapatkan vitreous humor murni, steril yang biasanya digunakan untuk kuantisasi. Biasanya, VAC tertinggal sekitar 1-2 jam dibelakang BAC pada kesetimbangan metabolisme. Oleh karena itu, BAC dalam fase absorbsi lebih tinggi dari VAC. Pada plateau atau fase kesetimbangan, rasio rata-rata BAC: VAC yang dilaporkan adalah 1:1.05-1.34 berdasarkan kandungan air yang berbeda dari matriks ini. Pada fase postabsorptive atau eliminasi, VAC lebih tinggi dari BAC. Analisis perbandingan tersebut sangat membantu dalam menentukan apakah almarhum berada di fase absorptif atau penghapusan pada saat kematian. Mengingat rasio BAC: VAC yang tercatat dengan baik, referensi untuk VAC juga sangat berguna dalam menyimpulkan BAC yang mungkin pada saat kematian ketika darah intravaskuler atau cairan tubuh lainnya tidak tersedia.2 Seperti dalam semua ekstrapolasi yang berdasarkan pada tingkat EA ekstravaskuler dalam matriks, pendekatan konservatif selalu berhati-hati dalam memperkirakan BAC dari VAC pada saat otopsi. Rasio distribusi EA (VAC: BAC) (darah femoralis) dapat menunjukkan variasi yang luas dalam penelitian terbaru. Peneliti merekomendasikan pendekatan konservasi dengan membagi VAC postmortem dengan 2,0 untuk sampai pada perkiraan dari BAC yang setara (femoralis), yang, walaupun lebih rendah dari nilai yang sebenarnya, kemudian dapat ditawarkan dengan tingkat kepercayaan yang lebih tinggi di arena medicolegal.2

Cairan Tubuh Yang Lain Ketika darah atau vitreous humor tidak tersedia, seperti pada dekomposisi, trauma, atau kontaminasi, cairan jaringan yang lain dapat digunakan untuk menduga jumlah EA, yang mudah larut dalam air. Idealnya, karena tingkat alkohol dalam sistem saraf pusat mempengaruhi secara langsung perilaku dan aktivitas, sampel terbaik untuk pengukuran konsentrasi EA adalah otak. Jelas, ini tidak tepat untuk individu yang masih hidup. Meskipun otak biasanya tersedia di otopsi, itu bukan pilihan spesimen karena beberapa alasan:2

32 1. Darah dari kompartemen vaskular biasanya lebih mudah untuk diperoleh dan diproses. 2. Penentuan BAC yang cukup tepat dapat mencerminkan pengaruh EA pada otak. 3. Sampling secara simultan dari berbagai daerah otak menghasilkan perbedaan yang signifikan pada konsentrasi EA. 4. Lebih praktis, secara teknis lebih efisien, dan ekonomis untuk menganalisis darah secara teratur ketika ada keterlibatan kasus pembebanan volume yang tinggi. Jaringan dan sampel lainnya digunakan sebagai alternatif darah adalah urin, isi lambung, sumsum tulang, empedu, hematoma intraserebral dan paradural, cairan sinovial, cairan cerebrospinal (CSF), dan catalog yang lain pada Tabel 4 (selain organ padat, misalnya, hati, ginjal, otak, limpa dan paru-paru, jantung, otot polos atau otot rangka, sebuah topik yang tidak relevan dengan diskusi ini). Banyak peneliti yang telah melaporkan jangkauan dan rasio EA yang telah ditentukan dalam berbagai cairan tubuh terhadap BAC (Tabel 5). Penelitian yang terbatas menunjukkan bahwa cairan sinovial dari sendi utuh berfungsi, telah dapat diperoleh sebagai pengganti untuk humor vitreous dalam memperkirakan BAC perimortem. Tabulasi ini berharga dan menghasilkan kesimpulan yang berhubungan dengan BAC ketika darah intravaskular tidak tersedia. Estimasi BAC harus dinyatakan secara konservatif dalam kisaran yang luas ketika mereka berasal dari cairan biologis ekstravaskuler (atau jaringan). Jika cairan biologis selain spesimen darah perifer dikumpulkan, konsentrasi EA berasal dari perut atau cairan lambung (alcohol dalam cairan lambung: GAC) dapat dirujuk untuk meningkatkan akurasi perkiraan BAC. Satu penelitian dari 60 kasus autopsi menyarankan bahwa GAC > 0,5 g dl-1 Pada kematian menunjukkan adanya kemungkinan baru saja mencerna dan bahwa subjek berada di fase preabsorptive, dan, lebih lanjut, bahwa subyek dengan 0,5 < g dl GAC -1 dapat dianggap pada keadaan postabsorptive. Dengan kesadaran bahwa penghilangan EA dari perut, khususnya dalam kehidupan minum yang nyata, dipengaruhi oleh beberapa variabel tentang akhir kegiatan minum dan waktu puncak BAC, perbandingan ini dapat meningkar - karena tidak adanya riwayat yang dapat dipercaya estimasi keadaan farmakokinetik dari setiap individu pada saat kematian.2

