Anda di halaman 1dari 1

No :

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA


Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Jabatan : Widya kardela, M.Farm, Apt : Komplek Taruko Blok C - Kuranji : APA Diva Farma

Mengajukan permohonan kepada : Nama Perusahaan Alamat : :

Jenis Psikotropika sebagai berikut : 1. 2. 3. Untuk Keperluan Nama Alamat : Apotek Diva Farma : Jln. Jhoni Anwar No.30 Padang

Demikian pesanan ini, untuk dipergunakan seperlunya

Padang, Penanggung jawab

Widya Kardela, M.Farm, Apt SIPA : 19860914/SIPA.13.71/2012/2.050