33 CSS dapat digunakan untuk analisis EA, namun kegunaan tingkat EA pada CSF adalah nilai yang terbatas menurut penelitian menunjukkan bahwa EA tidak mencapai CSF dalam konsentrasi maksimum hingga 3 jam setelah akhir minum dan juga menunjukkan penundaan dalam keseimbangan distribusi. Jika kelangsungan hidup posttraumatic individu memanjang, analisis postmortem EA dari sekuestrasi hematoma intraserebral atau paradural mungkin bermanfaat dalam mengestimasi BAC secara retrospektif pada saat cedera.2 Air Seni Dengan kualifikasi, urin berpotensi menjadi media yang dapat diterima untuk memperkirakan BAC dan menentukan tahap farmakokinetik subjek pada saat pengumpulan. Sampel yang disukai adalah urin ureter. EA yang dikeluarkan dari sirkulasi ginjal sebagai filtrat glomerular sebelum pencampuran dengan air di tubulus hampir mirip dengan yang di kandungan air dari darah dalam kompartemen vaskuler. Secara klinis atau pada otopsi, pengumpulan urin ureter tidak praktis. Kandung kemih merupakan wadah penyimpanan urin yang tereliminasi hingga berkemih. Dalam ketiadaan kondisi patologis atau keadaan yang terkait obat yang mempengaruhi produksi urin, urin secara terus menerus masuk dan terkumpul dalam kandung kemih. Ini mengandung konsentrasi EA yang bergantung variabel waktu dan volume.2 Faktor pengganggu pada pengumpulan melekat pada pengukuran UAC. Dalam subjek yang masih hidup, urin yang tersimpan harus dikosongkan dan spesimen urin berikutnya dikumpulkan dari waktu ke waktu (30-60menit) tanpa konsumsi EA atau perubahan pasca pengosongan. Jika, misalnya, setelah ditangkap karena diduga mengemudi di bawah pengaruh alkohol (DUI), pengosongan pertama diikuti segera (30menit) dengan penggambilan sampel darah vena dan kemudian pembuangan kedua (60menit (kisaran 30-130)), referensi yang terbatas untuk UAC / BAC telah dibentuk untuk memperkirakan BAC vena subjek. Pengosongan urin yang dilakukan satu kali seharusnya hanya digunakan sebagai uji kualitatif untuk EA. Urinalisis Toksikologi, meski sering didasarkan pada satu kali pengosongan dalam prakteknya, umumnya sedikit atau tidak ada nilai per se untuk memperkirakan BAC individu pada waktu yang telah diberikan.2

34 Pada otopsi, UAC mencerminkan jumlah total atau yang terintegrasi dari BAC yang berbeda intra vitam dari waktu ke waktu, mencakup berbagai tahapan metabolism EA. Urin yang terkumpul hanya memperkirakan konsentrasi urin rata-rata selama waktu pengumpulan. UAC yang terkuantifikasi dapat digunakan untuk perkiraan BAC secara kasar dalam kerangka waktu tersebut. Rasio UAC : BAC rata-rata yang dilaporkan adalah 1:1.33, tetapi kisaran yang ditentukan secara eksperimental lebih besar, dilaporkan dari 1:0.21 hingga 1:2.17-2.44. Perbandingan UAC : BAC juga dapat digunakan untuk menggambarkan tahap metabolisme individu ini pada saat pengumpulan spesimen: fase penyerapan UAC : BAC < 1,0; fase postabsorptive UAC : BAC> 1.3.2 Spesimen Yang Didekomposisi Atau Dibalsem Pembalseman intravaskuler secara menyeluruh membuat darah menjadi media yang tak tersedia untuk menentukan BAC preembalming. Humor vitreous dapat berfungsi sebagai pengganti yang cocok. Dalam kasus tersebut ahli toksikologi harus menganalisis sampel dari cairan pembalseman untuk membandingkan dengan VAC. Secara umum, banyak cairan pembalseman, biasanya terdiri dari formaldehida, baik yang tidak mengandung EA atau memiliki tingkat yang relatif rendah dibandingkan dengan volatil lainnya. Pada cairan pembalseman yang diproduksi secara komersial, volatil lain mungkin termasuk aseton, metanol, isopropanol, dan kadang-kadang EA. Formula yang khas membedakan volatil dalam produk pembalseman sudah tersedia. Kesulitan teknis yang lain dalam analisis EA dalam kasus penggalian-pembalseman muncul ketika dehidrasi jaringan atau sintesis alkohol postmortem hadir setelah lama terkubur. EA dapat meningkat dalam tubuh yang belum dibalsem secara tepat waktu. Oleh sebab itu BAC mungkin disebabkan oleh produksi EA postmortem.2 Dekomposisi postmortem , bahkan pada tahap awal, salah meningkatkan BAC dan mempersulit tugas ahli toksikologi untuk melakukan intepretasi. Flora fermentatif., terutama bakteri, jamur dan ragi, memasuki kompartemen vaskuler postmortem, memetabolisme glukosa atau protein, dan menghasilkan EA endogen yang secara kimiawi identik dengan yang ada di minuman beralkohol. Disebabkan oleh isolasi relatif dari proses pembusukan, urin yang berasal dari kandung kemih dan vitreous humor, yang berada di kompartemen relatif steril, kadang-kadang luput dari fenomena ini.2

35 Laporan peneliti BAC postmortem setinggi 0,22% disebabkan oleh produksi endogen,. Dalam dekomposisi moderat sampai berat, analisis secara simultan baik humor vitreous atau urin tanpa EA mendukung kesimpulan bahwa BAC postmortem ini disebabkan oleh mikroorganisme fermentasi endogen. Badan yang telah disimpan dalam lingkungan yang dingin biasanya akan memiliki produksi alkohol endogen yang minimal. Fermentasi endogen juga berlaku bagi korban tenggelam, yang sering mengalami perubahan decompositional yang parah bahkan di daerah beriklim sedang. Selain itu, faktor pengenceran dapat terjadi, terutama tenggelam di air segar. Oleh karena itu, BAC yang diukur dari sampel postmortem mungkin sebenarnya lebih rendah daripada tingkat yang sebenarnya. Variasi khusus pada saat ini tidak diketahui karena kurangnya penelitian di bidang ini.2 Pembentukan EA endogen oleh mikroorganisme tidak unik untuk periode postmortem. pertimbangan tersebut juga relevan dengan subjek yang hidup, khususnya dicontohkan oleh subyek dengan komplikasi metabolik diabetes mellitus dengan infeksi saluran kencing, atau sepsis. Pada penderita diabetes, perbedaan antara BAC dan UAC, di mana UAC menunjukkan peningkatan jumlah EA abnormal, mungkin disebabkan retensi urin dan inkontinensia. Sebagai hasil dari fenomena ini, UAC postmortem pada penderita diabetes tidak dapat diandalkan.2

RINGKASAN Dalam evaluasi atau efek mematikan EA, sepesimen yang dikumpulkan dan ditangani secara tepat diperlukan untuk kedua analitis dan ahli toksikologi interpretatif. Saat ini ada consensus yang hampir universal bahwa spesimen antemortem dan postmortem yang lebih disukai adalah whole blood perifer. Sebuah faktor pengganggu yang mempengaruhi penafsiran BAC pada periode postmortem awal adalah perbedaan antar tempat yang terjadi sesekali di level EA. Untuk evaluasi yang optimal dan jika sumber daya mengijinkan, pengumpulan secara simultan whole blood perifer dan sebagai cadangan, diinginkan sampel pusat cadangan. Cairan ekstravaskuler lain atau analit dengan rasio perbandingan EA dengan whole blood dapat dimanfaatkan sebagai ukuran dari efeknya pada otak. Humor vitreous adalah pelengkap yang memuaskan untuk BAC

36 perifer dan harus dikumpulkan secara rutin untuk analisis EA. Beberapa faktor penting mempengaruhi rasio distribusi dan harus dipertimbangkan. Terutama di antaranya adalah tahap distribusi alkohol pada saat pengumpulan. Spesimen yang optimal dikumpulkan di plateau BAC maksimum atau selama fase eliminasi. Meskipun penyelidikan riwayat secara rinci dan sampling postmortem secara menyeluruh, penyidik medicolegal mungkin mampu melalui otopsi untuk menentukan tahap farmakokinetik individu pada saat kematian. Jika, misalnya, spesimen dikumpulkan selama tahap penyerapan, selanjutnya total distribusi tubuh tidak tercapai. Evaluasi BAC yang dilaporkan dari sampel yang membutuhkan pengenalan dari pembatasan ini tidak tersedia. Melakukan penafsiran perbandingan rasio whole blood BAC ekstravaskuler pada matriks secara hati-hati adalah sesuatu yang berharga untuk membuat estimasi dari BAC pada saat kematian ketika sampel darah yang cocok tidak tersedia. Dengan dekomposisi atau pembalseman, penafsiran BAC sangat sulit dilakukan bahkan ketika matriks lainnya dianalisis.2 Dalam subjek yang hidup plasma atau serum adalah cairan tubuh yang dapat diterima untuk interpretasi jika dirancang sedemikian rupa. Sampel urin yang dikumpulkan dengan benar digunakan secara hati-hati untuk memperkirakan BAC ketika darah tidak tersedia. Air liur telah dapat diterima sebagai cairan tubuh yang cocok untuk analisis EA dan pemantauan keracunan dalam berbagai macam keadaan klinis.2

DAFTAR PUSTAKA

37 1. Bagian Kedokteran Forensik FKUI. Alkohol. Bagian Kedokteran Forensik FKUI. Ilmu Kedokteran Forensik. FKUI. Jakarta. 1997; 113-120. 2. Hunsaker, D.M., and Hunsaker III J.C. Blood and Body Fluid Analysis. James, JP., Byard R., et al. Encyclopedia of Forensic and Legal Medicine. First Edition. Academic Press. Salt Lake City. 2005. P. 29-38 3. Chadha, P.V., DR. Alkohol. Chadha, P.V., DR. Catatan Kuliah Ilmu Forensik dan Toksikologi [Hand Book of Forensic Medicine and Toxicology (Medical Jurisprudence) for Medical Students & Practitioners]. Edisi V. Widya Medika. Jakarta. 1995. hal. 291 4. Brett, P. Should you Drink Alcohol. [online]. Available from: http://pastorbrett.wordpress.com/2008/12/04/should-you-drink-alcohol/ 5. Levine, M.D., MD, Toxicity, Alcohols. [online]. Available from:

www.emedicine.com 6. Kumala, P., et al. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Edisi 25. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1998. Hal. 29. 7. Seifert, S.A. Ethanol. Caravati, EM., et al. Medical Toxicology. Third Edition. Lippincott Williams & Wilkins.Philadelphia. 2004; 196-197 8. Corwin, E.J. Hati. Corwin, E.J. Buku Saku Patofisiologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2001. Hal. 566. 9. Chisum, W.J. Crime Reconstruction. Mozayani A., and Noziglia C. The Forensic Laboratory Handbook Procedures and Practice. Humana Press. New Jersey. 2006. P. 76; 105-114 10. Hodgson, B.T., MSc., Walter L., MSc., et al. Toxicology Report. [online]. Available from: http://www.interpol.int/public/Forensic/IFSS/meeting13/Reviews/Toxicology. pdf.